HOORCOLLEGES 2A1
W1 – INLEIDING ONCOLOGIE
HC1: BEGRIPPENSCHEMA EN KANKER
Epidemiologie
- Life time risico is 1 op 3
- 70% overlijdt aan gemetastaseerde ziekte
- Het is een ‘opa-ziekte’ en ‘vrijdagmiddag-ziekte’
- Kanker is een volksziekte met een grote impact individueel, maar ook economisch en
maatschappelijk
- Stadium (& locatie) bepaalt niet altijd prognose, het bepaalt meestal beleid; cure of geen
cure
Vier kankersoorten
- Coloncarcinoom
o Diagnostiek, erfelijkheid, systemische behandeling
o Chemo, moleculaire inzichten > toegespitste behandeling
- Mammacarcinoom
o Diagnostiek, erfelijkheid, systemische behandeling
o Chemo, hormonale, celcyclus remmers, DNA mismatch repair
- Niet kleincellig longcarcinoom
o Diagnostiek, géén erfelijkheid, systemische behandeling
o Chemo verdwijnt? moleculaire behandeling, immunotherapie
- Leukemie en lymfomen
Multidisciplinaire overleg (MDO): elke kankerpatiënt wordt in een vorm van een casus eerst
besproken.
Colorectaal carcinoom
- Incidentie: nam heel erg toe met een piek in 2015 en neemt nu langzaam weer af
- Sterfte: blijft hetzelfde, mensen blijven langer leven
- Etiologische factoren
o Meesten hebben ‘domme pech’
o Een aantal: nature, familiair en/of erfelijk
▪ Lynch syndroom, FAP (familiaire adenomateuze polyposis)
▪ Nurture: voeding, vezels?
- Pathogenese en pathofysiologie
o Benigne > premaligne > maligne > vervolgens metastasen
o Er is dus een voorstadium van de kanker, daarom wordt er sinds 2015 gescreend in
geselecteerde populatie
- Symptomen
o In het beginstadium zullen er geen symptomen optreden, er die er toch wel zijn, zijn
dat:
▪ Abdominale pijn
▪ Winderigheid
▪ Veranderingen in de stoelgang
▪ Anemie
▪ Rectale bloedingen
o In een later stadium rechts van het colon:
▪ Vage buikpijn
▪ Anemie
▪ Vermoeidheid
, ▪ Gewichtsverlies
o In een later stadium links van het colon
▪ Constipatie
▪ Diarree
▪ Abdominale pijn
▪ Misselijkheid en braken
o In een later stadium bij het rectum
▪ Verandering in de stoelgang
▪ Vol gevoel in rectum
▪ Bloedingen
- Signaaltransductie bij colorectaal carcinoom
o De kankercel wordt getriggerd door allerlei factoren
buitenaf die binden aan de transmembraanreceptor
(EFGR) > deze signaleert naar binnen toe door het
cytoplasma van de cel > uiteindelijk komen de
signalen in de celkern aan waardoor deling wordt
opgestart
- Klinisch beleid
o Na diagnose > MDO
o Doelstelling van je behandeling, dan plan van aanpak
o Histologie, moleculaire typering
- *Moleculaire aspecten van het coloncarcinoom en erfelijksheidskennis speelt een
belangrijke rol voor doelgerichte behandeling
Mammacarcinoom
- Incidentie: neemt toe. Sterfte neemt een beetje af
- Het voorstadium van mammacarcinoom kan gevangen worden. Screening doen we al heel
lang in geselecteerde populaties (vrouwen >50 jaar)
- Het kan voorkomen dat mannen ook mammacarcinoom krijgen (pappacarcinoom)
- Etiologische factoren
o Omgeving, erfelijkheid
o BRACA1/2
- Symptomen
o Symptomen zijn te zien of te voelen:
▪ Palpabele, pijnlijke massa in de borst die steeds dikker wordt
▪ Knobbel of pijn in de axilla
▪ Oedeem of erythema
▪ Vocht uit tepel, retractie van de tepels
- Triple diagnostiek
o 1. Palperen > 2. Fotograferen (mammografie) > 3. Puncteren (naald biopsie)
o In het biopt wordt naar receptoren gekeken van de tumorcel
- Na diagnose > MDO en plan van aanpak
- Diverse aangrijpingspunten voor systemische behandelingen
o Chemo, mTOR of CDK4/6 remming
o HR; (anti)hormonale therapie
o HER-2; monoclonale antilichamen/ADC
- *Hierbij speelt erfelijksheidskennis een significante rol voor doelgerichte behandeling
(curatief of palliatief)
Longcarcinoom
- Incidentie en sterfte: voor mannen een afname maar voor vrouwen een aanzienlijk toename
- 5-jaars overleving voor zowel mannen als vrouwen gemiddeld 13%
- Klachten en symptomen
o Het is een aspecifieke ziekte, heeft soms geen presentaties
o Hoesten
o Dyspnoe
, o Borstpijn
o Hemoptoë
o Pneumonie
o Gewichtsverlies
o Vermoeidheid
o Anorexie
o Koorts
o Anemie
- Na moleculaire diagnostiek > MDO
- Systeembehandeling; nieuwe ontwikkelingen
o EGFR, ALK; leidend voor keuze
o Immunotherapie
- *Etiologische kennis is van belang voor een doelgerichte behandeling
HC2: DE GESCHIEDENIS VAN DE ONCOLOGIE
Leerdoelen
- Weten dat kanker historisch ingrijpend is veranderd als gevolg van medisch-
wetenschappelijke en sociaal-culturele ontwikkelingen
- Met behulp van 2 voorbeelden uitleggen waarom ‘medische vooruitgang’ in de behandeling
van kanker gecompliceerd is: 1) de geschiedenis van de behandeling van acute
lymfoblastische leukemie en 2) ervaringen van verschillende generaties
borstkankerpatiënten
Kanker is veranderd
- Het is steeds zichtbaarder
- Wetenschappelijk inzicht in mysterie
- Speciale instellingen, wetgeving, beleid etc.
- Groeiende morbiditeit en mortaliteit
- Publieke angst: ‘de ziekte’
- Tegelijkertijd stilte en stigma
- Toegenomen zichtbaarheid niet alleen door geneeskunde en wetenschap maar gevormd
door cultuur en maatschappij in bepaalde historische periodes
- Behandeling van kanker: hoop en angst
Drie doorbraken in de kankergeneeskunde
1. Het celconcept/celpathologie
o Men ontdekte dat kanker een ziekte was van ongecontroleerde celgroei
o Pas met de komst van celpathologie kon kanker worden onderscheiden als een
aparte ziekte
2. Invasieve therapie is aseptische chirurgie, röntgen- en radiumstraling (+ chemo)
o In de 19e eeuw kwamen er effectieve therapieën voorhanden
o Toen kon men voor het eerst voor een operatie verdoofd worden en werd ontdekt
dat je bij een operatie maatregelen moest nemen om infecties te voorkomen
o Om deze redenen kon de chirurgie een enorme vlucht nemen en daarmee ook de
kankerbehandeling, anti-aseptische chirurgie
o Röntgenstraling bestond al maar werd vanaf de 19e eeuw gebruikt in de
kankerbehandeling, dit ging wel gepaard met enorme dosis straling en duurde lang
o Radium werd gebruikt bij de bestrijding van baarmoederhalskanker
3. Carcinogenese, exogeen of endogeen?
o In de 20e eeuw werden carcinogene stoffen geïdentificeerd (stoflongen, asbest)
o Een belangrijke theorie is altijd geweest dat kanker een virale oorsprong heeft
o Heel belangrijk is ook de ontdekking van de relatie tussen roken en kanker
, Ontwikkeling behandeling van kanker
- Lokaal
o Chirurgie (mastectomie)
o Radiotherapie
- Systemisch
o Chemotherapie (ALL)
Geschiedenis van behandeling van acute lymfoblastische leukemie (ALL)
- Acute lymfoblastische leukemie (ALL) is en kanker bij jonge kinderen
o 1000 kinderen behandeld tegen ALL, slechts 2 kinderen zijn genezen (met genezen
wordt hier bedoeld overleving van >5 jaar)
o Problemen: onacceptabele toxiciteit, onzekerheid toekomst, resistentie tegen
middelen, infiltratie leukemie in de hersenen
o Dokters hadden professionele isolatie: ‘We were viewed as being either malicious,
or having a screw loose’
o De behandeling van kinderen met toxische geneesmiddelen roept vragen op, het
heeft daarom ook 25 jaar geduurd voordat er een behandeling voor ALL was
gevonden
o Er was grote intellectuele machinerie nodig om kleine verbeteringen te kunnen
opmerken
De oorlog tegen kanker
- Mary Lasker, een rijke Amerikaanse vrouw, begon een campagne en propaganda uit
liefdadigheid tegen kanker. Hierdoor kwam er een mega budget voor kankeronderzoek
- Geld verzamelen voor de Budget National Cancer Institute om meer aandacht te krijgen voor
kanker
- Sydney Farber: patholoog > leukemie dokter & onderzoeker > fondenwerver. Hij deed in
1940 experimenten bij ALL met toxische middelen. Publiciteitscampagne: Jimmy Fund &
Jimmy Fund Clinic, om zo veel geld mogelijk te verzamelen
De 25-jarige zoektocht naar een geneesmiddel voor ALL
- Fase 1: Ontdekking ‘anti-cancer drugs’
o Gemene deler: toevalstreffers (mosterdgas, aminopterin, MTX, actinomycine,
steroïden, vincristine, cisplatine)
o De WOII was heel belangrijk voor de eerste experimenten met chemotherapie. Het
ging om mosterdgas, waar mensen oogontstekingen, blaren en beschadigingen op de
witte bloedcellen in het beenmerg kregen. Dit betekent dat mosterdgas ook de ziekte
bloedcellen aan kon tasten. De onderzoeken met mosterdgas mislukten (te giftig),
maar waren het begin van de zoektocht naar een geneesmiddel.
o De ontdekking van penicilline en cortisonen/steroïden heeft tot een enorme
revolutie geleid in de geneeskunde. Deze middelen werden uitgeprobeerd op
kankerpatiënten, wat leidde tot de ontdekking van actinomycine en aminopterine.
o Cisplatine is ontwikkeld na een toevallige ontdekking door gebruik van elektroden
van platina in experimenten met E. coli bacterie. Platina remt de deling van bacterie
o Het enige middel dat echt ontworpen is als kankermedicijn is 6-mercaptorine
- Fase 2: Evaluatieonderzoek
o Amerikaans Cancer Chemotherapy National Service Center (1954)
o De organisatie van het kankeronderzoek leidde tot heel veel kennis, maar niet tot
een behandeling van ALL
- Fase 3: Doorbraak
o Filosofische doorbraak Skipper (Sloan-Kettering Institute)
▪ Eerste orde (lineaire) kinetiek: geneesmiddelen elimineren een bepaald
percentage kankercellen, niet een absoluut aantal
W1 – INLEIDING ONCOLOGIE
HC1: BEGRIPPENSCHEMA EN KANKER
Epidemiologie
- Life time risico is 1 op 3
- 70% overlijdt aan gemetastaseerde ziekte
- Het is een ‘opa-ziekte’ en ‘vrijdagmiddag-ziekte’
- Kanker is een volksziekte met een grote impact individueel, maar ook economisch en
maatschappelijk
- Stadium (& locatie) bepaalt niet altijd prognose, het bepaalt meestal beleid; cure of geen
cure
Vier kankersoorten
- Coloncarcinoom
o Diagnostiek, erfelijkheid, systemische behandeling
o Chemo, moleculaire inzichten > toegespitste behandeling
- Mammacarcinoom
o Diagnostiek, erfelijkheid, systemische behandeling
o Chemo, hormonale, celcyclus remmers, DNA mismatch repair
- Niet kleincellig longcarcinoom
o Diagnostiek, géén erfelijkheid, systemische behandeling
o Chemo verdwijnt? moleculaire behandeling, immunotherapie
- Leukemie en lymfomen
Multidisciplinaire overleg (MDO): elke kankerpatiënt wordt in een vorm van een casus eerst
besproken.
Colorectaal carcinoom
- Incidentie: nam heel erg toe met een piek in 2015 en neemt nu langzaam weer af
- Sterfte: blijft hetzelfde, mensen blijven langer leven
- Etiologische factoren
o Meesten hebben ‘domme pech’
o Een aantal: nature, familiair en/of erfelijk
▪ Lynch syndroom, FAP (familiaire adenomateuze polyposis)
▪ Nurture: voeding, vezels?
- Pathogenese en pathofysiologie
o Benigne > premaligne > maligne > vervolgens metastasen
o Er is dus een voorstadium van de kanker, daarom wordt er sinds 2015 gescreend in
geselecteerde populatie
- Symptomen
o In het beginstadium zullen er geen symptomen optreden, er die er toch wel zijn, zijn
dat:
▪ Abdominale pijn
▪ Winderigheid
▪ Veranderingen in de stoelgang
▪ Anemie
▪ Rectale bloedingen
o In een later stadium rechts van het colon:
▪ Vage buikpijn
▪ Anemie
▪ Vermoeidheid
, ▪ Gewichtsverlies
o In een later stadium links van het colon
▪ Constipatie
▪ Diarree
▪ Abdominale pijn
▪ Misselijkheid en braken
o In een later stadium bij het rectum
▪ Verandering in de stoelgang
▪ Vol gevoel in rectum
▪ Bloedingen
- Signaaltransductie bij colorectaal carcinoom
o De kankercel wordt getriggerd door allerlei factoren
buitenaf die binden aan de transmembraanreceptor
(EFGR) > deze signaleert naar binnen toe door het
cytoplasma van de cel > uiteindelijk komen de
signalen in de celkern aan waardoor deling wordt
opgestart
- Klinisch beleid
o Na diagnose > MDO
o Doelstelling van je behandeling, dan plan van aanpak
o Histologie, moleculaire typering
- *Moleculaire aspecten van het coloncarcinoom en erfelijksheidskennis speelt een
belangrijke rol voor doelgerichte behandeling
Mammacarcinoom
- Incidentie: neemt toe. Sterfte neemt een beetje af
- Het voorstadium van mammacarcinoom kan gevangen worden. Screening doen we al heel
lang in geselecteerde populaties (vrouwen >50 jaar)
- Het kan voorkomen dat mannen ook mammacarcinoom krijgen (pappacarcinoom)
- Etiologische factoren
o Omgeving, erfelijkheid
o BRACA1/2
- Symptomen
o Symptomen zijn te zien of te voelen:
▪ Palpabele, pijnlijke massa in de borst die steeds dikker wordt
▪ Knobbel of pijn in de axilla
▪ Oedeem of erythema
▪ Vocht uit tepel, retractie van de tepels
- Triple diagnostiek
o 1. Palperen > 2. Fotograferen (mammografie) > 3. Puncteren (naald biopsie)
o In het biopt wordt naar receptoren gekeken van de tumorcel
- Na diagnose > MDO en plan van aanpak
- Diverse aangrijpingspunten voor systemische behandelingen
o Chemo, mTOR of CDK4/6 remming
o HR; (anti)hormonale therapie
o HER-2; monoclonale antilichamen/ADC
- *Hierbij speelt erfelijksheidskennis een significante rol voor doelgerichte behandeling
(curatief of palliatief)
Longcarcinoom
- Incidentie en sterfte: voor mannen een afname maar voor vrouwen een aanzienlijk toename
- 5-jaars overleving voor zowel mannen als vrouwen gemiddeld 13%
- Klachten en symptomen
o Het is een aspecifieke ziekte, heeft soms geen presentaties
o Hoesten
o Dyspnoe
, o Borstpijn
o Hemoptoë
o Pneumonie
o Gewichtsverlies
o Vermoeidheid
o Anorexie
o Koorts
o Anemie
- Na moleculaire diagnostiek > MDO
- Systeembehandeling; nieuwe ontwikkelingen
o EGFR, ALK; leidend voor keuze
o Immunotherapie
- *Etiologische kennis is van belang voor een doelgerichte behandeling
HC2: DE GESCHIEDENIS VAN DE ONCOLOGIE
Leerdoelen
- Weten dat kanker historisch ingrijpend is veranderd als gevolg van medisch-
wetenschappelijke en sociaal-culturele ontwikkelingen
- Met behulp van 2 voorbeelden uitleggen waarom ‘medische vooruitgang’ in de behandeling
van kanker gecompliceerd is: 1) de geschiedenis van de behandeling van acute
lymfoblastische leukemie en 2) ervaringen van verschillende generaties
borstkankerpatiënten
Kanker is veranderd
- Het is steeds zichtbaarder
- Wetenschappelijk inzicht in mysterie
- Speciale instellingen, wetgeving, beleid etc.
- Groeiende morbiditeit en mortaliteit
- Publieke angst: ‘de ziekte’
- Tegelijkertijd stilte en stigma
- Toegenomen zichtbaarheid niet alleen door geneeskunde en wetenschap maar gevormd
door cultuur en maatschappij in bepaalde historische periodes
- Behandeling van kanker: hoop en angst
Drie doorbraken in de kankergeneeskunde
1. Het celconcept/celpathologie
o Men ontdekte dat kanker een ziekte was van ongecontroleerde celgroei
o Pas met de komst van celpathologie kon kanker worden onderscheiden als een
aparte ziekte
2. Invasieve therapie is aseptische chirurgie, röntgen- en radiumstraling (+ chemo)
o In de 19e eeuw kwamen er effectieve therapieën voorhanden
o Toen kon men voor het eerst voor een operatie verdoofd worden en werd ontdekt
dat je bij een operatie maatregelen moest nemen om infecties te voorkomen
o Om deze redenen kon de chirurgie een enorme vlucht nemen en daarmee ook de
kankerbehandeling, anti-aseptische chirurgie
o Röntgenstraling bestond al maar werd vanaf de 19e eeuw gebruikt in de
kankerbehandeling, dit ging wel gepaard met enorme dosis straling en duurde lang
o Radium werd gebruikt bij de bestrijding van baarmoederhalskanker
3. Carcinogenese, exogeen of endogeen?
o In de 20e eeuw werden carcinogene stoffen geïdentificeerd (stoflongen, asbest)
o Een belangrijke theorie is altijd geweest dat kanker een virale oorsprong heeft
o Heel belangrijk is ook de ontdekking van de relatie tussen roken en kanker
, Ontwikkeling behandeling van kanker
- Lokaal
o Chirurgie (mastectomie)
o Radiotherapie
- Systemisch
o Chemotherapie (ALL)
Geschiedenis van behandeling van acute lymfoblastische leukemie (ALL)
- Acute lymfoblastische leukemie (ALL) is en kanker bij jonge kinderen
o 1000 kinderen behandeld tegen ALL, slechts 2 kinderen zijn genezen (met genezen
wordt hier bedoeld overleving van >5 jaar)
o Problemen: onacceptabele toxiciteit, onzekerheid toekomst, resistentie tegen
middelen, infiltratie leukemie in de hersenen
o Dokters hadden professionele isolatie: ‘We were viewed as being either malicious,
or having a screw loose’
o De behandeling van kinderen met toxische geneesmiddelen roept vragen op, het
heeft daarom ook 25 jaar geduurd voordat er een behandeling voor ALL was
gevonden
o Er was grote intellectuele machinerie nodig om kleine verbeteringen te kunnen
opmerken
De oorlog tegen kanker
- Mary Lasker, een rijke Amerikaanse vrouw, begon een campagne en propaganda uit
liefdadigheid tegen kanker. Hierdoor kwam er een mega budget voor kankeronderzoek
- Geld verzamelen voor de Budget National Cancer Institute om meer aandacht te krijgen voor
kanker
- Sydney Farber: patholoog > leukemie dokter & onderzoeker > fondenwerver. Hij deed in
1940 experimenten bij ALL met toxische middelen. Publiciteitscampagne: Jimmy Fund &
Jimmy Fund Clinic, om zo veel geld mogelijk te verzamelen
De 25-jarige zoektocht naar een geneesmiddel voor ALL
- Fase 1: Ontdekking ‘anti-cancer drugs’
o Gemene deler: toevalstreffers (mosterdgas, aminopterin, MTX, actinomycine,
steroïden, vincristine, cisplatine)
o De WOII was heel belangrijk voor de eerste experimenten met chemotherapie. Het
ging om mosterdgas, waar mensen oogontstekingen, blaren en beschadigingen op de
witte bloedcellen in het beenmerg kregen. Dit betekent dat mosterdgas ook de ziekte
bloedcellen aan kon tasten. De onderzoeken met mosterdgas mislukten (te giftig),
maar waren het begin van de zoektocht naar een geneesmiddel.
o De ontdekking van penicilline en cortisonen/steroïden heeft tot een enorme
revolutie geleid in de geneeskunde. Deze middelen werden uitgeprobeerd op
kankerpatiënten, wat leidde tot de ontdekking van actinomycine en aminopterine.
o Cisplatine is ontwikkeld na een toevallige ontdekking door gebruik van elektroden
van platina in experimenten met E. coli bacterie. Platina remt de deling van bacterie
o Het enige middel dat echt ontworpen is als kankermedicijn is 6-mercaptorine
- Fase 2: Evaluatieonderzoek
o Amerikaans Cancer Chemotherapy National Service Center (1954)
o De organisatie van het kankeronderzoek leidde tot heel veel kennis, maar niet tot
een behandeling van ALL
- Fase 3: Doorbraak
o Filosofische doorbraak Skipper (Sloan-Kettering Institute)
▪ Eerste orde (lineaire) kinetiek: geneesmiddelen elimineren een bepaald
percentage kankercellen, niet een absoluut aantal
