1 Mondelinge toets MA107 Polyfarmacie
Casus 1 – Vrouw met psychische problematiek
Angststoornis
Niet medicamenteus -> CGT (cognitieve gedragstherapie).
- Bij onvoldoende verbetering of non-respons na 6 weken op maximale dosering -> vervolgstap.
- Minimale behandelduur na remissie = 6 tot 12 maanden. Dan afbouwen.
Gegeneraliseerde angststoornis
Stap 1: SSRI (escitalopram, paroxetine, sertraline), SNRI of buspiron.
Stap 2 en 3: wisselen tussen geneesmiddelen stap 1.
Andere mogelijkheden:
- benzodiazepine (alprazolam, diazepam, oxazepam en lorazepam) -> niet eerste keuze vanwege
bijwerkingen en afhankelijkheid.
- Pregabaline.
(Weinig evidence voor TCA’s, alleen beetje voor imipramine).
Sociale angststoornis
Stap 1: SSRI (citalopram, escitalopram, fluvoxamine, paroxetine en sertraline) of venlafaxine.
Stap 2: wisselen.
Stap 3: benzodiazepine (clonazepam, alprazolam en bromazopam) of MAO-remmer -> nadeel =
bijwerkingenprofiel bij MAO-remmer tyramine-arm dieet.
Stap 4 = wisselen naar het andere geneesmiddel uit stap 3.
Bij angst in specifieke situaties:
Stap 1: zo nodig een bètablokker (propanolol of atenolol).
Stap 2: zo nodig benzodiazepine.
Stap 3: instellen op SSRI.
Paniekstoornis
Stap 1 = SSRI. Zo nodig ondersteuning met een benzodiazepine (kortdurend), vanwege toename angst
en paniek in eerste weken van de behandeling.
Stap 2 = ander SSRI.
Stap 3 = TCA clomipramine of venlafaxine.
Stap 4 = ander geneesmiddel uit stap 3.
Stap 5 = (high potency) benzodiazepine.
Stap 6 = MAO-remmer.
Voorkeur bij ouderen -> citalopram en sertraline.
Slaapproblemen
Kortwerkende benzodiazepine -> temazepam, lormetazepam, zolpidem of zopiclon.
Zo laag mogelijke dosering, kortdurend.
Bij voorkeur niet dagelijks, maar wanneer nodig of intermitterend (bv elke 3e nacht) -> beperkt kans
op optreden van tolerantie en afhankelijkheid.
Reflux oesofagitis(/maagklachten)
Stap 1: antacidum (algedraat/magnesiumhydroxide eerste keuze) -> werken snel en effectief.
Stap 2: H2-antagonist -> famotidine en cimetidine (famotidine minder interacties en hoeft niet op
recept).
Stap 3: PPI kortdurend -> verhoog bij onvoldoende effect de dosering tot 2dd een dubbele
,2 Mondelinge toets MA107 Polyfarmacie
standaarddosis. Standaarddosis: omeprazol 20 mg 1dd, panto 40 mg 1dd, lansoprazol 30 mg 1dd,
rabeprazol 20 mg 1dd, esomeprazol 40 mg 1dd.
Bij graad C en D is PPI langdurig wel geïndiceerd.
PPI langdurig -> hypomagnesiëmie, verminderde absorptie vit B12 (waardoor minder opname ijzer).
Eczeem
Mild eczeem: indifferent middel 1-2 dd en na het douchen/baden.
Matig eczeem: klasse 1-corticosteroïd 2dd en indifferent middel 1-2 dd. Na 1-2 weken effect
evalueren. Bij verbetering afbouwen met corticosteroïd. Bij onvoldoende effect en goede
therapietrouw klasse 2-corticosteroïd 1-2 dd.
Ernstig eczeem: klasse 3-corticosteroïd (niet in gezicht/lichaamsplooien) 1-2 dd en indifferent middel
1-2 dd.
Bij frequente recidieven: overweeg preventieve pulstherapie met klasse 2-corticosteroïd 1dd
gedurende 2-4 opeenvolgende dagen per week naast een indifferent middel 1dd, of verwijs.
Klasse 1: hydrocortison.
Klasse 2: clobetason, flumetason, hydrocortisonbutyraat, triamcinolonacetonide.
Klasse 3: betamethason, desoximetason, fluticason, mometason.
Klasse 4: betamethasone in propyleenglycol, clobetasol.
IJzergebreksanemie
Geef ijzersuppletie en behandel indien mogelijk de achterliggende oorzaak.
Jongeren en volwassenen: ferrofumaraat 200 mg 2x per week.
Niet innemen binnen 2 uur voor of 4 uur na inname van koffie, thee en melk (verminderen de
resorptie van ijzer). Beste is op lege maag of gelijktijdig met vitamine C.
Bij maagdarmklachten na de maaltijd of starten met een lagere dosering.
Controleer het Hb 4 weken na de start en wanneer wordt verwacht dat het Hb weer op normaal
niveau is. Continueer 8-12 weken na het bereiken van een normaal Hb om de ijzerreserves aan ta
vullen.
In geval van gebruik aanvullend calcium: ijzer 2 uur voor of 4 uur na calcium innemen.
Ferrofumaraat minimal 2 uur na bisfosfonaten of thyroxine innemen.
Casus 2 – man met atriumfibrilleren
Astma
SABA = salbutamol (aerosol of
poederinhalator).
ICS = beclometason, budesonide,
fluticason (allemaal aerosol of
poederinhalator) of ciclesonide
(aerosol).
LABA = salmeterol of formoterol
(beiden aerosol of
poederinhalator).
LAMA (tiotropium, mistinhalator of
poeder (offlabel)) kan worden
overwogen als alternatief voor
LABA bij bijwerkingen (tremor,
, 3 Mondelinge toets MA107 Polyfarmacie
palpitaties). Kan ook worden overwogen bij onvoldoende controle na stap 4 als toevoeging. Maar
effectiviteit tiotropium beperkt (wel enige LAMA die is geregistreerd bij astma).
Bij onvoldoende astmacontrole kan LTRA (leukotrieënantagonist) montelukast 1dd 10 mg worden
overwogen.
Overmatig SABA-gebruik is >2x/week.
CVRM – Hypertensie
Bij personen ≤ 70 jaar: streef naar systolische bloeddruk < 140 mmHg. Streef naar <130 mmHg
wanneer medicatie goed wordt verdragen, vooral bij hoger risico (door bv comorbiditeit als
chronische nierschade of diabetes).
Bij niet-kwetsbare ouderen: streef naar <150 mmHg. Bij het goed verdragen/geen bijwerkingen kan
het verder worden verlaagd naar <140 mmHg.
Bij kwetsbare ouderen: streef naar <150 mmHg. Bij diastolische bloeddruk <70 mmHg niet
intensiveren.
Keuze tussen (met begindoseringen):
ACE-remmer:
- enalapril 10 mg 1dd (ouderen 5 mg), lisinopril 10 mg 1dd (onderhoud 20 mg), perindopril 4 mg 1dd
(ouderen 2 mg), ramipril 2,5 mg 1dd.
- Dosisaanpassing bij verminderde nierfunctie.
- Verslechtering nierfunctie, hyperkaliëmie, hyponatriëmie.
ARB:
- losartan 50 mg 1dd, candesartan 8 mg 1dd, irbesartan 150 mg 1dd, valsartan 80 mg 1dd.
- RAAS-remmers en diuretica kunnen leiden tot nierfunctiestoornissen en/of elektrolytenstoornissen.
Controleer voor aanvang en daarna jaarlijks nierfunctie, natrium en kalium. Op indicatie kan vaker
worden gecontroleerd.
- Verslechtering nierfunctie, hyperkaliëmie, hyponatriëmie.
Calciumantagonist:
- amlodipine 5 mg 1dd, lercanidipine 10 mg 1dd.
- wanneer ook atriumfibrilleren: diltiazem mga 1dd 200 mg of verapamil mga 1dd 120 mg.
- gecontra-indiceerd bij hartfalen vanwege negatief-inotroop effect (bij verapamil is dit sterker).
Thiazide:
- hydrochloorthiazide 12,5 mg 1dd, chloortalidon 12,5 mg 1dd.
- Gecontra-indiceerd bij jicht. Opletten met zonlicht vanwege risico op niet-melanome huidkanker.
- hypokaliëmie, hyponatriëmie, hypercalciëmie.
Bètablokker: atenolol 25 mg 1dd, bisoprolol 5 mg 1dd, metoprolol mga succinaat 50 mg 1dd.
- Liever niet bij verhoogd risico op diabetes (bv bij overgewicht).
Bij onvoldoende effect -> stap 2 = combineer 2 of 3 antihypertensiva, stap 3 = doseringen verhogen.
Combinatie bètablokker-diuretica verhoogd risico op diabetes, combinatie ARB-ace remmer risico op
nierfalen.
Voorkeursmiddelen:
- Verhoogde albuminurie (>3 mg/mmol) -> ACE-R/ARB.
- Eerder MI/coronairlijden -> bètablokker, ACE-R/ARB.
- Angina pectoris -> bètablokker, calciumantagonist.
- Diabetes mellitus -> ACE-R/ARB.
- Zwangerschap -> calciumantagonist, labetalol.
Casus 1 – Vrouw met psychische problematiek
Angststoornis
Niet medicamenteus -> CGT (cognitieve gedragstherapie).
- Bij onvoldoende verbetering of non-respons na 6 weken op maximale dosering -> vervolgstap.
- Minimale behandelduur na remissie = 6 tot 12 maanden. Dan afbouwen.
Gegeneraliseerde angststoornis
Stap 1: SSRI (escitalopram, paroxetine, sertraline), SNRI of buspiron.
Stap 2 en 3: wisselen tussen geneesmiddelen stap 1.
Andere mogelijkheden:
- benzodiazepine (alprazolam, diazepam, oxazepam en lorazepam) -> niet eerste keuze vanwege
bijwerkingen en afhankelijkheid.
- Pregabaline.
(Weinig evidence voor TCA’s, alleen beetje voor imipramine).
Sociale angststoornis
Stap 1: SSRI (citalopram, escitalopram, fluvoxamine, paroxetine en sertraline) of venlafaxine.
Stap 2: wisselen.
Stap 3: benzodiazepine (clonazepam, alprazolam en bromazopam) of MAO-remmer -> nadeel =
bijwerkingenprofiel bij MAO-remmer tyramine-arm dieet.
Stap 4 = wisselen naar het andere geneesmiddel uit stap 3.
Bij angst in specifieke situaties:
Stap 1: zo nodig een bètablokker (propanolol of atenolol).
Stap 2: zo nodig benzodiazepine.
Stap 3: instellen op SSRI.
Paniekstoornis
Stap 1 = SSRI. Zo nodig ondersteuning met een benzodiazepine (kortdurend), vanwege toename angst
en paniek in eerste weken van de behandeling.
Stap 2 = ander SSRI.
Stap 3 = TCA clomipramine of venlafaxine.
Stap 4 = ander geneesmiddel uit stap 3.
Stap 5 = (high potency) benzodiazepine.
Stap 6 = MAO-remmer.
Voorkeur bij ouderen -> citalopram en sertraline.
Slaapproblemen
Kortwerkende benzodiazepine -> temazepam, lormetazepam, zolpidem of zopiclon.
Zo laag mogelijke dosering, kortdurend.
Bij voorkeur niet dagelijks, maar wanneer nodig of intermitterend (bv elke 3e nacht) -> beperkt kans
op optreden van tolerantie en afhankelijkheid.
Reflux oesofagitis(/maagklachten)
Stap 1: antacidum (algedraat/magnesiumhydroxide eerste keuze) -> werken snel en effectief.
Stap 2: H2-antagonist -> famotidine en cimetidine (famotidine minder interacties en hoeft niet op
recept).
Stap 3: PPI kortdurend -> verhoog bij onvoldoende effect de dosering tot 2dd een dubbele
,2 Mondelinge toets MA107 Polyfarmacie
standaarddosis. Standaarddosis: omeprazol 20 mg 1dd, panto 40 mg 1dd, lansoprazol 30 mg 1dd,
rabeprazol 20 mg 1dd, esomeprazol 40 mg 1dd.
Bij graad C en D is PPI langdurig wel geïndiceerd.
PPI langdurig -> hypomagnesiëmie, verminderde absorptie vit B12 (waardoor minder opname ijzer).
Eczeem
Mild eczeem: indifferent middel 1-2 dd en na het douchen/baden.
Matig eczeem: klasse 1-corticosteroïd 2dd en indifferent middel 1-2 dd. Na 1-2 weken effect
evalueren. Bij verbetering afbouwen met corticosteroïd. Bij onvoldoende effect en goede
therapietrouw klasse 2-corticosteroïd 1-2 dd.
Ernstig eczeem: klasse 3-corticosteroïd (niet in gezicht/lichaamsplooien) 1-2 dd en indifferent middel
1-2 dd.
Bij frequente recidieven: overweeg preventieve pulstherapie met klasse 2-corticosteroïd 1dd
gedurende 2-4 opeenvolgende dagen per week naast een indifferent middel 1dd, of verwijs.
Klasse 1: hydrocortison.
Klasse 2: clobetason, flumetason, hydrocortisonbutyraat, triamcinolonacetonide.
Klasse 3: betamethason, desoximetason, fluticason, mometason.
Klasse 4: betamethasone in propyleenglycol, clobetasol.
IJzergebreksanemie
Geef ijzersuppletie en behandel indien mogelijk de achterliggende oorzaak.
Jongeren en volwassenen: ferrofumaraat 200 mg 2x per week.
Niet innemen binnen 2 uur voor of 4 uur na inname van koffie, thee en melk (verminderen de
resorptie van ijzer). Beste is op lege maag of gelijktijdig met vitamine C.
Bij maagdarmklachten na de maaltijd of starten met een lagere dosering.
Controleer het Hb 4 weken na de start en wanneer wordt verwacht dat het Hb weer op normaal
niveau is. Continueer 8-12 weken na het bereiken van een normaal Hb om de ijzerreserves aan ta
vullen.
In geval van gebruik aanvullend calcium: ijzer 2 uur voor of 4 uur na calcium innemen.
Ferrofumaraat minimal 2 uur na bisfosfonaten of thyroxine innemen.
Casus 2 – man met atriumfibrilleren
Astma
SABA = salbutamol (aerosol of
poederinhalator).
ICS = beclometason, budesonide,
fluticason (allemaal aerosol of
poederinhalator) of ciclesonide
(aerosol).
LABA = salmeterol of formoterol
(beiden aerosol of
poederinhalator).
LAMA (tiotropium, mistinhalator of
poeder (offlabel)) kan worden
overwogen als alternatief voor
LABA bij bijwerkingen (tremor,
, 3 Mondelinge toets MA107 Polyfarmacie
palpitaties). Kan ook worden overwogen bij onvoldoende controle na stap 4 als toevoeging. Maar
effectiviteit tiotropium beperkt (wel enige LAMA die is geregistreerd bij astma).
Bij onvoldoende astmacontrole kan LTRA (leukotrieënantagonist) montelukast 1dd 10 mg worden
overwogen.
Overmatig SABA-gebruik is >2x/week.
CVRM – Hypertensie
Bij personen ≤ 70 jaar: streef naar systolische bloeddruk < 140 mmHg. Streef naar <130 mmHg
wanneer medicatie goed wordt verdragen, vooral bij hoger risico (door bv comorbiditeit als
chronische nierschade of diabetes).
Bij niet-kwetsbare ouderen: streef naar <150 mmHg. Bij het goed verdragen/geen bijwerkingen kan
het verder worden verlaagd naar <140 mmHg.
Bij kwetsbare ouderen: streef naar <150 mmHg. Bij diastolische bloeddruk <70 mmHg niet
intensiveren.
Keuze tussen (met begindoseringen):
ACE-remmer:
- enalapril 10 mg 1dd (ouderen 5 mg), lisinopril 10 mg 1dd (onderhoud 20 mg), perindopril 4 mg 1dd
(ouderen 2 mg), ramipril 2,5 mg 1dd.
- Dosisaanpassing bij verminderde nierfunctie.
- Verslechtering nierfunctie, hyperkaliëmie, hyponatriëmie.
ARB:
- losartan 50 mg 1dd, candesartan 8 mg 1dd, irbesartan 150 mg 1dd, valsartan 80 mg 1dd.
- RAAS-remmers en diuretica kunnen leiden tot nierfunctiestoornissen en/of elektrolytenstoornissen.
Controleer voor aanvang en daarna jaarlijks nierfunctie, natrium en kalium. Op indicatie kan vaker
worden gecontroleerd.
- Verslechtering nierfunctie, hyperkaliëmie, hyponatriëmie.
Calciumantagonist:
- amlodipine 5 mg 1dd, lercanidipine 10 mg 1dd.
- wanneer ook atriumfibrilleren: diltiazem mga 1dd 200 mg of verapamil mga 1dd 120 mg.
- gecontra-indiceerd bij hartfalen vanwege negatief-inotroop effect (bij verapamil is dit sterker).
Thiazide:
- hydrochloorthiazide 12,5 mg 1dd, chloortalidon 12,5 mg 1dd.
- Gecontra-indiceerd bij jicht. Opletten met zonlicht vanwege risico op niet-melanome huidkanker.
- hypokaliëmie, hyponatriëmie, hypercalciëmie.
Bètablokker: atenolol 25 mg 1dd, bisoprolol 5 mg 1dd, metoprolol mga succinaat 50 mg 1dd.
- Liever niet bij verhoogd risico op diabetes (bv bij overgewicht).
Bij onvoldoende effect -> stap 2 = combineer 2 of 3 antihypertensiva, stap 3 = doseringen verhogen.
Combinatie bètablokker-diuretica verhoogd risico op diabetes, combinatie ARB-ace remmer risico op
nierfalen.
Voorkeursmiddelen:
- Verhoogde albuminurie (>3 mg/mmol) -> ACE-R/ARB.
- Eerder MI/coronairlijden -> bètablokker, ACE-R/ARB.
- Angina pectoris -> bètablokker, calciumantagonist.
- Diabetes mellitus -> ACE-R/ARB.
- Zwangerschap -> calciumantagonist, labetalol.
