Probleem 3
Leerdoel: Met welke psychopathologie hebben we te maken? → autisme
Video, prins h16, verhulst h10 en wicks-nelson h12
Autisme wordt gekenmerkt door problemen in de sociale interactie en communicatie.
Daarnaast wordt het gekenmerkt door herhaalde en stereotype patronen van gedrag,
belangstellingen en activiteiten.
In de DSM-5 is de autismespectrumstoornis geïntroduceerd en zijn de subgroepen te komen
vervallen. Zijn verdwenen, omdat ze nauwelijks hebben bijgedragen aan een betere
passende aanpak of behandeling van een autismespectrumstoornis.
DSM-criteria ASS:
1e criterium: er moet sprake zijn van kwalitatieve aanhoudende beperkingen in sociale
interactie en communicatie in meerdere situaties.
➔ Beperkingen in 3 gebieden:
• Sociaal-emotionele wederkerigheid.
• Non-verbale communicatie.
• Onderhouden en begrijpen van relaties.
➔ Het gaat niet zozeer om een kwantitatief probleem m.b.t. sociale interacties, maar eerder
om een kwalitatief probleem: de sociale communicatie is onvoldoende afgestemd op de
andere persoon.
➔ Bij een minderheid van de zuigelingen en peuters (vaak met ernstige vorm van ASS) lijkt elke
sociale interesse voor anderen afwezig. Voorlopers van de theory of mind (een beperking in
het afleiden van mentale toestanden, ToM omvat het begrijpen dat mentale toestanden
bestaan en dat deze gerelateerd zijn aan actie) en communicatie ontbreken bij hen: er is
geen sprake van gedeelde aandacht (bv even oogcontact maken met een ander vanuit het
besef dat je allebei aandacht hebt voor hetzelfde), het kind lijkt niet te beseffen dat levende
wezens ook een mentaal (en dus niet-waarneembaar) functioneren hebben.
Problemen in de communicatie uiten zich op verschillende manieren:
- Non-verbaal: bv kinderen hebben een vertraagde ontwikkeling van hoofdbewegingen.
- Verbaal: bv kinderen begrijpen woorden niet of minder goed als de voorwerpen niet
aanwezig zijn of grapjes/uitdrukkingen begrijpen.
- Taalbegrip: bv kinderen kunnen hun communicatie moeilijk aanpassen aan hun context.
Vaak is er sprake van echolalia (terug echoën wat iemand anders heeft gezegd) en pronoun
reversal (het omkeren van voornaamwoorden, bv hij voor jezelf en mij voor een ander).
Een aantal kinderen (vooral met gemiddelde/betere cognitieve mogelijkheden) gaat sociaal
gedrag van andere kinderen imiteren en/of past geleerde sociale regels in veel situaties toe.
Zij hebben als het ware sociale scenario’s verworven, wat leidt tot een zekere mate van
sociaal aangepast gedrag. Onbekende/onverwachte situaties kunnen dan wel leiden tot
disfunctioneren.
Verschillende types:
- Klassieke type (afzijdig): dit type kind lijkt onverschillig in contact en ze gaan erg op in hun
eigen stereotype bezigheden, ze zijn nauwelijks betrokken bij de wereld om zich heen.
, - Passieve type: kinderen gaan zelden op zoek naar contact, maar aanvaarden wel
toenaderingspogingen van anderen.
- Actief-bizarre type: kinderen zoeken zelf contact maar doen dit op een ongepaste
(egocentrische, repetitieve en bizarre) manier.
2e criterium: beperkte en zich herhalende patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten
(bv grote belangstelling voor een bepaald voorwerp of altijd dezelfde route lopen).
- Stereotiepe of repetitieve motorische bewegingen, gebruik van voorwerp of spraak.
- Hardnekkig vasthouden aan hetzelfde, inflexibel gehecht zijn aan routines of geritualiseerde
patronen van verbaal of non-verbaal gedrag.
- Zeer beperkte, gefixeerde interesses die abnormaal intens of gefocust zijn.
- Hypo-/hyperreactivitet op zintuigelijke prikkels of ongewone belangstelling voor zintuigelijke
aspecten van de omgeving.
➔ Aan 2 van de 4 symptoomcriteria moet worden voldaan.
Als aan alle criteriasymptomen van het domein ‘sociale communicatie en interactie’ is
voldaan, maar als aan het domein ‘beperkte repetitieve gedragspatronen, interesses of
activiteiten’ niet wordt voldaan dan dient de diagnose sociale communicatiestoornis
overwogen te worden.
Bijkomende (secundaire) problemen ASS:
- Hypo-/hypersensitiviteit: onder of overgevoelig zijn voor zintuigelijke prikkels.
- Overselectiviteit: als iemand zich focust op een beperkte proportie van een prikkel terwijl het
andere componenten negeert (bv wel aandacht hebben voor een voorwerp, maar niet voor
de verbale communicatie die ermee gepaard gaat).
- Intelligentie kan variëren (functionerend op een hoog/laag niveau met IG rond de 70 als
grensscore). Een hoger IQ bij ASS wordt over het algemeen geassocieerd met minder
ernstige symptomen. Een klein deel van de jeugdigen met ASS heeft splinter skills
(vaardigheden die veel moeilijker zijn dan wat van hen verwacht wordt op basis van hun
intelligentie) en savant abilities (vaardigheden die uitzonderlijk beter zijn t.o.v. normaal
ontwikkelde jeugdigen).
- Moeite met adaptief gedrag.
- Problemen met theory of mind (over verschillende leeftijden).
- Verminderde central coherence (verschillende delen informatie tot een geheel maken en er
een globale betekenis aan geven) -> ze zien de bomen en niet het bos. Jeugdigen met ASS
hebben de neiging om informatie op een meer analytische manier en op een minder globale
en integratieve manier te verwerken. Dit kan leiden tot uitzonderlijk goede prestaties op het
ene gebied en zwakke prestaties op het andere gebied.
- Verminderde executieve functies.
- Afwijkende fysieke kenmerken (minor physical abnormalities) bv groot voorhoofd.
- Afwijkende motoriek.
- Schijnbare onlogische angsten en driftbuien.
- 25-33% van de kinderen met ASS hebben epilepsie.
- Velen komen niet tot fantasiespel (vaak alleen concreet imiteren).
- Vaak minder creatief (later ontwikkelt dit zich tot een tekort in de sociale verbeelding ->
minder goed intenties achter sociaal gedrag kunnen voorstellen).
,Prognose:
De diagnose is zeer stabiel over de tijd, maar de algemene ernst van de stoornis kan over de
jaren afnemen. De algemene sociale vaardigheden van kinderen met ASS worden beter
naarmate ze ouder worden, maar ze komen dan ook in een complexere sociale omgeving
terecht waardoor er netto nauwelijks vooruitgang wordt geboekt. Er vindt wel vooruitgang
plaats op taalgebied (receptief en expressief) en op gebied van zelfredzaamheid, betere
zelfcontrole, vermindering stereotiep gedrag en er wordt meer initiatief genomen.
Factoren die een rol spelen bij een vlottere ontwikkeling van taal en communicatie zijn:
- Niet-verbale cognitieve vaardigheden.
- Spel- en imitatievaardigheden.
- De mate waarin het kind gedeeld aandacht heeft.
➔ Als kinderen met ASS voor hun 6e taal hebben ontwikkeld en een IQ hebben van boven de 70
dan leidt dit tot betere uitkomsten in de volwassenheid.
➔ Over het algemeen is het langetermijnperspectief met ASS minder goed (velen blijven
afhankelijk van familie of residentiële zorg).
Van 12-18 maanden zijn vaak al afwijkingen in de sociale ontwikkeling gezien.
Na 18 maanden zijn vaak pas de beperkte activiteiten en interesses zichtbaar.
In de peuterleeftijd komt vaak een taalachterstand voor bij ASS.
Vanaf 4-12 zijn kenmerken meer stabiel en duidelijk zichtbaar, ook bij kinderen van 12-18
jaar zijn de kenmerken stabiel.
Veel mensen met ASS hebben moeite met de overgang naar de volwassenheid (vanwege de
veranderende contexten).
3 groepen in ontwikkelingstrajecten bij ASS:
- Kinderen die voor 1 jaar al sociaal-communicatieve beperkingen laten zien. De cognitief-
sociale ontwikkeling gaat langzaam vooruit, maar de kloof met zich gewoon ontwikkelende
kinderen blijft zo groot.
- Kinderen die rond 1 jaar sociaal-communicatieve beperkingen laten zien. De cognitief-sociale
ontwikkeling gaat langzaam vooruit, maar de kloof met zich gewoon ontwikkelende kinderen
blijft zo groot.
- Kinderen waarbij er rond 1 jaar geen verschil te merken is met zich normaal ontwikkelende
kinderen, in de loop van het 2e jaar worden de sociaal-communicatieve beperkingen dan
geleidelijk zichtbaar.
Prevalentie:
Tegenwoordig hogere prevalentie door vroegere herkenning, bredere definities voor de
stoornis en toename van bekendheid van de stoornis.
➔ Net onder de 1%.
➔ ASS komt vaker voor bij jongens dan bij meisjes
• Bij kinderen met een verstandelijke beperking hebben jongens 2x zo vaak een ASS-
diagnose.
• Bij normaal begaafde kinderen hebben jongens 5-10x zo vaak een ASS-diagnose.
Dit verschil kan wellicht verklaard worden doordat meisjes socialer zijn dan
jongens.
, Comorbiditeitsstoornissen ASS:
- Verstandelijke beperking.
- Specifieke leerstoornissen.
- Gedragsstoornissen.
- ADHD.
- Taalstoornissen.
- Zintuigelijke beperkingen.
- Reactieve hechtingsstoornis.
- Kinderenschizofrenie.
- OCD.
- Tics en syndroom van Gilles de la Tourette.
- Angsten.
- Depressie.
- Psychotische stoornissen en katatonie.
- Slaapstoornissen.
- Motorriekstoornissen.
- Medische aandoening.
- Genetisch syndroom.
- Andere medische aandoeningen bv gastro-intestinale klachten (m.b.t. maag en darmen).
Broader autism phenotype (BAP): het vertonen van kenmerken van ASS die niet leiden tot
functionele beperkingen of een onvoldoende aantal criteriumsymptomen dat wel leidt tot
functionele beperkingen.
Grietens
In de DSM-4 werd er nog uitgegaan van een categoriale benadering van autimse, waarbij er
verschillende categorieën zoals de stoornis van Rett, desintegratiestoornis van de kindertijd,
stoornis van Asperger, autistische stoornis, pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anders
omschreven (PDD-NOS).
→ voor de benadering, begeleiding en hulverlening leken deze categorieën weinig zinvol.
Kinderen met ASS kunnen ook verschillende ontwikkelingstrajecten volgen. Er werd daarom
gepleit voor een meer dimensionale en ontwikkelingsgerichte benadering, hieruit is de term
ASS naar voren gekomen. Deze bandering is inmiddels ook doorgevoerd in de DSM-5.
Video, prins h16, verhulst h10 en wicks-nelson h12
Autisme wordt over het algemeen beschouwd als een sterk genetisch bepaalde,
neurobiologische ontwikkelingsstoornis.
Omdat ASS aangeboren is en er nog geen duidelijk evidentie bestaat voor niet-erfelijke
risicofactoren zijn er slechts 2 protectieve factoren bekend: geslacht (want ASS komt minder
voor bij meisjes) en het slikken van foliumzuur tijdens de zwangerschap.
Daarnaast zijn er een aantal factoren die bijdragen aan een betere prognose en die
bijkomende problemen voorkomen/verminderen: vroegtijdig onderkennen van de stoornis
(waardoor behandeling vroeg gestart kan worden waardoor kinderen minder bijkomende
problemen ontwikkelen en een geruststelling voor de ouders dat het een aangeboren
afwijking betreft en dat het niet aan hun opvoeding ligt, bovendien zorgen concrete
richtlijnen voor de omgang met autisme ook voor meer gevoel van competentie m.b.t. het
ouderschap) en het inlichten van de omgeving over kenmerken en problemen van een kind
met autisme, door juiste structurering kunnen dan veel problemen bij het kind voorkomen
Leerdoel: Met welke psychopathologie hebben we te maken? → autisme
Video, prins h16, verhulst h10 en wicks-nelson h12
Autisme wordt gekenmerkt door problemen in de sociale interactie en communicatie.
Daarnaast wordt het gekenmerkt door herhaalde en stereotype patronen van gedrag,
belangstellingen en activiteiten.
In de DSM-5 is de autismespectrumstoornis geïntroduceerd en zijn de subgroepen te komen
vervallen. Zijn verdwenen, omdat ze nauwelijks hebben bijgedragen aan een betere
passende aanpak of behandeling van een autismespectrumstoornis.
DSM-criteria ASS:
1e criterium: er moet sprake zijn van kwalitatieve aanhoudende beperkingen in sociale
interactie en communicatie in meerdere situaties.
➔ Beperkingen in 3 gebieden:
• Sociaal-emotionele wederkerigheid.
• Non-verbale communicatie.
• Onderhouden en begrijpen van relaties.
➔ Het gaat niet zozeer om een kwantitatief probleem m.b.t. sociale interacties, maar eerder
om een kwalitatief probleem: de sociale communicatie is onvoldoende afgestemd op de
andere persoon.
➔ Bij een minderheid van de zuigelingen en peuters (vaak met ernstige vorm van ASS) lijkt elke
sociale interesse voor anderen afwezig. Voorlopers van de theory of mind (een beperking in
het afleiden van mentale toestanden, ToM omvat het begrijpen dat mentale toestanden
bestaan en dat deze gerelateerd zijn aan actie) en communicatie ontbreken bij hen: er is
geen sprake van gedeelde aandacht (bv even oogcontact maken met een ander vanuit het
besef dat je allebei aandacht hebt voor hetzelfde), het kind lijkt niet te beseffen dat levende
wezens ook een mentaal (en dus niet-waarneembaar) functioneren hebben.
Problemen in de communicatie uiten zich op verschillende manieren:
- Non-verbaal: bv kinderen hebben een vertraagde ontwikkeling van hoofdbewegingen.
- Verbaal: bv kinderen begrijpen woorden niet of minder goed als de voorwerpen niet
aanwezig zijn of grapjes/uitdrukkingen begrijpen.
- Taalbegrip: bv kinderen kunnen hun communicatie moeilijk aanpassen aan hun context.
Vaak is er sprake van echolalia (terug echoën wat iemand anders heeft gezegd) en pronoun
reversal (het omkeren van voornaamwoorden, bv hij voor jezelf en mij voor een ander).
Een aantal kinderen (vooral met gemiddelde/betere cognitieve mogelijkheden) gaat sociaal
gedrag van andere kinderen imiteren en/of past geleerde sociale regels in veel situaties toe.
Zij hebben als het ware sociale scenario’s verworven, wat leidt tot een zekere mate van
sociaal aangepast gedrag. Onbekende/onverwachte situaties kunnen dan wel leiden tot
disfunctioneren.
Verschillende types:
- Klassieke type (afzijdig): dit type kind lijkt onverschillig in contact en ze gaan erg op in hun
eigen stereotype bezigheden, ze zijn nauwelijks betrokken bij de wereld om zich heen.
, - Passieve type: kinderen gaan zelden op zoek naar contact, maar aanvaarden wel
toenaderingspogingen van anderen.
- Actief-bizarre type: kinderen zoeken zelf contact maar doen dit op een ongepaste
(egocentrische, repetitieve en bizarre) manier.
2e criterium: beperkte en zich herhalende patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten
(bv grote belangstelling voor een bepaald voorwerp of altijd dezelfde route lopen).
- Stereotiepe of repetitieve motorische bewegingen, gebruik van voorwerp of spraak.
- Hardnekkig vasthouden aan hetzelfde, inflexibel gehecht zijn aan routines of geritualiseerde
patronen van verbaal of non-verbaal gedrag.
- Zeer beperkte, gefixeerde interesses die abnormaal intens of gefocust zijn.
- Hypo-/hyperreactivitet op zintuigelijke prikkels of ongewone belangstelling voor zintuigelijke
aspecten van de omgeving.
➔ Aan 2 van de 4 symptoomcriteria moet worden voldaan.
Als aan alle criteriasymptomen van het domein ‘sociale communicatie en interactie’ is
voldaan, maar als aan het domein ‘beperkte repetitieve gedragspatronen, interesses of
activiteiten’ niet wordt voldaan dan dient de diagnose sociale communicatiestoornis
overwogen te worden.
Bijkomende (secundaire) problemen ASS:
- Hypo-/hypersensitiviteit: onder of overgevoelig zijn voor zintuigelijke prikkels.
- Overselectiviteit: als iemand zich focust op een beperkte proportie van een prikkel terwijl het
andere componenten negeert (bv wel aandacht hebben voor een voorwerp, maar niet voor
de verbale communicatie die ermee gepaard gaat).
- Intelligentie kan variëren (functionerend op een hoog/laag niveau met IG rond de 70 als
grensscore). Een hoger IQ bij ASS wordt over het algemeen geassocieerd met minder
ernstige symptomen. Een klein deel van de jeugdigen met ASS heeft splinter skills
(vaardigheden die veel moeilijker zijn dan wat van hen verwacht wordt op basis van hun
intelligentie) en savant abilities (vaardigheden die uitzonderlijk beter zijn t.o.v. normaal
ontwikkelde jeugdigen).
- Moeite met adaptief gedrag.
- Problemen met theory of mind (over verschillende leeftijden).
- Verminderde central coherence (verschillende delen informatie tot een geheel maken en er
een globale betekenis aan geven) -> ze zien de bomen en niet het bos. Jeugdigen met ASS
hebben de neiging om informatie op een meer analytische manier en op een minder globale
en integratieve manier te verwerken. Dit kan leiden tot uitzonderlijk goede prestaties op het
ene gebied en zwakke prestaties op het andere gebied.
- Verminderde executieve functies.
- Afwijkende fysieke kenmerken (minor physical abnormalities) bv groot voorhoofd.
- Afwijkende motoriek.
- Schijnbare onlogische angsten en driftbuien.
- 25-33% van de kinderen met ASS hebben epilepsie.
- Velen komen niet tot fantasiespel (vaak alleen concreet imiteren).
- Vaak minder creatief (later ontwikkelt dit zich tot een tekort in de sociale verbeelding ->
minder goed intenties achter sociaal gedrag kunnen voorstellen).
,Prognose:
De diagnose is zeer stabiel over de tijd, maar de algemene ernst van de stoornis kan over de
jaren afnemen. De algemene sociale vaardigheden van kinderen met ASS worden beter
naarmate ze ouder worden, maar ze komen dan ook in een complexere sociale omgeving
terecht waardoor er netto nauwelijks vooruitgang wordt geboekt. Er vindt wel vooruitgang
plaats op taalgebied (receptief en expressief) en op gebied van zelfredzaamheid, betere
zelfcontrole, vermindering stereotiep gedrag en er wordt meer initiatief genomen.
Factoren die een rol spelen bij een vlottere ontwikkeling van taal en communicatie zijn:
- Niet-verbale cognitieve vaardigheden.
- Spel- en imitatievaardigheden.
- De mate waarin het kind gedeeld aandacht heeft.
➔ Als kinderen met ASS voor hun 6e taal hebben ontwikkeld en een IQ hebben van boven de 70
dan leidt dit tot betere uitkomsten in de volwassenheid.
➔ Over het algemeen is het langetermijnperspectief met ASS minder goed (velen blijven
afhankelijk van familie of residentiële zorg).
Van 12-18 maanden zijn vaak al afwijkingen in de sociale ontwikkeling gezien.
Na 18 maanden zijn vaak pas de beperkte activiteiten en interesses zichtbaar.
In de peuterleeftijd komt vaak een taalachterstand voor bij ASS.
Vanaf 4-12 zijn kenmerken meer stabiel en duidelijk zichtbaar, ook bij kinderen van 12-18
jaar zijn de kenmerken stabiel.
Veel mensen met ASS hebben moeite met de overgang naar de volwassenheid (vanwege de
veranderende contexten).
3 groepen in ontwikkelingstrajecten bij ASS:
- Kinderen die voor 1 jaar al sociaal-communicatieve beperkingen laten zien. De cognitief-
sociale ontwikkeling gaat langzaam vooruit, maar de kloof met zich gewoon ontwikkelende
kinderen blijft zo groot.
- Kinderen die rond 1 jaar sociaal-communicatieve beperkingen laten zien. De cognitief-sociale
ontwikkeling gaat langzaam vooruit, maar de kloof met zich gewoon ontwikkelende kinderen
blijft zo groot.
- Kinderen waarbij er rond 1 jaar geen verschil te merken is met zich normaal ontwikkelende
kinderen, in de loop van het 2e jaar worden de sociaal-communicatieve beperkingen dan
geleidelijk zichtbaar.
Prevalentie:
Tegenwoordig hogere prevalentie door vroegere herkenning, bredere definities voor de
stoornis en toename van bekendheid van de stoornis.
➔ Net onder de 1%.
➔ ASS komt vaker voor bij jongens dan bij meisjes
• Bij kinderen met een verstandelijke beperking hebben jongens 2x zo vaak een ASS-
diagnose.
• Bij normaal begaafde kinderen hebben jongens 5-10x zo vaak een ASS-diagnose.
Dit verschil kan wellicht verklaard worden doordat meisjes socialer zijn dan
jongens.
, Comorbiditeitsstoornissen ASS:
- Verstandelijke beperking.
- Specifieke leerstoornissen.
- Gedragsstoornissen.
- ADHD.
- Taalstoornissen.
- Zintuigelijke beperkingen.
- Reactieve hechtingsstoornis.
- Kinderenschizofrenie.
- OCD.
- Tics en syndroom van Gilles de la Tourette.
- Angsten.
- Depressie.
- Psychotische stoornissen en katatonie.
- Slaapstoornissen.
- Motorriekstoornissen.
- Medische aandoening.
- Genetisch syndroom.
- Andere medische aandoeningen bv gastro-intestinale klachten (m.b.t. maag en darmen).
Broader autism phenotype (BAP): het vertonen van kenmerken van ASS die niet leiden tot
functionele beperkingen of een onvoldoende aantal criteriumsymptomen dat wel leidt tot
functionele beperkingen.
Grietens
In de DSM-4 werd er nog uitgegaan van een categoriale benadering van autimse, waarbij er
verschillende categorieën zoals de stoornis van Rett, desintegratiestoornis van de kindertijd,
stoornis van Asperger, autistische stoornis, pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anders
omschreven (PDD-NOS).
→ voor de benadering, begeleiding en hulverlening leken deze categorieën weinig zinvol.
Kinderen met ASS kunnen ook verschillende ontwikkelingstrajecten volgen. Er werd daarom
gepleit voor een meer dimensionale en ontwikkelingsgerichte benadering, hieruit is de term
ASS naar voren gekomen. Deze bandering is inmiddels ook doorgevoerd in de DSM-5.
Video, prins h16, verhulst h10 en wicks-nelson h12
Autisme wordt over het algemeen beschouwd als een sterk genetisch bepaalde,
neurobiologische ontwikkelingsstoornis.
Omdat ASS aangeboren is en er nog geen duidelijk evidentie bestaat voor niet-erfelijke
risicofactoren zijn er slechts 2 protectieve factoren bekend: geslacht (want ASS komt minder
voor bij meisjes) en het slikken van foliumzuur tijdens de zwangerschap.
Daarnaast zijn er een aantal factoren die bijdragen aan een betere prognose en die
bijkomende problemen voorkomen/verminderen: vroegtijdig onderkennen van de stoornis
(waardoor behandeling vroeg gestart kan worden waardoor kinderen minder bijkomende
problemen ontwikkelen en een geruststelling voor de ouders dat het een aangeboren
afwijking betreft en dat het niet aan hun opvoeding ligt, bovendien zorgen concrete
richtlijnen voor de omgang met autisme ook voor meer gevoel van competentie m.b.t. het
ouderschap) en het inlichten van de omgeving over kenmerken en problemen van een kind
met autisme, door juiste structurering kunnen dan veel problemen bij het kind voorkomen
