Forensische psychiatrie samenvatting
Gastcollege 1
Hoofdstuk 5 – agressie in forensisch psychiatrische instellingen
Meten van agressie
Registratie verschilt per kliniek
Beste voorspeller: eerdere agressie
2 agressieregistratiemethoden:
1) Zelfrapportage
In gesloten instellingen waarbij de behandelduur sterk afhankelijk is van
de inschatting van recidiverisico’s, zoals tbs, wordt gevoelens van
agressie minder vaak gerapporteerd (sociaal wenselijk antwoord)
Gebrek aan zelfinzicht in de eigen vijandigheid
Niet geschikt om de feitelijke omstandigheden waaronder agressie-
incidenten plaatsvinden vast te leggen
2) Agressieobservatieschalen
Incident-based het registreren van agressie-incidenten direct nadat
ze hebben voorgedaan
Nadelen
o Betrouwbaarheid van de registratie is afhankelijk van de bereidheid
van de teamleden om alle waargenomen incidenten te registreren
- Lage frequentie medewerkers weten niet goed hoe ze
moeten registreren
- Hoge frequentie ‘registratiemoeheid’
Period-based 1x per week invullen (periodiek)
o Voordeel: routine, het wordt minder snel vergeten
o Nadeel: geen informatie over de aanleiding/omstandigheden
Aanbeveling: zowel incident-based als period-based
Prevalentie van agressie
Mildere vormen van agressie worden vaak niet geregistreerd, waardoor alleen
het topje van de ijsberg zichtbaar is
Gemiddelde van bijna 10 incidenten per patiënt per jaar (in psychiatrische
opname-afdelingen)
Preventie van agressie
Bepaalde psychiatrische stoornissen hangen significant samen met een
vergrote kans om gewelddadig gedrag te vertonen
Relatie neurobiologische factoren en agressief gedrag:
1) Hersenen: amygdala en prefrontale cortex
o Amygdala activiteit is instabiel en minder goed gereguleerd bij agressief
gedrag
o Orbitofrontale cortex (OFC) planning, anticperen op belonen en
straffen
, o Anterior cingulate cortex (ACC) emotieregulatie tijdens stress,
conflicterende processen
o Zwakke verbinding van deze hersengebieden met de amygdala hangt
samen met agressief gedrag
2) Genetische aspecten
o Antisociaal gedrag kan voor 40 tot 60% worden toegeschreven aan
genetische factoren
3) Neurotransmitters: serotonine, dopamine, GABA en vasopressine
o Serotonine heeft een remmend effect op agressie complexe relatie
(ligt aan type agressie, soort agressie en plek in brein)
o COMT-gen betrokken bij afbraak dopamine en agressief gedrag
o GABA heeft een remmend effect op agressie
o Agressief gedrag is geassocieerd met hogere concentraties
vasopressine
4) Hormoonhuishouding: cortisol en testosteron
o Cortisol stresshormoon productie van cortisol ontregeld bij
agressie
o Testosteron zeer zwak verband
o Combinatie in relatie met agressie: laag cortisol/hoog testosteron
5) Psychofysiologie: hartslag en huidgeleiding
o Lage hartslag antisociaal gedrag
o Afwijkingen (verhoogd/verlaagd) in huidgeleiding antisociaal gedrag
Preventieve interventie: medicamenteuze behandeling (psychoactieve
middelen)
o Antipsychotica bij ernstige psychiatrische aandoeningen
o Werkt niet altijd en kan bijwerkingen hebben
Het gebruik van voedingssupplementen vitaminen, mineralen en vetzuren
(meer onderzoek is nodig)
86% van agressieve incidenten op een psychiatrische afdeling worden
voorafgegaan door een interactie tussen de patiënt en de staf dus ook
situationele factoren spelen een rol
o Gebrek aan rust en privacy overprikkeling
o Vicieuze cirkel: agressief gedrag vrijheidsbeperkingen nog
agressiever
Dagelijks gestructureerde screening op risicogedrag door het
afdelingspersoneel
o Inschatting kan leiden tot vroege interventies voor preventie
Andere oorzaken: te veeleisende therapie of te weinig dagbesteding
oplossing: individualisering van therapie en activiteiten
Vanuit de staf: het meer begrijpelijk, consistent en herhaaldelijk aanbieden van
informatie over de behandeldoelen en -plannen
Early Recognition Method (ERM)
Doel: voorkomen van risicogedrag (risico= de kans op een slechte uitkomst)
, ERM = interactieve riskmanagementmethode tussen sociotherapeuten en
patiënten
Centraal idee: ontwrichtend gedrag ontwikkelt zich gradueel en vooral in de
eerste fase zijn er mogelijkheden voor stabiliserende interventies
Tussenliggende factoren (waarschuwingssignalen) leren te herkennen door
een signaleringsplan
Signature risk signs = signalen die patiëntgebonden zijn en bij herhaalde
spanningsopbouw vaak herhalend optreden
Vroege interventie = vroegtijdig ingrijpen in de momenten voordat de crisis
ontstaat
Protocol:
1) Introductiefase systematische beoordeling kenmerken patiënt
2) Inventarisatiefase
3) Monitoringsfase
4) Actiefase
Intrinsieke motivatie is niet vereist om het te laten werken
Hoofdstuk 9 – diagnostiek van psychopathie
Het concept psychopathie
Psychopathie = een persoonlijkheidsstoornis die zowel affectieve als
interpersoonlijke aspecten omvat als het vertonen van voor anderen schadelijk
gedrag
Werk van Cleckley invloedrijk boek ‘The mask of sanity’
o Hij operationaliseerde psychopathie in 16 criteria
Gevolg: de diagnose ‘persoonlijkheidsstoornis van het antisociale type’ werd
opgenomen in de DSM-II erg vaag
DSM-III antisociale persoonlijkheidsstoornis
o Veel personen die voldoen aan deze criteria vertonen niet de
persoonlijkheidstrekken genoemd door Ckeckley
DSM-5 toevoeging specificatie ‘met psychotische kenmerken’
PCL-R wordt gezien als standaard om psychopathie te meten discussie of
dit de drempelwaarde moet worden
o Voordeel: 1 model
o Nadeel: dominantie van dit model als obstakel van de ontwikkeling van
de conceptualisatie van het construct psychopathie
Antisociaal gedrag en criminaliteit zijn geen noodzakelijk
onderdeel van het construct psychopathie volgens de PCL-R
wel
Elementen van positieve aanpassing komen niet terug in het
model (stressimmuniteit, lage angstigheid)
Alternatieve conceptualisatie: triarchische model – Patrick
3 fenotypische constructen
1) Ontremming (disinhibition): problemen met impulscontrole, slechte
zelfregulatie en lage frustratietolerantie (prefrontale cortex)
Gastcollege 1
Hoofdstuk 5 – agressie in forensisch psychiatrische instellingen
Meten van agressie
Registratie verschilt per kliniek
Beste voorspeller: eerdere agressie
2 agressieregistratiemethoden:
1) Zelfrapportage
In gesloten instellingen waarbij de behandelduur sterk afhankelijk is van
de inschatting van recidiverisico’s, zoals tbs, wordt gevoelens van
agressie minder vaak gerapporteerd (sociaal wenselijk antwoord)
Gebrek aan zelfinzicht in de eigen vijandigheid
Niet geschikt om de feitelijke omstandigheden waaronder agressie-
incidenten plaatsvinden vast te leggen
2) Agressieobservatieschalen
Incident-based het registreren van agressie-incidenten direct nadat
ze hebben voorgedaan
Nadelen
o Betrouwbaarheid van de registratie is afhankelijk van de bereidheid
van de teamleden om alle waargenomen incidenten te registreren
- Lage frequentie medewerkers weten niet goed hoe ze
moeten registreren
- Hoge frequentie ‘registratiemoeheid’
Period-based 1x per week invullen (periodiek)
o Voordeel: routine, het wordt minder snel vergeten
o Nadeel: geen informatie over de aanleiding/omstandigheden
Aanbeveling: zowel incident-based als period-based
Prevalentie van agressie
Mildere vormen van agressie worden vaak niet geregistreerd, waardoor alleen
het topje van de ijsberg zichtbaar is
Gemiddelde van bijna 10 incidenten per patiënt per jaar (in psychiatrische
opname-afdelingen)
Preventie van agressie
Bepaalde psychiatrische stoornissen hangen significant samen met een
vergrote kans om gewelddadig gedrag te vertonen
Relatie neurobiologische factoren en agressief gedrag:
1) Hersenen: amygdala en prefrontale cortex
o Amygdala activiteit is instabiel en minder goed gereguleerd bij agressief
gedrag
o Orbitofrontale cortex (OFC) planning, anticperen op belonen en
straffen
, o Anterior cingulate cortex (ACC) emotieregulatie tijdens stress,
conflicterende processen
o Zwakke verbinding van deze hersengebieden met de amygdala hangt
samen met agressief gedrag
2) Genetische aspecten
o Antisociaal gedrag kan voor 40 tot 60% worden toegeschreven aan
genetische factoren
3) Neurotransmitters: serotonine, dopamine, GABA en vasopressine
o Serotonine heeft een remmend effect op agressie complexe relatie
(ligt aan type agressie, soort agressie en plek in brein)
o COMT-gen betrokken bij afbraak dopamine en agressief gedrag
o GABA heeft een remmend effect op agressie
o Agressief gedrag is geassocieerd met hogere concentraties
vasopressine
4) Hormoonhuishouding: cortisol en testosteron
o Cortisol stresshormoon productie van cortisol ontregeld bij
agressie
o Testosteron zeer zwak verband
o Combinatie in relatie met agressie: laag cortisol/hoog testosteron
5) Psychofysiologie: hartslag en huidgeleiding
o Lage hartslag antisociaal gedrag
o Afwijkingen (verhoogd/verlaagd) in huidgeleiding antisociaal gedrag
Preventieve interventie: medicamenteuze behandeling (psychoactieve
middelen)
o Antipsychotica bij ernstige psychiatrische aandoeningen
o Werkt niet altijd en kan bijwerkingen hebben
Het gebruik van voedingssupplementen vitaminen, mineralen en vetzuren
(meer onderzoek is nodig)
86% van agressieve incidenten op een psychiatrische afdeling worden
voorafgegaan door een interactie tussen de patiënt en de staf dus ook
situationele factoren spelen een rol
o Gebrek aan rust en privacy overprikkeling
o Vicieuze cirkel: agressief gedrag vrijheidsbeperkingen nog
agressiever
Dagelijks gestructureerde screening op risicogedrag door het
afdelingspersoneel
o Inschatting kan leiden tot vroege interventies voor preventie
Andere oorzaken: te veeleisende therapie of te weinig dagbesteding
oplossing: individualisering van therapie en activiteiten
Vanuit de staf: het meer begrijpelijk, consistent en herhaaldelijk aanbieden van
informatie over de behandeldoelen en -plannen
Early Recognition Method (ERM)
Doel: voorkomen van risicogedrag (risico= de kans op een slechte uitkomst)
, ERM = interactieve riskmanagementmethode tussen sociotherapeuten en
patiënten
Centraal idee: ontwrichtend gedrag ontwikkelt zich gradueel en vooral in de
eerste fase zijn er mogelijkheden voor stabiliserende interventies
Tussenliggende factoren (waarschuwingssignalen) leren te herkennen door
een signaleringsplan
Signature risk signs = signalen die patiëntgebonden zijn en bij herhaalde
spanningsopbouw vaak herhalend optreden
Vroege interventie = vroegtijdig ingrijpen in de momenten voordat de crisis
ontstaat
Protocol:
1) Introductiefase systematische beoordeling kenmerken patiënt
2) Inventarisatiefase
3) Monitoringsfase
4) Actiefase
Intrinsieke motivatie is niet vereist om het te laten werken
Hoofdstuk 9 – diagnostiek van psychopathie
Het concept psychopathie
Psychopathie = een persoonlijkheidsstoornis die zowel affectieve als
interpersoonlijke aspecten omvat als het vertonen van voor anderen schadelijk
gedrag
Werk van Cleckley invloedrijk boek ‘The mask of sanity’
o Hij operationaliseerde psychopathie in 16 criteria
Gevolg: de diagnose ‘persoonlijkheidsstoornis van het antisociale type’ werd
opgenomen in de DSM-II erg vaag
DSM-III antisociale persoonlijkheidsstoornis
o Veel personen die voldoen aan deze criteria vertonen niet de
persoonlijkheidstrekken genoemd door Ckeckley
DSM-5 toevoeging specificatie ‘met psychotische kenmerken’
PCL-R wordt gezien als standaard om psychopathie te meten discussie of
dit de drempelwaarde moet worden
o Voordeel: 1 model
o Nadeel: dominantie van dit model als obstakel van de ontwikkeling van
de conceptualisatie van het construct psychopathie
Antisociaal gedrag en criminaliteit zijn geen noodzakelijk
onderdeel van het construct psychopathie volgens de PCL-R
wel
Elementen van positieve aanpassing komen niet terug in het
model (stressimmuniteit, lage angstigheid)
Alternatieve conceptualisatie: triarchische model – Patrick
3 fenotypische constructen
1) Ontremming (disinhibition): problemen met impulscontrole, slechte
zelfregulatie en lage frustratietolerantie (prefrontale cortex)
