Willemijn Bekkers
Samenvatting ziekteleer lever en galwegen
8.1 Inleiding
Enkele belangrijke fenomenen die bij aandoeningen van de lever en galwegen een rol spelen zijn
leverstuwing, portale hypertensie, hepato-encefalopathie, cholestase (galstuwing) en icterus
(geelzucht).
1
, Willemijn Bekkers
8.2 Pathofysiologie van leveraandoeningen
8.2.1 Leverstuwing en portale hypertensie
In normale omstandigheden wordt 70 tot 80% van de bloedaanvoer van de lever via de vena portae
aangevoerd. Hiermee wordt 50% van de zuurstofbehoefte voorzien. Dit betekend dat bij hypoxie de
lever daar sneller problemen mee heeft. Daarnaast zijn in het portale bloed hepatotrope factoren
aanwezig nodig voor groei, ontwikkeling en metabole functies.
De lever heeft een grote reserve- en regeneratiecapaciteit. Voor de regeneratie is het portaal bloed
nodig, factoren schakelen productie van lokale groeifactoren in. Wanneer de portale doorbloeding
verminderd reageert de lever met atrofie. Bij verminderde portale doorbloeding zien we histologisch
atrofische levercellen. Hierbij vertonen de portale driehoeken een te kleine poortadertak en de
vertakkingen van de arteria hepatica profileren.
Het effect van hypoxie door shock of anemie is het best te zien in cellen die als laatste bloed krijgen.
Bij langdurige anemie kan de lever zijn hematopoëse weer activeren (extramedullaire hematopoëse).
Bij een verminderde bloedafvoer via de venae hepaticae zal er stuwing van de lever optreden. Hierbij
is de lever zeer bloedrijk, groot, met een gespannen kapsel en is donkerrood. Op het oppervlak zit
vaak een laagje fibrine. Chronisch kan vettige degeneratie optreden van het leverparenchym, dit
geeft een donkerrood centrum met een blekere zoom. Ook is er fibrosering rond de centrale venen.
Verminderde hartfunctie geeft een stuwingslever, bij het rund kan trombose en bij vleeskuikens ‘high
altitude disease’ leiden tot leverstuwing. Door de reservecapaciteit van de lever zal de gestoorde
leverfunctie geen verschijnselen geven.
Bij een ernstige verminderde doorbloeding ontstaat portale hypertensie. Dit komt door chronisch
leverziekten waarbij veel bindweefsel wordt geproduceerd, en een obstructie van de poortader. Bij
een hypertensie in de poortader maar normotensie in de vena cava vormen zich portosystemische
collaterale vaten (kortsluiting in mesenterium tussen poortader en v. cava). Deze portocavale shunts
kunnen samen met verminderde functie van de lever hepato-encefalopathie veroorzaken. Portale
hypertensie kan in combinatie met te lage oncotische druk door minder albumineproductie en kan
daarom zorgen voor ascites. Dit is echter allen in het portale bloedsysteem dus we zien geen oedeem
of hydrothorax.
8.2.2 Hepato-encefalopathie
Dit is een neurologische aandoening met verstoring van de hersenfuncties. Vooral vaak bij
portosystemische shunts, of falende leverfunctie met shunting door levercirrose. Bij acuut leverfalen
komt het door massale levercelnecrose (fulminante hepatitis). Hierbij zijn er ook altijd andere
symptomen van leverfalen. Vaker komt HE door chronisch leverziekten met altijd een combi van
shunting en verminderde leverfunctie. Dit kan zowel door verkregen als aangeboren shunting
Pathogenese:
Alle afwijkende processen resulteren uiteindelijk in een afwijkende functie van neurotransmitters in
de hersenen. Hierbij spelen en glutamaat systeem, het dopamine/noradrenalinesysteem en het
GABA-systeem de hoofdrol. Glutamaat komt het meest voor in de hersenen. Meer ammoniak in het
bloed kan zorgen voor een glutamaat tekort en daarmee verstoorde hersenfuncties. Ammoniak komt
vanuit de dikke darm in het portale bloed waarna de lever het efficiënt om zet. In de hepatocyten
wordt er ureum van gemaakt en in de cellen rond de centrale vene wordt het gebruikt in de
omzetting van glutamaat en glutamine.
2
Samenvatting ziekteleer lever en galwegen
8.1 Inleiding
Enkele belangrijke fenomenen die bij aandoeningen van de lever en galwegen een rol spelen zijn
leverstuwing, portale hypertensie, hepato-encefalopathie, cholestase (galstuwing) en icterus
(geelzucht).
1
, Willemijn Bekkers
8.2 Pathofysiologie van leveraandoeningen
8.2.1 Leverstuwing en portale hypertensie
In normale omstandigheden wordt 70 tot 80% van de bloedaanvoer van de lever via de vena portae
aangevoerd. Hiermee wordt 50% van de zuurstofbehoefte voorzien. Dit betekend dat bij hypoxie de
lever daar sneller problemen mee heeft. Daarnaast zijn in het portale bloed hepatotrope factoren
aanwezig nodig voor groei, ontwikkeling en metabole functies.
De lever heeft een grote reserve- en regeneratiecapaciteit. Voor de regeneratie is het portaal bloed
nodig, factoren schakelen productie van lokale groeifactoren in. Wanneer de portale doorbloeding
verminderd reageert de lever met atrofie. Bij verminderde portale doorbloeding zien we histologisch
atrofische levercellen. Hierbij vertonen de portale driehoeken een te kleine poortadertak en de
vertakkingen van de arteria hepatica profileren.
Het effect van hypoxie door shock of anemie is het best te zien in cellen die als laatste bloed krijgen.
Bij langdurige anemie kan de lever zijn hematopoëse weer activeren (extramedullaire hematopoëse).
Bij een verminderde bloedafvoer via de venae hepaticae zal er stuwing van de lever optreden. Hierbij
is de lever zeer bloedrijk, groot, met een gespannen kapsel en is donkerrood. Op het oppervlak zit
vaak een laagje fibrine. Chronisch kan vettige degeneratie optreden van het leverparenchym, dit
geeft een donkerrood centrum met een blekere zoom. Ook is er fibrosering rond de centrale venen.
Verminderde hartfunctie geeft een stuwingslever, bij het rund kan trombose en bij vleeskuikens ‘high
altitude disease’ leiden tot leverstuwing. Door de reservecapaciteit van de lever zal de gestoorde
leverfunctie geen verschijnselen geven.
Bij een ernstige verminderde doorbloeding ontstaat portale hypertensie. Dit komt door chronisch
leverziekten waarbij veel bindweefsel wordt geproduceerd, en een obstructie van de poortader. Bij
een hypertensie in de poortader maar normotensie in de vena cava vormen zich portosystemische
collaterale vaten (kortsluiting in mesenterium tussen poortader en v. cava). Deze portocavale shunts
kunnen samen met verminderde functie van de lever hepato-encefalopathie veroorzaken. Portale
hypertensie kan in combinatie met te lage oncotische druk door minder albumineproductie en kan
daarom zorgen voor ascites. Dit is echter allen in het portale bloedsysteem dus we zien geen oedeem
of hydrothorax.
8.2.2 Hepato-encefalopathie
Dit is een neurologische aandoening met verstoring van de hersenfuncties. Vooral vaak bij
portosystemische shunts, of falende leverfunctie met shunting door levercirrose. Bij acuut leverfalen
komt het door massale levercelnecrose (fulminante hepatitis). Hierbij zijn er ook altijd andere
symptomen van leverfalen. Vaker komt HE door chronisch leverziekten met altijd een combi van
shunting en verminderde leverfunctie. Dit kan zowel door verkregen als aangeboren shunting
Pathogenese:
Alle afwijkende processen resulteren uiteindelijk in een afwijkende functie van neurotransmitters in
de hersenen. Hierbij spelen en glutamaat systeem, het dopamine/noradrenalinesysteem en het
GABA-systeem de hoofdrol. Glutamaat komt het meest voor in de hersenen. Meer ammoniak in het
bloed kan zorgen voor een glutamaat tekort en daarmee verstoorde hersenfuncties. Ammoniak komt
vanuit de dikke darm in het portale bloed waarna de lever het efficiënt om zet. In de hepatocyten
wordt er ureum van gemaakt en in de cellen rond de centrale vene wordt het gebruikt in de
omzetting van glutamaat en glutamine.
2
