Verslag psychotic disorders taak 1 en 2
Opdracht 1
Inleiding
In het kort betreft de uitwerking van de opdracht de casus van cliënt Dhr. Doorenbosch, een
lange leptosoom gebouwde 18-jarige jongeman, die ietwat onverzorgd overkomt en rookt.
Zijn moeder vindt hem de laatste tijd erg veranderd en heeft daarom hulp gezocht. Cliënt
heeft de laatste maanden moeite op school, geen contact meer met leraren, klasgenoten of
andere leeftijdsgenoten en sluit zich vooral op in zijn eigen kamer. Cliënt heeft vaak ruzie met
zijn vader, meestal over het gedrag van cliënt. ’s Nachts is cliënt vaak wakker en is hij bezig
met het maken van ingewikkelde schema’s over kosmische stralen die alleen hij begrijpt. Hij
voelt zich de uitverkorene en communiceert hierover met iets of iemand in zijn hoofd, zonder
het gebruik van woorden.
De groep heeft de casus doorgenomen en uiteengezet wat de klachten, gedragingen en
gedachtes zijn van cliënt. Het valt op dat cliënt moeite heeft met school, geïsoleerd is, ’s
nachts vaak wakker is en kosmische schema’s tekent. Ook lijkt het erop dat er een abrupte
verandering heeft plaatsgevonden in het gedrag van dhr. Doorenbosch, al is het vooralsnog
onbekend hoelang hij zich op deze manier gedraagt. Daarnaast heeft cliënt een ernstig
ongeluk gehad drie jaar geleden, waarvan het nog niet duidelijk is of dat wellicht invloed
heeft op de plotselinge verandering van het gedrag. Het is bekend dat cliënt rookt, maar niet
hoeveel en wat hij dan precies rookt en ook niet of hij daarnaast nog andere middelen
gebruikt. Opvallend tijdens het gesprek is dat wanneer vader en moeder luid spreken, cliënt
ineen duikt, wat wellicht kan duiden op een traumatische ervaring. Daarnaast is het niet
bekend of de gedragingen en gedachtes van cliënt aan zijn stemming gerelateerd zijn.
Op basis van bovenstaande bevindingen is getracht om een differentiaaldiagnose op te stellen.
Eventuele ontbrekende informatie die nodig is om een diagnose te stellen wordt later
aangehaald. Alvorens er een passende differentiaaldiagnose gesteld kan worden, dient echter
tot een besluit gekomen te worden hoe deze geformuleerd zal worden. Hier zijn verschillende
modellen bij mogelijk: een categoriaal model en een aantal dimensionele modellen. Deze
zullen eerst uiteengezet worden, waarna er een keuze voor een model gemaakt wordt. Als
laatste zal een differentiaaldiagnose en conclusie opgesteld worden.
Uiteenzetting modellen
Hieronder zijn verschillende modellen uiteengezet die hulp kunnen bieden bij het
opstellen van de hypothese voor een eventuele stoornis die van toepassing is op dhr.
Doorenbosch.
Quasi-dimensioneel
Het quasi-dimensioneel model zoals omschreven in Nelson, Seal, Pantelis en Philips (2013)
stelt dat een klein deel van de bevolking het risico heeft om schizofrenie te ontwikkelen. Deze
groep worden schizotypes genoemd en deze bestaat uit ongeveer 10% van de algemene
bevolking. Als je geen schizotypie hebt loop je volgens dit model ook geen risico om
schizofrenie te ontwikkelen.
Echter is er ook een groot kritiekpunt op dit model. Afwijkende perceptuele ervaringen die
geassocieerd zijn met schizotypie komen veel vaker voor in de bevolking dan de 10% die je
zou verwachten op basis van dit model. Hieruit blijkt dat schizotypie niet een op zichzelf
staand concept is zoals door dit model gesteld wordt.
Volledig dimensioneel model
Het volledige dimensionele model zoals omschreven in Nelson, Seal, Pantelis en Philips
(2013) stelt dat schizotypie een structuur is die iedereen in principe in bepaalde mate heeft.
1
, Het staat op een continuüm dat verloopt van laag tot heel hoge schizotypie. Als schizotypie in
een individu hoog is kan dit eventuele disfuncties opleveren in de vorm van schizofrenie. Dit
model is consistent met het feit dat de prevalentie van de afwijkende perceptuele ervaringen
hoger is dan 10% van het quasi-dimensioneel model.
Echter is er ook op het dimensionele model kritiek. Onderzoek naar bewijs voor dit model
kent enkele tekortkomingen; veel onderzoeken meten maar één niveau van ernst van de
schizotypie dimensie. Daarnaast is in onderzoek naar schizotypie vooral gebruik gemaakt van
zelfrapportage. Dit kan leiden tot bias en eventuele sociaal wenselijke antwoorden.
Abberant salience hypothesis
De waanideeën en hallucinaties van cliënt kunnen naast bovenstaande modellen verklaard
worden aan de hand van de Abberant Salience hypothesis van Pankow en collega’s (2015),
die ervan uit gaat dat deze positieve symptomen afkomstig zijn door waarde te geven aan
irrelevante stimuli, dat samengaat met een gevoel van zelf-relevantie (Neumann & Linscott,
2018; Pankow et al., 2015). Dit houdt in dat stimuli die niet relevant horen te zijn voor het
‘zelf’ worden wel gekoppeld aan het ‘zelf’ wat ervoor zorgt dat deze personen waanideeën
krijgen of gaan hallucineren.
Neurologisch bewijs hiervoor is dat bepaalde hersengebieden (ventromediale prefrontale
cortex) die instaan voor het verwerken van stimuli die refereren naar het zelf, minder actief
zijn tijdens psychose. Dit wordt ook wel gemeten met de Salience Attribution Test (SAT)
(Pankow et al., 2015). De SAT vraagt naar de impliciete en expliciete waarden die men geeft
aan beloningen via subjectieve beoordelingen. Het is een geleerd-gedrag-paradigma waarin
participanten de instructie krijgen om op een stimulus te focussen wat hun kans op een
beloning (zoals geld) verhoogd. Bij participanten die gevoelig zijn voor psychose wordt
gevonden dat ze juist niet op relevante stimuli focussen (wat geen toepassing heeft op het
zelf) (Pankow et al. 2015). Verminderde aangepaste expliciete waardering wordt ook gelinkt
aan schizofrenie (Neumann & Linscott, 2018). Deze resultaten en bevindingen ondersteunen
dus het idee van een onderliggend dimensioneel construct. Abberant Salience verklaart echter
enkel de positieve symptomen van schizofrenie. Bevindingen over dimensionele theorieën
van negatieve symptomen zijn tot heden tegenstrijdig (Ahmed et al., 2014).
Categoriaal model
Het meest voor de hand liggende en meest gebruikte categoriale systeem op dit
moment is de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, vijfde editie. Ook wel
bekend als de DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013). In de DSM-5 worden
symptomen geclusterd tot stoornissen. Het wel of niet verkrijgen van een bepaalde diagnose is
in de DSM-5 afhankelijk van de criteria die bij de desbetreffende stoornis is vastgesteld.
Op het gebied van een categoriale aanpak waarbij symptomen geclusterd worden in aparte
stoornissen en er niet naar een spectrum gekeken wordt, zijn er een aantal kritiekpunten
(Stein, 2012). Zo is er veel overlap op het gebied van comorbiditeit tussen stoornissen, wat
behandeling lastig maakt. Daarbij is vanwege het polythetische karakter van veel stoornissen,
een grote verscheidenheid mogelijk tussen twee individuen met dezelfde diagnose.
Classificatiesystemen en modellen kunnen gezien worden als cognitieve instrumenten die
bedoeld zijn om kennis te vergroten en nuttig te zijn voor klinisch handelen, door relevante
onderscheidingen te maken (Zachar, 2002). Een voordeel van categoriale systemen is dat ze
generalisaties en bestudering van homogene groepen mogelijk maken, en een voordeel van
dimensionele systemen is dat ze meer informatie kunnen overdragen en subtielere
onderscheiding mogelijk maken. Een combinatie van beide systemen zou daarom bij het
classificeren meer recht doen aan het unieke karakter van klinische presentaties (Van Os,
2
Opdracht 1
Inleiding
In het kort betreft de uitwerking van de opdracht de casus van cliënt Dhr. Doorenbosch, een
lange leptosoom gebouwde 18-jarige jongeman, die ietwat onverzorgd overkomt en rookt.
Zijn moeder vindt hem de laatste tijd erg veranderd en heeft daarom hulp gezocht. Cliënt
heeft de laatste maanden moeite op school, geen contact meer met leraren, klasgenoten of
andere leeftijdsgenoten en sluit zich vooral op in zijn eigen kamer. Cliënt heeft vaak ruzie met
zijn vader, meestal over het gedrag van cliënt. ’s Nachts is cliënt vaak wakker en is hij bezig
met het maken van ingewikkelde schema’s over kosmische stralen die alleen hij begrijpt. Hij
voelt zich de uitverkorene en communiceert hierover met iets of iemand in zijn hoofd, zonder
het gebruik van woorden.
De groep heeft de casus doorgenomen en uiteengezet wat de klachten, gedragingen en
gedachtes zijn van cliënt. Het valt op dat cliënt moeite heeft met school, geïsoleerd is, ’s
nachts vaak wakker is en kosmische schema’s tekent. Ook lijkt het erop dat er een abrupte
verandering heeft plaatsgevonden in het gedrag van dhr. Doorenbosch, al is het vooralsnog
onbekend hoelang hij zich op deze manier gedraagt. Daarnaast heeft cliënt een ernstig
ongeluk gehad drie jaar geleden, waarvan het nog niet duidelijk is of dat wellicht invloed
heeft op de plotselinge verandering van het gedrag. Het is bekend dat cliënt rookt, maar niet
hoeveel en wat hij dan precies rookt en ook niet of hij daarnaast nog andere middelen
gebruikt. Opvallend tijdens het gesprek is dat wanneer vader en moeder luid spreken, cliënt
ineen duikt, wat wellicht kan duiden op een traumatische ervaring. Daarnaast is het niet
bekend of de gedragingen en gedachtes van cliënt aan zijn stemming gerelateerd zijn.
Op basis van bovenstaande bevindingen is getracht om een differentiaaldiagnose op te stellen.
Eventuele ontbrekende informatie die nodig is om een diagnose te stellen wordt later
aangehaald. Alvorens er een passende differentiaaldiagnose gesteld kan worden, dient echter
tot een besluit gekomen te worden hoe deze geformuleerd zal worden. Hier zijn verschillende
modellen bij mogelijk: een categoriaal model en een aantal dimensionele modellen. Deze
zullen eerst uiteengezet worden, waarna er een keuze voor een model gemaakt wordt. Als
laatste zal een differentiaaldiagnose en conclusie opgesteld worden.
Uiteenzetting modellen
Hieronder zijn verschillende modellen uiteengezet die hulp kunnen bieden bij het
opstellen van de hypothese voor een eventuele stoornis die van toepassing is op dhr.
Doorenbosch.
Quasi-dimensioneel
Het quasi-dimensioneel model zoals omschreven in Nelson, Seal, Pantelis en Philips (2013)
stelt dat een klein deel van de bevolking het risico heeft om schizofrenie te ontwikkelen. Deze
groep worden schizotypes genoemd en deze bestaat uit ongeveer 10% van de algemene
bevolking. Als je geen schizotypie hebt loop je volgens dit model ook geen risico om
schizofrenie te ontwikkelen.
Echter is er ook een groot kritiekpunt op dit model. Afwijkende perceptuele ervaringen die
geassocieerd zijn met schizotypie komen veel vaker voor in de bevolking dan de 10% die je
zou verwachten op basis van dit model. Hieruit blijkt dat schizotypie niet een op zichzelf
staand concept is zoals door dit model gesteld wordt.
Volledig dimensioneel model
Het volledige dimensionele model zoals omschreven in Nelson, Seal, Pantelis en Philips
(2013) stelt dat schizotypie een structuur is die iedereen in principe in bepaalde mate heeft.
1
, Het staat op een continuüm dat verloopt van laag tot heel hoge schizotypie. Als schizotypie in
een individu hoog is kan dit eventuele disfuncties opleveren in de vorm van schizofrenie. Dit
model is consistent met het feit dat de prevalentie van de afwijkende perceptuele ervaringen
hoger is dan 10% van het quasi-dimensioneel model.
Echter is er ook op het dimensionele model kritiek. Onderzoek naar bewijs voor dit model
kent enkele tekortkomingen; veel onderzoeken meten maar één niveau van ernst van de
schizotypie dimensie. Daarnaast is in onderzoek naar schizotypie vooral gebruik gemaakt van
zelfrapportage. Dit kan leiden tot bias en eventuele sociaal wenselijke antwoorden.
Abberant salience hypothesis
De waanideeën en hallucinaties van cliënt kunnen naast bovenstaande modellen verklaard
worden aan de hand van de Abberant Salience hypothesis van Pankow en collega’s (2015),
die ervan uit gaat dat deze positieve symptomen afkomstig zijn door waarde te geven aan
irrelevante stimuli, dat samengaat met een gevoel van zelf-relevantie (Neumann & Linscott,
2018; Pankow et al., 2015). Dit houdt in dat stimuli die niet relevant horen te zijn voor het
‘zelf’ worden wel gekoppeld aan het ‘zelf’ wat ervoor zorgt dat deze personen waanideeën
krijgen of gaan hallucineren.
Neurologisch bewijs hiervoor is dat bepaalde hersengebieden (ventromediale prefrontale
cortex) die instaan voor het verwerken van stimuli die refereren naar het zelf, minder actief
zijn tijdens psychose. Dit wordt ook wel gemeten met de Salience Attribution Test (SAT)
(Pankow et al., 2015). De SAT vraagt naar de impliciete en expliciete waarden die men geeft
aan beloningen via subjectieve beoordelingen. Het is een geleerd-gedrag-paradigma waarin
participanten de instructie krijgen om op een stimulus te focussen wat hun kans op een
beloning (zoals geld) verhoogd. Bij participanten die gevoelig zijn voor psychose wordt
gevonden dat ze juist niet op relevante stimuli focussen (wat geen toepassing heeft op het
zelf) (Pankow et al. 2015). Verminderde aangepaste expliciete waardering wordt ook gelinkt
aan schizofrenie (Neumann & Linscott, 2018). Deze resultaten en bevindingen ondersteunen
dus het idee van een onderliggend dimensioneel construct. Abberant Salience verklaart echter
enkel de positieve symptomen van schizofrenie. Bevindingen over dimensionele theorieën
van negatieve symptomen zijn tot heden tegenstrijdig (Ahmed et al., 2014).
Categoriaal model
Het meest voor de hand liggende en meest gebruikte categoriale systeem op dit
moment is de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, vijfde editie. Ook wel
bekend als de DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013). In de DSM-5 worden
symptomen geclusterd tot stoornissen. Het wel of niet verkrijgen van een bepaalde diagnose is
in de DSM-5 afhankelijk van de criteria die bij de desbetreffende stoornis is vastgesteld.
Op het gebied van een categoriale aanpak waarbij symptomen geclusterd worden in aparte
stoornissen en er niet naar een spectrum gekeken wordt, zijn er een aantal kritiekpunten
(Stein, 2012). Zo is er veel overlap op het gebied van comorbiditeit tussen stoornissen, wat
behandeling lastig maakt. Daarbij is vanwege het polythetische karakter van veel stoornissen,
een grote verscheidenheid mogelijk tussen twee individuen met dezelfde diagnose.
Classificatiesystemen en modellen kunnen gezien worden als cognitieve instrumenten die
bedoeld zijn om kennis te vergroten en nuttig te zijn voor klinisch handelen, door relevante
onderscheidingen te maken (Zachar, 2002). Een voordeel van categoriale systemen is dat ze
generalisaties en bestudering van homogene groepen mogelijk maken, en een voordeel van
dimensionele systemen is dat ze meer informatie kunnen overdragen en subtielere
onderscheiding mogelijk maken. Een combinatie van beide systemen zou daarom bij het
classificeren meer recht doen aan het unieke karakter van klinische presentaties (Van Os,
2
