GEGEVENS
CURSUSCODE:
AANTAL WOORDEN: 4159
DOCENT:
WERKBEGELEIDSTER:
Geschreven door:
1659653
KLINISCH REDENEREN
Volgens de zes stappen van Marc Bakker
0
,Inhoudsopgave
Inleiding..................................................................................................................................................2
Stap 1 – Oriëntatie op de situatie/klinisch beeld....................................................................................3
Introductie..........................................................................................................................................3
Ernst van de situatie...........................................................................................................................4
Stap 2 – Klinische probleemstelling........................................................................................................6
Betrokken orgaansystemen................................................................................................................6
Problematiek op psychisch, spiritueel en sociaal gebied....................................................................8
Overige meetinstrumenten..............................................................................................................10
Differentiaal diagnoses.....................................................................................................................10
(1) Perforatie................................................................................................................................10
(2) Ileus.........................................................................................................................................10
(3) Diagnostisering........................................................................................................................11
Stap 4 – Klinisch beleid.........................................................................................................................11
Interventies......................................................................................................................................11
Stap 5 – Klinische verloop.....................................................................................................................15
Te verwachten klinische verloop van de ziekte op korte- en langetermijn.......................................15
(eventuele) complicaties..................................................................................................................16
Gevolgen van de ziekte voor het psyhische, psychosociale en spirituele functioneren....................16
Interventies ter bevordering van het zelfmanagement....................................................................16
Stap 6 – Evaluatie.................................................................................................................................18
Bibliografie...........................................................................................................................................19
Bijlage 1: Nummeric Rating Scale.....................................................................................................21
Bijlage 2: Uitleg ziektebeelden.........................................................................................................22
Bijlage 3: Uitleg labwaarden.............................................................................................................23
Bijlage 4: Anamnese volgens de 11 patronen van Gordon...................................................................25
Bijlage 5: AMPLE methodiek.................................................................................................................27
Bijlage 6: Screeningsinstrument: KATZ-ADL..........................................................................................28
Bijlage 7: EMV-score.............................................................................................................................29
Bijlage 8: Het meten van de bloedsuiker..............................................................................................30
Bijlage 9: AVPU Methode.....................................................................................................................31
Bijlage 10: SNAQ-scorelijst....................................................................................................................32
Bijlage 11: Het TIME-model..................................................................................................................33
1
,Inleiding
Als verpleegkundige ben je verantwoordelijk voor het indiceren en verlenen van zorg. Dit betekend dat
je kennis nodig hebt over pathologie, psychopathologie, farmacologie, meetinstrumenten/scorelijsten
etc. om op basis daarvan de behoefte aan zorg te kunnen vaststellen en een zorgplan/verpleegplan
op te kunnen stellen. In dit zorgplan/verpleegplan gaat het uitdrukkelijk om zowel multidisciplinaire
diagnoses als verpleegkundige diagnoses op lichamelijke, psychisch, functioneel, spiritueel en sociaal
gebied.
Een verpleegkundige observeert de patiënt en verbindt daar conclusies aan. Dat is nodig om een arts
zo duidelijk mogelijk beeld te schetsen van de (kritische) situatie. Om deze observaties zo goed
mogelijk te onderbouwen, heeft Marc Bakker, de methode Klinisch Redeneren ontwikkeld. Door
middel van de zes stappen van het klinisch redeneren kan de verpleegkundige zijn/haar observaties
onderbouwen (Bakker, 2016).
De zes stappen van Bakker, 2016 geven houvast aan Klinisch Redeneren. In deze zes stappen wordt
gekeken naar de volgende punten:
Stap 1: Oriëntatie op de situatie/klinisch beeld
Stap 2: Klinische probleemstelling
Stap 3: Aanvullend onderzoek en diagnoses
Stap 4: Klinisch beleid
Stap 5: Klinisch verloop
Stap 6: Evaluatie
Het belangrijkste proces wat doorgemaakt wordt tijdens het doorlopen van de zes stappen van Bakker
is het leggen van verbanden, het onderbouwen van beslissingen en de keuzes die je maakt in klinisch
redeneren. Hiervoor zijn onder andere evidence-based (wetenschappelijke) en best-practice
(vakinhoudelijke) literatuur gebruikt.
In het verslag zijn de zes stappen van Bakker uitgewerkt op een gekozen casuïstiek. Deze casuïstiek
gaat over een patiënt, eind de 70 jaar, in het verslag wordt hij benoemd met meneer de Visser, dit is
echter een fictieve naam. Het verslag is in geheel geanonimiseerd zodat het niet te achterhalen is over
welk persoon dit verslag gaat. Meneer de Visser heeft mondeling toestemming gegeven voor het
gebruik van verzamelde gegevens tijdens gesprekken en interviews, waarbij duidelijk is benoemd dat
2
, gegevens zo zouden worden verwerkt dat geanonimiseerde identiteit gewaarborgt blijft en dat er geen
sprake is van belangenverstrengeling.
Stap 1 – Oriëntatie op de situatie/klinisch beeld
INTRODUCTIE
Meneer de Visser is een 78 jarige meneer die is doorgestuurd via de huisartsenpost naar de
spoedeisende-hulp i.v.m. algehele malaise, pijn in de buik, misselijkheidsklachten bij koorts. Meneer is
bekend in de voorgeschiedenis met: Bottubercullose in de jeugd waarbij spondylodiscitis (1953),
kyfose, osteoporose (2008), TIA (2013), COPD Gold III (2015). In bijlage 1 zijn benoemde
ziektebeelden nader uitgelegd. Tevens is in tabel 2 de thuismedicatie van meneer de Visser
uitgewerkt.
Medicijn Dosering
Acetazolamide tablet 2 maal daags 250 milligram
Clopidogrel tablet 1 maal daags 75 milligram
Furosemide tablet 1 maal daags 20 milligram
Atorvastatine tablet 1 maal daags 40 milligram
Prednisolon tablet 1 maal daags 5 milligram
Alendroninezuur tablet 1 maal per week 1 stuk 70 milligram
Inhalatie medicatie
Salbutamol aerosol 100 ug/do 200 do inhalator: z.n. 4 maal daags 1 dosis
Fluticason/vilante inhalatiepoeder 184/22ug/do 30 do ellipta 1 maal daags 1 dosis
Umeclidinium inhalatiepoeder 55ug/do ellipta 1 maal daags 1 dosis
Tabel 2. Thuismedicatie van meneer de Visser.
Deze opname is niet de eerste opname voor meneer de Visser. Al meerdere malen is dhr. opgenomen
op de longafdeling i.v.m. exacerbaties COPD en heeft meneer vier maanden geleden een TIA
doorgemaakt, meneer verteld al een tijdje geen ontlasting te hebben gehad. Hij vindt het lastig in te
schatten hoelang, en gokt op een week.
Op de spoedeisende hulp is er bloed afgenomen, hieruit werd bepaald: hematologie en chemisch lab,
zie tabel 3 voor inzage. Zie bijlage 2 voor uitleg van de testresultaten. De ontstekingsparameters (CRP
en leukocyten) van meneer zijn verhoogd en het hematologie beeld is verlaagd. Tevens werd er een
echo gemaakt van het buikoverzicht, in de medische wereld benoemd als echo-abdomen. De maag-
darm-lever (MDL) -arts verwees meneer door naar de afdeling MDL voor een opname, en maakte het
3
CURSUSCODE:
AANTAL WOORDEN: 4159
DOCENT:
WERKBEGELEIDSTER:
Geschreven door:
1659653
KLINISCH REDENEREN
Volgens de zes stappen van Marc Bakker
0
,Inhoudsopgave
Inleiding..................................................................................................................................................2
Stap 1 – Oriëntatie op de situatie/klinisch beeld....................................................................................3
Introductie..........................................................................................................................................3
Ernst van de situatie...........................................................................................................................4
Stap 2 – Klinische probleemstelling........................................................................................................6
Betrokken orgaansystemen................................................................................................................6
Problematiek op psychisch, spiritueel en sociaal gebied....................................................................8
Overige meetinstrumenten..............................................................................................................10
Differentiaal diagnoses.....................................................................................................................10
(1) Perforatie................................................................................................................................10
(2) Ileus.........................................................................................................................................10
(3) Diagnostisering........................................................................................................................11
Stap 4 – Klinisch beleid.........................................................................................................................11
Interventies......................................................................................................................................11
Stap 5 – Klinische verloop.....................................................................................................................15
Te verwachten klinische verloop van de ziekte op korte- en langetermijn.......................................15
(eventuele) complicaties..................................................................................................................16
Gevolgen van de ziekte voor het psyhische, psychosociale en spirituele functioneren....................16
Interventies ter bevordering van het zelfmanagement....................................................................16
Stap 6 – Evaluatie.................................................................................................................................18
Bibliografie...........................................................................................................................................19
Bijlage 1: Nummeric Rating Scale.....................................................................................................21
Bijlage 2: Uitleg ziektebeelden.........................................................................................................22
Bijlage 3: Uitleg labwaarden.............................................................................................................23
Bijlage 4: Anamnese volgens de 11 patronen van Gordon...................................................................25
Bijlage 5: AMPLE methodiek.................................................................................................................27
Bijlage 6: Screeningsinstrument: KATZ-ADL..........................................................................................28
Bijlage 7: EMV-score.............................................................................................................................29
Bijlage 8: Het meten van de bloedsuiker..............................................................................................30
Bijlage 9: AVPU Methode.....................................................................................................................31
Bijlage 10: SNAQ-scorelijst....................................................................................................................32
Bijlage 11: Het TIME-model..................................................................................................................33
1
,Inleiding
Als verpleegkundige ben je verantwoordelijk voor het indiceren en verlenen van zorg. Dit betekend dat
je kennis nodig hebt over pathologie, psychopathologie, farmacologie, meetinstrumenten/scorelijsten
etc. om op basis daarvan de behoefte aan zorg te kunnen vaststellen en een zorgplan/verpleegplan
op te kunnen stellen. In dit zorgplan/verpleegplan gaat het uitdrukkelijk om zowel multidisciplinaire
diagnoses als verpleegkundige diagnoses op lichamelijke, psychisch, functioneel, spiritueel en sociaal
gebied.
Een verpleegkundige observeert de patiënt en verbindt daar conclusies aan. Dat is nodig om een arts
zo duidelijk mogelijk beeld te schetsen van de (kritische) situatie. Om deze observaties zo goed
mogelijk te onderbouwen, heeft Marc Bakker, de methode Klinisch Redeneren ontwikkeld. Door
middel van de zes stappen van het klinisch redeneren kan de verpleegkundige zijn/haar observaties
onderbouwen (Bakker, 2016).
De zes stappen van Bakker, 2016 geven houvast aan Klinisch Redeneren. In deze zes stappen wordt
gekeken naar de volgende punten:
Stap 1: Oriëntatie op de situatie/klinisch beeld
Stap 2: Klinische probleemstelling
Stap 3: Aanvullend onderzoek en diagnoses
Stap 4: Klinisch beleid
Stap 5: Klinisch verloop
Stap 6: Evaluatie
Het belangrijkste proces wat doorgemaakt wordt tijdens het doorlopen van de zes stappen van Bakker
is het leggen van verbanden, het onderbouwen van beslissingen en de keuzes die je maakt in klinisch
redeneren. Hiervoor zijn onder andere evidence-based (wetenschappelijke) en best-practice
(vakinhoudelijke) literatuur gebruikt.
In het verslag zijn de zes stappen van Bakker uitgewerkt op een gekozen casuïstiek. Deze casuïstiek
gaat over een patiënt, eind de 70 jaar, in het verslag wordt hij benoemd met meneer de Visser, dit is
echter een fictieve naam. Het verslag is in geheel geanonimiseerd zodat het niet te achterhalen is over
welk persoon dit verslag gaat. Meneer de Visser heeft mondeling toestemming gegeven voor het
gebruik van verzamelde gegevens tijdens gesprekken en interviews, waarbij duidelijk is benoemd dat
2
, gegevens zo zouden worden verwerkt dat geanonimiseerde identiteit gewaarborgt blijft en dat er geen
sprake is van belangenverstrengeling.
Stap 1 – Oriëntatie op de situatie/klinisch beeld
INTRODUCTIE
Meneer de Visser is een 78 jarige meneer die is doorgestuurd via de huisartsenpost naar de
spoedeisende-hulp i.v.m. algehele malaise, pijn in de buik, misselijkheidsklachten bij koorts. Meneer is
bekend in de voorgeschiedenis met: Bottubercullose in de jeugd waarbij spondylodiscitis (1953),
kyfose, osteoporose (2008), TIA (2013), COPD Gold III (2015). In bijlage 1 zijn benoemde
ziektebeelden nader uitgelegd. Tevens is in tabel 2 de thuismedicatie van meneer de Visser
uitgewerkt.
Medicijn Dosering
Acetazolamide tablet 2 maal daags 250 milligram
Clopidogrel tablet 1 maal daags 75 milligram
Furosemide tablet 1 maal daags 20 milligram
Atorvastatine tablet 1 maal daags 40 milligram
Prednisolon tablet 1 maal daags 5 milligram
Alendroninezuur tablet 1 maal per week 1 stuk 70 milligram
Inhalatie medicatie
Salbutamol aerosol 100 ug/do 200 do inhalator: z.n. 4 maal daags 1 dosis
Fluticason/vilante inhalatiepoeder 184/22ug/do 30 do ellipta 1 maal daags 1 dosis
Umeclidinium inhalatiepoeder 55ug/do ellipta 1 maal daags 1 dosis
Tabel 2. Thuismedicatie van meneer de Visser.
Deze opname is niet de eerste opname voor meneer de Visser. Al meerdere malen is dhr. opgenomen
op de longafdeling i.v.m. exacerbaties COPD en heeft meneer vier maanden geleden een TIA
doorgemaakt, meneer verteld al een tijdje geen ontlasting te hebben gehad. Hij vindt het lastig in te
schatten hoelang, en gokt op een week.
Op de spoedeisende hulp is er bloed afgenomen, hieruit werd bepaald: hematologie en chemisch lab,
zie tabel 3 voor inzage. Zie bijlage 2 voor uitleg van de testresultaten. De ontstekingsparameters (CRP
en leukocyten) van meneer zijn verhoogd en het hematologie beeld is verlaagd. Tevens werd er een
echo gemaakt van het buikoverzicht, in de medische wereld benoemd als echo-abdomen. De maag-
darm-lever (MDL) -arts verwees meneer door naar de afdeling MDL voor een opname, en maakte het
3
