Inhoudsopgave
H5 Agressie in forensische psychiatrische instellingen...................................................2
H9 Diagnostiek van psychopathie...................................................................................5
H11 Neurorecht.............................................................................................................. 8
H14 Toerekeningsvatbaarheid........................................................................................9
H15 Relevante psychische stoornissen in de strafrechtspleging...................................12
H16 Persoonlijkheidsproblematiek: functionele forensische diagnostiek en behandeling.
..................................................................................................................................... 16
H1 TBS: niet langer behandelen dan noodzakelijk, niet korter dan nodig.....................19
H17 Psychodiagnostiek en behandeling bij plegers met een intellectuele disfunctie....22
H18 Verslaving en criminaliteit.....................................................................................26
H29 Risicotaxatie in de forensische psychiatrie: fundamenten en praktijk...................29
H3 Onderzoek en rapportage pro Justitia van jongeren................................................33
H27 Behandeling van gedragsgestoorde kinderen, jongeren en jongvolwassenen.......36
H7 Adolescenten die seksueel geweld plegen..............................................................40
H8 pedofilie, pedoseksualiteit en andere parafilieen....................................................43
H8 Ontwikkeling van gedragsstoornissen en psychopathie..........................................46
H25 Simulatie; enkele misvattingen nader belicht........................................................48
H12 Juridische kaders in Nederland..............................................................................50
H6 Meisje en vrouwen in de forensische psychiatrie.....................................................52
H19 Neurologie: trauma capitis, cognitieve achteruitgang, epilepsie en
slaapstoornissen........................................................................................................... 54
H22 Oudere delinquenten, meer dan 50 tinten grijs.....................................................55
H28 Transculturele psychiatrie.....................................................................................57
H20 Forensische psychiatrische voorzieningen en aansluiting met de reguliere ggz in
Nederland..................................................................................................................... 59
..................................................................................................................................... 61
H23 Ethiek van de werkvloer........................................................................................61
H26 Psychiatrische stoornissen en detentie..................................................................62
1
,H5 Agressie in forensische psychiatrische instellingen
Paragraaf 2 meten van agressie
Betrouwbare en uniforme registratie van agressie is niet alleen voor preventie van
incidenten van belang, maar lijkt ook essentieel in het kader van inschatten van de
kans op hernieuwde gewelddadigheid na ontslag uit de instelling.
De beste voorspeller voor toekomstig agressief gedrag is eerdere agressie.
Pas wanneer men weet hoeveel agressie er optreedt en, wellicht onder welke
omstandigheden en om welke redenen agressie incidenten zich voordoen, kan men
gericht preventieve maatregelen nemen.
Het meten van agressie van opgenomen (forensische) psychiatrische patiënten kan
ruwweg worden verdeeld in;
1. Zelfrapportagemethoden waarbij de patiënt gevraagd wordt zijn of haar
agressieve gevoelens van woede op een aantal items in te schatten.
(naast een mogelijk gebrek aan zelfinzicht in eigen vijandigheid kan het belang dat
forensische psychiatrische tbs-patiënten hebben om zich beter voor te doen een
bedreiging vormen voor de validiteit van de meting en agressie aan de hand van
zelfrapportage.)
Doel: een algemene neiging tot vijandigheid van de respondent in kaart te brengen.
NIET om feitelijke omstandigheden waaronder agressie-incidenten plaatsvonden vast
te leggen.
2. Observatieschalen waarbij een ander dan de patiënt zelf, (meestal
psychiatrische verpleegkundigen, sociotherapeuten) de door patiënt vertoonde
agressie registreren.
Voordelen: er kan worden gereflecteerd op wat er gebeurd is, en dan vooral op de
omstandigheden en aanleidingen die tot het agressieve gedrag hebben geleid,
strafleden mogelijk bewuster maken van wat voor patiënten ontlokkers zijn van
agressie.
Nadelen: de betrouwbaarheid van de registratie is erg afhankelijk van de bereidheid
van de teamleden álle waargenomen agressie-incidenten te registreren.
‘registratiemoeheid’ wanneer agressie-incidenten laagfrequent voorkomen,
wordt het gebruik van een op incidenten gebaseerde observatiemethode niet snel
een routine, terwijl wanneer er juist heel veel agressieve voorvallen op een afdeling
voorkomen, dit bij de medewerkers kan ontstaan.
Aanbeveling: combinatie van een incident-based registratiemethode, zoals soas-r
met een period-based methodiek te gebruiken.
Paragraaf 3 Prevalentie van agressie
Agressieve incidenten komen onder patiënten die zijn opgenomen op gesloten
psychiatrische afdelingen veelvuldig voor. Gemiddeld zijn dit bijna tien incidenten per
patiënt per jaar.
Vooral bij restricties om de veiligheid te verhogen, zoals het niet vrij de afdeling
kunnen verlaten wanneer de patiënt dat wil, ontlokken juist vaak agressief gedrag.
2
,Paragraaf 4 preventie van agressie
Uit onderzoek blijkt dat bepaalde psychiatrische stoornissen, en dan voornamelijk
schizofrenie, significant samenhangen met een vergrotende kans om gewelddadig
gedrag te vertonen. De gangbaarste preventie interventie op het niveau van de
(psychopathologie van de) patiënt bestaat uit medicamenteuze behandeling.
Talrijke medicamenteuze middelen worden effectief geacht in de behandeling van
gewelddadig gedrag dat secundair is aan psychopathologie.
Vooral antipsychotische medicatie wordt in de praktijk vaak gebruikt in geval van
ernstige agressie in combinatie met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA),
zoals schizofrenie. Antipsychotica leiden tot reductie van hallucinaties en
waandenkbeelden waardoor agressief gedrag vertonen afneemt.
Aan de andere kant geldt dat psychopathologische symptomen lang niet altijd
eenvoudig met medicatie te behandelen zijn.
Een mogelijk veelbelovende, maar nog experimentele interventie op patientniveau
om (intramurale) agressie van forensische patiënten te verminderen is het gebruik
van voedingssupplementen. In gerandomiseerde studies werd een vermindering
van door de staf geobserveerde incidenten gevonden onder gedetineerden die
supplementen bestaande uit vitamine, mineralen en essentiële vetzuren kregen ten
opzichte van gedetineerden die placebo’s ontvingen.
Neurobiologie van agressief gedrag
De amygdala is een klein hersengebied dat diep in het brein is gelegen en betrokken
is bij emotionele processen, waaronder het herkennen van emoties bij anderen. Het
lijkt erop dat bij personen met antisociaal gedrag, waaronder agressie, de amygdala
minder actief is in een setting waarin emoties geen rol spelen.
Onderzoek laat zien dat antisociaal gedrag voor 40 tot 60% toegeschreven kan
worden aan genetische factoren. Agressief gedrag is meer erfelijk dan niet-agressief
gedrag.
Van alle neurobiologische factoren wordt serotine het vaakst in verband gebracht met
agressief gedrag.
86% van alle agressieve incidenten op een psychiatrische afdeling wordt
voorafgegaan door een interactie tussen de patiënt en de staf. Het suggereert dat
niet alleen psychopathologie en specifieke (neuro) biologische kenmerken van de
patiënt, maar ook situationele factoren (kenmerken staf en afdeling) een bijdrage
leveren aan agressie.
Daarnaast is het ook wenselijk om het aantal patiënten per afdeling te beperken om
zo de kans op overprikkeling van patiënten laag te houden. Een andere succesvolle
methode om agressie-incidenten en ook het gebruik van dwangmaatregelen te
voorkomen is dagelijkse gestructurele screening op risco-gedrag of – symptomen
door het afdelingspersoneel. Voor een snellere en effectievere preventie is het van
grootste belang dat behandelaars, maar vooral patiënten zelf
waarschuwingssignalen en voorspellers van agressie beter leren kennen. Een
3
, specifieke methode om in samenspraak met de patiënt waarschuwingssignalen te
detecteren en bij de preventie en behandeling van agressief gedrag in te zetten is de
early recognition method (EHRM).
Factoren die samenhangen met agressief gedrag zijn:
- Patientkenmerken (psychiatrisch toestandsbeeld & neurobiologische factoren)
- Situationele kenmerken
Paragraaf 5 Early recognition method (ERM)
Het doel van het toepassen van signaleringsplannen is dat de patiënt leert zijn
gedrag te reguleren. Het gaat hierbij vooral om het voorkomen van risicogedrag.
Risico = de kans op een slechte uitkomst. Hierbij kan gedacht worden aan
agressief gedrag, maar ook aan ontregeld gedrag/decompensatie.
De centrale visie achter ERM is dat ontwrichtend gedrag, waaronder agressie, zich
gradueel ontwikkelt en dat vooral in de eerste fase van gedragsontsporing er
mogelijkheden zijn voor stabiliserende interventies. Door het werken met ERM wil de
forensische patiënt leren zijn ‘tussenliggende factoren’ (vroege
waarschuwingssignalen) te herkennen met behulp van een signaleringsplan.
Uit onderzoek blijkt dat patiënten op dezelfde vroege waarschuwingssignalen
spanning en risicogedrag opbouwen. Dit wordt aangeduid als signature risk signs.
In figuur 5.1 geeft het gedrag in stabiele normale situaties weer.
ERM richt zich op het functioneringsgebied in het midden van de lijn. In dit gebied is
het gedrag wel uit balans, maar niet volledig ontspoord. Dit is het gebied waar de
eerste signalen, de vroege waarschuwingssignalen, optreden. Het signaleren van
vroege waarschuwingssignalen zorgt ervoor dat het mogelijk is om preventief in te
grijpen. Dit wordt vroege interventie genoemd.
Een signaleringsplan bestaat uit twee gedeeltes;
1. Een beschrijving van de vroegere waarschuwingssignalen;
4
H5 Agressie in forensische psychiatrische instellingen...................................................2
H9 Diagnostiek van psychopathie...................................................................................5
H11 Neurorecht.............................................................................................................. 8
H14 Toerekeningsvatbaarheid........................................................................................9
H15 Relevante psychische stoornissen in de strafrechtspleging...................................12
H16 Persoonlijkheidsproblematiek: functionele forensische diagnostiek en behandeling.
..................................................................................................................................... 16
H1 TBS: niet langer behandelen dan noodzakelijk, niet korter dan nodig.....................19
H17 Psychodiagnostiek en behandeling bij plegers met een intellectuele disfunctie....22
H18 Verslaving en criminaliteit.....................................................................................26
H29 Risicotaxatie in de forensische psychiatrie: fundamenten en praktijk...................29
H3 Onderzoek en rapportage pro Justitia van jongeren................................................33
H27 Behandeling van gedragsgestoorde kinderen, jongeren en jongvolwassenen.......36
H7 Adolescenten die seksueel geweld plegen..............................................................40
H8 pedofilie, pedoseksualiteit en andere parafilieen....................................................43
H8 Ontwikkeling van gedragsstoornissen en psychopathie..........................................46
H25 Simulatie; enkele misvattingen nader belicht........................................................48
H12 Juridische kaders in Nederland..............................................................................50
H6 Meisje en vrouwen in de forensische psychiatrie.....................................................52
H19 Neurologie: trauma capitis, cognitieve achteruitgang, epilepsie en
slaapstoornissen........................................................................................................... 54
H22 Oudere delinquenten, meer dan 50 tinten grijs.....................................................55
H28 Transculturele psychiatrie.....................................................................................57
H20 Forensische psychiatrische voorzieningen en aansluiting met de reguliere ggz in
Nederland..................................................................................................................... 59
..................................................................................................................................... 61
H23 Ethiek van de werkvloer........................................................................................61
H26 Psychiatrische stoornissen en detentie..................................................................62
1
,H5 Agressie in forensische psychiatrische instellingen
Paragraaf 2 meten van agressie
Betrouwbare en uniforme registratie van agressie is niet alleen voor preventie van
incidenten van belang, maar lijkt ook essentieel in het kader van inschatten van de
kans op hernieuwde gewelddadigheid na ontslag uit de instelling.
De beste voorspeller voor toekomstig agressief gedrag is eerdere agressie.
Pas wanneer men weet hoeveel agressie er optreedt en, wellicht onder welke
omstandigheden en om welke redenen agressie incidenten zich voordoen, kan men
gericht preventieve maatregelen nemen.
Het meten van agressie van opgenomen (forensische) psychiatrische patiënten kan
ruwweg worden verdeeld in;
1. Zelfrapportagemethoden waarbij de patiënt gevraagd wordt zijn of haar
agressieve gevoelens van woede op een aantal items in te schatten.
(naast een mogelijk gebrek aan zelfinzicht in eigen vijandigheid kan het belang dat
forensische psychiatrische tbs-patiënten hebben om zich beter voor te doen een
bedreiging vormen voor de validiteit van de meting en agressie aan de hand van
zelfrapportage.)
Doel: een algemene neiging tot vijandigheid van de respondent in kaart te brengen.
NIET om feitelijke omstandigheden waaronder agressie-incidenten plaatsvonden vast
te leggen.
2. Observatieschalen waarbij een ander dan de patiënt zelf, (meestal
psychiatrische verpleegkundigen, sociotherapeuten) de door patiënt vertoonde
agressie registreren.
Voordelen: er kan worden gereflecteerd op wat er gebeurd is, en dan vooral op de
omstandigheden en aanleidingen die tot het agressieve gedrag hebben geleid,
strafleden mogelijk bewuster maken van wat voor patiënten ontlokkers zijn van
agressie.
Nadelen: de betrouwbaarheid van de registratie is erg afhankelijk van de bereidheid
van de teamleden álle waargenomen agressie-incidenten te registreren.
‘registratiemoeheid’ wanneer agressie-incidenten laagfrequent voorkomen,
wordt het gebruik van een op incidenten gebaseerde observatiemethode niet snel
een routine, terwijl wanneer er juist heel veel agressieve voorvallen op een afdeling
voorkomen, dit bij de medewerkers kan ontstaan.
Aanbeveling: combinatie van een incident-based registratiemethode, zoals soas-r
met een period-based methodiek te gebruiken.
Paragraaf 3 Prevalentie van agressie
Agressieve incidenten komen onder patiënten die zijn opgenomen op gesloten
psychiatrische afdelingen veelvuldig voor. Gemiddeld zijn dit bijna tien incidenten per
patiënt per jaar.
Vooral bij restricties om de veiligheid te verhogen, zoals het niet vrij de afdeling
kunnen verlaten wanneer de patiënt dat wil, ontlokken juist vaak agressief gedrag.
2
,Paragraaf 4 preventie van agressie
Uit onderzoek blijkt dat bepaalde psychiatrische stoornissen, en dan voornamelijk
schizofrenie, significant samenhangen met een vergrotende kans om gewelddadig
gedrag te vertonen. De gangbaarste preventie interventie op het niveau van de
(psychopathologie van de) patiënt bestaat uit medicamenteuze behandeling.
Talrijke medicamenteuze middelen worden effectief geacht in de behandeling van
gewelddadig gedrag dat secundair is aan psychopathologie.
Vooral antipsychotische medicatie wordt in de praktijk vaak gebruikt in geval van
ernstige agressie in combinatie met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA),
zoals schizofrenie. Antipsychotica leiden tot reductie van hallucinaties en
waandenkbeelden waardoor agressief gedrag vertonen afneemt.
Aan de andere kant geldt dat psychopathologische symptomen lang niet altijd
eenvoudig met medicatie te behandelen zijn.
Een mogelijk veelbelovende, maar nog experimentele interventie op patientniveau
om (intramurale) agressie van forensische patiënten te verminderen is het gebruik
van voedingssupplementen. In gerandomiseerde studies werd een vermindering
van door de staf geobserveerde incidenten gevonden onder gedetineerden die
supplementen bestaande uit vitamine, mineralen en essentiële vetzuren kregen ten
opzichte van gedetineerden die placebo’s ontvingen.
Neurobiologie van agressief gedrag
De amygdala is een klein hersengebied dat diep in het brein is gelegen en betrokken
is bij emotionele processen, waaronder het herkennen van emoties bij anderen. Het
lijkt erop dat bij personen met antisociaal gedrag, waaronder agressie, de amygdala
minder actief is in een setting waarin emoties geen rol spelen.
Onderzoek laat zien dat antisociaal gedrag voor 40 tot 60% toegeschreven kan
worden aan genetische factoren. Agressief gedrag is meer erfelijk dan niet-agressief
gedrag.
Van alle neurobiologische factoren wordt serotine het vaakst in verband gebracht met
agressief gedrag.
86% van alle agressieve incidenten op een psychiatrische afdeling wordt
voorafgegaan door een interactie tussen de patiënt en de staf. Het suggereert dat
niet alleen psychopathologie en specifieke (neuro) biologische kenmerken van de
patiënt, maar ook situationele factoren (kenmerken staf en afdeling) een bijdrage
leveren aan agressie.
Daarnaast is het ook wenselijk om het aantal patiënten per afdeling te beperken om
zo de kans op overprikkeling van patiënten laag te houden. Een andere succesvolle
methode om agressie-incidenten en ook het gebruik van dwangmaatregelen te
voorkomen is dagelijkse gestructurele screening op risco-gedrag of – symptomen
door het afdelingspersoneel. Voor een snellere en effectievere preventie is het van
grootste belang dat behandelaars, maar vooral patiënten zelf
waarschuwingssignalen en voorspellers van agressie beter leren kennen. Een
3
, specifieke methode om in samenspraak met de patiënt waarschuwingssignalen te
detecteren en bij de preventie en behandeling van agressief gedrag in te zetten is de
early recognition method (EHRM).
Factoren die samenhangen met agressief gedrag zijn:
- Patientkenmerken (psychiatrisch toestandsbeeld & neurobiologische factoren)
- Situationele kenmerken
Paragraaf 5 Early recognition method (ERM)
Het doel van het toepassen van signaleringsplannen is dat de patiënt leert zijn
gedrag te reguleren. Het gaat hierbij vooral om het voorkomen van risicogedrag.
Risico = de kans op een slechte uitkomst. Hierbij kan gedacht worden aan
agressief gedrag, maar ook aan ontregeld gedrag/decompensatie.
De centrale visie achter ERM is dat ontwrichtend gedrag, waaronder agressie, zich
gradueel ontwikkelt en dat vooral in de eerste fase van gedragsontsporing er
mogelijkheden zijn voor stabiliserende interventies. Door het werken met ERM wil de
forensische patiënt leren zijn ‘tussenliggende factoren’ (vroege
waarschuwingssignalen) te herkennen met behulp van een signaleringsplan.
Uit onderzoek blijkt dat patiënten op dezelfde vroege waarschuwingssignalen
spanning en risicogedrag opbouwen. Dit wordt aangeduid als signature risk signs.
In figuur 5.1 geeft het gedrag in stabiele normale situaties weer.
ERM richt zich op het functioneringsgebied in het midden van de lijn. In dit gebied is
het gedrag wel uit balans, maar niet volledig ontspoord. Dit is het gebied waar de
eerste signalen, de vroege waarschuwingssignalen, optreden. Het signaleren van
vroege waarschuwingssignalen zorgt ervoor dat het mogelijk is om preventief in te
grijpen. Dit wordt vroege interventie genoemd.
Een signaleringsplan bestaat uit twee gedeeltes;
1. Een beschrijving van de vroegere waarschuwingssignalen;
4
