Vak - Psychopathologie
Inleiding in de psychopathologie, Van Deth, R.
Hoofdstuk 2 t/m 16
Hoofdstuk 2. Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen
2.1 Schizofrenie
2.1.1 Kenmerken
Onder het schizofreniespectrum vallen schizofrenie, waanstoornis, kortdurende psychotische
stoornis, schizofreniforme stoornis en schizoaffectieve stoornis. Schizofrenie is een heterogeen
klinisch syndroom dat sterk kan verschillen tussen patiënten. Het dagelijks functioneren is
duidelijk verminderd ten gevolge van de stoornis. De symptomen, die min. 6 maanden duren,
zijn in groepen te verdelen:
- Affectieve symptomen: somberheid en anhedonie. Patiënten beschouwen zich als
emotioneel leeg en niet meer in staat te genieten. Affectieve vervlakking (verminderde
emotionele gezichtsexpressie, oogcontact en intonatie).
- Somatische symptomen: ontregeld slaappatroon, weinig eten, geen interesse in
seksualiteit/intimiteit, waarneming verstoord, hallucinaties (auditieve, visuele,
kinetische, olfactoire en gustatoire vormen).
- Gedragssymptomen: spreken onsamenhangend, leggen onlogische verbanden. Ook
kan gedesorganiseerde psychomotoriek optreden, zoals agitatie of katatoon gedrag
(bizarre en rigide lichaamshoudingen, echolalie (napraten), echopraxie (nadoen) en
negativisme). Suïcidepogingen, apathie, initiatiefverlies, weinig spreken en sociaal
terugtrekgedrag.
- Cognitieve symptomen: gedesorganiseerd denken en verwardheid. Kenmerkend bij
velen is wanen, hoogst individuele overtuigingen waaraan hardnekkig wordt
vastgehouden, ook al zijn ze aantoonbaar in strijd met de werkelijkheid. De inhoud is
onwaarschijnlijk en kunnen op een breed scala van thema’s betrekking hebben.
Daarnaast kampen patiënten vaak met verminderde aandacht, werkgeheugen en
executieve functies.
Bovenstaande kenmerken worden onderverdeeld in positieve en negatieve symptomen.
- Positieve symptomen: symptomen die iets ‘extra’ toevoegen aan het normale
functioneren, ze zijn erbij gekomen terwijl dit voorheen niet zo was. Voorbeelden zijn
wanen en hallucinaties. Komen bij mensen zonder psychose niet voor. Treden vaak op in
de acute fase. Toevoeging aan normaal (denk)gedrag.
- Negatieve symptomen: symptomen die te maken hebben met het verlies van bepaalde
normale functies, zoals vervlakking van het gevoelsleven en sociaal terugtrekgedrag.
Typerend voor chronische vormen van schizofrenie. Afname van normaal (denk)gedrag.
Kader 2a. Waanstoornis & kortdurende psychotische stoornis
Naast schizofrenie, schizofreniforme en schizoaffectieve stoornis worden de waanstoornis en
de kortdurende psychotische stoornis onderscheiden. Een waanstoornis wordt gekenmerkt
door min. 1 maand van wanen zonder andere psychotische stoornissen. Het dagelijks
functioneren is niet duidelijk beperkt en iemand gedraagt zich niet vreemd. Onderscheden
worden:
- Erotomane type: waan dat iemand anders verliefd op betrokkene is.
- Grootheidstype: waan dat betrokkene beschikt over een bijzonder talent of
belangrijke ontdekking heeft gedaan
- Jaloerse type: waan dat de partner ontrouw is
- Achtervolgingstype: waan dat er een samenzwering tegen betrokkene is, of dat hij
wordt gevolgd enz.
- Somatische type: waan die betrekking heeft op lichamelijke functies of sensaties.
Als de waan uitsluitend optreedt tijdens stemmingsepisoden, spreekt men van een
depressieve- of bipolaire stemmingsstoornis met psychotische kenmerken. Wanneer de
stemmingsepisoden relatief kort zijn, is er sprake van een waanstoornis. De prevalentie van
een waanstoornis is 0,03%, waarvan de achtervolgings-waan het meest voorkomt. Mannen
hebben vaker een jaloeziewaan, verder geen verschil qua gender.
Bij een kortdurende psychotische stoornis beginnen de symptomen plotseling en de episode
duurt min. 1 dag, maar niet langer dan een maand. Psychotische symptomen doen zich voor
2.1.2 Diagnose
- Screening: Community Assessment of Psychic Experiences (CAPE),
Comprehensive Assessment of At Risk Mental State (CAARMS) en de Prodromal
Questionnaire (PQ)
1
, - Ernst en beloop van symptomen: Positive And Negative Syndrome Scale (PANSS),
Psychotic Symptom Rating Scale (PSYRATS), het Stemmeninterview en het
Schedule for the Deficit Syndrome (SDS)
- Bepalen niveau functioneren en zorgbehoefte: Camberwell Assessment of Need
(CAN), Health of the Nation Outcome Scales (HoNOS).
Veel mensen met een psychose
meldt zich pas laat voor hulp.
Meestal doen zich eerst subtiele
veranderingen voor. Het denken
verloopt trager en school gaat
moeilijk. Daarom is er groeiende
aandacht voor jongeren met een
verhoogd risico op een psychose. Het
gaat hier om jongeren die milde
positieve symptomen hebben gehad,
een kortdurende psychose hebben
doorgemaakt die spontaan herstelde,
of die een eerstegraadsfamilielid met
een psychose hebben in combinatie
met verminderd sociaal functioneren.
Bij 10-20% komen psychotische
symptomen voor zonder dat
behandeling vereist is. Veel
patiënten zoeken zelf geen hulp.
Naast dit gebrekkige ziektebesef
wordt in de hulpverlening een
psychose bij de helft van de gevallen
niet herkend. Psychotische episoden
kunnen een direct fysiologisch
gevolg zijn van:
- Somatische aandoeningen:
zoals tumor, epilepsie of
lever- en nierkwalen.
- Medicatie: zoals
antipsychotica of antiparkinsonmiddelen
- Middel: zoals alcohol en cannabis.
Veelvoorkomende comorbide stoornissen zijn de depressieve stoornis, angststoornissen, OCS
en PTSS. Daarnaast gaat schizofrenie vaak samen met middelgerelateerde stoornissen, wat
vaak begint als zelfmedicatie. Soms gaat aan schizofrenie een schizotypische- of paranoïde-
persoonlijkheidsstoornis vooraf. Bij een voorgeschiedenis van ASS of een communicatiestoornis
wordt alleen van schizofrenie gesproken.
2.1.3 Prevalentie
De lifetime-prevalentie van schizofrenie wordt geschat op o,5-1% van wie wat meer mannen en
de jaarprevalentie op 0,02%. De lifetime-prevalentie van schizoaffectieve stoornis is 0,3%, van
wie meer vrouwen.
2.1.4 Etiologie
- Biologische factoren:
o Genetische factoren: spelen een belangrijke rol. Eerstegraads familieleden van
patiënten met schizofrenie hebben een grotere kans om schizofrenie te
ontwikkelen. De heritabiliteit is 70-80%. Een hogere leeftijd van vader vergroot
het risico op schizofrenie.
o Neurobiologische factoren: een tal van neurobiologische afwijkingen zijn
vastgesteld bij patiënten met schizofrenie, zoals afwijkingen aan de prefrontale
cortex en het limbisch systeem. Ook is er een verminderde omvang van o.a. de
hippocampus. De hersenventrikels zijn vaak groter, hersenvolume en grijze stof
kleiner.
- Psychologische factoren: de informatieverwerking is verstoord. Vanwege een
ontregeld dopamine systeem wordt aan onschuldige stimuli verstoorde betekenis
toegekend. Wanen zijn dan een poging van patiënten om deze verstoorde
betekenisgeving van externe stimuli te verklaren. Patiënten trekken te snel conclusies,
2
, onschuldige voorvallen worden gezien als een causale relatie en patiënten zoeken
ondersteuning voor hun eigen gelijk en vermijden tegenstellende informatie.
- Psychosociale factoren: stressoren in de kindertijd (mishandeling), maar ook acute
stressoren (oorlog) of relatief gering stressoren (uit huis gaan) vergroter de kans op
eerste episoden van schizofrenie. Daarnaast komt schizofrenie vaker voor mij mensen
die opgroeien in een stedelijke omgeving en bij Surinaamse, Antilliaanse en
Marokkaanse migranten (1e en 2e generatie).
2.1.5 Behandeling
- Biologische aanpak: farmacotherapie met antipsychotica vormt de hoeksteen van de
behandeling van schizofrenie. Er wordt een onderscheid gemaakt in typische en
atypische antipsychotica, die niet veel verschillen in effectiviteit. De positieve
symptomen zijn met beide vormen van medicatie doorgaans redelijk goed te
behandelen, maar de negatieve symptomen niet. Veel antipsychotica geven bovendien
bijwerkingen. Ongeveer een kwart van de patiënten reageert niet of nauwelijks op de
antipsychotica. Bij deze groep is het van belang om andere mogelijke oorzaken te
overwegen en zo mogelijk te behandelen. Als na gebruik van 2 verschillende
antipsychotica er nog steeds onvoldoende effect is. Kan het atypische antipsychoticum
clozapine bij meer dan de helft van deze groep alsnog effectief zijn. Dit komt omdat
clozapine minder gebaseerd is op het blokken van dopamine, maar ook op dat van o.a.
serotonine. Naast antipsychotica wordt ook wel antidepressiva of
stemmingsstabilatisoren ingezet. Electroconvulsie therapie wordt ook ingezet bij
therapieresistente psychosen, maar evidentie ontbreekt nog voldoende. Gerichte
motivationele technieken zijn noodzakelijk om te zorgen dat patiënten hun
antipsychotica blijven innemen, omdat velen stoppen door de bijwerkingen.
- Psychologische aanpak: restsymptomen blijven bij een aanzienlijk deel van de
mensen die medicijnen inneemt. Velen hebben steun nodig bij het accepteren van de
nieuwe werkelijkheid (toekomst-perspectief). Wanen met bijbehorende cognitieve
tendensen worden binnen de cognitief-gedragsgerichte benadering beschouwd als
disfunctionele misinterpretaties. Samen met de therapeut worden patiënten uitgedaagd
om op zoek te gaan naar alternatieve verklaringen voor wat hen overkomt. Bij auditieve
hallucinaties richt de cognitieve gedragstherapie zich vooral op de opvatting over de
macht van de stemmen.
- Psychosociale aanpak: vanwege de nadelige sociale effecten dient de opname zo kort
mogelijk te zijn, of het liefst vermeden. Gezinsinterventies kunnen het risico van
terugval verminderen. Gezinsleden kunnen leren hoe ze hun familielid constructief
kunnen ondersteunen. Een specifieke gezinsinterventie voor mensen die stemmen
horen is hallucinatie integratieve therapie (HIT). Dit is een mix van gezinstherapie,
cognitieve gedragstherapie, coping training, psycho-educatie, motiverende
gespreksvoering en rehabilitatie.
De Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie adviseert het volgende voor de behandeling van
schizofrenie:
1. Eerste behandeling: antipsychoticum
2. Bij onvoldoende effect na 6 weken: wisselen van antipsychoticum
3. Bij onvoldoende effect na 12 weken: wisselen naar clozapine
4. Bij onvoldoende effect na 16 weken: additie ander antipsychoticum
5. Bij restsymptomen: additie antipsychoticum of antidepressiva
6. Bij ernstige hallucinaties/negatieve symptomen: ECT
2.1.6 Prognose
Schizofrenie met een begin voor 18 is zeldzaam. Meestal ontstaat de stoornis vanaf de late
tienerjaren tot laat in de 20. De beginleeftijd bij vrouwen is iets hoger. Er is veel variatie in de
ernst en duur van de symptomen. Minstens een kwart houdt chronisch problemen. Het grootste
deel van de patiënten hebben te maken met een terugval. De prognose is ongunstiger bij
familiaire belasting, slecht premorbide functioneren, een geleidelijk begin op jonge leeftijd
zonder aanwijsbare stressor, overheersende negatieve symptomen en late behandeling.
3
, 4
Inleiding in de psychopathologie, Van Deth, R.
Hoofdstuk 2 t/m 16
Hoofdstuk 2. Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen
2.1 Schizofrenie
2.1.1 Kenmerken
Onder het schizofreniespectrum vallen schizofrenie, waanstoornis, kortdurende psychotische
stoornis, schizofreniforme stoornis en schizoaffectieve stoornis. Schizofrenie is een heterogeen
klinisch syndroom dat sterk kan verschillen tussen patiënten. Het dagelijks functioneren is
duidelijk verminderd ten gevolge van de stoornis. De symptomen, die min. 6 maanden duren,
zijn in groepen te verdelen:
- Affectieve symptomen: somberheid en anhedonie. Patiënten beschouwen zich als
emotioneel leeg en niet meer in staat te genieten. Affectieve vervlakking (verminderde
emotionele gezichtsexpressie, oogcontact en intonatie).
- Somatische symptomen: ontregeld slaappatroon, weinig eten, geen interesse in
seksualiteit/intimiteit, waarneming verstoord, hallucinaties (auditieve, visuele,
kinetische, olfactoire en gustatoire vormen).
- Gedragssymptomen: spreken onsamenhangend, leggen onlogische verbanden. Ook
kan gedesorganiseerde psychomotoriek optreden, zoals agitatie of katatoon gedrag
(bizarre en rigide lichaamshoudingen, echolalie (napraten), echopraxie (nadoen) en
negativisme). Suïcidepogingen, apathie, initiatiefverlies, weinig spreken en sociaal
terugtrekgedrag.
- Cognitieve symptomen: gedesorganiseerd denken en verwardheid. Kenmerkend bij
velen is wanen, hoogst individuele overtuigingen waaraan hardnekkig wordt
vastgehouden, ook al zijn ze aantoonbaar in strijd met de werkelijkheid. De inhoud is
onwaarschijnlijk en kunnen op een breed scala van thema’s betrekking hebben.
Daarnaast kampen patiënten vaak met verminderde aandacht, werkgeheugen en
executieve functies.
Bovenstaande kenmerken worden onderverdeeld in positieve en negatieve symptomen.
- Positieve symptomen: symptomen die iets ‘extra’ toevoegen aan het normale
functioneren, ze zijn erbij gekomen terwijl dit voorheen niet zo was. Voorbeelden zijn
wanen en hallucinaties. Komen bij mensen zonder psychose niet voor. Treden vaak op in
de acute fase. Toevoeging aan normaal (denk)gedrag.
- Negatieve symptomen: symptomen die te maken hebben met het verlies van bepaalde
normale functies, zoals vervlakking van het gevoelsleven en sociaal terugtrekgedrag.
Typerend voor chronische vormen van schizofrenie. Afname van normaal (denk)gedrag.
Kader 2a. Waanstoornis & kortdurende psychotische stoornis
Naast schizofrenie, schizofreniforme en schizoaffectieve stoornis worden de waanstoornis en
de kortdurende psychotische stoornis onderscheiden. Een waanstoornis wordt gekenmerkt
door min. 1 maand van wanen zonder andere psychotische stoornissen. Het dagelijks
functioneren is niet duidelijk beperkt en iemand gedraagt zich niet vreemd. Onderscheden
worden:
- Erotomane type: waan dat iemand anders verliefd op betrokkene is.
- Grootheidstype: waan dat betrokkene beschikt over een bijzonder talent of
belangrijke ontdekking heeft gedaan
- Jaloerse type: waan dat de partner ontrouw is
- Achtervolgingstype: waan dat er een samenzwering tegen betrokkene is, of dat hij
wordt gevolgd enz.
- Somatische type: waan die betrekking heeft op lichamelijke functies of sensaties.
Als de waan uitsluitend optreedt tijdens stemmingsepisoden, spreekt men van een
depressieve- of bipolaire stemmingsstoornis met psychotische kenmerken. Wanneer de
stemmingsepisoden relatief kort zijn, is er sprake van een waanstoornis. De prevalentie van
een waanstoornis is 0,03%, waarvan de achtervolgings-waan het meest voorkomt. Mannen
hebben vaker een jaloeziewaan, verder geen verschil qua gender.
Bij een kortdurende psychotische stoornis beginnen de symptomen plotseling en de episode
duurt min. 1 dag, maar niet langer dan een maand. Psychotische symptomen doen zich voor
2.1.2 Diagnose
- Screening: Community Assessment of Psychic Experiences (CAPE),
Comprehensive Assessment of At Risk Mental State (CAARMS) en de Prodromal
Questionnaire (PQ)
1
, - Ernst en beloop van symptomen: Positive And Negative Syndrome Scale (PANSS),
Psychotic Symptom Rating Scale (PSYRATS), het Stemmeninterview en het
Schedule for the Deficit Syndrome (SDS)
- Bepalen niveau functioneren en zorgbehoefte: Camberwell Assessment of Need
(CAN), Health of the Nation Outcome Scales (HoNOS).
Veel mensen met een psychose
meldt zich pas laat voor hulp.
Meestal doen zich eerst subtiele
veranderingen voor. Het denken
verloopt trager en school gaat
moeilijk. Daarom is er groeiende
aandacht voor jongeren met een
verhoogd risico op een psychose. Het
gaat hier om jongeren die milde
positieve symptomen hebben gehad,
een kortdurende psychose hebben
doorgemaakt die spontaan herstelde,
of die een eerstegraadsfamilielid met
een psychose hebben in combinatie
met verminderd sociaal functioneren.
Bij 10-20% komen psychotische
symptomen voor zonder dat
behandeling vereist is. Veel
patiënten zoeken zelf geen hulp.
Naast dit gebrekkige ziektebesef
wordt in de hulpverlening een
psychose bij de helft van de gevallen
niet herkend. Psychotische episoden
kunnen een direct fysiologisch
gevolg zijn van:
- Somatische aandoeningen:
zoals tumor, epilepsie of
lever- en nierkwalen.
- Medicatie: zoals
antipsychotica of antiparkinsonmiddelen
- Middel: zoals alcohol en cannabis.
Veelvoorkomende comorbide stoornissen zijn de depressieve stoornis, angststoornissen, OCS
en PTSS. Daarnaast gaat schizofrenie vaak samen met middelgerelateerde stoornissen, wat
vaak begint als zelfmedicatie. Soms gaat aan schizofrenie een schizotypische- of paranoïde-
persoonlijkheidsstoornis vooraf. Bij een voorgeschiedenis van ASS of een communicatiestoornis
wordt alleen van schizofrenie gesproken.
2.1.3 Prevalentie
De lifetime-prevalentie van schizofrenie wordt geschat op o,5-1% van wie wat meer mannen en
de jaarprevalentie op 0,02%. De lifetime-prevalentie van schizoaffectieve stoornis is 0,3%, van
wie meer vrouwen.
2.1.4 Etiologie
- Biologische factoren:
o Genetische factoren: spelen een belangrijke rol. Eerstegraads familieleden van
patiënten met schizofrenie hebben een grotere kans om schizofrenie te
ontwikkelen. De heritabiliteit is 70-80%. Een hogere leeftijd van vader vergroot
het risico op schizofrenie.
o Neurobiologische factoren: een tal van neurobiologische afwijkingen zijn
vastgesteld bij patiënten met schizofrenie, zoals afwijkingen aan de prefrontale
cortex en het limbisch systeem. Ook is er een verminderde omvang van o.a. de
hippocampus. De hersenventrikels zijn vaak groter, hersenvolume en grijze stof
kleiner.
- Psychologische factoren: de informatieverwerking is verstoord. Vanwege een
ontregeld dopamine systeem wordt aan onschuldige stimuli verstoorde betekenis
toegekend. Wanen zijn dan een poging van patiënten om deze verstoorde
betekenisgeving van externe stimuli te verklaren. Patiënten trekken te snel conclusies,
2
, onschuldige voorvallen worden gezien als een causale relatie en patiënten zoeken
ondersteuning voor hun eigen gelijk en vermijden tegenstellende informatie.
- Psychosociale factoren: stressoren in de kindertijd (mishandeling), maar ook acute
stressoren (oorlog) of relatief gering stressoren (uit huis gaan) vergroter de kans op
eerste episoden van schizofrenie. Daarnaast komt schizofrenie vaker voor mij mensen
die opgroeien in een stedelijke omgeving en bij Surinaamse, Antilliaanse en
Marokkaanse migranten (1e en 2e generatie).
2.1.5 Behandeling
- Biologische aanpak: farmacotherapie met antipsychotica vormt de hoeksteen van de
behandeling van schizofrenie. Er wordt een onderscheid gemaakt in typische en
atypische antipsychotica, die niet veel verschillen in effectiviteit. De positieve
symptomen zijn met beide vormen van medicatie doorgaans redelijk goed te
behandelen, maar de negatieve symptomen niet. Veel antipsychotica geven bovendien
bijwerkingen. Ongeveer een kwart van de patiënten reageert niet of nauwelijks op de
antipsychotica. Bij deze groep is het van belang om andere mogelijke oorzaken te
overwegen en zo mogelijk te behandelen. Als na gebruik van 2 verschillende
antipsychotica er nog steeds onvoldoende effect is. Kan het atypische antipsychoticum
clozapine bij meer dan de helft van deze groep alsnog effectief zijn. Dit komt omdat
clozapine minder gebaseerd is op het blokken van dopamine, maar ook op dat van o.a.
serotonine. Naast antipsychotica wordt ook wel antidepressiva of
stemmingsstabilatisoren ingezet. Electroconvulsie therapie wordt ook ingezet bij
therapieresistente psychosen, maar evidentie ontbreekt nog voldoende. Gerichte
motivationele technieken zijn noodzakelijk om te zorgen dat patiënten hun
antipsychotica blijven innemen, omdat velen stoppen door de bijwerkingen.
- Psychologische aanpak: restsymptomen blijven bij een aanzienlijk deel van de
mensen die medicijnen inneemt. Velen hebben steun nodig bij het accepteren van de
nieuwe werkelijkheid (toekomst-perspectief). Wanen met bijbehorende cognitieve
tendensen worden binnen de cognitief-gedragsgerichte benadering beschouwd als
disfunctionele misinterpretaties. Samen met de therapeut worden patiënten uitgedaagd
om op zoek te gaan naar alternatieve verklaringen voor wat hen overkomt. Bij auditieve
hallucinaties richt de cognitieve gedragstherapie zich vooral op de opvatting over de
macht van de stemmen.
- Psychosociale aanpak: vanwege de nadelige sociale effecten dient de opname zo kort
mogelijk te zijn, of het liefst vermeden. Gezinsinterventies kunnen het risico van
terugval verminderen. Gezinsleden kunnen leren hoe ze hun familielid constructief
kunnen ondersteunen. Een specifieke gezinsinterventie voor mensen die stemmen
horen is hallucinatie integratieve therapie (HIT). Dit is een mix van gezinstherapie,
cognitieve gedragstherapie, coping training, psycho-educatie, motiverende
gespreksvoering en rehabilitatie.
De Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie adviseert het volgende voor de behandeling van
schizofrenie:
1. Eerste behandeling: antipsychoticum
2. Bij onvoldoende effect na 6 weken: wisselen van antipsychoticum
3. Bij onvoldoende effect na 12 weken: wisselen naar clozapine
4. Bij onvoldoende effect na 16 weken: additie ander antipsychoticum
5. Bij restsymptomen: additie antipsychoticum of antidepressiva
6. Bij ernstige hallucinaties/negatieve symptomen: ECT
2.1.6 Prognose
Schizofrenie met een begin voor 18 is zeldzaam. Meestal ontstaat de stoornis vanaf de late
tienerjaren tot laat in de 20. De beginleeftijd bij vrouwen is iets hoger. Er is veel variatie in de
ernst en duur van de symptomen. Minstens een kwart houdt chronisch problemen. Het grootste
deel van de patiënten hebben te maken met een terugval. De prognose is ongunstiger bij
familiaire belasting, slecht premorbide functioneren, een geleidelijk begin op jonge leeftijd
zonder aanwijsbare stressor, overheersende negatieve symptomen en late behandeling.
3
, 4
