PC ‘Patiënt met type-2-diabetes’
DM-2
Klachten die aanleiding geven tot: Glucosemeting
Risicogroepen als ouder dan 45 jaar
- BMI > 27
- DM-2 bij ouders, broers of zussen
- Hypertensie
- Vetstofwisselingsstoornissen
- (Verhoogd risico) op hart- en vaatziekten
- Turkse/Marokkaanse of Surinaamse afkomst
- Hindoestaanse afkomst leeftijdsgrens 35 jaar
>> actief opgespoord door 3-jaarlijkse nuchtere glucose meten
Overgewicht en diabetes
- Bij obesitas heb je een veel hogere kans op DM-2 dan bij geen overgewicht
Behandeling
- Eerste stap is proberen af te vallen
- Hierna medicatie tot dat dit maximaal is
- Hierna pas insuline voorschrijven
◼ Begin met alleen langwerkend
◼ Opbouwen door hierbij kortwerkend toe te voegen
Protocollaire zorg DM-2
- Niet medicamenteus
◼ Beeldvorming omtrent DM uitvragen
◼ Voorlichting wat DM is
◼ Gezonde voeding en bij BMI > 25 afvallen (diëtiste)
◼ Stoppen roken
o Roken is ook een veroorzaker van diabetes
o Ook door roken hoger risico op hart- en vaatziekten
◼ Voldoende bewegen
- Medicamenteus
, ◼ 1: metformine
◼ 2: + sulfonylureumderivaat
◼ 3: + insuline
o Alternatief: DDP-4: remmer of GLP-1-receptoragonist (wanneer HbA1c > 15 mmol/L
dan streefwaarde)
◼ 4: intensiveer insulinebehandeling
o Alternatief: DDP-4-remmer of GLP-1-receptoragonist (wanneer HbA1c > 15 mmol/l
dan streefwaarde)
HbA1c
- Moet niet te laag zijn
- Moet onder 48 mmol/L zijn of bij medicatiegebruik onder de 53 mmol/L
Typen diabetes
- Auto-immuun:
◼ DM-1
◼ LADA: later in het leven problemen met suiker krijgen, zelfde principe als DM-1
- Leefstijl/polygenetisch:
◼ DM-2
- Monogenetische vorm:
◼ MODY en MID: ontstaan door genetische afwijking in DNA/mitochondriaal DNA > geen goede
beta-cel functie of mitochondriaal defect
Comorbiditeit diabetes
- Depressie
- Cognitieve stoornissen
- Schizofrenie
- Seksuele disfuncties
- Infecties
- Kanker
,HC ‘Insuline-resistentie’
Bloedglucosespiegel
- Hormonale controle
- Glucagon omlaag na maaltijd
- Streefwaarde= 5 mmol van gezond persoon
Paracrien effect van insuline > op glucagon secretie
- Glucose hoog > beta-cellen veel insuline secreteren
(afgegeven) > insuline remt a-cel zodat er geen glucagon
wordt afgegeven
- Glucose laag > lage insulinesecretie maar niet 0 (klein beetje beta-cel productie) > hoge glucagon
secretie
- DM-1: beta-cel functioneert niet > geen insuline > glucagon mist demping door insuline > glucose
extreem hoog want alfa-cel wordt niet geremd om glucagon te produceren (dus productie
glucose ook nog uit glycogeen)
Structuur insulinereceptor
- Insuline bindt aan insulinereceptor
- Bestaat uit 2 monomeren (a/b-keten komt 2 keer voor)
◼ Binding aan een van de monomeren en tegelijk aan de ander
◼ Nauw contact met dimeer van insulinereceptor
◼ 1 insulinemolecuul bindt aan de receptor (dimeer)
- Er zijn eigenlijk 2 bindingsplaatsen, dus eigenlijk 2 moleculen aan receptor
◼ Open > insuline bindt > onderste deel draait naar boven > 2e bindingsplaats
- Door binding van insuline aan receptor buitenkant > thyrosinekinasen aan binnenkant komen
dichter bij elkaar > zodat TK van ene monomeer de andere kan fosforyleren en andersom
Gluconeogenese bij DM-1
- Glucagon extreem hoog > insuline remt effect niet meer >
◼ Verhoogde gluconeogenese (oxaloacetaat gebruikt voor gluconeogenese)
◼ Ongeremde lipolyse (adipocyt) > verhoogde ketogenese (overschot acetyl-coa gebruikt voor
ketonlichamen)
Type 2-diabetes
- In eerste fase van ontstaan van DM-2:
◼ Insulineresistentie= wel insulineproductie, maar ongevoeligheid voor insuline
◼ Hyperinsulinemie= pancreas B-cel compenseert (werkt harder) > meer insuline afscheiden in
bloed ter compensatie
◼ Bloedglucose niet (sterk) verhoogd
o Glucagon normaal, gluconeogenese niet verhoogd, geen verhoging ketonlichamen
- In tweede fase is DM gediagnosticeerd:
◼ Pancreas B-cel insufficiëntie: tekort aan insuline om resistentie te compenseren >
bloedglucose verhoogd
Insuline dose-respons curve
- Bepaalde respons die insuline na signaaltransductie te weeg brengt
- Hangt af van concentratie insuline
- Bij insulineresistentie met minder receptoren voor insuline:
◼ Je krijgt een verschuiving naar rechts
◼ Je hebt meer insuline nodig om volledige respons te krijgen
, - Bij insulineresistentie type 2:
◼ Verschuiving naar rechts (dus meer insuline nodig)
◼ Maar ook wordt de maximale respons niet meer makkelijk
gehaald
Glucose en insulinespiegels bij obesitas
- 24-uurs profielen van glucosespiegels bij 14 normale en 15 obese
vrijwilligers
- Verschil tussen gezond en obese m.b.t. glucosespiegels:
◼ Tijdens de nacht zijn de nuchtere waarden van obese
patiënten alleen hoger dan bij gezonde
◼ Over het algemeen lijken curven op elkaar
- Verschil gezond en obese m.b.t. insulinespiegels:
◼ Insulinespiegels gaan bij obese patiënten heel veel meer omhoog na een maaltijd dan bij
gezonde en dalen tot een hoger basaalniveau
◼ Hierdoor lijkt glucosespiegel redelijk normaal
◼ Hierdoor kan insulineresistentie ontstaan (of al afwezig)
o Om dezelfde bloedglucosespiegel te verkrijgen als bij gezonde personen, wordt er
veel meer insuline geproduceerd > hyperinsulinemie
Signaaltransductie door insulinereceptor
- Insuline gebonden > TK-activiteit dicht bij substraat > transactivatie receptor
- TK-fosforylering plaatsgevonden > transductie
- Gezonde situatie: 1 insuline bindt > signaaltransductie waardoor PK-b actief wordt (door
fosforylatie) > geeft signalen aan processen om actiever/minder actiever te worden
◼ Je kunt de fosforylering van PK-b (Akt) als indicator van insulineresistentie meten
◼ Je meet hoeveelheid Akt in spieren door biopt (dus hoeveel gefosforyleerd proteïne kinase b)
◼ Zonder insuline: Pk-b niet gefosforyleerd > niet actief
◼ Bij grote hoeveelheid insuline: veel fosforylering > Pk-b is actief
- Bij insulineresistentie=
◼ Insulinereceptor functioneert niet goed
◼ Een lagere hoeveelheid gefosforyleerd Pk-b (Akt, dus actief PK-b) door verminderde (of geen)
signaaltransductie van receptor waardoor Pk-b actief zou moeten worden door fosforylatie
Ophoping van vet remt insulinesignalering
- Bij gezonde personen is het vetweefsel de primaire opslag van triglyceriden (vet)
- Bij overgewicht slaat ook de lever triglyceriden op (vette lever)
◼ Er blijft steeds meer vet hier (vetdruppelopslag)
◼ Dit naast VLDL-secretie
◼ 2 vetzuren in levercel > binden aan glycerol > DAG > triglyceride (door binding 3e vetzuur) >
uitgescheiden als VLDL-secretie en vetdruppelopslag
o Dit neemt allemaal toe bij overgewicht
- DAG= zijn signaaltransductiemoleculen die bepaalde PK kunnen activeren
◼ DAG kunnen PK-c activeren > Pk-c eiwitten fosforyleren
◼ Zit een fosforyleringsplek voor PK-c vlak bij insulinereceptor
◼ Thyrosinekinase kan niet nog een andere fosfaatgroep in de buurt zetten, niet de goede
maar de slechte zit erop
o Het molecuul werkt hierdoor niet goed
o Insuline gebonden > maar signalen worden niet goed doorgegeven omdat goede
fosforylering niet kan plaats vinden
o Hierdoor minder PK-b > minder respons
DM-2
Klachten die aanleiding geven tot: Glucosemeting
Risicogroepen als ouder dan 45 jaar
- BMI > 27
- DM-2 bij ouders, broers of zussen
- Hypertensie
- Vetstofwisselingsstoornissen
- (Verhoogd risico) op hart- en vaatziekten
- Turkse/Marokkaanse of Surinaamse afkomst
- Hindoestaanse afkomst leeftijdsgrens 35 jaar
>> actief opgespoord door 3-jaarlijkse nuchtere glucose meten
Overgewicht en diabetes
- Bij obesitas heb je een veel hogere kans op DM-2 dan bij geen overgewicht
Behandeling
- Eerste stap is proberen af te vallen
- Hierna medicatie tot dat dit maximaal is
- Hierna pas insuline voorschrijven
◼ Begin met alleen langwerkend
◼ Opbouwen door hierbij kortwerkend toe te voegen
Protocollaire zorg DM-2
- Niet medicamenteus
◼ Beeldvorming omtrent DM uitvragen
◼ Voorlichting wat DM is
◼ Gezonde voeding en bij BMI > 25 afvallen (diëtiste)
◼ Stoppen roken
o Roken is ook een veroorzaker van diabetes
o Ook door roken hoger risico op hart- en vaatziekten
◼ Voldoende bewegen
- Medicamenteus
, ◼ 1: metformine
◼ 2: + sulfonylureumderivaat
◼ 3: + insuline
o Alternatief: DDP-4: remmer of GLP-1-receptoragonist (wanneer HbA1c > 15 mmol/L
dan streefwaarde)
◼ 4: intensiveer insulinebehandeling
o Alternatief: DDP-4-remmer of GLP-1-receptoragonist (wanneer HbA1c > 15 mmol/l
dan streefwaarde)
HbA1c
- Moet niet te laag zijn
- Moet onder 48 mmol/L zijn of bij medicatiegebruik onder de 53 mmol/L
Typen diabetes
- Auto-immuun:
◼ DM-1
◼ LADA: later in het leven problemen met suiker krijgen, zelfde principe als DM-1
- Leefstijl/polygenetisch:
◼ DM-2
- Monogenetische vorm:
◼ MODY en MID: ontstaan door genetische afwijking in DNA/mitochondriaal DNA > geen goede
beta-cel functie of mitochondriaal defect
Comorbiditeit diabetes
- Depressie
- Cognitieve stoornissen
- Schizofrenie
- Seksuele disfuncties
- Infecties
- Kanker
,HC ‘Insuline-resistentie’
Bloedglucosespiegel
- Hormonale controle
- Glucagon omlaag na maaltijd
- Streefwaarde= 5 mmol van gezond persoon
Paracrien effect van insuline > op glucagon secretie
- Glucose hoog > beta-cellen veel insuline secreteren
(afgegeven) > insuline remt a-cel zodat er geen glucagon
wordt afgegeven
- Glucose laag > lage insulinesecretie maar niet 0 (klein beetje beta-cel productie) > hoge glucagon
secretie
- DM-1: beta-cel functioneert niet > geen insuline > glucagon mist demping door insuline > glucose
extreem hoog want alfa-cel wordt niet geremd om glucagon te produceren (dus productie
glucose ook nog uit glycogeen)
Structuur insulinereceptor
- Insuline bindt aan insulinereceptor
- Bestaat uit 2 monomeren (a/b-keten komt 2 keer voor)
◼ Binding aan een van de monomeren en tegelijk aan de ander
◼ Nauw contact met dimeer van insulinereceptor
◼ 1 insulinemolecuul bindt aan de receptor (dimeer)
- Er zijn eigenlijk 2 bindingsplaatsen, dus eigenlijk 2 moleculen aan receptor
◼ Open > insuline bindt > onderste deel draait naar boven > 2e bindingsplaats
- Door binding van insuline aan receptor buitenkant > thyrosinekinasen aan binnenkant komen
dichter bij elkaar > zodat TK van ene monomeer de andere kan fosforyleren en andersom
Gluconeogenese bij DM-1
- Glucagon extreem hoog > insuline remt effect niet meer >
◼ Verhoogde gluconeogenese (oxaloacetaat gebruikt voor gluconeogenese)
◼ Ongeremde lipolyse (adipocyt) > verhoogde ketogenese (overschot acetyl-coa gebruikt voor
ketonlichamen)
Type 2-diabetes
- In eerste fase van ontstaan van DM-2:
◼ Insulineresistentie= wel insulineproductie, maar ongevoeligheid voor insuline
◼ Hyperinsulinemie= pancreas B-cel compenseert (werkt harder) > meer insuline afscheiden in
bloed ter compensatie
◼ Bloedglucose niet (sterk) verhoogd
o Glucagon normaal, gluconeogenese niet verhoogd, geen verhoging ketonlichamen
- In tweede fase is DM gediagnosticeerd:
◼ Pancreas B-cel insufficiëntie: tekort aan insuline om resistentie te compenseren >
bloedglucose verhoogd
Insuline dose-respons curve
- Bepaalde respons die insuline na signaaltransductie te weeg brengt
- Hangt af van concentratie insuline
- Bij insulineresistentie met minder receptoren voor insuline:
◼ Je krijgt een verschuiving naar rechts
◼ Je hebt meer insuline nodig om volledige respons te krijgen
, - Bij insulineresistentie type 2:
◼ Verschuiving naar rechts (dus meer insuline nodig)
◼ Maar ook wordt de maximale respons niet meer makkelijk
gehaald
Glucose en insulinespiegels bij obesitas
- 24-uurs profielen van glucosespiegels bij 14 normale en 15 obese
vrijwilligers
- Verschil tussen gezond en obese m.b.t. glucosespiegels:
◼ Tijdens de nacht zijn de nuchtere waarden van obese
patiënten alleen hoger dan bij gezonde
◼ Over het algemeen lijken curven op elkaar
- Verschil gezond en obese m.b.t. insulinespiegels:
◼ Insulinespiegels gaan bij obese patiënten heel veel meer omhoog na een maaltijd dan bij
gezonde en dalen tot een hoger basaalniveau
◼ Hierdoor lijkt glucosespiegel redelijk normaal
◼ Hierdoor kan insulineresistentie ontstaan (of al afwezig)
o Om dezelfde bloedglucosespiegel te verkrijgen als bij gezonde personen, wordt er
veel meer insuline geproduceerd > hyperinsulinemie
Signaaltransductie door insulinereceptor
- Insuline gebonden > TK-activiteit dicht bij substraat > transactivatie receptor
- TK-fosforylering plaatsgevonden > transductie
- Gezonde situatie: 1 insuline bindt > signaaltransductie waardoor PK-b actief wordt (door
fosforylatie) > geeft signalen aan processen om actiever/minder actiever te worden
◼ Je kunt de fosforylering van PK-b (Akt) als indicator van insulineresistentie meten
◼ Je meet hoeveelheid Akt in spieren door biopt (dus hoeveel gefosforyleerd proteïne kinase b)
◼ Zonder insuline: Pk-b niet gefosforyleerd > niet actief
◼ Bij grote hoeveelheid insuline: veel fosforylering > Pk-b is actief
- Bij insulineresistentie=
◼ Insulinereceptor functioneert niet goed
◼ Een lagere hoeveelheid gefosforyleerd Pk-b (Akt, dus actief PK-b) door verminderde (of geen)
signaaltransductie van receptor waardoor Pk-b actief zou moeten worden door fosforylatie
Ophoping van vet remt insulinesignalering
- Bij gezonde personen is het vetweefsel de primaire opslag van triglyceriden (vet)
- Bij overgewicht slaat ook de lever triglyceriden op (vette lever)
◼ Er blijft steeds meer vet hier (vetdruppelopslag)
◼ Dit naast VLDL-secretie
◼ 2 vetzuren in levercel > binden aan glycerol > DAG > triglyceride (door binding 3e vetzuur) >
uitgescheiden als VLDL-secretie en vetdruppelopslag
o Dit neemt allemaal toe bij overgewicht
- DAG= zijn signaaltransductiemoleculen die bepaalde PK kunnen activeren
◼ DAG kunnen PK-c activeren > Pk-c eiwitten fosforyleren
◼ Zit een fosforyleringsplek voor PK-c vlak bij insulinereceptor
◼ Thyrosinekinase kan niet nog een andere fosfaatgroep in de buurt zetten, niet de goede
maar de slechte zit erop
o Het molecuul werkt hierdoor niet goed
o Insuline gebonden > maar signalen worden niet goed doorgegeven omdat goede
fosforylering niet kan plaats vinden
o Hierdoor minder PK-b > minder respons
