Casus 1:
Ontstaan atherosclerose:
De normale vaatwand ziet er als volgt uit: je
hebt het lumen waar natuurlijk het bloed
doorheen stroomt. Dit is omgeven door
endotheelcellen die behoren tot de intima. De
intima wordt gescheiden van de media door de
interne elastische lamina. De musculaire media
wordt van de buitenste laag, de adventitia, gescheiden door de externe elastische lamina.
De media bestaat uit gladde spiercellen en extracellulaire matrix. Ze zorgen voor de
contractiele eigenschappen van de vaatwand. Daarom is de media vaak meer aanwezig in
kleinere vaten zoals de arteriolen. De grotere vaten, zoals de aorta, krijgen meer druk te
verdragen en moeten dus elastischer zijn. Hierdoor is de elastische lamina beter zichtbaar in
deze vaten. De adventitia bevat lymfevaten, zenuwen en bloedvaatjes (vaso vasorum) die de
vaatcellen van voeding voorzien.
De endotheelcellen doen veel dingen. Een belangrijke taak die ze hebben is het behouden
van een netto anticoagulatie status. Dit doen ze door antitrombotische moleculen te
produceren en op hun oppervlakte te plaatsen (trombomoduline, plasminogeenactivators)
of door ze aan het bloed af te geven (NO, prostacycline). Al deze antitrombotische
moleculen zorgen ervoor dat bloed niet gaat klonteren of dat er fibrinolyse plaatsvindt
(afbraak trombus).
Daarnaast produceren endotheelcellen ook moleculen die de contractie van de gladde
spiercellen in de media moduleren. Dit zijn vasodilatoren (NO, prostacycline) en
vasoconstrictors (endotheline). In een normaal vat zal er netto sprake zijn van relaxatie door
meer vasodilatoren.
Tenslotte weten we dat endotheelcellen ook een rol spelen in de immuunrespons. Als er
sprake is van een pro-inflammatoire omgeving dan zullen de endotheelcellen en de gladde
spiercellen in een geactiveerde toestand raken.
Al deze veranderingen zorgen voor een goede omgeving voor proatherogene mechanismes
die uiteindelijk tot plaquevorming zullen leiden.
TAIM Inc. ©
,In een pro-inflammatoire toestand werd de permeabiliteit van endotheelcellen hoger.
1: Hierdoor kan LDL-cholesterol de vaatwand binnendringen. Deze komt dan te zitten tussen
de endotheelcellen en de interne elastisch lamina.
2: In de vaatwand worden de LDL-deeltjes gemodificeerd door oxidatie of glycation
waardoor er ook een lokale cytokine-ontwikkeling ontstaat.
3: Deze cytokines (IL-1, MCP-1) zorgen voor een verhoogde expressie van adhesiemoleculen
op het endotheel. Hierdoor zullen monocyten en leukocyten de vaatwand ook gaan
binnendringen.
4: Na binnenkomst zullen monocyten stimuli krijgen zoals macrofaag colony stimulating
factor (M-CSF) die ervoor zorgen dat er scavenger-receptoren op de oppervlakte komen.
5: De scavenger-receptoren spelen een rol bij de opname van gemodificeerde LDL-deeltjes
en zorgen ook voor de ontwikkeling van foam-cellen. Deze foam-cellen produceren ook nog
eens cytokines en andere mediatoren zoals superoxide anion (O2-).
6: De gladde spiercellen migreren vanuit de media naar de intima. De dikte van de intima
neemt toe.
7: De spiercellen zitten normaal in de extracellulaire matrix en zijn daar aan bepaalde regels
gebonden. In de intima gaan ze veel meer prolifereren en matrix macromoleculen
synthetiseren. Hierdoor gaat er matrix accumuleren in de plaque, dit zorgt ervoor dat de
fatty streak zich ontwikkelt tot een fibrofatty lesion.
8: In een later stadium kan er ook nog calcificatie optreden (vandaar de naam
slagaderverkalking) maar dit is echter niet weergegeven.
Dit hele proces wordt klinisch onderverdeeld in 3 fases. Deze fases kunnen gelijktijdig in
meerdere vaten voorkomen. Het begint met de fatty streak. Dit wordt gevolgd door de
plaque progression, hierbij komen de mediale spiercellen in de intima en gaan ze matrix
afgeven. Er ontstaat een fibreuze cap en een lipiden-kern. In de laatste fase kan de fibreuze
cap door hemodynamische stress of door afbraak van matrixmoleculen scheuren. Hierdoor
zal een trombus ontstaan.
TAIM Inc. ©
,Risicofactoren:
Roken:
Koolstofmonoxide is competitief met zuurstof op hemoglobine. Hierdoor ontstaat
zuurstoftekort en worden er meer bloedcellen aangemaakt. Het bloed krijgt dus een hogere
viscositeit en is dus vatbaarder voor afsluiting. Daarnaast zorgt nicotine voor een verhoging
van de bloeddruk en de hartslag.
Overgewicht:
Door overgewicht verandert de lipidenhuishouding waardoor er een proatherogene
omgeving ontstaat (meer LDL, minder HDL, small-dense LDL, meer VLDL)
Chronische ontstekingen:
Door een pro-inflammatoire status veranderen eigenschappen van endotheelcellen en
gladde spiercellen waardoor de vorming van plaques wordt bevorderd.
Weinig beweging:
Uit onderzoeken blijkt dat weinig beweging bijdraagt aan een pro-inflammatoire status en
dat het de lipidenhuishouding niet ten goede komt. Dit zijn beide risicofactoren voor
atherosclerose.
Hypertensie:
Door een hogere bloeddruk is de kans op vaatbeschadiging hoger waardoor de intima
toegankelijker wordt voor ontstekingscellen dit kan zorgen voor atherogenese.
Geslacht:
Zowel mannen als vrouwen kunnen atherosclerose krijgen. Er zijn echter wel verschillen:
- Vrouwen hebben vaker vernauwingen over een grote lengte die zich in kleinere
bloedvaten bevinden. Mannen hebben juist vaker vernauwingen die zich in een grote
tak van een (krans)slagader bevinden.
- De consistentie van plaque is bij vrouwen anders dan bij mannen. De plaques bij
vrouwen zijn vaker stabieler waardoor er minder snel scheurtjes ontstaan
- De totale hoeveelheid plaque is bij mannen hoger dan bij vrouwen
- Vrouwelijke hormonen (zoals oestrogeen) beschermen de vaatwand. Dit voordeel
geldt echter alleen tot de overgang.
Leeftijd:
Hoe hoger de leeftijd, hoe hoger de kans op atherosclerose met als gevolg sterfte door CVD.
Sociaaleconomische status:
Het blijkt dat een lagere sociaaleconomische status een hogere mortaliteitsratio heeft bij
cardiovasculaire ziektes. Een hoge sociaaleconomische status betreft hoogopgeleiden,
grootverdieners en een hoge beroepsklasse. Mensen met een hoge sociaaleconomische
status eten vaak gezonder (meer groenten en fruit, low-fat melkproducten, granen) terwijl
mensen uit een lagere klasse vaker ongezond eten (veel vlees, vet eten).
Het dieet draagt echter slechts voor een deel bij aan het CVD-risico. Ook lichaamsbeweging
en roken dragen bij aan CVD-risico.
TAIM Inc. ©
, Mensen uit een hogere klasse bewegen meer en roken minder. Wat wel opvallend is, is dat
mensen uit de hogere klassen wel meer alcohol drinken dan mensen uit de lagere klassen.
The contribution of diet and lifestyle to socioeconomic inequalities in cardiovascular
morbidity and mortality. Caroline Méjean
Sublinguale en orale opname medicijnen:
Het medicijn isosorbidedinitraat dient sublinguaal te worden opgenomen. Dit houdt in dat
het onder de tong moet worden gelegd waar het langzaamaan oplost. Onder de tong
bevinden zich veel haarvaten waardoor het medicijn direct in de bloedbaan wordt
opgenomen. De reden hiervoor is dat het medicijn wordt genomen als er al sprake is van pijn
op de borst (angina pectoris). Het medicijn is een vaatverwijder en zal dus proberen de
aanval te behandelen. Het is dus niet rendabel om isosorbidedinitraat oraal in te nemen
omdat dat te lang duurt.
Werking medicatie:
Ascal:
Carbasalaatcalcium is het calciumzout van
acetylsalicylzuur. Er werd gedacht dat dit
calciumzout de maagwand beter zou
beschermen dan acetylsalicylzuur maar dit is
helaas niet het geval. Het is een
trombocytaggregatieremmer en behoort tot
de salicylaten.
Acetylsalicylzuur werkt koortsverlagend,
pijnstillend en ontstekingsremmend. Bij
cardiovasculaire aandoeningen wordt het
echter in zulke lage doseringen gegeven dat
het geen pijnstillend effect heeft.
Acetylsalicylzuur is normaal namelijk een
COX-inhibitor waardoor prostaglandines
geremd worden en er minder pijnreceptie is.
Acetylsalicylzuur (aspirine) remt dus het COX-
enzym in de trombocyt.
Dit komt omdat aspirine het enzym acetyleert.
Door remming van dit enzym ontstaan er minder prostaglandines. Deze prostaglandines
stimuleren normaal de aanmaak van thromboxaan A2, een trombocytactivator en -
aggregator.
TAIM Inc. ©
Ontstaan atherosclerose:
De normale vaatwand ziet er als volgt uit: je
hebt het lumen waar natuurlijk het bloed
doorheen stroomt. Dit is omgeven door
endotheelcellen die behoren tot de intima. De
intima wordt gescheiden van de media door de
interne elastische lamina. De musculaire media
wordt van de buitenste laag, de adventitia, gescheiden door de externe elastische lamina.
De media bestaat uit gladde spiercellen en extracellulaire matrix. Ze zorgen voor de
contractiele eigenschappen van de vaatwand. Daarom is de media vaak meer aanwezig in
kleinere vaten zoals de arteriolen. De grotere vaten, zoals de aorta, krijgen meer druk te
verdragen en moeten dus elastischer zijn. Hierdoor is de elastische lamina beter zichtbaar in
deze vaten. De adventitia bevat lymfevaten, zenuwen en bloedvaatjes (vaso vasorum) die de
vaatcellen van voeding voorzien.
De endotheelcellen doen veel dingen. Een belangrijke taak die ze hebben is het behouden
van een netto anticoagulatie status. Dit doen ze door antitrombotische moleculen te
produceren en op hun oppervlakte te plaatsen (trombomoduline, plasminogeenactivators)
of door ze aan het bloed af te geven (NO, prostacycline). Al deze antitrombotische
moleculen zorgen ervoor dat bloed niet gaat klonteren of dat er fibrinolyse plaatsvindt
(afbraak trombus).
Daarnaast produceren endotheelcellen ook moleculen die de contractie van de gladde
spiercellen in de media moduleren. Dit zijn vasodilatoren (NO, prostacycline) en
vasoconstrictors (endotheline). In een normaal vat zal er netto sprake zijn van relaxatie door
meer vasodilatoren.
Tenslotte weten we dat endotheelcellen ook een rol spelen in de immuunrespons. Als er
sprake is van een pro-inflammatoire omgeving dan zullen de endotheelcellen en de gladde
spiercellen in een geactiveerde toestand raken.
Al deze veranderingen zorgen voor een goede omgeving voor proatherogene mechanismes
die uiteindelijk tot plaquevorming zullen leiden.
TAIM Inc. ©
,In een pro-inflammatoire toestand werd de permeabiliteit van endotheelcellen hoger.
1: Hierdoor kan LDL-cholesterol de vaatwand binnendringen. Deze komt dan te zitten tussen
de endotheelcellen en de interne elastisch lamina.
2: In de vaatwand worden de LDL-deeltjes gemodificeerd door oxidatie of glycation
waardoor er ook een lokale cytokine-ontwikkeling ontstaat.
3: Deze cytokines (IL-1, MCP-1) zorgen voor een verhoogde expressie van adhesiemoleculen
op het endotheel. Hierdoor zullen monocyten en leukocyten de vaatwand ook gaan
binnendringen.
4: Na binnenkomst zullen monocyten stimuli krijgen zoals macrofaag colony stimulating
factor (M-CSF) die ervoor zorgen dat er scavenger-receptoren op de oppervlakte komen.
5: De scavenger-receptoren spelen een rol bij de opname van gemodificeerde LDL-deeltjes
en zorgen ook voor de ontwikkeling van foam-cellen. Deze foam-cellen produceren ook nog
eens cytokines en andere mediatoren zoals superoxide anion (O2-).
6: De gladde spiercellen migreren vanuit de media naar de intima. De dikte van de intima
neemt toe.
7: De spiercellen zitten normaal in de extracellulaire matrix en zijn daar aan bepaalde regels
gebonden. In de intima gaan ze veel meer prolifereren en matrix macromoleculen
synthetiseren. Hierdoor gaat er matrix accumuleren in de plaque, dit zorgt ervoor dat de
fatty streak zich ontwikkelt tot een fibrofatty lesion.
8: In een later stadium kan er ook nog calcificatie optreden (vandaar de naam
slagaderverkalking) maar dit is echter niet weergegeven.
Dit hele proces wordt klinisch onderverdeeld in 3 fases. Deze fases kunnen gelijktijdig in
meerdere vaten voorkomen. Het begint met de fatty streak. Dit wordt gevolgd door de
plaque progression, hierbij komen de mediale spiercellen in de intima en gaan ze matrix
afgeven. Er ontstaat een fibreuze cap en een lipiden-kern. In de laatste fase kan de fibreuze
cap door hemodynamische stress of door afbraak van matrixmoleculen scheuren. Hierdoor
zal een trombus ontstaan.
TAIM Inc. ©
,Risicofactoren:
Roken:
Koolstofmonoxide is competitief met zuurstof op hemoglobine. Hierdoor ontstaat
zuurstoftekort en worden er meer bloedcellen aangemaakt. Het bloed krijgt dus een hogere
viscositeit en is dus vatbaarder voor afsluiting. Daarnaast zorgt nicotine voor een verhoging
van de bloeddruk en de hartslag.
Overgewicht:
Door overgewicht verandert de lipidenhuishouding waardoor er een proatherogene
omgeving ontstaat (meer LDL, minder HDL, small-dense LDL, meer VLDL)
Chronische ontstekingen:
Door een pro-inflammatoire status veranderen eigenschappen van endotheelcellen en
gladde spiercellen waardoor de vorming van plaques wordt bevorderd.
Weinig beweging:
Uit onderzoeken blijkt dat weinig beweging bijdraagt aan een pro-inflammatoire status en
dat het de lipidenhuishouding niet ten goede komt. Dit zijn beide risicofactoren voor
atherosclerose.
Hypertensie:
Door een hogere bloeddruk is de kans op vaatbeschadiging hoger waardoor de intima
toegankelijker wordt voor ontstekingscellen dit kan zorgen voor atherogenese.
Geslacht:
Zowel mannen als vrouwen kunnen atherosclerose krijgen. Er zijn echter wel verschillen:
- Vrouwen hebben vaker vernauwingen over een grote lengte die zich in kleinere
bloedvaten bevinden. Mannen hebben juist vaker vernauwingen die zich in een grote
tak van een (krans)slagader bevinden.
- De consistentie van plaque is bij vrouwen anders dan bij mannen. De plaques bij
vrouwen zijn vaker stabieler waardoor er minder snel scheurtjes ontstaan
- De totale hoeveelheid plaque is bij mannen hoger dan bij vrouwen
- Vrouwelijke hormonen (zoals oestrogeen) beschermen de vaatwand. Dit voordeel
geldt echter alleen tot de overgang.
Leeftijd:
Hoe hoger de leeftijd, hoe hoger de kans op atherosclerose met als gevolg sterfte door CVD.
Sociaaleconomische status:
Het blijkt dat een lagere sociaaleconomische status een hogere mortaliteitsratio heeft bij
cardiovasculaire ziektes. Een hoge sociaaleconomische status betreft hoogopgeleiden,
grootverdieners en een hoge beroepsklasse. Mensen met een hoge sociaaleconomische
status eten vaak gezonder (meer groenten en fruit, low-fat melkproducten, granen) terwijl
mensen uit een lagere klasse vaker ongezond eten (veel vlees, vet eten).
Het dieet draagt echter slechts voor een deel bij aan het CVD-risico. Ook lichaamsbeweging
en roken dragen bij aan CVD-risico.
TAIM Inc. ©
, Mensen uit een hogere klasse bewegen meer en roken minder. Wat wel opvallend is, is dat
mensen uit de hogere klassen wel meer alcohol drinken dan mensen uit de lagere klassen.
The contribution of diet and lifestyle to socioeconomic inequalities in cardiovascular
morbidity and mortality. Caroline Méjean
Sublinguale en orale opname medicijnen:
Het medicijn isosorbidedinitraat dient sublinguaal te worden opgenomen. Dit houdt in dat
het onder de tong moet worden gelegd waar het langzaamaan oplost. Onder de tong
bevinden zich veel haarvaten waardoor het medicijn direct in de bloedbaan wordt
opgenomen. De reden hiervoor is dat het medicijn wordt genomen als er al sprake is van pijn
op de borst (angina pectoris). Het medicijn is een vaatverwijder en zal dus proberen de
aanval te behandelen. Het is dus niet rendabel om isosorbidedinitraat oraal in te nemen
omdat dat te lang duurt.
Werking medicatie:
Ascal:
Carbasalaatcalcium is het calciumzout van
acetylsalicylzuur. Er werd gedacht dat dit
calciumzout de maagwand beter zou
beschermen dan acetylsalicylzuur maar dit is
helaas niet het geval. Het is een
trombocytaggregatieremmer en behoort tot
de salicylaten.
Acetylsalicylzuur werkt koortsverlagend,
pijnstillend en ontstekingsremmend. Bij
cardiovasculaire aandoeningen wordt het
echter in zulke lage doseringen gegeven dat
het geen pijnstillend effect heeft.
Acetylsalicylzuur is normaal namelijk een
COX-inhibitor waardoor prostaglandines
geremd worden en er minder pijnreceptie is.
Acetylsalicylzuur (aspirine) remt dus het COX-
enzym in de trombocyt.
Dit komt omdat aspirine het enzym acetyleert.
Door remming van dit enzym ontstaan er minder prostaglandines. Deze prostaglandines
stimuleren normaal de aanmaak van thromboxaan A2, een trombocytactivator en -
aggregator.
TAIM Inc. ©
