Samenvatting toets stage
ouderen (65+)
Inhoud
Geneeskunde..........................................................................................................................................2
1.1veel voorkomende problematiek bij ouderen...............................................................................2
1.2 farmacologie.................................................................................................................................5
1.3 Bloedafwijkingen........................................................................................................................21
1.4 Nieren.........................................................................................................................................37
Veiligheid & Kwaliteit...........................................................................................................................48
2.1 Hoe goed doen jij en jouw stage instelling het ?........................................................................48
2.2 Veiligheidsmanagementsysteem en beleid................................................................................80
3. Klinisch redeneren............................................................................................................................82
3.1 Proactive nursing 1.....................................................................................................................83
3.2 proactive nursing 2.....................................................................................................................83
3.3 klinisch redeneren bij ouderen...................................................................................................87
, Geneeskunde
1.1veel voorkomende problematiek bij ouderen
31.1 Definitie
Multimorbiditeit is het voorkomen van twee of meer ziekten bij dezelfde persoon. Meestal gaat het
daarbij om twee of meer chronische ziekten. Ook de term ‘comorbiditeit ’ wordt hiervoor gebruikt.
Het verschil tussen beide begrippen is het perspectief van waaruit wordt gekeken: multimorbiditeit
gaat over een populatie waarin mensen voorkomen die geen, een of meer chronische ziekten
hebben. Bij comorbiditeit is er sprake van een of meer bijkomende chronische ziekten bij mensen
met een specifieke chronische ziekte, bijvoorbeeld astma bij patiënten met diabetes mellitus. De
Amerikaanse internist en klinisch epidemioloog Feinstein was in 1970 de eerste die comorbiditeit
beschreef, op basis van zijn waarnemingen dat vrouwen die waren behandeld voor borstkanker en
tegelijkertijd ook een andere chronische ziekte hadden, een kortere overlevingsduur hadden dan
vrouwen met borstkanker maar zonder een andere chronische ziekte.
De volgende paragraaf laat zien dat multimorbiditeit vaker voorkomt bij ouderen dan bij jongeren,
omdat de kans op het hebben of krijgen van een chronische ziekte toeneemt met de leeftijd.
Ouderen hebben ook een grotere kans op kwetsbaarheid (frailty) en op beperkingen (disability), al of
niet vanwege chronische ziekten. Multimorbiditeit, kwetsbaarheid en beperkingen zijn wel verwante
begrippen, maar ze beschrijven de problemen bij ouderen vanuit een verschillend perspectief,
respectievelijk vanuit ziekte, vanuit stabiliteit en vanuit functioneren.
Dit hoofdstuk gaat over de omvang van multimorbiditeit en de relatie met leeftijd, de relevantie van
multimorbiditeit en de problemen die ouderen en zorgverleners ervaren vanwege multimorbiditeit.
Vervolgens geven we een voorbeeld uit de praktijk van de gevolgen van multimorbiditeit voor de
behandeling van een patiënt. Tot slot wordt aandacht besteed aan de vraag hoe de kwaliteit van de
zorg voor patiënten met multimorbiditeit verder zou kunnen verbeteren.
31.2 Prevalentie
Uitgaande van de definitie van multimorbiditeit lijkt de vraag naar de frequentie van voorkomen
eenvoudig te beantwoorden. Er is in de wetenschappelijke literatuur echter geen overeenstemming
over wat een chronische ziekte is, en dus evenmin over welke ziekten ‘meetellen’ bij het meten van
de frequentie van multimorbiditeit. Experts zijn het wel met elkaar eens dat chronische ziekten een
langdurig beloop hebben, niet te genezen zijn en leiden tot het gebruik van zorg en beperkingen in
het functioneren. De vertaling hiervan in een operationele definitie leidt tot opsommingen van
ziekten die sterk variëren. Daarnaast hangt de frequentie van multimorbiditeit af van de setting
waarin de meting plaatsvindt (bijvoorbeeld de algemene bevolking, de huisartsenpraktijk, het
ziekenhuis, het verpleeghuis) en van kenmerken van de populatie (leeftijd, geslacht). Hoezeer de
cijfers over het voorkomen van multimorbiditeit ook verschillen, er zijn wel een aantal algemene
conclusies uit te destilleren.
Onder ouderen is multimorbiditeit eerder regel dan uitzondering.
De frequentie van multimorbiditeit neemt toe met de leeftijd.
Chronische ziekten die frequent voorkomen, komen ook vaak in combinatie voor.
,Zoals fig. 31.1 laat zien, neemt met toenemende leeftijd zowel het aantal mensen met één als het
aantal mensen met meer chronische ziekten toe. In Nederland hebben bijna twee miljoen mensen
meerdere chronische ziekten.
Figuur 31.1
Aantal mensen in Nederland met een chronische ziekte en met multimorbiditeit naar leeftijd (peiljaar
2011; percentages).
Hypertensie, artrose, ischemische hartziekten, diabetes mellitus, depressie en kanker zijn de meest
voorkomende chronische ziekten op oudere leeftijd, en deze komen dus ook frequent in combinatie
met elkaar voor.
Er zijn verschillende verklaringen voor het gecombineerd voorkomen van chronische ziekten bij
eenzelfde persoon. Ten eerste kan er bij ouderen sprake zijn van toeval, omdat het ontstaan van een
chronische ziekte leeftijdgerelateerd is. Ten tweede kan er sprake zijn van een gemeenschappelijke
risicofactor: het roken van sigaretten bijvoorbeeld geeft zowel een grotere kans op het ontstaan van
COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, zie H. 6) als op ischemische hartziekte of longkanker.
Ten derde kan er sprake zijn van een oorzakelijk verband of een complicatie: het ontstaan van schade
aan de ogen of de nieren door diabetes mellitus is daarvan een goed voorbeeld.
31.3 Belang van multimorbiditeit
Multimorbiditeit heeft negatieve gevolgen voor verschillende aspecten van gezondheid en voor de
gezondheidszorg. Zo leidt multimorbiditeit tot een als minder goed ervaren gezondheid en kwaliteit
van leven, meer lichamelijke beperkingen, meer complicaties van behandelingen en hogere sterfte.
Wat de gezondheidszorg betreft, leidt multimorbiditeit tot meer gebruik van (verschillende)
zorgvoorzieningen, bijvoorbeeld bezoeken aan de huisarts, geneesmiddelengebruik, thuiszorg en
ziekenhuisopnames. Ook zijn vaak veel verschillende zorgverleners bij de patiënt betrokken. Dit leidt
tot een meer complexe zorg, wat vaker leidt tot onveilige situaties. Ook is de kwaliteit van de zorg,
afgemeten aan het volgen van evidence-based richtlijnen, minder goed voor patiënten met
multimorbiditeit. Zowel voor patiënten als voor zorgverleners is het duidelijk dat multimorbiditeit
gepaard gaat met problemen op verschillende terreinen. De problemen die patiënten met
multimorbiditeit ervaren zijn:
1.Complexe organisatie en coördinatie van de zorg: zijn alle betrokken zorgverleners van elkaars
handelen op de hoogte? Wie heeft het totale overzicht?
2.Onvoldoende informatie over (de invloed en gevolgen van) hun specifieke combinatie van ziekten;
3.Ontbreken van een expert die kennis heeft over hun specifieke combinatie van ziekten.
, Ook zorgverleners ervaren problemen in de zorg voor mensen met multimorbiditeit.
Richtlijnen voor optimale zorg voor combinaties van chronische ziekten
ontbreken.
Zorgverleners zijn – door het ontbreken van richtlijnen – onzeker over de kwaliteit
van de door hen verleende zorg.
Net als patiënten met multimorbiditeit ervaren ook zorgverleners problemen in de
organisatie en de afstemming van de zorg: wie heeft de regie over de zorg voor
de patiënt?
Om aan deze problemen tegemoet te komen zijn wereldwijd verschillende zorgprogramma’s
ontwikkeld, geïmplementeerd en geëvalueerd. Uit de resultaten van deze evaluaties zijn nog geen
eenduidige conclusies te trekken over de effectiviteit van deze zorgprogramma’s. In veel van deze
zorgprogramma’s worden generalistische zorgverleners ingezet (bijvoorbeeld huisartsen of geriaters)
en daarnaast casemanagers om de patiënt met multimorbiditeit te ondersteunen bij het omgaan met
de verschillende ziekten en de behandelingen daarvoor. Ook coördineren casemanagers de zorg van
alle zorgverleners die bij de zorg voor een patiënt betrokken zijn. In zorgprogramma’s voor patiënten
met multimorbiditeit is een Individueel Zorgplan waarschijnlijk een nuttig instrument om, samen met
de patiënt, prioriteiten in de zorg en de te behalen doelen van de zorg vast te stellen. De
wetenschappelijke onderbouwing van de effectiviteit en meerwaarde van zorgprogramma’s voor
patiënten met multimorbiditeit ontbreekt echter vooralsnog.
31.4 Een voorbeeld uit de praktijk
Een voorbeeld beschreven door een onderzoeksgroep uit de Verenigde Staten laat heel concreet zien
wat de gevolgen van multimorbiditeit zijn voor de behandeling van een patiënt. Stel u voor: een 79-
jarige patiënte die bij de huisarts bekend is met de volgende chronische ziekten: osteoporose,
diabetes mellitus type 2, hypertensie en COPD, alle van een matige ernst. Wanneer de (Amerikaanse)
evidence-based richtlijnen voor de behandeling van deze vier chronische ziekten met elkaar worden
gecombineerd, leidt dit tot een behandelregime bestaande uit onder meer:
het gebruik van in totaal twaalf verschillende medicamenten die op vijf
verschillende tijdstippen op een dag moeten worden ingenomen;
het opvolgen van veertien verschillende niet-medicamenteuze adviezen en
leefregels;
ten minste vijf doktersbezoeken per jaar.
Bij de medicamenteuze behandeling van de vier chronische ziekten is er sprake van een verhoogde
kans op interacties tussen geneesmiddelen en ook op interacties van een geneesmiddel met een
(andere) ziekte. De verdeling van de inname van de middelen over vijf tijdstippen op een dag
verhoogt de kans op onjuist gebruik. De niet-medicamenteuze adviezen zijn deels tegenstrijdig
(bijvoorbeeld: het advies om lichamelijk actief te blijven kan maar deels worden opgevolgd door de
beperkte longfunctie).
Het moge duidelijk zijn dat het voor een patiënt potentieel schadelijk en tegelijkertijd niet haalbaar is
om zich aan een dergelijk regime te houden. De behandelaars van deze patiënte zullen onderling
moeten communiceren over de optimalisering van de medicamenteuze behandeling en over de
coördinatie van de zorg voor deze patiënte. Daarnaast zal – in nauw overleg met de patiënte zelf –
een haalbaar medicatieschema en een voor de patiënte acceptabele lijst van niet-medicamenteuze
adviezen en leefregels moeten worden vastgesteld. Het samen met de patiënt opstellen van een
Individueel Zorgplan, de inzet van een casemanager en regelmatige medicatiereviews zijn concrete
activiteiten die de kwaliteit van de zorg voor patiënten met multimorbiditeit kunnen verhogen en
tegemoetkomen aan de problemen die zij ervaren.
ouderen (65+)
Inhoud
Geneeskunde..........................................................................................................................................2
1.1veel voorkomende problematiek bij ouderen...............................................................................2
1.2 farmacologie.................................................................................................................................5
1.3 Bloedafwijkingen........................................................................................................................21
1.4 Nieren.........................................................................................................................................37
Veiligheid & Kwaliteit...........................................................................................................................48
2.1 Hoe goed doen jij en jouw stage instelling het ?........................................................................48
2.2 Veiligheidsmanagementsysteem en beleid................................................................................80
3. Klinisch redeneren............................................................................................................................82
3.1 Proactive nursing 1.....................................................................................................................83
3.2 proactive nursing 2.....................................................................................................................83
3.3 klinisch redeneren bij ouderen...................................................................................................87
, Geneeskunde
1.1veel voorkomende problematiek bij ouderen
31.1 Definitie
Multimorbiditeit is het voorkomen van twee of meer ziekten bij dezelfde persoon. Meestal gaat het
daarbij om twee of meer chronische ziekten. Ook de term ‘comorbiditeit ’ wordt hiervoor gebruikt.
Het verschil tussen beide begrippen is het perspectief van waaruit wordt gekeken: multimorbiditeit
gaat over een populatie waarin mensen voorkomen die geen, een of meer chronische ziekten
hebben. Bij comorbiditeit is er sprake van een of meer bijkomende chronische ziekten bij mensen
met een specifieke chronische ziekte, bijvoorbeeld astma bij patiënten met diabetes mellitus. De
Amerikaanse internist en klinisch epidemioloog Feinstein was in 1970 de eerste die comorbiditeit
beschreef, op basis van zijn waarnemingen dat vrouwen die waren behandeld voor borstkanker en
tegelijkertijd ook een andere chronische ziekte hadden, een kortere overlevingsduur hadden dan
vrouwen met borstkanker maar zonder een andere chronische ziekte.
De volgende paragraaf laat zien dat multimorbiditeit vaker voorkomt bij ouderen dan bij jongeren,
omdat de kans op het hebben of krijgen van een chronische ziekte toeneemt met de leeftijd.
Ouderen hebben ook een grotere kans op kwetsbaarheid (frailty) en op beperkingen (disability), al of
niet vanwege chronische ziekten. Multimorbiditeit, kwetsbaarheid en beperkingen zijn wel verwante
begrippen, maar ze beschrijven de problemen bij ouderen vanuit een verschillend perspectief,
respectievelijk vanuit ziekte, vanuit stabiliteit en vanuit functioneren.
Dit hoofdstuk gaat over de omvang van multimorbiditeit en de relatie met leeftijd, de relevantie van
multimorbiditeit en de problemen die ouderen en zorgverleners ervaren vanwege multimorbiditeit.
Vervolgens geven we een voorbeeld uit de praktijk van de gevolgen van multimorbiditeit voor de
behandeling van een patiënt. Tot slot wordt aandacht besteed aan de vraag hoe de kwaliteit van de
zorg voor patiënten met multimorbiditeit verder zou kunnen verbeteren.
31.2 Prevalentie
Uitgaande van de definitie van multimorbiditeit lijkt de vraag naar de frequentie van voorkomen
eenvoudig te beantwoorden. Er is in de wetenschappelijke literatuur echter geen overeenstemming
over wat een chronische ziekte is, en dus evenmin over welke ziekten ‘meetellen’ bij het meten van
de frequentie van multimorbiditeit. Experts zijn het wel met elkaar eens dat chronische ziekten een
langdurig beloop hebben, niet te genezen zijn en leiden tot het gebruik van zorg en beperkingen in
het functioneren. De vertaling hiervan in een operationele definitie leidt tot opsommingen van
ziekten die sterk variëren. Daarnaast hangt de frequentie van multimorbiditeit af van de setting
waarin de meting plaatsvindt (bijvoorbeeld de algemene bevolking, de huisartsenpraktijk, het
ziekenhuis, het verpleeghuis) en van kenmerken van de populatie (leeftijd, geslacht). Hoezeer de
cijfers over het voorkomen van multimorbiditeit ook verschillen, er zijn wel een aantal algemene
conclusies uit te destilleren.
Onder ouderen is multimorbiditeit eerder regel dan uitzondering.
De frequentie van multimorbiditeit neemt toe met de leeftijd.
Chronische ziekten die frequent voorkomen, komen ook vaak in combinatie voor.
,Zoals fig. 31.1 laat zien, neemt met toenemende leeftijd zowel het aantal mensen met één als het
aantal mensen met meer chronische ziekten toe. In Nederland hebben bijna twee miljoen mensen
meerdere chronische ziekten.
Figuur 31.1
Aantal mensen in Nederland met een chronische ziekte en met multimorbiditeit naar leeftijd (peiljaar
2011; percentages).
Hypertensie, artrose, ischemische hartziekten, diabetes mellitus, depressie en kanker zijn de meest
voorkomende chronische ziekten op oudere leeftijd, en deze komen dus ook frequent in combinatie
met elkaar voor.
Er zijn verschillende verklaringen voor het gecombineerd voorkomen van chronische ziekten bij
eenzelfde persoon. Ten eerste kan er bij ouderen sprake zijn van toeval, omdat het ontstaan van een
chronische ziekte leeftijdgerelateerd is. Ten tweede kan er sprake zijn van een gemeenschappelijke
risicofactor: het roken van sigaretten bijvoorbeeld geeft zowel een grotere kans op het ontstaan van
COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, zie H. 6) als op ischemische hartziekte of longkanker.
Ten derde kan er sprake zijn van een oorzakelijk verband of een complicatie: het ontstaan van schade
aan de ogen of de nieren door diabetes mellitus is daarvan een goed voorbeeld.
31.3 Belang van multimorbiditeit
Multimorbiditeit heeft negatieve gevolgen voor verschillende aspecten van gezondheid en voor de
gezondheidszorg. Zo leidt multimorbiditeit tot een als minder goed ervaren gezondheid en kwaliteit
van leven, meer lichamelijke beperkingen, meer complicaties van behandelingen en hogere sterfte.
Wat de gezondheidszorg betreft, leidt multimorbiditeit tot meer gebruik van (verschillende)
zorgvoorzieningen, bijvoorbeeld bezoeken aan de huisarts, geneesmiddelengebruik, thuiszorg en
ziekenhuisopnames. Ook zijn vaak veel verschillende zorgverleners bij de patiënt betrokken. Dit leidt
tot een meer complexe zorg, wat vaker leidt tot onveilige situaties. Ook is de kwaliteit van de zorg,
afgemeten aan het volgen van evidence-based richtlijnen, minder goed voor patiënten met
multimorbiditeit. Zowel voor patiënten als voor zorgverleners is het duidelijk dat multimorbiditeit
gepaard gaat met problemen op verschillende terreinen. De problemen die patiënten met
multimorbiditeit ervaren zijn:
1.Complexe organisatie en coördinatie van de zorg: zijn alle betrokken zorgverleners van elkaars
handelen op de hoogte? Wie heeft het totale overzicht?
2.Onvoldoende informatie over (de invloed en gevolgen van) hun specifieke combinatie van ziekten;
3.Ontbreken van een expert die kennis heeft over hun specifieke combinatie van ziekten.
, Ook zorgverleners ervaren problemen in de zorg voor mensen met multimorbiditeit.
Richtlijnen voor optimale zorg voor combinaties van chronische ziekten
ontbreken.
Zorgverleners zijn – door het ontbreken van richtlijnen – onzeker over de kwaliteit
van de door hen verleende zorg.
Net als patiënten met multimorbiditeit ervaren ook zorgverleners problemen in de
organisatie en de afstemming van de zorg: wie heeft de regie over de zorg voor
de patiënt?
Om aan deze problemen tegemoet te komen zijn wereldwijd verschillende zorgprogramma’s
ontwikkeld, geïmplementeerd en geëvalueerd. Uit de resultaten van deze evaluaties zijn nog geen
eenduidige conclusies te trekken over de effectiviteit van deze zorgprogramma’s. In veel van deze
zorgprogramma’s worden generalistische zorgverleners ingezet (bijvoorbeeld huisartsen of geriaters)
en daarnaast casemanagers om de patiënt met multimorbiditeit te ondersteunen bij het omgaan met
de verschillende ziekten en de behandelingen daarvoor. Ook coördineren casemanagers de zorg van
alle zorgverleners die bij de zorg voor een patiënt betrokken zijn. In zorgprogramma’s voor patiënten
met multimorbiditeit is een Individueel Zorgplan waarschijnlijk een nuttig instrument om, samen met
de patiënt, prioriteiten in de zorg en de te behalen doelen van de zorg vast te stellen. De
wetenschappelijke onderbouwing van de effectiviteit en meerwaarde van zorgprogramma’s voor
patiënten met multimorbiditeit ontbreekt echter vooralsnog.
31.4 Een voorbeeld uit de praktijk
Een voorbeeld beschreven door een onderzoeksgroep uit de Verenigde Staten laat heel concreet zien
wat de gevolgen van multimorbiditeit zijn voor de behandeling van een patiënt. Stel u voor: een 79-
jarige patiënte die bij de huisarts bekend is met de volgende chronische ziekten: osteoporose,
diabetes mellitus type 2, hypertensie en COPD, alle van een matige ernst. Wanneer de (Amerikaanse)
evidence-based richtlijnen voor de behandeling van deze vier chronische ziekten met elkaar worden
gecombineerd, leidt dit tot een behandelregime bestaande uit onder meer:
het gebruik van in totaal twaalf verschillende medicamenten die op vijf
verschillende tijdstippen op een dag moeten worden ingenomen;
het opvolgen van veertien verschillende niet-medicamenteuze adviezen en
leefregels;
ten minste vijf doktersbezoeken per jaar.
Bij de medicamenteuze behandeling van de vier chronische ziekten is er sprake van een verhoogde
kans op interacties tussen geneesmiddelen en ook op interacties van een geneesmiddel met een
(andere) ziekte. De verdeling van de inname van de middelen over vijf tijdstippen op een dag
verhoogt de kans op onjuist gebruik. De niet-medicamenteuze adviezen zijn deels tegenstrijdig
(bijvoorbeeld: het advies om lichamelijk actief te blijven kan maar deels worden opgevolgd door de
beperkte longfunctie).
Het moge duidelijk zijn dat het voor een patiënt potentieel schadelijk en tegelijkertijd niet haalbaar is
om zich aan een dergelijk regime te houden. De behandelaars van deze patiënte zullen onderling
moeten communiceren over de optimalisering van de medicamenteuze behandeling en over de
coördinatie van de zorg voor deze patiënte. Daarnaast zal – in nauw overleg met de patiënte zelf –
een haalbaar medicatieschema en een voor de patiënte acceptabele lijst van niet-medicamenteuze
adviezen en leefregels moeten worden vastgesteld. Het samen met de patiënt opstellen van een
Individueel Zorgplan, de inzet van een casemanager en regelmatige medicatiereviews zijn concrete
activiteiten die de kwaliteit van de zorg voor patiënten met multimorbiditeit kunnen verhogen en
tegemoetkomen aan de problemen die zij ervaren.
