Samenvatting Clinical Medicine – Hoofdstuk 16
Inleiding
Bloed bestaat uit rode bloedcellen, witte bloedcellen, bloedplaatjes en plasma. De cellen zijn opgelost in het plasma.
Plasma is de vloeistofcomponent van het bloed, dat oplosbaar fibrinogeen bevat. Serum blijft over wanneer een
fibrine stolsel is ontstaan. Serum is dus bloedplasma zonder de stollingseiwitten.
Het hematopoietische systeem bestaat uit het beenmerg, de lever, de milt, de lymfeklieren en de thymus. In
kinderen vertoont bijna elk bot hematopoiese, maar bij volwassen komt dit alleen voor in het centrale skelet en het
proximale eind van lange botten. Extramedullaire hematopoiese beschrijft hematopoiese in lever en milt. Alle
bloedcellen ontstaan uit pluripotente stamcellen, deze ondergaan zelfvernieuwing en proliferatie en differentiatie.
Uit de pluripotente stamcel ontstaan 2 belangrijke cellijnen: de myeloïde cellijn (vorming van Colony Forming Units
(CFU’s) en uiteindelijk tot granulocyten, trombocyten, erythrocyten, monocyten) en de lymfoïde cellijn (leidt tot B-
en T-cellen).
Hematopoietische groeifactoren zijn glycoproteïnen die differentiatie en proliferatie van voorlopercellen reguleren
en de functie van bloedcellen ondersteunen. Voorbeelden zijn erythropoietine (EPO), IL-3, IL-6, IL-11 en
thyroxinekinasen. Colony-stimulating factors (CSF’s) reguleren de ontwikkeling van een celtype uit een voorlopercel.
Zo ontwikkelt een CFU zich onder invloed van een CSF zich tot bepaald type cel. Deze groeifactoren worden
uitgescheiden door het beenmerg en de bloedcellen zelf. Stamcellen uit het beenmerg kunnen zich ontwikkelen tot
alle soorten organen en dit wordt stamcel plasticiteit genoemd. Sommige groeifactoren worden als behandeling
gebruikt (CSF na chemotherapie en EPO bij anemie). Aandoeningen van stamcellen zijn onder andere leukemie,
polycythaemia vera en aplastische anemie.
Hoeveelheid en grootte van bloedcellen en -plaatjes kan in een laboratoriumtest worden bepaald. Een uitstrijkje van
het bloed kan onder de microscoop worden bekeken. Verschillende afgeleide waarden worden gebruikt bij
diagnostiek van het bloed:
Mean Corpuscular Volume (MCV): Dit is een maat voor anemie op basis van het gemiddelde volume van
erythrocyten.
Red cell distribution width (RDW): De RDW meet de variatie in volume; het is verhoogd bij ijzertekort.
Aantal witte bloedcellen (WBC, WCC)
Reticulocyten: Dit zijn het aantal jonge rode bloedcellen. Het is verhoogd bij bloedingen en verlaagd bij
beenmergfalen.
Bezinking Snelheid Erythrocyten (BSE): Dit is een maatstaf voor de acute fase respons, die verhoogd is bij een
immunologisch proces, infectie, ischemie, maligniteit en bij trauma.
Plasma viscositeit: Dit is een alternatief voor BSE.
C-reactief proteïne (CRP): Dit is een acute-fase eiwit en wordt gebruikt als maatstaf voor inflammatie.
De erythrocyt
De rode bloedcel ontwikkelt zich van een pro-normoblast, via een normoblast en reticulocyt tot een erythrocyt. De
celkern verdwijnt bij de overgang van normoblast naar reticulocyt. Normoblasten komen alleen voor bij
extramedullaire hematopoiese en bepaalde aandoeningen. Erythropoietine reguleert erythropoiese en wordt
geproduceerd in de nieren (90%) en in de lever (10%). Synthese is afhankelijk van het weefsel zuurstofgehalte en
wordt verhoogd bij hypoxie. Erythropoetine stimuleert ontwikkeling van precursorcellen tot erythrocyten.
Hemoglobine brengt zuurstof naar weefsels en brengt koolstofdioxide terug naar de longen. Een normaal
hemoglobine molecuul (HbA) bestaat uit 2 alfa- en 2 bètaketens. Deze ketens kunnen elk een zuurstofmolecuul
binden. Zo kan 1 hemoglobinemolecuul 4 zuurstofmoleculen transporteren. HbA bedraagt 97% van alle
hemoglobine, HbA2 en HbF komen in kleine hoeveelheden voor. In de mitochondria van rode bloedcellen vindt
hemoglobinesynthese plaats. De configuratie van de ketens verandert bij opname en afgifte van zuurstof, zodat een
respectievelijk verhoogde of verlaagde affiniteit voor zuurstof ontstaat. Op deze manier heeft hemoglobine een hoge
affiniteit voor zuurstof in de longen, waar het zuurstof moet opnemen en een lage affiniteit in weefsels, waar het
zuurstof moet afgeven. Aanwezigheid van CO2 in het bloed verlaagt de affiniteit van hemoglobine voor zuurstof
(Bohr-effect). Binding van O2 aan hemoglobine verlaagt de affiniteit voor CO2 (Haldane-effect). Daarnaast zorgen
, een verhoogde lichaamstemperatuur, de aanwezigheid van 2,3-BPG en een lagere barometrische druk (in de bergen)
voor minder opname van O2 door hemoglobine.
Anemie
Anemie ontstaat bij een verlaagde hoeveelheid hemoglobine en bij veranderingen in plasma- en
rodebloedcelvolume. Er bestaan drie typen anemie:
Hypochrome microcytische anemie (laag MCV), bijvoorbeeld ijzergebreksanemie, thalassemie, anemie bij
chronische ziekte, sideroblastische anemie.
Normochrome normocytische anemie (normaal MCV), bijvoorbeeld acuut bloedverlies, anemie bij chronische
ziekte, chronische nierziekte, endocriene ziekte, auto-immuun reumatische aandoeningen, beenmerginfiltratie,
hemolytische anemie.
Macrocytische anemie (hoog MCV), bijvoorbeeld door alcoholmisbruik, vitamine-B12- of foliumzuurdeficiëntie,
een verhoogd aantal reticulocyten, leverziekte, hypothyroïdie.
Patiënten met anemie kunnen asymptomatisch zijn, vooral in de chronische setting. Snel bloedverlies leidt wel tot
acute symptomen, zoals moeheid, hoofdpijn, flauwvallen, kortademigheid, angina, claudicatio intermittens en
hartkloppingen. Bleekheid, tachycardie, systolisch hartgeruis en hartfalen kunnen bij lichamelijk onderzoek worden
gevonden. Rodebloedcelwaarden, WBC, bloedplaatjes, reticulocyten en een bloed uitstrijkje kunnen belangrijke
diagnostische aanwijzingen geven. Afwijkingen in het bloed uitstrijkje kunnen met een beenmergbiopsie worden
bevestigd.
IJzerdeficiëntie valt onder de microcytische anemie en is de meest voorkomende vorm van anemie (30% van de
wereldpopulatie). IJzer komt het meest voor in Fe3+-vorm, maar dit kan lastig worden geabsorbeerd in vergelijking
met Fe2+. Naast ijzerdeficiëntie vallen sideroblastische anemie, anemie bij chronische ziekte en thalassemie onder
microcytische anemie.
Normocytische anemie kan voorkomen bij anemie bij chronische ziekte, endocriene aandoeningen
(hypopituitarisme, hypothyroïdie, hypoadrenalisme) en bij sommige hematologische aandoeningen (aplastische
anemie, hemolytische anemie). Ook direct na bloedverlies treedt een normocytische anemie op.
Macrocytische anemie wordt ingedeeld in megaloblastische en niet-megaloblastische anemie. Megaloblastische
anemie wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van megaloblasten in het beenmerg. Megaloblasten zijn
erythroblasten met een vertraagde maturatie vanwege DNA-defecten. Megaloblasten zijn groot en hebben grote
nuclei.
Aplastische anemie
Aplastische anemie wordt gedefinieerd als een pancytopenie met hypocellulariteit in het beenmerg. Aplastische
anemie is meestal een verworven aandoening. Bij aplastische anemie bestaat er een afname in pluripotente
stamcellen, met een defect in de overige stamcellen. Repopulatie van het beenmerg vindt hierdoor niet plaats.
Myelodysplasie, paroxysmale nocturne hemoglobinurie en acute myeloblastische leukemie kunnen ontstaan.
Oorzaken van aplastische anemie zijn: idiopathisch (67%, waarschijnlijk immunologisch), door medicijngebruik
(antibiotica, carbamazepine), chemicaliën (benzeen, lijmsnuiven), radiatie, insecticiden, infecties (hepatitis, EBV,
HIV), paroxysmale nocturne hemoglobinurie en zwangerschap. Genetische oorzaken van aplastische anemie zijn
zeldzaam. Fanconi’s anemie is een autosomale recessieve aandoening waarbij skelet, huid, ogen, nieren en centraal
zenuwstelsel is aangedaan. Het treedt op in de leeftijd tussen 5 en 10 jaar.
Klinische manifestaties ten gevolge van beenmergfalen zijn; anemie, bloedingen en infectie. Laboratoriumonderzoek
vertoont een pancytopenie, afwezigheid van reticulocyten en aplastisch beenmerg met een toename in vet. De
differentiaal diagnose bevat andere oorzaken van pancytopenie, zoals medicijnen, megaloblastische anemie en
beenmerg infiltratie (Hodgkin lymfoom, NHL, acute leukemie, myeloom, myelofibrose). De diagnose kan worden
bevestigd met een beenmergbiopt. Therapie bestaat uit het versnellen van het herstel van het beenmerg in
combinatie met ondersteunende therapie. Ondersteunende therapie richt zich vooral op het voorkomen van
infecties door middel van antibiotica en aanvullen van rode bloedcellen en bloedplaatjes.
Aplastische anemie vertoont een verschillend verloop: van een spontane remissie tot een ernstige pancytopenie die
via bloedingen of infecties tot de dood kan leiden. Een sterke reductie in bloedcellen komt overeen met een slechte
Inleiding
Bloed bestaat uit rode bloedcellen, witte bloedcellen, bloedplaatjes en plasma. De cellen zijn opgelost in het plasma.
Plasma is de vloeistofcomponent van het bloed, dat oplosbaar fibrinogeen bevat. Serum blijft over wanneer een
fibrine stolsel is ontstaan. Serum is dus bloedplasma zonder de stollingseiwitten.
Het hematopoietische systeem bestaat uit het beenmerg, de lever, de milt, de lymfeklieren en de thymus. In
kinderen vertoont bijna elk bot hematopoiese, maar bij volwassen komt dit alleen voor in het centrale skelet en het
proximale eind van lange botten. Extramedullaire hematopoiese beschrijft hematopoiese in lever en milt. Alle
bloedcellen ontstaan uit pluripotente stamcellen, deze ondergaan zelfvernieuwing en proliferatie en differentiatie.
Uit de pluripotente stamcel ontstaan 2 belangrijke cellijnen: de myeloïde cellijn (vorming van Colony Forming Units
(CFU’s) en uiteindelijk tot granulocyten, trombocyten, erythrocyten, monocyten) en de lymfoïde cellijn (leidt tot B-
en T-cellen).
Hematopoietische groeifactoren zijn glycoproteïnen die differentiatie en proliferatie van voorlopercellen reguleren
en de functie van bloedcellen ondersteunen. Voorbeelden zijn erythropoietine (EPO), IL-3, IL-6, IL-11 en
thyroxinekinasen. Colony-stimulating factors (CSF’s) reguleren de ontwikkeling van een celtype uit een voorlopercel.
Zo ontwikkelt een CFU zich onder invloed van een CSF zich tot bepaald type cel. Deze groeifactoren worden
uitgescheiden door het beenmerg en de bloedcellen zelf. Stamcellen uit het beenmerg kunnen zich ontwikkelen tot
alle soorten organen en dit wordt stamcel plasticiteit genoemd. Sommige groeifactoren worden als behandeling
gebruikt (CSF na chemotherapie en EPO bij anemie). Aandoeningen van stamcellen zijn onder andere leukemie,
polycythaemia vera en aplastische anemie.
Hoeveelheid en grootte van bloedcellen en -plaatjes kan in een laboratoriumtest worden bepaald. Een uitstrijkje van
het bloed kan onder de microscoop worden bekeken. Verschillende afgeleide waarden worden gebruikt bij
diagnostiek van het bloed:
Mean Corpuscular Volume (MCV): Dit is een maat voor anemie op basis van het gemiddelde volume van
erythrocyten.
Red cell distribution width (RDW): De RDW meet de variatie in volume; het is verhoogd bij ijzertekort.
Aantal witte bloedcellen (WBC, WCC)
Reticulocyten: Dit zijn het aantal jonge rode bloedcellen. Het is verhoogd bij bloedingen en verlaagd bij
beenmergfalen.
Bezinking Snelheid Erythrocyten (BSE): Dit is een maatstaf voor de acute fase respons, die verhoogd is bij een
immunologisch proces, infectie, ischemie, maligniteit en bij trauma.
Plasma viscositeit: Dit is een alternatief voor BSE.
C-reactief proteïne (CRP): Dit is een acute-fase eiwit en wordt gebruikt als maatstaf voor inflammatie.
De erythrocyt
De rode bloedcel ontwikkelt zich van een pro-normoblast, via een normoblast en reticulocyt tot een erythrocyt. De
celkern verdwijnt bij de overgang van normoblast naar reticulocyt. Normoblasten komen alleen voor bij
extramedullaire hematopoiese en bepaalde aandoeningen. Erythropoietine reguleert erythropoiese en wordt
geproduceerd in de nieren (90%) en in de lever (10%). Synthese is afhankelijk van het weefsel zuurstofgehalte en
wordt verhoogd bij hypoxie. Erythropoetine stimuleert ontwikkeling van precursorcellen tot erythrocyten.
Hemoglobine brengt zuurstof naar weefsels en brengt koolstofdioxide terug naar de longen. Een normaal
hemoglobine molecuul (HbA) bestaat uit 2 alfa- en 2 bètaketens. Deze ketens kunnen elk een zuurstofmolecuul
binden. Zo kan 1 hemoglobinemolecuul 4 zuurstofmoleculen transporteren. HbA bedraagt 97% van alle
hemoglobine, HbA2 en HbF komen in kleine hoeveelheden voor. In de mitochondria van rode bloedcellen vindt
hemoglobinesynthese plaats. De configuratie van de ketens verandert bij opname en afgifte van zuurstof, zodat een
respectievelijk verhoogde of verlaagde affiniteit voor zuurstof ontstaat. Op deze manier heeft hemoglobine een hoge
affiniteit voor zuurstof in de longen, waar het zuurstof moet opnemen en een lage affiniteit in weefsels, waar het
zuurstof moet afgeven. Aanwezigheid van CO2 in het bloed verlaagt de affiniteit van hemoglobine voor zuurstof
(Bohr-effect). Binding van O2 aan hemoglobine verlaagt de affiniteit voor CO2 (Haldane-effect). Daarnaast zorgen
, een verhoogde lichaamstemperatuur, de aanwezigheid van 2,3-BPG en een lagere barometrische druk (in de bergen)
voor minder opname van O2 door hemoglobine.
Anemie
Anemie ontstaat bij een verlaagde hoeveelheid hemoglobine en bij veranderingen in plasma- en
rodebloedcelvolume. Er bestaan drie typen anemie:
Hypochrome microcytische anemie (laag MCV), bijvoorbeeld ijzergebreksanemie, thalassemie, anemie bij
chronische ziekte, sideroblastische anemie.
Normochrome normocytische anemie (normaal MCV), bijvoorbeeld acuut bloedverlies, anemie bij chronische
ziekte, chronische nierziekte, endocriene ziekte, auto-immuun reumatische aandoeningen, beenmerginfiltratie,
hemolytische anemie.
Macrocytische anemie (hoog MCV), bijvoorbeeld door alcoholmisbruik, vitamine-B12- of foliumzuurdeficiëntie,
een verhoogd aantal reticulocyten, leverziekte, hypothyroïdie.
Patiënten met anemie kunnen asymptomatisch zijn, vooral in de chronische setting. Snel bloedverlies leidt wel tot
acute symptomen, zoals moeheid, hoofdpijn, flauwvallen, kortademigheid, angina, claudicatio intermittens en
hartkloppingen. Bleekheid, tachycardie, systolisch hartgeruis en hartfalen kunnen bij lichamelijk onderzoek worden
gevonden. Rodebloedcelwaarden, WBC, bloedplaatjes, reticulocyten en een bloed uitstrijkje kunnen belangrijke
diagnostische aanwijzingen geven. Afwijkingen in het bloed uitstrijkje kunnen met een beenmergbiopsie worden
bevestigd.
IJzerdeficiëntie valt onder de microcytische anemie en is de meest voorkomende vorm van anemie (30% van de
wereldpopulatie). IJzer komt het meest voor in Fe3+-vorm, maar dit kan lastig worden geabsorbeerd in vergelijking
met Fe2+. Naast ijzerdeficiëntie vallen sideroblastische anemie, anemie bij chronische ziekte en thalassemie onder
microcytische anemie.
Normocytische anemie kan voorkomen bij anemie bij chronische ziekte, endocriene aandoeningen
(hypopituitarisme, hypothyroïdie, hypoadrenalisme) en bij sommige hematologische aandoeningen (aplastische
anemie, hemolytische anemie). Ook direct na bloedverlies treedt een normocytische anemie op.
Macrocytische anemie wordt ingedeeld in megaloblastische en niet-megaloblastische anemie. Megaloblastische
anemie wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van megaloblasten in het beenmerg. Megaloblasten zijn
erythroblasten met een vertraagde maturatie vanwege DNA-defecten. Megaloblasten zijn groot en hebben grote
nuclei.
Aplastische anemie
Aplastische anemie wordt gedefinieerd als een pancytopenie met hypocellulariteit in het beenmerg. Aplastische
anemie is meestal een verworven aandoening. Bij aplastische anemie bestaat er een afname in pluripotente
stamcellen, met een defect in de overige stamcellen. Repopulatie van het beenmerg vindt hierdoor niet plaats.
Myelodysplasie, paroxysmale nocturne hemoglobinurie en acute myeloblastische leukemie kunnen ontstaan.
Oorzaken van aplastische anemie zijn: idiopathisch (67%, waarschijnlijk immunologisch), door medicijngebruik
(antibiotica, carbamazepine), chemicaliën (benzeen, lijmsnuiven), radiatie, insecticiden, infecties (hepatitis, EBV,
HIV), paroxysmale nocturne hemoglobinurie en zwangerschap. Genetische oorzaken van aplastische anemie zijn
zeldzaam. Fanconi’s anemie is een autosomale recessieve aandoening waarbij skelet, huid, ogen, nieren en centraal
zenuwstelsel is aangedaan. Het treedt op in de leeftijd tussen 5 en 10 jaar.
Klinische manifestaties ten gevolge van beenmergfalen zijn; anemie, bloedingen en infectie. Laboratoriumonderzoek
vertoont een pancytopenie, afwezigheid van reticulocyten en aplastisch beenmerg met een toename in vet. De
differentiaal diagnose bevat andere oorzaken van pancytopenie, zoals medicijnen, megaloblastische anemie en
beenmerg infiltratie (Hodgkin lymfoom, NHL, acute leukemie, myeloom, myelofibrose). De diagnose kan worden
bevestigd met een beenmergbiopt. Therapie bestaat uit het versnellen van het herstel van het beenmerg in
combinatie met ondersteunende therapie. Ondersteunende therapie richt zich vooral op het voorkomen van
infecties door middel van antibiotica en aanvullen van rode bloedcellen en bloedplaatjes.
Aplastische anemie vertoont een verschillend verloop: van een spontane remissie tot een ernstige pancytopenie die
via bloedingen of infecties tot de dood kan leiden. Een sterke reductie in bloedcellen komt overeen met een slechte
