Structuur en Financiering van de
Gezondheidszorg
COLLEGE 1 : ONTWIKKELING NEDERLANDS
ZORGSTELSEL 1900-2006
Drie fasen van Culter (2002) in de ordening van zorgstelsels. Overheidsingrijpen in zorgstelsels in
OECD landen vertonen zelfde patroon:
1e fase: een eerste fase gericht op universele en gelijke toegang tot belangrijke zorgvoorzieningen.
Iedereen heeft gratis toegang tot gezondheidszorg.
2e fase: gericht op kostenbeheersing. Misschien moeten we ook zorgen dat het beheerst blijft
groeien, we hebben ook andere prioriteiten naast de zorg, zoals onderwijs.
3e fase: gericht op verbetering van efficiënte door aanpassing van de incentivestructuur. Overheid
probeert kosten te drukken maar hoe zit het met de kwaliteit van zorg? Kan de zorg efficiënter
georganiseerd worden?
Voor Nederland geldt een vergelijkbaar patroon.
Ontwikkeling overheidsingrijpen Nederlandse zorgstelsel
1. Invoering en uitbouw sociaal ziektekostenverzekering (1941-1970).
2. Kostenbeheersing (1970-2000): aanbodregulering en budgettering.
Reactie hierop: boter bij de vis (2000-2005).
3. Gereguleerde concurrentie (2006-heden).
1900-1940: Particulier initiatief dominant en geen universele en gelijke
toegang tot zorg
In deze tijd werd zorg grotendeels betaald uit eigen zak. Armenzorg voor de allerarmste werd door
de gemeente, kerkelijke en liefdadigheidsinstellingen betaald. Ziekenfondsen voor lagere
inkomensgroepen ontstonden: de dokter was in veel gevallen tegelijkertijd ook de verzekeraar.
Particuliere ziektekostenverzekeringen waren er voor middenstand en hogere inkomensgroepen.
De omvang en financiële draagkracht ziekenfondsen waren te klein om grotere risico’s, zoals
ziekenhuisopname te dekken. Er was ongelijke toegang tot zorg door premiedifferentiatie en
selectieve acceptatie door verzekeraars. Dit betekent dat mensen met meer risico een hogere premie
betaalden en verzekeraars mensen met veel risico mochten weigeren. Grote regionale verschillen in
de prijs en beschikbaarheid van zorg ontstonden hierdoor. Pogingen om een verplichte sociale
ziektekostenverzekering int e voeren zijn gedaan, maar mislukten keer op keer.
Scheiding ziekenfonds en particuliere verzekeraar (1907-2006)
Naturevergoeding: verzekeraar betaalt de zorg (recht op zorg). Een contract met zorgaanbieders is
hiervoor noodzakelijk!
,Restitutievergoeding: verzekeraar betaalt jou terug (recht op terugbetaling). Een contract met
zorgaanbieders is hiervoor niet nodig.
Dit gebeurt nu nog steeds, maar dan met polissen. Er bestaan ook combinatiepolissen.
Van privilege naar recht op zorg
In de eerste helft van de 20 e eeuw namen de medische prestaties toe. Hierbij horen ook stijgende
zorgkosten. Er zijn door maatschappelijke ontwikkeling andere visies over de gezondheidszorg
ontstaan. De gezondheidszorg wordt meer en meer beschouwd als een ‘recht’ in plaats van als een
verhandelbare dienst (marktgoed).
Fase 1 overheidsingrijpen: Universele toegankelijkheid
Er worden hier twee systemen onderscheiden: Bismarck en Beveridge.
Bismarck Beveridge
Sociale verzekering Belastingen
Zorg is verzekerd recht Zorg is voorziening
Uitvoering zorgverzekeraars Uitvoering overheid
Private zorgaanbieders Publieke zorgaanbieders
In verschillende landen worden beide systemen uitgevoerd. Nederland heeft het 1 e systeem.
Bismarck: toegang tot zorg wordt geregeld met een verzekeringssysteem en gefinancierd vanuit
premiegeld. Uitvoering ligt bij zorgverzekeraars.
Beveridge: gezondheidszorg wordt gefinancierd vanuit belastinggeld, dus niet vanuit premiegeld.
Uitvoering ligt bij de overheid. Ziekenhuizen zijn dan eigendom van de staat.
Belangrijk verschil: bij Beveridge systemen staat de gezondheidszorg vanaf begin af aan al op de
overheidsbegroting. Er wordt meteen een directe afweging gemaakt hoeveel geld er naar zorg gaan.
Bij een sociale verzekering heb je premiegelden die alleen uitgegeven worden aan waar ze voor
bedoelt zijn, dus zitten die zorguitgaven buiten de beslissingsmacht van de overheid, zeker na de
tweede wereldoorlog in Nederland. De zorg maakt dan niet echt deel uit van de rijksbegroting, het
gaat dan namelijk niet om belastinggeld.
Waarom sociale ziektekostenverzekering?
Een vrije verzekeringsmarkt leidt tot ‘kanssolidariteit’: gelijke premie bij gelijke kans op schade. In
een vrije verzekeringsmarkt krijgt iemand met meer risico een hoger premie dan iemand met lage
kansen op ziekte. Dit leidt er toe dat mensen met een hoge kans op schade waarschijnlijk geen
verzekering kunnen kopen, omdat ze dat niet kunnen betalen. Ook leidt een vrije verzekeringsmarkt
niet tot lange termijn garantie. Daar krijg je dus korte contracten, omdat je natuurlijk altijd nog een
verhoogd ziekterisico kan krijgen en je dus een duurdere premie moet betalen dan.
Een sociale ziektekostenverzekering zorgt voor dezelfde basispolis, iedereen betaald dezelfde
premie, dit is wettelijk verplicht. Dit is risicosolidariteit, regelt solidariteit tussen verschillende
risicogroepen. Inkomenssolidariteit regelt solidariteit tussen verschillende inkomens. Je betaald je
premie afhankelijk van je draagkracht (geld).
Sociale ziektekostenverzekering moeten kruissubsidies tussen ongelijke risico’s en inkomens
afdwingen, komen niet vrijwillig tot stand.
Ook weet je bij de sociale ziektekostenverzekering dat je op langere termijn verzekerd bent. Niet dat
de verzekering er over een jaar mee ophoudt.
,Solidariteit afdwingen met 5 vormen van regulering:
1. Premieregulering: Noodzakelijk omdat de premies anders equivalent worden aan het risico
en dat mag niet. Het moet onafhankelijk zijn van het risico en afhankelijk van het inkomen en
niet van het risico.
2. Pakketreguleren: als je de premie reguleert moet je ook het pakket reguleren, definiëren en
specificeren waar je precies recht op hebt als je de premie betaald.
3. Acceptatieplicht: verzekeraars moeten jou verzekeren als jij je wil verzekeren. Dit is
bijvoorbeeld anders bij een autoverzekering, die mogen jou gewoon weigeren als ze dat
willen. Dit is noodzakelijk om te zorgen dat mensen met een hoog risico ook toegang hebben
tot die verzekering.
4. Verzekeringsplicht: mensen moeten zich ook verplicht verzekeren, zodat mensen met een
laag risico ook mee betalen aan de premie, anders gaan zij zich particulier verzekeren met
lagere premie. Dit is dus bedoelt zodat wel iedereen mee doet aan het systeem.
5. Vereveningsysteem: als er meer dan 1 verzekeraar in een sociaal verzekeringssysteem is, is
het kenmerk van het systeem dat er ook tussen verzekeraars verevening plaatsvindt. Een
verevening van gerealiseerde kosten betekent dat wanneer jij hogere kosten maakt dan een
andere verzekeraar wordt dat gemiddeld zodat iedereen ongeveer dezelfde kosten krijgt. Dit
betekent dat jij als jij alle kosten vergoed krijgt als verzekeraar, loop je geen financieel risico.
Nu is er sprake van risicoverevening = verevening van de verwachte zorgkosten, waardoor
er meer marktwerking is ontstaan.
Dus in fase 1 (universele toegankelijkheid, 1941-1970) werd de ziektekostenverzekering opgericht.
Dit zorgde voor de volgende wetten:
o Ziekenfondswet (voor 2/3 van de bevolking)
o AWBZ (voor 100% van de bevolking)
Ondanks dat hierdoor universele toegankelijkheid werd gerealiseerd, ontstonden er ook problemen.
Zo werden de zorguitgaven in het BBP verdubbeld. Er was geen mogelijkheid voor de overheid tot
het beheersen van de zorguitgaven. Geen doelmatigheidsprikkels voor zorgaanbieders, burgers en
ziekenfondsen. Ziekenfondsen waren meer administratiekantoren.
Financiering verplichte ziekenfondsverzekering 1992
, Fase 2: Macrokostenbeheersing (1970-2000)
Regulering toetreding en capaciteit (1971)
Ten eerste werd de toetreding en capaciteit van zorgaanbieders gereguleerd. Er kwamen regels voor
het bouwen en verbouwen van zorginstellingen (bouwplafond). Ook kwamen er beperkingen in het
aantal bedden en specialistenplaatsen. Verder kwam er een beperking op het aanbod dure en
experimentele medische verrichtingen.
Prijsregulering en budgettering (WTG 1981)
Prijsregulering (1981) en instellingsbudgettering (1983) werden ingevoerd. Macrobudgettering vrije
beroepsbeoefenaren 1989/1992. Lumpsum medisch specialisten 1995.
COLLEGE 2: UITGAVENBEHEERSING IN DE
GEZONDHEIDSZORG
Collectieve uitgaven: uitgave die de overheid doet.
Collectieve financiering: iedereen betaalt mee.
“Het gedachtegoed achter het huidige Nederlandse zorgstelsel is gebaseerd op bekende
internationale principes: toegang tot zorg voor iedereen, solidariteit via een voor iedereen verplichte
en toegankelijke zorgverzekering, en goede kwaliteit van zorg.”
Solidariteit is een belangrijk begrip hierbij, je kan op basis van inkomen en ziekte solidair zijn.
Financiering van de gezondheidszorg
o Private goederen van collectieve voorzieningen
Vallen beslissen, betalen en genieten samen? Ja. Als je een auto koopt dan beslis je zelf
welke, je betaalt hem zelf en je geniet er zelf van.
o Gezondheidszorg is een collectieve voorziening
Weinig vrijheid consumenten bij gezondheidszorg: politieke keuze, angst voor ongewenste
tweedeling.
Financiering zorguitgaven via verplichte premies: er is sprake van ‘geoormerkte belastingen’
Bijna al onze uitgaven aan de gezondheidszorg zijn te typeren als uitgave met publieke middelen,
collectieve financiering. Er is ook een stukje private financiering, dit zit hem in de eigen betalingen
die we doen. Dus de zaken die we niet verzekerd hebben.
Gevolgen collectieve financiering
Hogere verplichte zorgpremies = toename van de collectieve lasten, zijn alle uitgaven die we doen
maar waar je eigenlijk zelf geen invloed op hebt
Twee mogelijkheden:
1. Hogere premies hogere collectieve lasten hogere loonkosten slechtere
concurrentiepositie NL bedrijven minder economische groei
2. Hogere premies hogere collectieve lasten werken minder lonend minder
arbeidsaanbod minder economische groei
Als de premies oplopen, lopen de collectieve lasten op. Je houdt dus per euro, netto minder over.
Je kunt dus ‘eisen’ dat je meer loon krijgt. Dit leidt tot optie 1.
Gezondheidszorg
COLLEGE 1 : ONTWIKKELING NEDERLANDS
ZORGSTELSEL 1900-2006
Drie fasen van Culter (2002) in de ordening van zorgstelsels. Overheidsingrijpen in zorgstelsels in
OECD landen vertonen zelfde patroon:
1e fase: een eerste fase gericht op universele en gelijke toegang tot belangrijke zorgvoorzieningen.
Iedereen heeft gratis toegang tot gezondheidszorg.
2e fase: gericht op kostenbeheersing. Misschien moeten we ook zorgen dat het beheerst blijft
groeien, we hebben ook andere prioriteiten naast de zorg, zoals onderwijs.
3e fase: gericht op verbetering van efficiënte door aanpassing van de incentivestructuur. Overheid
probeert kosten te drukken maar hoe zit het met de kwaliteit van zorg? Kan de zorg efficiënter
georganiseerd worden?
Voor Nederland geldt een vergelijkbaar patroon.
Ontwikkeling overheidsingrijpen Nederlandse zorgstelsel
1. Invoering en uitbouw sociaal ziektekostenverzekering (1941-1970).
2. Kostenbeheersing (1970-2000): aanbodregulering en budgettering.
Reactie hierop: boter bij de vis (2000-2005).
3. Gereguleerde concurrentie (2006-heden).
1900-1940: Particulier initiatief dominant en geen universele en gelijke
toegang tot zorg
In deze tijd werd zorg grotendeels betaald uit eigen zak. Armenzorg voor de allerarmste werd door
de gemeente, kerkelijke en liefdadigheidsinstellingen betaald. Ziekenfondsen voor lagere
inkomensgroepen ontstonden: de dokter was in veel gevallen tegelijkertijd ook de verzekeraar.
Particuliere ziektekostenverzekeringen waren er voor middenstand en hogere inkomensgroepen.
De omvang en financiële draagkracht ziekenfondsen waren te klein om grotere risico’s, zoals
ziekenhuisopname te dekken. Er was ongelijke toegang tot zorg door premiedifferentiatie en
selectieve acceptatie door verzekeraars. Dit betekent dat mensen met meer risico een hogere premie
betaalden en verzekeraars mensen met veel risico mochten weigeren. Grote regionale verschillen in
de prijs en beschikbaarheid van zorg ontstonden hierdoor. Pogingen om een verplichte sociale
ziektekostenverzekering int e voeren zijn gedaan, maar mislukten keer op keer.
Scheiding ziekenfonds en particuliere verzekeraar (1907-2006)
Naturevergoeding: verzekeraar betaalt de zorg (recht op zorg). Een contract met zorgaanbieders is
hiervoor noodzakelijk!
,Restitutievergoeding: verzekeraar betaalt jou terug (recht op terugbetaling). Een contract met
zorgaanbieders is hiervoor niet nodig.
Dit gebeurt nu nog steeds, maar dan met polissen. Er bestaan ook combinatiepolissen.
Van privilege naar recht op zorg
In de eerste helft van de 20 e eeuw namen de medische prestaties toe. Hierbij horen ook stijgende
zorgkosten. Er zijn door maatschappelijke ontwikkeling andere visies over de gezondheidszorg
ontstaan. De gezondheidszorg wordt meer en meer beschouwd als een ‘recht’ in plaats van als een
verhandelbare dienst (marktgoed).
Fase 1 overheidsingrijpen: Universele toegankelijkheid
Er worden hier twee systemen onderscheiden: Bismarck en Beveridge.
Bismarck Beveridge
Sociale verzekering Belastingen
Zorg is verzekerd recht Zorg is voorziening
Uitvoering zorgverzekeraars Uitvoering overheid
Private zorgaanbieders Publieke zorgaanbieders
In verschillende landen worden beide systemen uitgevoerd. Nederland heeft het 1 e systeem.
Bismarck: toegang tot zorg wordt geregeld met een verzekeringssysteem en gefinancierd vanuit
premiegeld. Uitvoering ligt bij zorgverzekeraars.
Beveridge: gezondheidszorg wordt gefinancierd vanuit belastinggeld, dus niet vanuit premiegeld.
Uitvoering ligt bij de overheid. Ziekenhuizen zijn dan eigendom van de staat.
Belangrijk verschil: bij Beveridge systemen staat de gezondheidszorg vanaf begin af aan al op de
overheidsbegroting. Er wordt meteen een directe afweging gemaakt hoeveel geld er naar zorg gaan.
Bij een sociale verzekering heb je premiegelden die alleen uitgegeven worden aan waar ze voor
bedoelt zijn, dus zitten die zorguitgaven buiten de beslissingsmacht van de overheid, zeker na de
tweede wereldoorlog in Nederland. De zorg maakt dan niet echt deel uit van de rijksbegroting, het
gaat dan namelijk niet om belastinggeld.
Waarom sociale ziektekostenverzekering?
Een vrije verzekeringsmarkt leidt tot ‘kanssolidariteit’: gelijke premie bij gelijke kans op schade. In
een vrije verzekeringsmarkt krijgt iemand met meer risico een hoger premie dan iemand met lage
kansen op ziekte. Dit leidt er toe dat mensen met een hoge kans op schade waarschijnlijk geen
verzekering kunnen kopen, omdat ze dat niet kunnen betalen. Ook leidt een vrije verzekeringsmarkt
niet tot lange termijn garantie. Daar krijg je dus korte contracten, omdat je natuurlijk altijd nog een
verhoogd ziekterisico kan krijgen en je dus een duurdere premie moet betalen dan.
Een sociale ziektekostenverzekering zorgt voor dezelfde basispolis, iedereen betaald dezelfde
premie, dit is wettelijk verplicht. Dit is risicosolidariteit, regelt solidariteit tussen verschillende
risicogroepen. Inkomenssolidariteit regelt solidariteit tussen verschillende inkomens. Je betaald je
premie afhankelijk van je draagkracht (geld).
Sociale ziektekostenverzekering moeten kruissubsidies tussen ongelijke risico’s en inkomens
afdwingen, komen niet vrijwillig tot stand.
Ook weet je bij de sociale ziektekostenverzekering dat je op langere termijn verzekerd bent. Niet dat
de verzekering er over een jaar mee ophoudt.
,Solidariteit afdwingen met 5 vormen van regulering:
1. Premieregulering: Noodzakelijk omdat de premies anders equivalent worden aan het risico
en dat mag niet. Het moet onafhankelijk zijn van het risico en afhankelijk van het inkomen en
niet van het risico.
2. Pakketreguleren: als je de premie reguleert moet je ook het pakket reguleren, definiëren en
specificeren waar je precies recht op hebt als je de premie betaald.
3. Acceptatieplicht: verzekeraars moeten jou verzekeren als jij je wil verzekeren. Dit is
bijvoorbeeld anders bij een autoverzekering, die mogen jou gewoon weigeren als ze dat
willen. Dit is noodzakelijk om te zorgen dat mensen met een hoog risico ook toegang hebben
tot die verzekering.
4. Verzekeringsplicht: mensen moeten zich ook verplicht verzekeren, zodat mensen met een
laag risico ook mee betalen aan de premie, anders gaan zij zich particulier verzekeren met
lagere premie. Dit is dus bedoelt zodat wel iedereen mee doet aan het systeem.
5. Vereveningsysteem: als er meer dan 1 verzekeraar in een sociaal verzekeringssysteem is, is
het kenmerk van het systeem dat er ook tussen verzekeraars verevening plaatsvindt. Een
verevening van gerealiseerde kosten betekent dat wanneer jij hogere kosten maakt dan een
andere verzekeraar wordt dat gemiddeld zodat iedereen ongeveer dezelfde kosten krijgt. Dit
betekent dat jij als jij alle kosten vergoed krijgt als verzekeraar, loop je geen financieel risico.
Nu is er sprake van risicoverevening = verevening van de verwachte zorgkosten, waardoor
er meer marktwerking is ontstaan.
Dus in fase 1 (universele toegankelijkheid, 1941-1970) werd de ziektekostenverzekering opgericht.
Dit zorgde voor de volgende wetten:
o Ziekenfondswet (voor 2/3 van de bevolking)
o AWBZ (voor 100% van de bevolking)
Ondanks dat hierdoor universele toegankelijkheid werd gerealiseerd, ontstonden er ook problemen.
Zo werden de zorguitgaven in het BBP verdubbeld. Er was geen mogelijkheid voor de overheid tot
het beheersen van de zorguitgaven. Geen doelmatigheidsprikkels voor zorgaanbieders, burgers en
ziekenfondsen. Ziekenfondsen waren meer administratiekantoren.
Financiering verplichte ziekenfondsverzekering 1992
, Fase 2: Macrokostenbeheersing (1970-2000)
Regulering toetreding en capaciteit (1971)
Ten eerste werd de toetreding en capaciteit van zorgaanbieders gereguleerd. Er kwamen regels voor
het bouwen en verbouwen van zorginstellingen (bouwplafond). Ook kwamen er beperkingen in het
aantal bedden en specialistenplaatsen. Verder kwam er een beperking op het aanbod dure en
experimentele medische verrichtingen.
Prijsregulering en budgettering (WTG 1981)
Prijsregulering (1981) en instellingsbudgettering (1983) werden ingevoerd. Macrobudgettering vrije
beroepsbeoefenaren 1989/1992. Lumpsum medisch specialisten 1995.
COLLEGE 2: UITGAVENBEHEERSING IN DE
GEZONDHEIDSZORG
Collectieve uitgaven: uitgave die de overheid doet.
Collectieve financiering: iedereen betaalt mee.
“Het gedachtegoed achter het huidige Nederlandse zorgstelsel is gebaseerd op bekende
internationale principes: toegang tot zorg voor iedereen, solidariteit via een voor iedereen verplichte
en toegankelijke zorgverzekering, en goede kwaliteit van zorg.”
Solidariteit is een belangrijk begrip hierbij, je kan op basis van inkomen en ziekte solidair zijn.
Financiering van de gezondheidszorg
o Private goederen van collectieve voorzieningen
Vallen beslissen, betalen en genieten samen? Ja. Als je een auto koopt dan beslis je zelf
welke, je betaalt hem zelf en je geniet er zelf van.
o Gezondheidszorg is een collectieve voorziening
Weinig vrijheid consumenten bij gezondheidszorg: politieke keuze, angst voor ongewenste
tweedeling.
Financiering zorguitgaven via verplichte premies: er is sprake van ‘geoormerkte belastingen’
Bijna al onze uitgaven aan de gezondheidszorg zijn te typeren als uitgave met publieke middelen,
collectieve financiering. Er is ook een stukje private financiering, dit zit hem in de eigen betalingen
die we doen. Dus de zaken die we niet verzekerd hebben.
Gevolgen collectieve financiering
Hogere verplichte zorgpremies = toename van de collectieve lasten, zijn alle uitgaven die we doen
maar waar je eigenlijk zelf geen invloed op hebt
Twee mogelijkheden:
1. Hogere premies hogere collectieve lasten hogere loonkosten slechtere
concurrentiepositie NL bedrijven minder economische groei
2. Hogere premies hogere collectieve lasten werken minder lonend minder
arbeidsaanbod minder economische groei
Als de premies oplopen, lopen de collectieve lasten op. Je houdt dus per euro, netto minder over.
Je kunt dus ‘eisen’ dat je meer loon krijgt. Dit leidt tot optie 1.
