Toets VZ en CG
Verpleegkundige zorg
Vitale functies beoordelen
Vitale functies kan je beoordelen aan de hand van de EWS
Diverse meetinstrumenten toepassen met
betrekking tot het meten van de vitale functies
Meetinstrumenten bewustzijn
EMV-score
Classificatie ernst
Licht traumatisch schedelhersenletsel
- EMV 13-15
Matig traumatisch schedelhersenletsel
- EMV 9-12
Ernstig traumatisch schedelhersenletsel
- EMV 8 of lager
AVPU-score (versimpelde EMV-score)
Geeft een snel beeld/inschatting van de neurologische status
- Minder nauwkeurig dan de EMV (versimpeld)
- Kan prima gebruikt worden voor snelle diagnostiek (in ambulance-zorg)
- A: alert
- V: verbaal
- P: pain
- U: unresponsive
De belangrijkste verpleegproblemen benoemen
Gezondheidsbeleving- en instandhouding
- Therapie-ontrouw
- Ineffectief gezondheidsonderhoud
Activiteit en rust
- Vermoeidheid
- Kortademigheid
- Zelfzorgtekort rond lichamelijke verzorging verminderd activiteitsvermogen
Slaap en rust
- Verstoorde slaap-patroon
Zelfperceptie
1
, Angst
- Sombere stemming
Stressverwerking
- Problemen met de acceptatie van de ziekte
Verpleegtechnische handeling
Les 2.1
1. De vitale parameters (ademhaling etc.) op juiste wijze meten/bewaken
2. De vitale parameters (ademhaling etc.) beoordelen op normale en afwijkende
waarden
3. meetinstrumenten voor het meten van de vitale parameters op de juiste wijze
gebruiken
Vitale functie Waar let je op Normaalwaarde
Bloeddruk/ - Meet nooit bloeddruk aan een - Afhankelijk van lichamelijke
tensie (RR) gewonde arm, arm met infuus, conditie
bij vochtophoping of aan een - 120 Systolische druk
shuntarm (bovendruk)
- De bloeddruk kan worden 80 Diastolische druk
beïnvloed als de zorgvrager: (onderdruk)
- Gespannen is - De systolische hangt samen
- Pijn heeft met de leeftijd, hoe hoger
- Net actief is geweest leeftijd hoe hoger de druk
- Rookt - Gemiddelde bloeddruk ligt
- Net heeft gegeten normaal:
- Oudere (80+) 160/90
mmHg
- Volwassenen:
120/80 mmHg
- Kinderen: 110/60
mmHg
- Baby’s: 90/60 mmHg
Hartslag/ pols Observatiepunten: - Afhankelijk van
(P) - Frequentie: aantal slagen per lichaamsconditie, leeftijd,
min geslacht
- Ritme: (on)regelmaat - Volwassen: 60-80 per min
- Spanning: zwak of krachtig - Kind: 90-110 per min
- Pasgeborene: 120-140 per
min
- < 60 bradycardie
- > 100 tachycardie
Temperatuur - Wordt in het ziekenhuis - Is afhankelijk van
(T) gemeten lichamelijke conditie, leeftijd
- Onder de oksel (axillair) geslacht
- In het oor (auraal) - Normaal: 36,5 - 37,5 C
- In het rectum (meest - Afwijkende waarde:
betrouwbaar) (rectaal) - < 36 C =
- Verschijnselen bij koorts hypothermie
- Koude rillingen - 37,5 C - 38 C =
2
, - Snelle hartslag subfebriele
- Versnelde hartslag temperatuur
- Versnelde ademhaling - > 38 C = koorts
- Algehele malaise - > 40 C =
- Lusteloosheid hyperthermie
- Hoofdpijn
Ademhalingsfr Observatiepunten: - Afhankelijk van lichamelijke
equentie - Soort ademhaling: buik/borst conditie, leeftijd, geslacht
- Ademritme: (on)regelmatig - Volwassen: 12-18 per min
- Frequentie: aantal per min - Kinder: 24-30 per min
- Ademdiepte: oppervlakkig of - Pasgeborene: 40-44 per min
diep
- Ademgeluid: piepend
- Adembeweging: vloeiend 1
keer in en uit of hortend/stotend
- Symmetrie, paradoxale
ademhaling,
- Huidskleur: Centrale Cyanose/
Perifere cyanose
Communicatie en Gedrag
Kwaliteiten en valkuilen noemen om actief te luisteren
Kwaliteiten:
- Maak oogcontact
- Neem een geïnteresseerde houding aan
- Moedig de verteller aan door te gaan
- Vraag verduidelijking als je iets niet begrijp
- Vraag door
- Vat af en toe samen
- Laat eigen associaties, meningen en opvattingen achterwege
- Houd je eigen emoties onder controle
- Jaag de ander niet op
- Wees niet bang voor stiltes
Valkuilen
- Ongeïnteresseerde luisterhouding
- De ander niet laten uitspreken
- Je eigen verhaal gaan vertellen
- Met je gedachten ergens anders zijn
- Impulsief reageren
- Te snel adviseren
- Waarderend reageren
- Verontstellingen uiten
Factoren benoemen die het proces tussen waarnemen en interpreteren beïnvloeden
- Contextuele factoren
- De plaats waar gecommuniceerd wordt
- Aanwezigheid van derde
- Tijdsdruk
- Pregnatie
Factoren aan de kant van de zender
3
, - De zender wil informatie achterhouden
- De zender weet niet precies wat hij wil/ moet zeggen
- De zender is erg met zichzelf bezig
- De zender spreekt een andere taal dan de ontvanger
- Pregnant door de zender
- Het non-verbale gedrag is niet in overeenkomst met wat iemand zegt
Factoren aan de kant van de ontvanger
- Kennis en ervaring
- Gevoelens
- Aandacht
- Opvattingen, normen, waarden, cultuur
- Motivatie
- Humeur
- Lichamelijke gesteldheid
- Afweermechanisme
Les 1.2
Vier vormen van samenvatten onderscheiden
- Herhalen: Gedeelte letterlijk herhalen
- Samenvatten: Beknopte weergave van gedeelte gesprek
- Parafraseren: besproken kernachtig in andere woorden weer en laat je doorklinken
wat de verteller heeft bedoeld
- Gevoelsreflectie: je laat doorklinken wat je denk wat de gevoelens van de ander zijn
Les 1.3
Benoemen wat de regels van feedback geven en ontvangen zijn
Regels feedback geven:
- Beschrijf concreet gedrag
- Vertel erbij wat het je doet
- Wacht niet te lang
- Wees niet uitsluitend negatief
- Doe suggesties voor verbetering
- Wees uitnodigend
- Geef bruikbare feedback
- Doseer je feedback
- Vraag om een reactie
- Let op het non-verbale gedrag van de ander
- Wees zo kort mogelijk
- Houd rekening met het incasseringsvermogen van de ander
Regels feedback ontvangen:
- Luisteren
- Ga na of je de ander goed begrijp
- Vraag door
- Vraag na bij andere
- Vraag naar de betekenis die je gedrag voor de andere heeft
- Accepteren betekent niet dat je het er mee eens bent
- Laat eerlijk blijken wat het je doet
- Bepaal zelf of je je gedrag wilt veranderen
4
Verpleegkundige zorg
Vitale functies beoordelen
Vitale functies kan je beoordelen aan de hand van de EWS
Diverse meetinstrumenten toepassen met
betrekking tot het meten van de vitale functies
Meetinstrumenten bewustzijn
EMV-score
Classificatie ernst
Licht traumatisch schedelhersenletsel
- EMV 13-15
Matig traumatisch schedelhersenletsel
- EMV 9-12
Ernstig traumatisch schedelhersenletsel
- EMV 8 of lager
AVPU-score (versimpelde EMV-score)
Geeft een snel beeld/inschatting van de neurologische status
- Minder nauwkeurig dan de EMV (versimpeld)
- Kan prima gebruikt worden voor snelle diagnostiek (in ambulance-zorg)
- A: alert
- V: verbaal
- P: pain
- U: unresponsive
De belangrijkste verpleegproblemen benoemen
Gezondheidsbeleving- en instandhouding
- Therapie-ontrouw
- Ineffectief gezondheidsonderhoud
Activiteit en rust
- Vermoeidheid
- Kortademigheid
- Zelfzorgtekort rond lichamelijke verzorging verminderd activiteitsvermogen
Slaap en rust
- Verstoorde slaap-patroon
Zelfperceptie
1
, Angst
- Sombere stemming
Stressverwerking
- Problemen met de acceptatie van de ziekte
Verpleegtechnische handeling
Les 2.1
1. De vitale parameters (ademhaling etc.) op juiste wijze meten/bewaken
2. De vitale parameters (ademhaling etc.) beoordelen op normale en afwijkende
waarden
3. meetinstrumenten voor het meten van de vitale parameters op de juiste wijze
gebruiken
Vitale functie Waar let je op Normaalwaarde
Bloeddruk/ - Meet nooit bloeddruk aan een - Afhankelijk van lichamelijke
tensie (RR) gewonde arm, arm met infuus, conditie
bij vochtophoping of aan een - 120 Systolische druk
shuntarm (bovendruk)
- De bloeddruk kan worden 80 Diastolische druk
beïnvloed als de zorgvrager: (onderdruk)
- Gespannen is - De systolische hangt samen
- Pijn heeft met de leeftijd, hoe hoger
- Net actief is geweest leeftijd hoe hoger de druk
- Rookt - Gemiddelde bloeddruk ligt
- Net heeft gegeten normaal:
- Oudere (80+) 160/90
mmHg
- Volwassenen:
120/80 mmHg
- Kinderen: 110/60
mmHg
- Baby’s: 90/60 mmHg
Hartslag/ pols Observatiepunten: - Afhankelijk van
(P) - Frequentie: aantal slagen per lichaamsconditie, leeftijd,
min geslacht
- Ritme: (on)regelmaat - Volwassen: 60-80 per min
- Spanning: zwak of krachtig - Kind: 90-110 per min
- Pasgeborene: 120-140 per
min
- < 60 bradycardie
- > 100 tachycardie
Temperatuur - Wordt in het ziekenhuis - Is afhankelijk van
(T) gemeten lichamelijke conditie, leeftijd
- Onder de oksel (axillair) geslacht
- In het oor (auraal) - Normaal: 36,5 - 37,5 C
- In het rectum (meest - Afwijkende waarde:
betrouwbaar) (rectaal) - < 36 C =
- Verschijnselen bij koorts hypothermie
- Koude rillingen - 37,5 C - 38 C =
2
, - Snelle hartslag subfebriele
- Versnelde hartslag temperatuur
- Versnelde ademhaling - > 38 C = koorts
- Algehele malaise - > 40 C =
- Lusteloosheid hyperthermie
- Hoofdpijn
Ademhalingsfr Observatiepunten: - Afhankelijk van lichamelijke
equentie - Soort ademhaling: buik/borst conditie, leeftijd, geslacht
- Ademritme: (on)regelmatig - Volwassen: 12-18 per min
- Frequentie: aantal per min - Kinder: 24-30 per min
- Ademdiepte: oppervlakkig of - Pasgeborene: 40-44 per min
diep
- Ademgeluid: piepend
- Adembeweging: vloeiend 1
keer in en uit of hortend/stotend
- Symmetrie, paradoxale
ademhaling,
- Huidskleur: Centrale Cyanose/
Perifere cyanose
Communicatie en Gedrag
Kwaliteiten en valkuilen noemen om actief te luisteren
Kwaliteiten:
- Maak oogcontact
- Neem een geïnteresseerde houding aan
- Moedig de verteller aan door te gaan
- Vraag verduidelijking als je iets niet begrijp
- Vraag door
- Vat af en toe samen
- Laat eigen associaties, meningen en opvattingen achterwege
- Houd je eigen emoties onder controle
- Jaag de ander niet op
- Wees niet bang voor stiltes
Valkuilen
- Ongeïnteresseerde luisterhouding
- De ander niet laten uitspreken
- Je eigen verhaal gaan vertellen
- Met je gedachten ergens anders zijn
- Impulsief reageren
- Te snel adviseren
- Waarderend reageren
- Verontstellingen uiten
Factoren benoemen die het proces tussen waarnemen en interpreteren beïnvloeden
- Contextuele factoren
- De plaats waar gecommuniceerd wordt
- Aanwezigheid van derde
- Tijdsdruk
- Pregnatie
Factoren aan de kant van de zender
3
, - De zender wil informatie achterhouden
- De zender weet niet precies wat hij wil/ moet zeggen
- De zender is erg met zichzelf bezig
- De zender spreekt een andere taal dan de ontvanger
- Pregnant door de zender
- Het non-verbale gedrag is niet in overeenkomst met wat iemand zegt
Factoren aan de kant van de ontvanger
- Kennis en ervaring
- Gevoelens
- Aandacht
- Opvattingen, normen, waarden, cultuur
- Motivatie
- Humeur
- Lichamelijke gesteldheid
- Afweermechanisme
Les 1.2
Vier vormen van samenvatten onderscheiden
- Herhalen: Gedeelte letterlijk herhalen
- Samenvatten: Beknopte weergave van gedeelte gesprek
- Parafraseren: besproken kernachtig in andere woorden weer en laat je doorklinken
wat de verteller heeft bedoeld
- Gevoelsreflectie: je laat doorklinken wat je denk wat de gevoelens van de ander zijn
Les 1.3
Benoemen wat de regels van feedback geven en ontvangen zijn
Regels feedback geven:
- Beschrijf concreet gedrag
- Vertel erbij wat het je doet
- Wacht niet te lang
- Wees niet uitsluitend negatief
- Doe suggesties voor verbetering
- Wees uitnodigend
- Geef bruikbare feedback
- Doseer je feedback
- Vraag om een reactie
- Let op het non-verbale gedrag van de ander
- Wees zo kort mogelijk
- Houd rekening met het incasseringsvermogen van de ander
Regels feedback ontvangen:
- Luisteren
- Ga na of je de ander goed begrijp
- Vraag door
- Vraag na bij andere
- Vraag naar de betekenis die je gedrag voor de andere heeft
- Accepteren betekent niet dat je het er mee eens bent
- Laat eerlijk blijken wat het je doet
- Bepaal zelf of je je gedrag wilt veranderen
4
