Titel opdracht Module twee, Klinisch redeneren
Naam Daniek Sonneveld
Studentnummer S1123490
Groep VPK2H
Toetscode VMMOD2-18
Aantal woorden 4947
Casus De Heer S
1
,Inhoud
Inleiding............................................................................................................................................3
Oriëntatie op de situatie/anamnese..................................................................................................4
Hoofdstuk 2.......................................................................................................................................7
2.1 klinische problematiek..................................................................................................................7
2.2 Kritische reflectie..........................................................................................................................9
Hoofdstuk 3.....................................................................................................................................10
3.1 Aanvullend onderzoek, toetsen en vaststellen van de diagnosen..............................................10
3.2. Diagnosen vaststellen, parkeren en elimineren.........................................................................12
3.3 Kritische reflectie........................................................................................................................12
Hoofdstuk 4.....................................................................................................................................13
4.1 Vastgestelde diagnosen en multidisciplinaire problemen..........................................................13
........................................................................................................................................................13
Hoofdstuk 6.....................................................................................................................................17
6.1 Bepaling van de verpleegkundige interventies...........................................................................17
Hoofdstuk 7.....................................................................................................................................20
7.1 Uitvoering van zorg.....................................................................................................................20
..........................................................................................................................................................20
Hoofdstuk 8.....................................................................................................................................21
8.1 Evaluatie van het zorgproces......................................................................................................21
8.2 Verantwoordingsverslag.............................................................................................................23
Hoofdstuk 9.....................................................................................................................................24
9.1 Het verpleegplan........................................................................................................................24
Literatuurlijst....................................................................................................................................28
Bijlagen............................................................................................................................................29
1.2 Uitwerking in de matrix..............................................................................................................30
1.3 complexiteitsscorelijst................................................................................................................31
2
,Inleiding
Voor module twee wordt er gevraagd om een zorgplan te schrijven.
In deze module staan de stappen van het verpleegkundige proces centraal. Er wordt in deze
opdracht gebruik gemaakt van een midden complexe casus uit de beroepspraktijk.
De casus die is gekozen, is midden complex. Dit is bepaald door een complexiteit score lijst,
welke in de bijlagen is bijgevoegd.
Bij het maken van deze opdracht is er gebruik gemaakt van het boek van Mark Bakker [1],
het Gordon classificatiesysteem [2], Nursing Interventions Classification (NIC) [3], Nursing
Outcomes Classification (NOC) [4] en de Nanda [6].
De casus die is gekozen voor deze opdracht betreft een patiënt die opgenomen is op de
Depressiekliniek van Psy-q in Den Haag. De informatie over deze casus is verzameld vanuit
het Elektronisch patiënten dossier (EPD).
Wegens privacy redenen zijn er in deze casus geen volledige namen gebruikt.
“Niets uit dit document mag zonder bronvermelding worden overgenomen door derden”.
3
, Oriëntatie op de situatie/anamnese
De situatie van De Heer S is in kaart gebracht volgens de SBAR-methode. Deze staat voor
Situation, Background, Assessment en Reccomendation. De patiëntgegevens zijn verkregen
vanuit het Elektronisch patiënten dossier (EPD) en via de anamnese met De Heer. Deze
gegevens heb ik geordend aan de hand van de functionele gezondheidspatronen van Gordon
(FGP) (bijlage 1).
1.1 SBAR-Methode [1].
Situation
De Heer S is op 12-09-2019 opgenomen op de Psy-q Depressiekliniek. De Heer is bekend met
een schizo affectieve stoornis. Sinds enkele maanden is er een depressief beeld, nihilistische
gedachtegang. De nihilistische wanen nemen de overhand waardoor De Heer niet meedraait
met het dagprogramma. De Heer verblijft voornamelijk in bed of op het rookbalkon en
maakt een gejaagde indruk.
Background
De Heer is een 50 jarige slecht verzorgde man. De Heer heeft kort grijs haar en een slecht
gebit. De Heer draagt wijde kleding. De Heer ruikt naar shag en transpiratie. De Heer gaat
regelmatig naar beide ouders. Ouders zijn niet betrokken bij de situatie van De Heer. Zij
ouders komen nooit langs. De broer van De Heer heeft zich twee jaar geleden gesuïcideerd.
De Heer heeft het hier lastig mee en denkt dat dit zijn schuld is. Heeft twee zussen waarvan
één een zus arts is. Deze zus is redelijk betrokken. De heer krijgt geen bezoek op de afdeling.
De Heer is de jongste uit het gezin en benoemd “niks te kunnen”.
Psychiatrische voorgeschiedenis
Psychiatrische voorgeschiedenis
- Opname Ursula Kliniek met RM op zestien jarige leeftijd in verband met psychose en TS.
Patiënt is drie maanden opgenomen geweest, maar zou geen medicatie hebben gehad.
- In 2016 in beeld via woningbouw in verband met sterk vervuild huis. Patiënt heeft zorg via
Parnassia geweigerd, waarop het dossier is afgesloten.
- Opname 07/07/2018 - 24/07/2018, verwijzer Crisisdienst: vanwege psychotisch
toestandsbeeld, waarbij er sprake is van zelfverwaarlozing, zorg mijdend gedrag en een
ontoereikend steunsysteem
Het betreft een 49-jarige man, bekend met eenmaal eerder opname in Ursula kliniek wegens
TS, zorg mijdend gedrag en cannabisgebruik. Patiënt wordt nu vrijwillig opgenomen wegens
een psychotisch toestandsbeeld, mogelijk geluxeerd door drugsgebruik. Bij ontslag is het
psychotisch toestandsbeeld in remissie. Reeds is patiënt geïncludeerd voor een wijkteam.
Andere gespecificeerde/Ongespecificeerde schizofreniespectrum- of andere psychotische
stoornis (H)
Somatische voorgeschiedenis
- Splenectomie op vier jarige leeftijd wegens val van fiets.
- Slechthorendheid, sinds de jeugd.
- Anorexia op zestien jarige leeftijd
4
Naam Daniek Sonneveld
Studentnummer S1123490
Groep VPK2H
Toetscode VMMOD2-18
Aantal woorden 4947
Casus De Heer S
1
,Inhoud
Inleiding............................................................................................................................................3
Oriëntatie op de situatie/anamnese..................................................................................................4
Hoofdstuk 2.......................................................................................................................................7
2.1 klinische problematiek..................................................................................................................7
2.2 Kritische reflectie..........................................................................................................................9
Hoofdstuk 3.....................................................................................................................................10
3.1 Aanvullend onderzoek, toetsen en vaststellen van de diagnosen..............................................10
3.2. Diagnosen vaststellen, parkeren en elimineren.........................................................................12
3.3 Kritische reflectie........................................................................................................................12
Hoofdstuk 4.....................................................................................................................................13
4.1 Vastgestelde diagnosen en multidisciplinaire problemen..........................................................13
........................................................................................................................................................13
Hoofdstuk 6.....................................................................................................................................17
6.1 Bepaling van de verpleegkundige interventies...........................................................................17
Hoofdstuk 7.....................................................................................................................................20
7.1 Uitvoering van zorg.....................................................................................................................20
..........................................................................................................................................................20
Hoofdstuk 8.....................................................................................................................................21
8.1 Evaluatie van het zorgproces......................................................................................................21
8.2 Verantwoordingsverslag.............................................................................................................23
Hoofdstuk 9.....................................................................................................................................24
9.1 Het verpleegplan........................................................................................................................24
Literatuurlijst....................................................................................................................................28
Bijlagen............................................................................................................................................29
1.2 Uitwerking in de matrix..............................................................................................................30
1.3 complexiteitsscorelijst................................................................................................................31
2
,Inleiding
Voor module twee wordt er gevraagd om een zorgplan te schrijven.
In deze module staan de stappen van het verpleegkundige proces centraal. Er wordt in deze
opdracht gebruik gemaakt van een midden complexe casus uit de beroepspraktijk.
De casus die is gekozen, is midden complex. Dit is bepaald door een complexiteit score lijst,
welke in de bijlagen is bijgevoegd.
Bij het maken van deze opdracht is er gebruik gemaakt van het boek van Mark Bakker [1],
het Gordon classificatiesysteem [2], Nursing Interventions Classification (NIC) [3], Nursing
Outcomes Classification (NOC) [4] en de Nanda [6].
De casus die is gekozen voor deze opdracht betreft een patiënt die opgenomen is op de
Depressiekliniek van Psy-q in Den Haag. De informatie over deze casus is verzameld vanuit
het Elektronisch patiënten dossier (EPD).
Wegens privacy redenen zijn er in deze casus geen volledige namen gebruikt.
“Niets uit dit document mag zonder bronvermelding worden overgenomen door derden”.
3
, Oriëntatie op de situatie/anamnese
De situatie van De Heer S is in kaart gebracht volgens de SBAR-methode. Deze staat voor
Situation, Background, Assessment en Reccomendation. De patiëntgegevens zijn verkregen
vanuit het Elektronisch patiënten dossier (EPD) en via de anamnese met De Heer. Deze
gegevens heb ik geordend aan de hand van de functionele gezondheidspatronen van Gordon
(FGP) (bijlage 1).
1.1 SBAR-Methode [1].
Situation
De Heer S is op 12-09-2019 opgenomen op de Psy-q Depressiekliniek. De Heer is bekend met
een schizo affectieve stoornis. Sinds enkele maanden is er een depressief beeld, nihilistische
gedachtegang. De nihilistische wanen nemen de overhand waardoor De Heer niet meedraait
met het dagprogramma. De Heer verblijft voornamelijk in bed of op het rookbalkon en
maakt een gejaagde indruk.
Background
De Heer is een 50 jarige slecht verzorgde man. De Heer heeft kort grijs haar en een slecht
gebit. De Heer draagt wijde kleding. De Heer ruikt naar shag en transpiratie. De Heer gaat
regelmatig naar beide ouders. Ouders zijn niet betrokken bij de situatie van De Heer. Zij
ouders komen nooit langs. De broer van De Heer heeft zich twee jaar geleden gesuïcideerd.
De Heer heeft het hier lastig mee en denkt dat dit zijn schuld is. Heeft twee zussen waarvan
één een zus arts is. Deze zus is redelijk betrokken. De heer krijgt geen bezoek op de afdeling.
De Heer is de jongste uit het gezin en benoemd “niks te kunnen”.
Psychiatrische voorgeschiedenis
Psychiatrische voorgeschiedenis
- Opname Ursula Kliniek met RM op zestien jarige leeftijd in verband met psychose en TS.
Patiënt is drie maanden opgenomen geweest, maar zou geen medicatie hebben gehad.
- In 2016 in beeld via woningbouw in verband met sterk vervuild huis. Patiënt heeft zorg via
Parnassia geweigerd, waarop het dossier is afgesloten.
- Opname 07/07/2018 - 24/07/2018, verwijzer Crisisdienst: vanwege psychotisch
toestandsbeeld, waarbij er sprake is van zelfverwaarlozing, zorg mijdend gedrag en een
ontoereikend steunsysteem
Het betreft een 49-jarige man, bekend met eenmaal eerder opname in Ursula kliniek wegens
TS, zorg mijdend gedrag en cannabisgebruik. Patiënt wordt nu vrijwillig opgenomen wegens
een psychotisch toestandsbeeld, mogelijk geluxeerd door drugsgebruik. Bij ontslag is het
psychotisch toestandsbeeld in remissie. Reeds is patiënt geïncludeerd voor een wijkteam.
Andere gespecificeerde/Ongespecificeerde schizofreniespectrum- of andere psychotische
stoornis (H)
Somatische voorgeschiedenis
- Splenectomie op vier jarige leeftijd wegens val van fiets.
- Slechthorendheid, sinds de jeugd.
- Anorexia op zestien jarige leeftijd
4
