College aantekeningen Klinische Lessen (P_BKLINLES)

Klinische lessen
Uitwerking hoorcolleges

Hoorcollege 1: Introductie en DSM
- Classificatie van psychische stoornissen volgens de DSM
o DSM: diagnostic statistical manual of mental disorders
 Classificatiesysteem voor psychiatrische stoornissen. Opgesteld door de
American Psychiatric Association (APA).
 Diagnostic
 Doel: clinici helpen bij het classificeren van psychische symptomen.
 Beschrijven! Samenvatting van symptomen – zegt niet over de
oorzaak of theorie.
 Statistical manual
 Gebaseerd op statistiek van praktijk gegevens.
 Symptoomclusters.
 Effectieve behandeling.
 Samengesteld op basis van expertwerkgroepen.
 Dynamisch: overgang van DSM-I tot DMS-5.
o Classificatie voor één gezamenlijke taal.
 Classificatie betekent verlies van informatie en nuance.
 Ja of nee: gezond of stoornis.
 Label of juist geen label.
 Maar ook standaardisering: verbetert betrouwbaarheid en validiteit.
 En één gezamenlijke taal
 Klinische praktijk: specialisten, prognose, behandelplan, DBC.
 Onderzoek en theorievorming.
o Classificatiesysteem is ook een grond voor kritiek:
 Ongevraagd label.
 ‘afsprakenboek’ voor criteria, houdt weinig verband met oorzaak of
prognose.
 Niet alle klachten zijn ‘te vangen’ in een bepaalde diagnose / stoornis.
 Perverse prikkel: zonder diagnose geen betaling.
 Er is vaak een diagnose nodig om vergoeding te krijgen voor een
behandeling, soms wordt er daarom maar snel een diagnose gesteld.
 Keuzemenu (300 stoornissen), meer diagnosen gesteld dan nodig.
 Valse epidemieën door verandering van classificatie.
 Eindstadium? Proces?
 Classificatie bij laag begaafden.
 Onvoldoende ruimte voor cultuurverschillen.
 Dit is wel een punt dat verbeterd is in de DSM-5; hier meer aandacht
voor cultuurverschillen. CFI.
 Vanuit het classificatiesysteem wordt er beoordeeld of je een stoornis hebt,
niet of je een behandeling nodig hebt.
o Artikel van Ma (2020):
 Geeft goed het dynamische karakter van de DSM-5 weer.
 Goed overzicht van de geschiedenis van de DSM.
 Dimensies.
 Aanpassingen in stoornissen.
 Voor- en nadelen van de classificatie.

,  Niet weten: problemen voor ouderen (geriatrie)!!!

- Classificatie in de praktijk
o Wanneer er sprake is van bepaalde klachten of symptomen is er niet direct ook
sprake van een bepaalde stoornis.
 In de DSM zijn er per stoornis verschillende criteria waaraan voldaan moet
worden, voordat er een diagnose gesteld kan worden.
 De DSM stelt specifieke en uitgebreide voorwaarden.
o Wanneer spreek je van een stoornis volgens de DSM?
 Stoornis:
 Syndroom van klinisch significante symptomen op gebied van
cognitie, emotieregulatie of het gedrag.
 Klachten langer dan de gegeven tijdsduur.
 Uiting van een dysfunctie in een psychologisch, biologisch, of
ontwikkelingsproces.
 Significante lijdensdruk.
 Beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren.
 Niet te verklaren door middelengebruik of somatiek.
 Geen stoornis:
 Een (geaccepteerde) reactie op een veelvoorkomende stressor of
verlies.
 Sociaal afwijkend gedrag (politiek, religieus of seksueel).
o Voorbeeld: criteria obsessief compulsieve stoornis
 Criterium A: aanwezigheid van obsessies (dwanggedachten), (of) compulsies
(dwanghandelingen) of beide.
 Obsessies worden gedefinieerd door (1) en (2):
o 1. Recidiverende en persisterende gedachten, impulsen en
voorstellingen, die gedurende bepaalde momenten van de
stoornis als intrusief (opgedrongen) en ongewenst worden
ervaren en bij de meeste betrokkenen duidelijke angst of
lijdensdruk veroorzaken.
o 2. De betrokkene probeert deze gedachten, impulsen en
voorstellingen te negeren of te onderdrukken, of deze te
neutraliseren met een andere gedachte of handeling
(bijvoorbeeld een compulsie).
 Compulsies worden gedefinieerd door (1) en (2):
o 1. Repetitieve handelingen (bijvoorbeeld handen wassen,
ordenen, controleren) of psychische activiteiten (bijv. bidden,
tellen, in gedachten woorden herhalen) waartoe betrokkene
zich gedwongen voelt in reactie op een obsessie of volgens
regels die rigide moeten worden toegepast.
o 2. De handelingen of psychische activiteiten zijn gericht op
het voorkomen of verminderen van de angst of de
lijdensdruk, of op het voorkomen van een bepaalde
gevreesde gebeurtenis of situatie; deze handelingen of
psychische activiteiten hebben echt geen reëel verband met
datgene wat daardoor moet worden geneutraliseerd of
voorkomen, of zijn duidelijk excessief.
 Criterium B: de obsessies of compulsies zijn tijdrovend (bijv. meer dan 1 uur
per dag) of veroorzaken klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het

, sociale of beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere
belangrijke terreinen.
 Criterium C: de obsessieve-compulsieve symptomen kunnen niet worden
toegeschreven aan de fysiologische effecten van een middel of aan een
andere somatische oorzaak.
 Criterium D: De stoornis kan niet beter worden verklaar door de symptomen
van een andere psychische stoornis.
 Specificeer indien:
 Met goed of redelijk realiteitsbesef: de betrokkene erkent dat de
opvatting die horen bij de obsessieve-compulsieve stoornis, zeker of
waarschijnlijk niet waar zijn.
 Met gering realiteitsbesef: de betrokkende is van mening dat de
opvattingen die horen bij de obsessieve-compulsieve stoornis,
waarschijnlijk zijn.
 Met ontbrekend realiteitsbesef / waanovertuigingen: de betrokkene
is er volledig van overtuigd dat de opvattingen die horen bij de
obsessieve-compulsieve stoornis, waar zijn.
 Tic gerelateerd?: de betrokkene heeft een actuele tic stoornis of tic
stoornis in de voorgeschiedenis.
o Onderdelen classificatie DSM-5:
 Criterium A: symptomen en tijdsduur.
 Criterium B: lijdensdruk en functionele beperkingen.
 Criterium C: niet toe te schrijven aan middelen of somatische aandoening.
 Criterium D: niet door andere stoornis verklaard.
 De classificatie bevat minimaal 3 elementen:
 1) Klinische syndromen, persoonlijkheidsproblematiek en medische
aandoeningen.
 2) Psychosociale stressoren – andere problemen die een reden voor
zorg kunnen zijn.
 3) Niveau van functioneren.
 Verschil DSM-5 met voorgaande edities:
 Er is sprake van dimensies in plaats van subtypes. Grenzen van
categorieën en stoornissen zijn minder strikt dan eerder werd
aangenomen.

- Classificatie als onderdeel van het diagnostisch proces.
o In het diagnostisch proces zijn er verschillende fasen: 1) aanvraag; 2) intake; 3)
psychodiagnostisch onderzoek; 4) structuurdiagnose en classificatie DSM; 5)
indicatiestelling.
o Tijdens fase 4 is classificatie van belang.
o Structuurdiagnose: leidt tot een indicatie en behandelplan en omvat beschrijvende
en verklarende diagnostiek.
 Nauwkeurige voorgeschiedenis.
 Hypothese over ontstaansvoorwaarde en ontstaanswijze.
 Samenvatting van predisponerende, luxerende, beschermende en in-
standhoudende factoren.
 Persoonlijkheidsontwikkeling.
o Informatie voor classificatie
 Anamnese, observatie.
 Gestructureerd interview, testmateriaal.

, - In gesprek
o Allereerst reden van aanmelding bespreken.
 Huidige klachten.
 Symptomen: aard, ernst, begin, duur, beloop.
 Geschiedenis van psychische problemen?
 Huidige situatie, recente levensgebeurtenissen.
 Eigen begrip van de situatie? Theorie (eigen idee) over ontstaan klachten?
 Vragen aan de cliënt of ze een eigen idee hebben.
 Wat heeft de cliënt al geprobeerd?
 Overige symptomen (hypothese gestuurd).
 Hulpvraag? Wat wil de cliënt.
o Context
 Volg de levensloop.
 Familie
 Geboorte, ijkpunten in ontwikkeling, overgangen.
 Huishouden, onderlinge verhoudingen.
 Psychiatrische familiegeschiedenis.
 Onderwijs: soort school, sterke en zwakke punten, drop-out, doublures.
 Sociaal en seksueel
 Vriendschappen, clubjes, interesses.
 Ontwikkeling verliefdheid, intimiteit, eerste ervaringen.
 Beroepsmatig functioneren
 Werkgeschiedenis, arbeidsconflicten.
 Dienst, oplosmiddelen.
 Diversiteit: cultuur, religie, etniciteit, gender.
 Juridische problemen: dader, slachtoffer.
 Trauma
 Mishandeling, misbruik.
 Directe omgeving.
 Middelengebruik
 Hoeveel? Welke? Hoelang?
 Beperkingen?
 Somatiek
 Gezondheid, ziektes, fysieke klachten of problemen.
 Lichaamsbeleving, zintuigelijke waarneming.
o Stellen van een differentiaal diagnose: voorlopige diagnose met meerdere opties –
brede blik.
 Als twee of meerdere stoornissen de problematiek kunnen verklaren.
 Nog niet mogelijk een definitieve diagnose te stellen.
 Verder onderzoek nodig.