Hoofdstuk 1: ontwikkeling en aspecten gerelateerd aan
eten, drinken en slikken:
Vorm en groei van anatomische structuren, neurologische ontwikkeling, het verwerven van
vaardigheden voor het opnemen van voeding, de complexiteit van de taak, hongergevoel,
omgeving, conditie en motorische ontwikkeling zijn bepalende elementen in dit proces. De
vaardigheden die nodig zijn voor voedselopname veranderen verder onder invloed van
neurologische rijping en motorisch leren. Ademing en ademproblemen zijn daardoor nauw
verbonden met voeden en eet-, drink- en slikproblemen. Daarnaast beïnvloeden ouders hun
kinderen rond de voeding, maar tijdens het proces van leren eten en drinken beïnvloeden
kinderen hun ouders ook.
Motorisch leren en neuroplasticiteit:
Eten van de lepel, drinken uit een beker of rietje en kauwen van vast voedsel zijn
vaardigheden die een kind in het eerste levensjaar leert en steeds beter onder controle
krijgt. Motorisch leren kan op vele manieren. Bij therapie zal men goed moeten kijken welke
manier van leren het beste past bij een kind. Leert het kind vooral door imitatie of juist door
trial-and-error?
Ontwikkeling van (senso)motoriek en mondmotoriek:
In de ontwikkeling is er een voortdurende uitbreiding van grof- en fijnmotorische
vaardigheden, waardoor het kind steeds onafhankelijker wordt en steeds meer in staat is
zich aan (sociale) omstandigheden aan te passen. Op allerlei manieren krijgt het kind prikkels
aangeboden (aanraking, smaak, geluid, bewogen worden en visuele prikkels), die het moet
verwerken en waarop het kan reageren. Wanneer er sprake is van een goede ontwikkeling,
kan het kind doelgericht invloed uitoefenen (adaptieve respons) op de omgeving. Deze
adaptieve reacties zijn mogelijk doordat de hersenen in staat zijn sensorische informatie
goed te organiseren en de basis te leggen voor actie. Deze ontwikkeling is ook terug te zien
in de mondmotorische ontwikkeling.
Motorische ontwikkeling:
De houding van een pasgeboren a-terme zuigeling wordt gekenmerkt door totale flexie van
het lichaam. Er is nog nauwelijks sprake van de mogelijkheid tot romp- of hoofdstabiliteit.
Naast de ontwikkeling van steeds meer willekeurige doelgerichte motoriek speelt ook de
ontwikkeling van de anti-zwaartekrachtmotoriek een rol. De zuigeling wordt steeds meer
rechtop gehouden en gaat zichzelf ook steeds vaker oprichten. De vaardigheden rond eten
en drinken volgen de ontwikkeling van verticaliseren. Lepelvoeding lukt het best wanneer
het kind wat meer rechtop kan zitten. Het kauwen van vast voedsel vraagt om een houding
waarbij het hoofd stabiel op de romp gehouden wordt, zodat voeding niet te snel naar
achteren in de mond zakt. Het integreren van oprichtreacties en evenwichtreacties in de
willekeurige motoriek is een belangrijke voorwaarde voor het kunnen behouden van een
stabiele houding gedurende verschillende activiteiten. Juist voor activiteiten rond eten en
drinken is deze stabiele houding van groot belang, omdat er veel coördinatie tussen
mondmotoriek, slikken en ademen gevraagd wordt.
,Prikkelverwerking in het mondgebied:
Voelen, ruiken, horen, zien en informatie uit het proprioceptieve (spieren en gewrichten) en
vestibulaire (evenwicht en beweging) systeem geven het kind prikkels, die hen gaat leren
verwerken. Daarin zijn een aantal stappen te herkennen:
Informatie ontvangen en registreren (bijvoorbeeld prikkels in en rond het
mondgebied, zoals geur en smaak)
Betekenis en informatie aan die stimulus kunnen ontlenen (bijvoorbeeld een prettig
gevoel, afname van het hongergevoel, weten wat je er mee kunt doen).
Deze informatie met andere informatie kunnen integreren (bijvoorbeeld consistentie
met geur, smaak, en temperatuur)
Deze gegevens met eerdere sensorische en motorische ervaringen integreren
(bijvoorbeeld weten dat je op hard voedsel moet kauwen)
Vervolgens een efficiënte en adaptieve respons geven (bijvoorbeeld kauwen voordat
je het probeert door te slikken)
Deze respons voor toekomstig gebruik registreren.
De mond is een van de belangrijkste zintuigen van de pasgeboren baby; hiermee kan hij
voelen, aftasten, sabbelen en zuigen. Het mondgebied is zeer rijk aan receptoren en in staat
om de kleinste stukjes materiaal te voelen en te herkennen. Elke aanraking in en rond de
mond zal motorische reacties uitlokken. De mond verkent ook in de eerste maanden het
eigen lichaam door handjes en voetjes naar de mond te brengen. Daarna wordt materiaal
naar de mond gebracht om af te tasten en wordt deze informatie gekoppeld aan visuele
informatie. Wanneer de fijne motoriek beter ontwikkeld is, onderzoeken de handjes het
materiaal voor en na het in de mond brengen. De mond wordt dan ook gebruikt om getroost
te worden (fopspeen, duim of vingers), om te eten en daardoor het hongergevoel te
verminderen of om geluiden te maken en reacties van de omgeving uit te lokken.
Fysiologie van het slikken:
In het verleden werden de mondmotorische vaardigheden ten behoeve van eten en drinken
bij kinderen omschreven als primaire mondfuncties, omdat ze gezien werden als
voorbereiding op het spreken: de secundaire mondfuncties. Eten en slikken, spraak, lachen
en huilen en willekeurige mondmotoriek, zoals bewegingen van tippen en tong, maken wel
gebruik van dezelfde spieren van mondgebied, keel, en ademing, maar worden vanuit
andere gebieden uit de hersenen aangestuurd. Daarom beschouwen we eten en slikken met
de verschillende fasen als een zelfstandig geheel en niet als voorbereiding op spreken. Het
transporteren van de bolus door mond en keel en het slikken kent drie fasen.
1. Orale fase: bewust en willekeurig
2. Faryngeale fase: bewust en onwillekeurig
3. Oesofageale fase: onbewust en onwillekeurig
Neurologie van het slikken:
De gegevens over een hap in de mond (zoals grootte, consistentie, temperatuur, en smaak)
worden door tactiele en drukreceptoren op tong en gehemelte verzameld. Via sensorische
banen van de N. V (trigeminus), N. VII (facialis), N. IX (glossopharyngeus) en N. X (vagus)
wordt de informatie verstuurd naar de hersenzenuwkernen in de hersenstam. De
sensorische informatie wordt doorgestuurd naar de ‘dorsale slikgroep’ (DSG) in de nucleus
tractus solitarius (serie van kernen in het verlengde merg). Van daaruit wordt de informatie
, verzonden naar de primair sensorische schors en primaire motorische schors. Motorische
informatie wordt via de DSG naar de ‘ventrale slikgroep’ (VSG) gestuurd (bij de nucleus
ambiguus), waar de precieze triggering, timing en samen de central pattern generator of
swallowing. Als het faryngeale stadium van het slikken is geïnitieerd, zorgt dit slikcentrum
ervoor dat het bewegingspatroon via een reflexboog ook precies wordt uitgevoerd. Via de
hersenzenuwen worden motorische signalen naar de spieren gestuurd. Vijf hersenzenuwen
spelen daarbij een belangrijke rol: de N. V (trigeminus, voor motoriek van de kauwspieren),
de N. VII (facialis, voor met name de motoriek van de lippen), de N. IX (glossopharyngeus,
voor de motoriek van de keelwand en larynx), en de N. X (vagus, voor de glottissluiting en
peristaltiek oesofagus). De N. XII (hypoglossus) verzorgt de motorische innervatie van de
tongspieren (intrinsieke en extrinsieke tongspieren) en is op die manier van groot belang
voor de manipulatie en het orale transport van de voedselbolus in de mond.
Tijdens de slik wordt de ademing (kort) onderbroken. De central pattern generators die
verantwoordelijk zijn voor de ademing liggen dicht bij die van het slikken in de hersenstam.
Op deze manier kan er een intensieve en precieze interactie plaatsvinden tussen slikken en
ademen. Bij eten en drinken spelen honger en verzadiging een belangrijke rol. Eetlust wordt
gecontroleerd door centra voor honger en verzadiging in de hypothalamus. Daar bevinden
zich cellichamen en axonen die informatie integreren uit verschillende perifere, hormonale
en centrale bronnen en de voedselinname reguleren. Door de aanmaak van hormonen vindt
er stimulatie of remming plaats van de intake met daarbij nog verschillen in korte termijn en
lange termijn. Het beëindigen van de maaltijd, het starten van een volgende maaltijd en het
hebben van eetlust wordt gezien als korte termijn regulatie. De intake van alle benodigde
voedingsstoffen wordt omschreven als regulatie van de lange termijn en wordt door middel
van verschillende signalen en hormonen geregeld.
Vorm en groei van orale en faryngeale anatomische structuren:
Het bovenste gedeelte van het ademings- en spijsverteringskanaal bestaat uit de neus,
mondholte, farynx, larynx, en slokdarm. De trachea en de longen worden beschouwd als de
onderste luchtwegen. De neus is belangrijk voor de ademing, zeker in de eerste
levensmaanden, omdat jonge zuigelingen altijd door de neus ademen. De mondholte wordt
gevormd door de lippen, onder- en bovenkaak, mondbodem, tong, palatum, en velum. De
farynx bestaat uit drie delen: nasofarynx, orofarynx, en hypofarynx. Bij zuigelingen is de tong
groter in verhouding tot de omliggende ruimten dan bij een volwassene. Bij jonge
zuigelingen vult de tong de mondholte geheel op. Zuigelingen zijn mede daardoor verplichte
neusademers. De laterale wanden van de mondholte zijn bekleed met zuigkussens
(vetweefsel in de wangen), die de mondholte nog verder verkleinen. Dit laatste is van belang
bij het maken van een vacuüm bij het zuigen. De zuigkussens zorgen ook voor stabiliteit van
de tong in de mond tijdens het zuigen.
De larynx ligt bij het kind hoog en het uiteinde van het velum (de uvula) raakt de epiglottis of
overlapt deze soms. Hierdoor is er een extra bescherming tegen aspiratie bij vloeibare
voeding. Bij het slikken sluit het velum de neusweg af en sluiten de stemplooien. De
beschermende werking van de epiglottis (die over de trachea buigt) wordt pas in de loop van
het 1e levensjaar gezien. Deze anatomische verhoudingen zijn ideaal voor het drinken uit
borst of fles. In de periode dat hoofd en nek groeien, wordt de mondholte rond de tong
groter, waarbij ook de zuigkussens verdwijnen. De larynx, die prenataal en in het eerste
eten, drinken en slikken:
Vorm en groei van anatomische structuren, neurologische ontwikkeling, het verwerven van
vaardigheden voor het opnemen van voeding, de complexiteit van de taak, hongergevoel,
omgeving, conditie en motorische ontwikkeling zijn bepalende elementen in dit proces. De
vaardigheden die nodig zijn voor voedselopname veranderen verder onder invloed van
neurologische rijping en motorisch leren. Ademing en ademproblemen zijn daardoor nauw
verbonden met voeden en eet-, drink- en slikproblemen. Daarnaast beïnvloeden ouders hun
kinderen rond de voeding, maar tijdens het proces van leren eten en drinken beïnvloeden
kinderen hun ouders ook.
Motorisch leren en neuroplasticiteit:
Eten van de lepel, drinken uit een beker of rietje en kauwen van vast voedsel zijn
vaardigheden die een kind in het eerste levensjaar leert en steeds beter onder controle
krijgt. Motorisch leren kan op vele manieren. Bij therapie zal men goed moeten kijken welke
manier van leren het beste past bij een kind. Leert het kind vooral door imitatie of juist door
trial-and-error?
Ontwikkeling van (senso)motoriek en mondmotoriek:
In de ontwikkeling is er een voortdurende uitbreiding van grof- en fijnmotorische
vaardigheden, waardoor het kind steeds onafhankelijker wordt en steeds meer in staat is
zich aan (sociale) omstandigheden aan te passen. Op allerlei manieren krijgt het kind prikkels
aangeboden (aanraking, smaak, geluid, bewogen worden en visuele prikkels), die het moet
verwerken en waarop het kan reageren. Wanneer er sprake is van een goede ontwikkeling,
kan het kind doelgericht invloed uitoefenen (adaptieve respons) op de omgeving. Deze
adaptieve reacties zijn mogelijk doordat de hersenen in staat zijn sensorische informatie
goed te organiseren en de basis te leggen voor actie. Deze ontwikkeling is ook terug te zien
in de mondmotorische ontwikkeling.
Motorische ontwikkeling:
De houding van een pasgeboren a-terme zuigeling wordt gekenmerkt door totale flexie van
het lichaam. Er is nog nauwelijks sprake van de mogelijkheid tot romp- of hoofdstabiliteit.
Naast de ontwikkeling van steeds meer willekeurige doelgerichte motoriek speelt ook de
ontwikkeling van de anti-zwaartekrachtmotoriek een rol. De zuigeling wordt steeds meer
rechtop gehouden en gaat zichzelf ook steeds vaker oprichten. De vaardigheden rond eten
en drinken volgen de ontwikkeling van verticaliseren. Lepelvoeding lukt het best wanneer
het kind wat meer rechtop kan zitten. Het kauwen van vast voedsel vraagt om een houding
waarbij het hoofd stabiel op de romp gehouden wordt, zodat voeding niet te snel naar
achteren in de mond zakt. Het integreren van oprichtreacties en evenwichtreacties in de
willekeurige motoriek is een belangrijke voorwaarde voor het kunnen behouden van een
stabiele houding gedurende verschillende activiteiten. Juist voor activiteiten rond eten en
drinken is deze stabiele houding van groot belang, omdat er veel coördinatie tussen
mondmotoriek, slikken en ademen gevraagd wordt.
,Prikkelverwerking in het mondgebied:
Voelen, ruiken, horen, zien en informatie uit het proprioceptieve (spieren en gewrichten) en
vestibulaire (evenwicht en beweging) systeem geven het kind prikkels, die hen gaat leren
verwerken. Daarin zijn een aantal stappen te herkennen:
Informatie ontvangen en registreren (bijvoorbeeld prikkels in en rond het
mondgebied, zoals geur en smaak)
Betekenis en informatie aan die stimulus kunnen ontlenen (bijvoorbeeld een prettig
gevoel, afname van het hongergevoel, weten wat je er mee kunt doen).
Deze informatie met andere informatie kunnen integreren (bijvoorbeeld consistentie
met geur, smaak, en temperatuur)
Deze gegevens met eerdere sensorische en motorische ervaringen integreren
(bijvoorbeeld weten dat je op hard voedsel moet kauwen)
Vervolgens een efficiënte en adaptieve respons geven (bijvoorbeeld kauwen voordat
je het probeert door te slikken)
Deze respons voor toekomstig gebruik registreren.
De mond is een van de belangrijkste zintuigen van de pasgeboren baby; hiermee kan hij
voelen, aftasten, sabbelen en zuigen. Het mondgebied is zeer rijk aan receptoren en in staat
om de kleinste stukjes materiaal te voelen en te herkennen. Elke aanraking in en rond de
mond zal motorische reacties uitlokken. De mond verkent ook in de eerste maanden het
eigen lichaam door handjes en voetjes naar de mond te brengen. Daarna wordt materiaal
naar de mond gebracht om af te tasten en wordt deze informatie gekoppeld aan visuele
informatie. Wanneer de fijne motoriek beter ontwikkeld is, onderzoeken de handjes het
materiaal voor en na het in de mond brengen. De mond wordt dan ook gebruikt om getroost
te worden (fopspeen, duim of vingers), om te eten en daardoor het hongergevoel te
verminderen of om geluiden te maken en reacties van de omgeving uit te lokken.
Fysiologie van het slikken:
In het verleden werden de mondmotorische vaardigheden ten behoeve van eten en drinken
bij kinderen omschreven als primaire mondfuncties, omdat ze gezien werden als
voorbereiding op het spreken: de secundaire mondfuncties. Eten en slikken, spraak, lachen
en huilen en willekeurige mondmotoriek, zoals bewegingen van tippen en tong, maken wel
gebruik van dezelfde spieren van mondgebied, keel, en ademing, maar worden vanuit
andere gebieden uit de hersenen aangestuurd. Daarom beschouwen we eten en slikken met
de verschillende fasen als een zelfstandig geheel en niet als voorbereiding op spreken. Het
transporteren van de bolus door mond en keel en het slikken kent drie fasen.
1. Orale fase: bewust en willekeurig
2. Faryngeale fase: bewust en onwillekeurig
3. Oesofageale fase: onbewust en onwillekeurig
Neurologie van het slikken:
De gegevens over een hap in de mond (zoals grootte, consistentie, temperatuur, en smaak)
worden door tactiele en drukreceptoren op tong en gehemelte verzameld. Via sensorische
banen van de N. V (trigeminus), N. VII (facialis), N. IX (glossopharyngeus) en N. X (vagus)
wordt de informatie verstuurd naar de hersenzenuwkernen in de hersenstam. De
sensorische informatie wordt doorgestuurd naar de ‘dorsale slikgroep’ (DSG) in de nucleus
tractus solitarius (serie van kernen in het verlengde merg). Van daaruit wordt de informatie
, verzonden naar de primair sensorische schors en primaire motorische schors. Motorische
informatie wordt via de DSG naar de ‘ventrale slikgroep’ (VSG) gestuurd (bij de nucleus
ambiguus), waar de precieze triggering, timing en samen de central pattern generator of
swallowing. Als het faryngeale stadium van het slikken is geïnitieerd, zorgt dit slikcentrum
ervoor dat het bewegingspatroon via een reflexboog ook precies wordt uitgevoerd. Via de
hersenzenuwen worden motorische signalen naar de spieren gestuurd. Vijf hersenzenuwen
spelen daarbij een belangrijke rol: de N. V (trigeminus, voor motoriek van de kauwspieren),
de N. VII (facialis, voor met name de motoriek van de lippen), de N. IX (glossopharyngeus,
voor de motoriek van de keelwand en larynx), en de N. X (vagus, voor de glottissluiting en
peristaltiek oesofagus). De N. XII (hypoglossus) verzorgt de motorische innervatie van de
tongspieren (intrinsieke en extrinsieke tongspieren) en is op die manier van groot belang
voor de manipulatie en het orale transport van de voedselbolus in de mond.
Tijdens de slik wordt de ademing (kort) onderbroken. De central pattern generators die
verantwoordelijk zijn voor de ademing liggen dicht bij die van het slikken in de hersenstam.
Op deze manier kan er een intensieve en precieze interactie plaatsvinden tussen slikken en
ademen. Bij eten en drinken spelen honger en verzadiging een belangrijke rol. Eetlust wordt
gecontroleerd door centra voor honger en verzadiging in de hypothalamus. Daar bevinden
zich cellichamen en axonen die informatie integreren uit verschillende perifere, hormonale
en centrale bronnen en de voedselinname reguleren. Door de aanmaak van hormonen vindt
er stimulatie of remming plaats van de intake met daarbij nog verschillen in korte termijn en
lange termijn. Het beëindigen van de maaltijd, het starten van een volgende maaltijd en het
hebben van eetlust wordt gezien als korte termijn regulatie. De intake van alle benodigde
voedingsstoffen wordt omschreven als regulatie van de lange termijn en wordt door middel
van verschillende signalen en hormonen geregeld.
Vorm en groei van orale en faryngeale anatomische structuren:
Het bovenste gedeelte van het ademings- en spijsverteringskanaal bestaat uit de neus,
mondholte, farynx, larynx, en slokdarm. De trachea en de longen worden beschouwd als de
onderste luchtwegen. De neus is belangrijk voor de ademing, zeker in de eerste
levensmaanden, omdat jonge zuigelingen altijd door de neus ademen. De mondholte wordt
gevormd door de lippen, onder- en bovenkaak, mondbodem, tong, palatum, en velum. De
farynx bestaat uit drie delen: nasofarynx, orofarynx, en hypofarynx. Bij zuigelingen is de tong
groter in verhouding tot de omliggende ruimten dan bij een volwassene. Bij jonge
zuigelingen vult de tong de mondholte geheel op. Zuigelingen zijn mede daardoor verplichte
neusademers. De laterale wanden van de mondholte zijn bekleed met zuigkussens
(vetweefsel in de wangen), die de mondholte nog verder verkleinen. Dit laatste is van belang
bij het maken van een vacuüm bij het zuigen. De zuigkussens zorgen ook voor stabiliteit van
de tong in de mond tijdens het zuigen.
De larynx ligt bij het kind hoog en het uiteinde van het velum (de uvula) raakt de epiglottis of
overlapt deze soms. Hierdoor is er een extra bescherming tegen aspiratie bij vloeibare
voeding. Bij het slikken sluit het velum de neusweg af en sluiten de stemplooien. De
beschermende werking van de epiglottis (die over de trachea buigt) wordt pas in de loop van
het 1e levensjaar gezien. Deze anatomische verhoudingen zijn ideaal voor het drinken uit
borst of fles. In de periode dat hoofd en nek groeien, wordt de mondholte rond de tong
groter, waarbij ook de zuigkussens verdwijnen. De larynx, die prenataal en in het eerste
