KLINISCH REDENEREN TEN
BEHOEVE VAN EEN
VERANDERENDE SITUATIE
Opdracht PL3: Klinisch redeneren
*Gegevens in dit verslag zijn geanonimiseerd.
Naam Simone
Studentnummer
Groep
Cursuscode
Docenten
Inleverdatum
Versie
Woorden 3966 (max 4500)
,Inhoudsopgave
Onderdeel 1: Veranderende situatie 2
1. Casusbeschrijving 2
1.1 Huidige situatie 2
1.2 Veranderende situatie 3
1.3 Differentiaaldiagnoses 5
2. Probleemanalyses 5
2.1 Disfunctionele orgaansystemen 5
2.2 Psychische-, psychosociale-, functionele- en spirituele problematiek 6
3. Aanvullend onderzoek en diagnose 7
3.1 Verpleegkundige diagnose 8
4. Klinisch beleid 9
Onderdeel 2: het verpleegkundig proces 10
5. Klinisch verloop 10
5.1 Gevolgen 10
5.2 Prognose holistische gebieden 11
5.3 Interventies zelfmanagement 12
6. Evaluatie 12
6.1 Kritische reflectie: zorgproces 12
6.2 Kritische reflectie: Elektronisch patiëntendossier 13
Referenties 14
Bijlage 1: Uitgewerkte DOS 17
Bijlage 2: Afgenomen anamnese 18
1
, Onderdeel 1: veranderende situatie
In dit onderdeel wordt meneer, geanonimiseerd als Henk, geïntroduceerd door te oriënteren op het
probleem en dit te analyseren.
1. Casusbeschrijving
Henk wordt geïntroduceerd aan de hand van de Comprehensive Geriatric Assesment (CGA) wat
bestaat uit vier domeinen (Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie [NVKG], z.d.).
Somatisch
Henk, 84-jarige man, werd 16 maart opgenomen bij toenemende verwardheid en retentieblaas. Hij
werd ingestuurd nadat zijn dochter hem niet uit bed kreeg door malaise en hij frequent kleine
hoeveelheden geconcentreerde urine plast. Sinds drie weken ging Henk sterk achteruit.
Normaalgesproken stofzuigt hij, maar nu drie weken niet. Is wankeler ter been en kon de nacht voor
opname niet zelfstandig opstaan.
Psychisch
Bij opname hallucineert Henk en is geen inhoudelijk gesprek mogelijk. Henk is sinds een half jaar
meer vergeetachtig. Bij de huisarts is een Mini-Mental State Examination (MMSE) van 17/30 en 18/30
afgenomen. Score lager dan 24 wordt als afwijkend beschouwd (Bokhorst, 2018). Hier is geen
opvolging aan gegeven. Henk is katholiek, maar niet praktiserend.
Functioneel
Zelfstandig in zelfzorg. Heeft een gehoorapparaat en visus is 40% vermindert. Boodschappen en grote
schoonmaak doet dochter, koken door cateraar en het huishouden wordt door partner en meneer
zelf gedaan. Week voor opname maakte Henk nog koffie en ontbijt klaar.
Sociaal
Woont samen met zijn partner in een gelijkvloers appartement. Partner zelf heeft ook
gezondheidsproblemen, waardoor zorg voor Henk te zwaar wordt. Er is een betrokken zoon en
dochter in de buurt, twee kleinkinderen en twee vrienden waarmee hij één keer in de week bij het
buurthuis eet.
1.1 Huidige situatie
Voor de urineweginfectie krijgt Henk antibiotica en haldol bij zijn verwardheid. Voor zijn retentieblaas
krijgt hij een katheter. In Tabel 1 is de afgenomen Early Warning Score (EWS) van nul weergeven.
Tabel 1
EWS-score huidige situatie
EWS-score
Alert 0 Hartfrequentie 83 0
Saturatie 98% 0 Tensie 133/75 0
Ademhaling 18 0 Temperatuur 37,1˚c 0
Zuurstof 0L 0 Urineproductie >45ml/uur 0
Ongerust 0
Totaalscore 0
Opmerking. Gegevens afkomstig uit patiëntendossier HIX, Diakonessenhuis Utrecht.
2
BEHOEVE VAN EEN
VERANDERENDE SITUATIE
Opdracht PL3: Klinisch redeneren
*Gegevens in dit verslag zijn geanonimiseerd.
Naam Simone
Studentnummer
Groep
Cursuscode
Docenten
Inleverdatum
Versie
Woorden 3966 (max 4500)
,Inhoudsopgave
Onderdeel 1: Veranderende situatie 2
1. Casusbeschrijving 2
1.1 Huidige situatie 2
1.2 Veranderende situatie 3
1.3 Differentiaaldiagnoses 5
2. Probleemanalyses 5
2.1 Disfunctionele orgaansystemen 5
2.2 Psychische-, psychosociale-, functionele- en spirituele problematiek 6
3. Aanvullend onderzoek en diagnose 7
3.1 Verpleegkundige diagnose 8
4. Klinisch beleid 9
Onderdeel 2: het verpleegkundig proces 10
5. Klinisch verloop 10
5.1 Gevolgen 10
5.2 Prognose holistische gebieden 11
5.3 Interventies zelfmanagement 12
6. Evaluatie 12
6.1 Kritische reflectie: zorgproces 12
6.2 Kritische reflectie: Elektronisch patiëntendossier 13
Referenties 14
Bijlage 1: Uitgewerkte DOS 17
Bijlage 2: Afgenomen anamnese 18
1
, Onderdeel 1: veranderende situatie
In dit onderdeel wordt meneer, geanonimiseerd als Henk, geïntroduceerd door te oriënteren op het
probleem en dit te analyseren.
1. Casusbeschrijving
Henk wordt geïntroduceerd aan de hand van de Comprehensive Geriatric Assesment (CGA) wat
bestaat uit vier domeinen (Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie [NVKG], z.d.).
Somatisch
Henk, 84-jarige man, werd 16 maart opgenomen bij toenemende verwardheid en retentieblaas. Hij
werd ingestuurd nadat zijn dochter hem niet uit bed kreeg door malaise en hij frequent kleine
hoeveelheden geconcentreerde urine plast. Sinds drie weken ging Henk sterk achteruit.
Normaalgesproken stofzuigt hij, maar nu drie weken niet. Is wankeler ter been en kon de nacht voor
opname niet zelfstandig opstaan.
Psychisch
Bij opname hallucineert Henk en is geen inhoudelijk gesprek mogelijk. Henk is sinds een half jaar
meer vergeetachtig. Bij de huisarts is een Mini-Mental State Examination (MMSE) van 17/30 en 18/30
afgenomen. Score lager dan 24 wordt als afwijkend beschouwd (Bokhorst, 2018). Hier is geen
opvolging aan gegeven. Henk is katholiek, maar niet praktiserend.
Functioneel
Zelfstandig in zelfzorg. Heeft een gehoorapparaat en visus is 40% vermindert. Boodschappen en grote
schoonmaak doet dochter, koken door cateraar en het huishouden wordt door partner en meneer
zelf gedaan. Week voor opname maakte Henk nog koffie en ontbijt klaar.
Sociaal
Woont samen met zijn partner in een gelijkvloers appartement. Partner zelf heeft ook
gezondheidsproblemen, waardoor zorg voor Henk te zwaar wordt. Er is een betrokken zoon en
dochter in de buurt, twee kleinkinderen en twee vrienden waarmee hij één keer in de week bij het
buurthuis eet.
1.1 Huidige situatie
Voor de urineweginfectie krijgt Henk antibiotica en haldol bij zijn verwardheid. Voor zijn retentieblaas
krijgt hij een katheter. In Tabel 1 is de afgenomen Early Warning Score (EWS) van nul weergeven.
Tabel 1
EWS-score huidige situatie
EWS-score
Alert 0 Hartfrequentie 83 0
Saturatie 98% 0 Tensie 133/75 0
Ademhaling 18 0 Temperatuur 37,1˚c 0
Zuurstof 0L 0 Urineproductie >45ml/uur 0
Ongerust 0
Totaalscore 0
Opmerking. Gegevens afkomstig uit patiëntendossier HIX, Diakonessenhuis Utrecht.
2
