SAMENVATTING 2A2
W8: LEUKEMIE EN LYMFOMEN
Hematologische maligniteiten
- Leukemie: maligne ontaarding in het beenmerg
o Myeloid of lymfatisch
o Acuut of chronisch
- Myeloproliferatieve ziekte: maligne ontaarding in het beenmerg
o Essentiele trombocytose (megakariocyten lijn)
o Polycythemia Vera (erythoide lijn)
o Myelofibrose (myeloide lijn)
- Myelodysplasie: maligne ontaarding in het beenmerg
o Voorstadium acute myeloide leukemie
- Lymfomen: maligne ontaarding in de lymfeklier
o B-cel (vaakst) of T-cel (15%)
o Hogdkin, non-Hodgkin
o Onrijp (marker TdT en vaak leukemisch) vs. rijp
- Multipel myeloom: maligne ontaarding plasmacel in het beenmerg
o Afwijkend immunoglobuline productie (paraproteine)
- Orgaan van ontstaan: beenmerg, lymfeklier, milt/lever
- Als B-cellen antigen herkennen raken ze geactiveerd > je krijgt enerzijds geheugen B-cellen
en anderzijds plasmacellen
- CD1-10 is T-cel en CD10-25 is B-cel
Integrale diagnostiek
Perifeer bloed en beenmerg
- Cytomorfologie
- Immunologie/immunofenotypering
- Moleculaire diagnostiek (mutaties)
- Cytogenetica (karyotypering)
- Biobanking
Acute Myeloide Leukemie (AML)
Prognostische factoren
- Patiëntgebonden
o Leeftijd (>60 jaar) is een belangrijk prognostisch factor
o Comorbiditeit (HCT-CI score)
o Performance status
- Ziekte specifiek
o Cytogenetische afwijkingen
o Moleculaire afwijkingen; mutaties hebben prognostische waarden
o Risico classificatie wordt bepaald bij diagnose aan de hand van cytogenetische en
moleculaire afwijkingen
Good/favorable
Intermediate
Poor/adverse
- Therapie gerelateerd
o Respons op behandeling, tijdens de behandeling, is ook een belangrijke
prognostische factor
o Complete remissie (CR)
o Minimale residuale ziekte (MRD)
,Therapie
- AML-behandeling (chemotherapie 2 kuren)
1. Inductie kuur
2. Consolidatie kuur
3. Behandeling afhankelijk van patiënt:
4. Allogene SCT of verdere consolidatie/autologe SCT
- Autologe SCT kan alleen als de patiënt morfologisch in remissie
is (<5% blasten morfologisch)
- Kans op complete remissie na 1e kuur is 90%, na 2e kuur 60%
- Kans op recidief na complete remissie is 30%
- De keuze wordt bepaald door prognostische factoren bepaalt
bij diagnose en bij behandeling
- Minimale residuale ziekte (MRD): de kleine hoeveelheid
leukemiecellen dat nog over is na behandeling als de patiënt in
een complete remissie is, gemeten met flowcytometrie.
o Mate van MRD is geassocieerd met kans op terugkeer van de ziekte (relapse), en
geeft informatie over succes/slagen van behandeling
o Good & intermediate AML = MRD- 30-40% relapsekans
o Poor & very poor AML = MRD+ 60-80% relapsekans
o MRD+ > hogere kans op recidief > allogene SCT
Chronische lymfatische leukemie
- Chronische lymfatische leukemie
o CLL hoort eigenlijk bij de B-cel lymfomen, het heeft per jaar ongeveer 1% kans om te
transformeren naar agressieve grootcellig lymfoom
o 20-30% van CLL-patiënten heeft autoantistoffen tegen erytrocyten en/of
trombocyten
o 50% hypogammaglobulinemie (tekort aan antistoffen van IgG subtypen > gevoelig
voor infecties)
o CLL is een relatief indolent ziektebeeld, waarvan een grote groep patiënten is die
geen/weinig behandelingen nodig heeft gehad
o Mediane leeftijd is 68
- Prognostische parameters op basis van:
o Klinische parameters (RAI en BINET)
Rai 0 (laag risico), I en II (intermediair risico), III en IV (hoog risico)
o Cytogenetische afwijkingen in 90% van de patiënten
13q14: 46%
11q deletie: 20%
Trisomie 12: 15%
17p deletie: 10% (heeft de slechtste prognose; hierbij is het gen voor p53
verdwenen > hierdoor valt de tumorsuppressor functie weg)
o Mutatiestatus immuunglobulinegenen
- Behandelen bij
o RAI III/IV, BINET B-C
o Progressie/symptomen (mechanisch, cosmetisch, hepatosplenomegalie, B-
symptomen)
o Recidiverende infecties
o Autoimmuun cytopenie kan overwogen worden
o *Vroegtijdig behandelen verbetert de prognose niet
- Je kunt CML patiënten in complete remissie brengen m.b.v. imatinib (1/dag).
, Myelodysplastisch syndroom
- MDS is een klonale aandoening van hematopoietisch stam/prognitorcellen gekenmerkt
door:
o Ineffectieve hematopoiese/BMF > cytopenie
o Neiging tot leukemische evolutie > predispositie AML
MDS wordt veroorzaakt door genetische en/of epigenetische veranderingen in hematopoietische
stam/voorlopercellen. MDS komt vaker voor bij mannen en is sterk leeftijd-gerelateerd (mediane
leeftijd 74 jaar). In Nederland zijn er ongeveer 500 nieuwe patiënten per jaar, er is een stijgende
incidentie.
Klinische presentatie
- Asymptomatisch
- Symptomatisch
o Anemie > vermoeidheid en/of kortademigheid
o Leukopenie/neutropenie > terugkerende (opportunistische) infecties
o Trombocytopenie > bloedingsnijgingen
- Symptomen zijn niet specifiek en kunnen ook veroorzaakt worden door andere
aandoeningen (bv. nutriëntendeficiënties, infectieziekten en andere hematologische
aandoeningen)
Diagnostiek
- Morfologie
o Goede kwaliteit bloed en beenmerguitstrijken
o Differentiatie (blasten) beoordeling
o Dysplasie
o IJzerkleuring
- Biopt
o Hypercellulair
o Hypoplastische MDS
o Dysplasie megakaryocyten
o Fibrose
- Flowcytometrie
o Je kleurt membraaneiwitten met een fluorescent
label > flowcytometer > is er fluorescente emissie in
de cellen of niet?
o Veel forward scatter: grote cellen
o Veel side scatter: de interne structuur is complex
(vaak omdat de cellen granulae hebben)
o Een van de afwijkingen in MDS is dat je granulae
verliest (hypogranulair)
- Cytogenetica (cytogenetische afwijkingen zijn de drivers van
het ziektebeeld)
- Moleculair onderzoek (2 groepen mutaties)
o Mutaties in epigenetische-regulerende genen
Methylatie van CPG-eilanden > er kan
hypermethylatie ontstaan waardoor een gen
geïnactiveerd wordt
Histon-modificatie
o Mutaties van splicing-regulerende genen
Spliceosome
o Ook mutaties in oncogenen en tumorsuppressor genen, JAK2, CBL en RPS14
W8: LEUKEMIE EN LYMFOMEN
Hematologische maligniteiten
- Leukemie: maligne ontaarding in het beenmerg
o Myeloid of lymfatisch
o Acuut of chronisch
- Myeloproliferatieve ziekte: maligne ontaarding in het beenmerg
o Essentiele trombocytose (megakariocyten lijn)
o Polycythemia Vera (erythoide lijn)
o Myelofibrose (myeloide lijn)
- Myelodysplasie: maligne ontaarding in het beenmerg
o Voorstadium acute myeloide leukemie
- Lymfomen: maligne ontaarding in de lymfeklier
o B-cel (vaakst) of T-cel (15%)
o Hogdkin, non-Hodgkin
o Onrijp (marker TdT en vaak leukemisch) vs. rijp
- Multipel myeloom: maligne ontaarding plasmacel in het beenmerg
o Afwijkend immunoglobuline productie (paraproteine)
- Orgaan van ontstaan: beenmerg, lymfeklier, milt/lever
- Als B-cellen antigen herkennen raken ze geactiveerd > je krijgt enerzijds geheugen B-cellen
en anderzijds plasmacellen
- CD1-10 is T-cel en CD10-25 is B-cel
Integrale diagnostiek
Perifeer bloed en beenmerg
- Cytomorfologie
- Immunologie/immunofenotypering
- Moleculaire diagnostiek (mutaties)
- Cytogenetica (karyotypering)
- Biobanking
Acute Myeloide Leukemie (AML)
Prognostische factoren
- Patiëntgebonden
o Leeftijd (>60 jaar) is een belangrijk prognostisch factor
o Comorbiditeit (HCT-CI score)
o Performance status
- Ziekte specifiek
o Cytogenetische afwijkingen
o Moleculaire afwijkingen; mutaties hebben prognostische waarden
o Risico classificatie wordt bepaald bij diagnose aan de hand van cytogenetische en
moleculaire afwijkingen
Good/favorable
Intermediate
Poor/adverse
- Therapie gerelateerd
o Respons op behandeling, tijdens de behandeling, is ook een belangrijke
prognostische factor
o Complete remissie (CR)
o Minimale residuale ziekte (MRD)
,Therapie
- AML-behandeling (chemotherapie 2 kuren)
1. Inductie kuur
2. Consolidatie kuur
3. Behandeling afhankelijk van patiënt:
4. Allogene SCT of verdere consolidatie/autologe SCT
- Autologe SCT kan alleen als de patiënt morfologisch in remissie
is (<5% blasten morfologisch)
- Kans op complete remissie na 1e kuur is 90%, na 2e kuur 60%
- Kans op recidief na complete remissie is 30%
- De keuze wordt bepaald door prognostische factoren bepaalt
bij diagnose en bij behandeling
- Minimale residuale ziekte (MRD): de kleine hoeveelheid
leukemiecellen dat nog over is na behandeling als de patiënt in
een complete remissie is, gemeten met flowcytometrie.
o Mate van MRD is geassocieerd met kans op terugkeer van de ziekte (relapse), en
geeft informatie over succes/slagen van behandeling
o Good & intermediate AML = MRD- 30-40% relapsekans
o Poor & very poor AML = MRD+ 60-80% relapsekans
o MRD+ > hogere kans op recidief > allogene SCT
Chronische lymfatische leukemie
- Chronische lymfatische leukemie
o CLL hoort eigenlijk bij de B-cel lymfomen, het heeft per jaar ongeveer 1% kans om te
transformeren naar agressieve grootcellig lymfoom
o 20-30% van CLL-patiënten heeft autoantistoffen tegen erytrocyten en/of
trombocyten
o 50% hypogammaglobulinemie (tekort aan antistoffen van IgG subtypen > gevoelig
voor infecties)
o CLL is een relatief indolent ziektebeeld, waarvan een grote groep patiënten is die
geen/weinig behandelingen nodig heeft gehad
o Mediane leeftijd is 68
- Prognostische parameters op basis van:
o Klinische parameters (RAI en BINET)
Rai 0 (laag risico), I en II (intermediair risico), III en IV (hoog risico)
o Cytogenetische afwijkingen in 90% van de patiënten
13q14: 46%
11q deletie: 20%
Trisomie 12: 15%
17p deletie: 10% (heeft de slechtste prognose; hierbij is het gen voor p53
verdwenen > hierdoor valt de tumorsuppressor functie weg)
o Mutatiestatus immuunglobulinegenen
- Behandelen bij
o RAI III/IV, BINET B-C
o Progressie/symptomen (mechanisch, cosmetisch, hepatosplenomegalie, B-
symptomen)
o Recidiverende infecties
o Autoimmuun cytopenie kan overwogen worden
o *Vroegtijdig behandelen verbetert de prognose niet
- Je kunt CML patiënten in complete remissie brengen m.b.v. imatinib (1/dag).
, Myelodysplastisch syndroom
- MDS is een klonale aandoening van hematopoietisch stam/prognitorcellen gekenmerkt
door:
o Ineffectieve hematopoiese/BMF > cytopenie
o Neiging tot leukemische evolutie > predispositie AML
MDS wordt veroorzaakt door genetische en/of epigenetische veranderingen in hematopoietische
stam/voorlopercellen. MDS komt vaker voor bij mannen en is sterk leeftijd-gerelateerd (mediane
leeftijd 74 jaar). In Nederland zijn er ongeveer 500 nieuwe patiënten per jaar, er is een stijgende
incidentie.
Klinische presentatie
- Asymptomatisch
- Symptomatisch
o Anemie > vermoeidheid en/of kortademigheid
o Leukopenie/neutropenie > terugkerende (opportunistische) infecties
o Trombocytopenie > bloedingsnijgingen
- Symptomen zijn niet specifiek en kunnen ook veroorzaakt worden door andere
aandoeningen (bv. nutriëntendeficiënties, infectieziekten en andere hematologische
aandoeningen)
Diagnostiek
- Morfologie
o Goede kwaliteit bloed en beenmerguitstrijken
o Differentiatie (blasten) beoordeling
o Dysplasie
o IJzerkleuring
- Biopt
o Hypercellulair
o Hypoplastische MDS
o Dysplasie megakaryocyten
o Fibrose
- Flowcytometrie
o Je kleurt membraaneiwitten met een fluorescent
label > flowcytometer > is er fluorescente emissie in
de cellen of niet?
o Veel forward scatter: grote cellen
o Veel side scatter: de interne structuur is complex
(vaak omdat de cellen granulae hebben)
o Een van de afwijkingen in MDS is dat je granulae
verliest (hypogranulair)
- Cytogenetica (cytogenetische afwijkingen zijn de drivers van
het ziektebeeld)
- Moleculair onderzoek (2 groepen mutaties)
o Mutaties in epigenetische-regulerende genen
Methylatie van CPG-eilanden > er kan
hypermethylatie ontstaan waardoor een gen
geïnactiveerd wordt
Histon-modificatie
o Mutaties van splicing-regulerende genen
Spliceosome
o Ook mutaties in oncogenen en tumorsuppressor genen, JAK2, CBL en RPS14
