Pacemaker, ecg en follow up.
Beoordeling PM ECG:
1) Aanwezigheid/afwezigheid PM stimuli
2) Effect stimuli
3) Depolarisatie na stimuli
4) Vroeg of laat vallen stimuli
Factoren waarvan grootte PM stimulus afhankelijk van is:
1) Grootte stimulatiestroom
2) Richting stimulatiestroom
3) Pulsbreedte (toename pulsduur is toename grootte stimulus)
4) Unipolair/bipolair systeem
5) Afstand tot elektrode
6) Gebruikte cardiograaf/softwareinstelling
Amplitude stimulus op het ecg in afleidingen I, II en III:
- Groot = parallel (richting stimulatiestroom met de richting van de afleiding)
- Kleins = loodrecht (richting stimulatiestroom met de richting van de afleiding)
Stimulatiestroom = elektronenstroom die van kathode naar elektrode loopt.
Lokalisatie unipolair systeem aan de hand van de stimulus:
- II en III neg. = pectoraal, I neg. = rechts, I pos. = links
- II en III pos. = abdominaal, I neg. = rechts, I pos. = links
Abrupte variaties in amplitude PM-stimulus:
- Abrupte afname (toename in de impedantie in stimulatiecircuit leadbreuk, slechte
contacten geleider en generator)
- Richtingsverandering (isolatiedefect toename geleverde stroom maar verandering
richting door isolatiedefect tussen kathode en anode)
Unipolarisatie, toename van de stimulatie-impuls:
- Richting stimulatiestroom beïnvloed, daardoor unipolarisatie
- Isolatiedefect in buitenste isolatie van de lead, vlakbij de pulsgenerator
- Er loopt een stroom tussen de distale en anodale (logisch) maar ook van tip naar plaats
isolatiedefect
- Dat lijkt op stroomrichting unipolairsysteem, dus toename stimulus
Herkennen atriale depolarisatie na PM stimulus:
1) AV-interval verlengen (zichtbaar maken)
2) AV-interval maximaal zetten (let op 1:1 geleiding, bewijs atriale capture)
3) Registreer precordiale afleiding rechts van sternum in V1/4 e int.cost. ruimte (of Lewis) +
grotere versterking
Smaller QRS oorzaken:
1) Fusie of pseudofusie
2) RVOT
3) Ligging bij His waardoor direct capture
Fusie = De ventrikedepolarisatie door samengaan van een spontane V-dep. en door PM
veroorzaakte V-dep, op het moment dat spontane V-activatie is gestart op het moment dat
het basisinterval is verstreken en PM stimulus afgeeft. De puls wordt afgegeven omdat het
i-EGM nog van onvoldoende amplitude is om door de generator te worden gesenst.
Wel capture door puls
Pseudofusie = Ventriculaire stimulus wordt afgegeven op het moment dat de intrinsieke
depolarisatie is gestart maar nog niet is waargenomen door stimulatie-elektrode. Als myo-
, weefsel ter plaatse van elektrode al wel is gedepolariseerd (niet gesenst) kan de PM aan
het eind van basisinterval een stimulus geven. Geen depolarisatie door stimulus, maar door
spontane activatie.
Capture kan niet worden vastgesteld
Apex stimulatie:
- V1 = QS
- I = pos. (ReLi)
- II en III = neg. (BeBo)
- As = inf.post./licht links
RVIT stimulatie:
- V1 = LBTB
- Hartas verandering
- Toename amplitude bij stimulatie in I en III
RVOT stimulatie:
- V1 = LBTB
- I = pos.
- II en II = pos (BoBe).
Laterale wand stimulatie:
- II en III = terminale deel QRS neg.
- aVL = terminale deel pos.
RBTB bij endocardiale TV stimulatie:
1) Sinus-coronarius-positie (doorlichting lateraal: naar voren wijzen, foutief is naar achter)
2) ASD/PFO (niet alle randen vergroeid, makkelijk doorheen te duwen met stim.katheter)
3) VSD/perforatie ventrikel septum (perforatie met stim.kath., doorlichten lateraal, LV =
achter, RV = voor)
4) Perforatie RV (na perforatie stim.kath. verder migreren, tussen myo/peri naar achter,
5) Transarteriële itnroductie (vergissing, kan opgevoerd worden tot LV)
Pseudo-RBTB:
- V1 een patroon dat enigszins op RBTB lijkt, maar geen specifiek patroon lijkt
- Bij moeilijke interpretatie: ecg met V1 in 5e int.cost. ruimte (vaak normalisatie)
Verandering morfologie QRS bij output in bipolaire systemen:
- Toename output laat toename in gestimuleerde QRS van I zien (lijkt op RVI, door meer
ReLi)
- Kan komen door additionele anodale stimulatie van de prox. (ring)elektrode.
- Door hoge output heeft anodale elektrode een hoge positieve spanning t.o.v. distale.
- Als spanning hoog genoeg is + prox. ligt dicht bij myocard, zal ook hier depolarisatie
optreden
- Omdat prox. altijd meer richting RVI ligt, treedt de morfologieverandering op.
Crosstalk = Wanneer afgifte van AP + na potentiaal, wordt waargenomen op V-kanaal,
waardoor onderdrukking V-output.
Ventriculaire blanking = In deze periode wordt de ingang van het V-kanaal elektronisch
“ontkoppeld” van de PM zodat de atriale pace geen ingang kan vinden bij het ventriculaire
kanaal. 10-70 ms
Ventriculaire safety pacing = Na afloop van blanking is er nog periode waarin gekeken
wordt of er V-sensing optreedt. Als dit toch gebeurt zal de PM hierop reageren door toch
aan het eind van dit interval een VP af te geven. Dit omdat het waargenomen signaal nog
steeds de na-potentiaal van de AP kan lopen, dus wordt uit veiligheidsoverwegingen een VP
afgegeven. Max. 110 ms, komt meestal eerder dan normaal.
Beoordeling PM ECG:
1) Aanwezigheid/afwezigheid PM stimuli
2) Effect stimuli
3) Depolarisatie na stimuli
4) Vroeg of laat vallen stimuli
Factoren waarvan grootte PM stimulus afhankelijk van is:
1) Grootte stimulatiestroom
2) Richting stimulatiestroom
3) Pulsbreedte (toename pulsduur is toename grootte stimulus)
4) Unipolair/bipolair systeem
5) Afstand tot elektrode
6) Gebruikte cardiograaf/softwareinstelling
Amplitude stimulus op het ecg in afleidingen I, II en III:
- Groot = parallel (richting stimulatiestroom met de richting van de afleiding)
- Kleins = loodrecht (richting stimulatiestroom met de richting van de afleiding)
Stimulatiestroom = elektronenstroom die van kathode naar elektrode loopt.
Lokalisatie unipolair systeem aan de hand van de stimulus:
- II en III neg. = pectoraal, I neg. = rechts, I pos. = links
- II en III pos. = abdominaal, I neg. = rechts, I pos. = links
Abrupte variaties in amplitude PM-stimulus:
- Abrupte afname (toename in de impedantie in stimulatiecircuit leadbreuk, slechte
contacten geleider en generator)
- Richtingsverandering (isolatiedefect toename geleverde stroom maar verandering
richting door isolatiedefect tussen kathode en anode)
Unipolarisatie, toename van de stimulatie-impuls:
- Richting stimulatiestroom beïnvloed, daardoor unipolarisatie
- Isolatiedefect in buitenste isolatie van de lead, vlakbij de pulsgenerator
- Er loopt een stroom tussen de distale en anodale (logisch) maar ook van tip naar plaats
isolatiedefect
- Dat lijkt op stroomrichting unipolairsysteem, dus toename stimulus
Herkennen atriale depolarisatie na PM stimulus:
1) AV-interval verlengen (zichtbaar maken)
2) AV-interval maximaal zetten (let op 1:1 geleiding, bewijs atriale capture)
3) Registreer precordiale afleiding rechts van sternum in V1/4 e int.cost. ruimte (of Lewis) +
grotere versterking
Smaller QRS oorzaken:
1) Fusie of pseudofusie
2) RVOT
3) Ligging bij His waardoor direct capture
Fusie = De ventrikedepolarisatie door samengaan van een spontane V-dep. en door PM
veroorzaakte V-dep, op het moment dat spontane V-activatie is gestart op het moment dat
het basisinterval is verstreken en PM stimulus afgeeft. De puls wordt afgegeven omdat het
i-EGM nog van onvoldoende amplitude is om door de generator te worden gesenst.
Wel capture door puls
Pseudofusie = Ventriculaire stimulus wordt afgegeven op het moment dat de intrinsieke
depolarisatie is gestart maar nog niet is waargenomen door stimulatie-elektrode. Als myo-
, weefsel ter plaatse van elektrode al wel is gedepolariseerd (niet gesenst) kan de PM aan
het eind van basisinterval een stimulus geven. Geen depolarisatie door stimulus, maar door
spontane activatie.
Capture kan niet worden vastgesteld
Apex stimulatie:
- V1 = QS
- I = pos. (ReLi)
- II en III = neg. (BeBo)
- As = inf.post./licht links
RVIT stimulatie:
- V1 = LBTB
- Hartas verandering
- Toename amplitude bij stimulatie in I en III
RVOT stimulatie:
- V1 = LBTB
- I = pos.
- II en II = pos (BoBe).
Laterale wand stimulatie:
- II en III = terminale deel QRS neg.
- aVL = terminale deel pos.
RBTB bij endocardiale TV stimulatie:
1) Sinus-coronarius-positie (doorlichting lateraal: naar voren wijzen, foutief is naar achter)
2) ASD/PFO (niet alle randen vergroeid, makkelijk doorheen te duwen met stim.katheter)
3) VSD/perforatie ventrikel septum (perforatie met stim.kath., doorlichten lateraal, LV =
achter, RV = voor)
4) Perforatie RV (na perforatie stim.kath. verder migreren, tussen myo/peri naar achter,
5) Transarteriële itnroductie (vergissing, kan opgevoerd worden tot LV)
Pseudo-RBTB:
- V1 een patroon dat enigszins op RBTB lijkt, maar geen specifiek patroon lijkt
- Bij moeilijke interpretatie: ecg met V1 in 5e int.cost. ruimte (vaak normalisatie)
Verandering morfologie QRS bij output in bipolaire systemen:
- Toename output laat toename in gestimuleerde QRS van I zien (lijkt op RVI, door meer
ReLi)
- Kan komen door additionele anodale stimulatie van de prox. (ring)elektrode.
- Door hoge output heeft anodale elektrode een hoge positieve spanning t.o.v. distale.
- Als spanning hoog genoeg is + prox. ligt dicht bij myocard, zal ook hier depolarisatie
optreden
- Omdat prox. altijd meer richting RVI ligt, treedt de morfologieverandering op.
Crosstalk = Wanneer afgifte van AP + na potentiaal, wordt waargenomen op V-kanaal,
waardoor onderdrukking V-output.
Ventriculaire blanking = In deze periode wordt de ingang van het V-kanaal elektronisch
“ontkoppeld” van de PM zodat de atriale pace geen ingang kan vinden bij het ventriculaire
kanaal. 10-70 ms
Ventriculaire safety pacing = Na afloop van blanking is er nog periode waarin gekeken
wordt of er V-sensing optreedt. Als dit toch gebeurt zal de PM hierop reageren door toch
aan het eind van dit interval een VP af te geven. Dit omdat het waargenomen signaal nog
steeds de na-potentiaal van de AP kan lopen, dus wordt uit veiligheidsoverwegingen een VP
afgegeven. Max. 110 ms, komt meestal eerder dan normaal.
