De Bodt
Multidisciplinair gebeuren:
Om de diagnose van dysfagie te kunnen stellen is een multidisciplinaire aanpak absoluut
wenselijk. Wanneer de symptomen acuut optreden, is het meestal de patiënt zelf die het
initiatief neemt tot nader onderzoek. Wordt het slikken echter langzaamaan moeilijker, dan
is het mogelijk dat de patiënt zelf de symptomen niet onmiddellijk opmerkt (verminderd
ziekte-inzicht) of als voldoende ernstig beschouwt. In deze gevallen zijn het vaak de
verzorgers die bezorgd worden over het toenemende verslikken. Vaak bewegen zij de
patiënt ertoe om zich door een arts, in de meeste gevallen de huisarts, te laten
onderzoeken. Ook andere medische specialisten worden vaak geconfronteerd met dysfagie:
gastro-enterologen, cardiologen, pneumologen, neurologen, geriaters, oncologen,
intensivisten, revalidatieartsen, etc. Daarnaast spelen in een ziekenhuis de verpleegkundigen
van de verschillende gespecialiseerde afdelingen een belangrijke rol. Zeker bij patiënten met
verminderde cognitieve mogelijkheden ligt het initiatief bij de omgeving en de verwijzende
instanties en niet bij de patiënt.
In een setting waar verpleegkundigen aanwezig zijn (opgeleid in dysfagie) wordt de patiënt
vaak doorverwezen naar een logopediste na een uitval op een verpleegkundige
slikscreening. Wanneer er geen (in dysfagie opgeleide) verpleegkundigen aanwezig zijn,
wordt de patiënt onmiddellijk doorverwezen voor logopedische diagnostiek. Bij een
aanmelding voor dysfagie, volgt in eerste instantie een anamnese van de klacht en indien
mogelijk een dossierinzage.
Daarna volgt een logopedisch diagnostisch onderzoek. Dit gebeurt meestal aan bed en is
weinig belastend voor de patiënt. Er worden een aantal basisvoorwaarden geobserveerd, de
mondmotorische en sensorische vaardigheden worden geëvalueerd en een functioneel
slikonderzoek uitgevoerd. Op basis van dit kort onderzoek wordt beslist of de patiënt verder
verwezen wordt voor een instrumenteel onderzoek. De meest gebruikte instrumentele
onderzoeken om slikken te evalueren zijn FEES, in de regel uitgevoerd door een KNO-arts, en
VFES door de radioloog. Vervolgens worden de resultaten in team geïnterpreteerd en wordt
een beleid opgesteld.
Soort discipline: Taken van de desbetreffende discipline:
Verpleegkundige/omgeving: Signaleren van problemen; initiatief
tot grondig onderzoek.
Observatie van patiënten tijdens
voedingsmomenten
Verwijzende artsen: Observatie van de patiënt
Verwijzing voor gespecialiseerde
diagnostiek.
Evaluatie van de nutritionele
toestand.
Logopedist: Functioneel slikonderzoek
Medisch diagnostische specialiteiten (KNO- Diagnostiek van slikstoornissen
arts/radioloog): d.m.v. FEES (KNO) of VFES
, (radioloog); en het bepalen van de
oorzaak van de dysfagie.
Rol van de logopedist:
De rol van de logopedist bij de evaluatie van slikken bestaat uit:
Uitvoeren van klinische slikevaluatie
Meewerken aan instrumentele onderzoeken (uitproberen technieken, mee
analyseren en beleid bepalen).
Signaleren van abnormale slikanatomie en -fysiologie
Diagnosticeren van dysfagie
Identificeren van bijkomende problemen in de bovenste luchtwegen of het
spijsverteringsstelsel en doorverwijzen voor gespecialiseerd onderzoek.
Overleggen met KNO-arts en/of radioloog
Adviezen en beleid vastleggen
Terminologie:
Een klinisch bedside onderzoek bestaat uit:
Raadplegen van medisch dossier in combinatie met interviews met patiënt, familie en
andere professionals uit de gezondheidszorg om de voorgeschiedenis van de patiënt
te achterhalen.
Evalueren van de orale structuren en hun functie
Beoordelen van spraak en stemkwaliteit
Nagaan van de individuele vaardigheden en mogelijkheden op vlak van slikken in een
natuurlijke omgeving.
Beoordelen van adequatie van luchtwegbescherming en van de coördinatie tussen
respiratie en slikken met bolussen van verschillende grootte en consistentie.
Onderzoeken van het effect van bolus- en houdingsaanpassingen
(compensatietechnieken).
Onderzoeken van het effect van slikmanoeuvres
Eventueel instrumenten en technieken gebruiken (zoals cervicale auscultatie) om
klinische tekenen van dysfagie te detecteren en te monitoren.
De term ‘klinisch bedside onderzoek’ komt grotendeels overeen met wat ook wel bekend
staat als een logopedisch diagnostisch onderzoek. Het enige verschil is dat anamnese en
dossierstudie als een apart onderdeel gezien wordt.
In geval van vermoeden van dysfagie en/of aspiratie wordt een screening gevolgd door een
meer uitgebreid diagnostisch onderzoek. Een diagnostisch onderzoek voor dysfagie is een
meer uitgebreid onderzoek dat zowel kwantitatieve als kwalitatieve gegevens rond dysfagie
verschaft en inzicht geeft in de onderliggende etiologie. Op basis van de resultaten van een
diagnostisch onderzoek kunnen de te behandelen aspecten bepaald worden. Dit onderzoek
geeft ook informatie over risico op aspiratie. Het wordt afgenomen door een logopedist. In
geval van risico op aspiratie wordt verwezen voor een instrumenteel onderzoek.
Instrumentele onderzoeken zijn; fluoroscopie, endoscopie, ultrasound, en manometrie.
,Via een instrumenteel onderzoek:
Worden de structuren van de bovenste luchtwegen en het spijsverteringsstelsel
gevisualiseerd met name; de orale caviteit, de velofarynx, de farynx, de larynx en de
oesophagus.
Wordt de fysiologie van de spieren en structuren betrokken bij het slikken
onderzocht en symmetrie, gevoel, kracht, druk, tonus, bereik en snelheid van de
individuele bewegingen geobserveerd, gemeten en beoordeeld.
Worden coördinatie, timing en effectiviteit onderzocht van de bewegingen van tong,
velum, farynx en larynx tijdens het slikken.
Worden aanwezigheid, oorzaak, ernst en tijdstip van aspiratie bepaald door het
visualiseren van boluscontrole, -stroom en timing en de respons hierop te bekijken.
Worden de aanwezigheid, locatie en hoeveelheid secreties gevisualiseerd in de
hypofarynx en de larynx, de gevoeligheid van de patiënt voor deze secreties bepaald
en zijn pogingen (spontaan of uitgelokt) om deze te klaren beoordeeld.
Worden de anatomie en functie van de slokdarm gescreend op evidentie voor
dysfagie.
Wordt de veiligste en meest efficiënte weg bepaald voor voeding en hydratatie (oraal
versus niet-oraal).
Wordt de relatieve veiligheid en efficiëntie van verschillende bolusgroottes en -
consistenties bepaald.
Wordt de mate en methode van orale opname bepaald (bijvoorbeeld selectie van
hulpmiddelen, bolus plaatsing en -aanpassingen).
Wordt het nut van houdingsaanpassingen, positionering, manoeuvres en andere
behandeltechnieken bepaald in functie van veilige en efficiënte voedselopname.
Er wordt dus gebruik gemaakt van technische instrumenten om de lucht- en voedselweg te
visualiseren, de dysfagie te lokaliseren en het vermoeden van aspiratie te bevestigen of te
weerleggen. Deze onderzoeken zijn ingrijpender dan een screening of diagnostisch
onderzoek, maar geven een meer specifiek beeld in het kader van diagnostiek. Op basis van
de bekomen resultaten worden bijkomende onderzoeken aangevraagd en een passende
behandeling bepaald. Een andere term die hiervoor gebruikt wordt, is technisch onderzoek.
Signalen voor de verwijzer:
De uitwendige symptomen van een dysfagie variëren naargelang van de etiologie, de
aangetaste slikfase en de ernst van de stoornis. Te laat opmerken van een slikstoornis kan
leiden tot aspiratiepneumonie en zelfs dood. Laryngeale penetratie en/of aspiratie zijn niet
altijd hoorbaar of met het blote oog zichtbaar. Bij vermoeden van aspiratie wordt best een
KNO-arts geraadpleegd voor een FEES of een radioloog voor een VFES. Ook bij mogelijke
stoornissen in de faryngeale of oesofageale fase wordt best verwezen naar een KNO-arts of
radioloog.
Anamnese en dossierinzage:
Vooraleer te starten met klinisch onderzoek is het noodzakelijk zorgvuldig een achtergrond
op te bouwen om de klachten van de patiënt te kaderen en te correleren met het
slikonderzoek. Doel van dossierinzage en anamnese is informatie te verzamelen rond:
De mogelijke oorzaken van dysfagie met implicaties naar evolutie en therapie
Lokalisatie van de stoornis (orofaryngeaal of oesofageaal)
, Type voedsel waarbij problemen optreden of waarbij juist geen problemen optreden
Pathologie specifieke informatie
Op deze manier wordt:
Meer inzicht verkregen in de problemen van de patiënt door informatie te
verzamelen die niet beschikbaar is bij een bedside onderzoek.
Informatie verzameld die van belang is voor beslissingen rond therapie
Het vertrouwen van de patiënt gewekt voor verder onderzoek gestart wordt
De anamnese gebeurt meestal in de kamer van de patiënt (in afwezigheid van
medepatiënten) of in het kantoor van de onderzoeker. Tijdens dossierinzage en anamnese
komen de volgende aspecten aan bod: voorgeschiedenis, huidige ziektegeschiedenis,
klachten van de patiënt en/of zijn omgeving.
Voorgeschiedenis:
Deze gegevens worden grotendeels teruggevonden in het dossier van de patiënt. In de
algemeen medische voorgeschiedenis zoeken we naar de onderliggende pathologie
bijvoorbeeld; longproblemen, terugkerende pneumonieën, intubatie, mechanische
beademing, aanwezigheid van tracheacanule, voorgaande ziektebeelden die dysfagie
kunnen veroorzaken (hersenletsels, progressieve neurologische ziektebeelden, oncologische
problematiek). Wat de voorgeschiedenis van de slikstoornis betreft, wil je vooral weten of er
al eerder dysfagie geweest is. Daarnaast is het interessant om te weten of de patiënt al
behandeld is voor dysfagie. Daarnaast is de nutritionele voorgeschiedenis van de patiënt
belangrijk. Heeft de patiënt in de voorgeschiedenis reeds een bepaald dieet voorgeschreven
gekregen en heeft dit te maken met een eerdere slikstoornis? Uit deze informatie komen we
vooral iets te weten over de etiologie van de dysfagie en de daaraan verbonden, te
verwachten kenmerken.
Huidige ziektegeschiedenis:
In het algemeen is informatie nodig over de actuele respiratoire status (is er een
luchtweginfectie op dit moment?) en daarmee gepaard gaande koortsopstoten. Verder kan
informatie over de medicatie die de patiënt krijgt nuttig zijn. Deze kan immers invloed
hebben op alertheid of kan xerostomie veroorzaken. Ook een overzicht van ondergane
chirurgische procedures (bijvoorbeeld hartchirurgie) is belangrijk om bijvoorbeeld
stemplooiverlamming te detecteren. Bij oncologische patiënten zijn de aard van de resecties
en reconstructies en het feit of de patiënt ook (chemo)radiotherapie ondergaan heeft,
bepalend voor de symptomen die we kunnen verwachten en de manier waarop we kunnen
ingrijpen (therapie). Bij neurologische uitval bepaalt het acute of progressieve karakter van
het ziektebeeld prognose en therapie.
Klachten van patiënt/omgeving:
De klachten kunnen geïnventariseerd worden op basis van de signaallijst voor
slikstoornissen. Wanneer de patiënt klaagt over verslikken of hoesten, is het van belang om
te weten op welke consistenties hij zich wel of niet verslikt en wanneer hij zich verslikt. Is dit
voor, tijdens of na de slikact, bij snel eten of altijd? Andere klachten die patiënten vaak
melden zijn: voedsel dat achterblijft in mond of keel, pijn bij het slikken, en speekselverlies.
Verder is het interessant om te weten of de patiënt op korte tijd veel vermagerd is, wat zijn
Multidisciplinair gebeuren:
Om de diagnose van dysfagie te kunnen stellen is een multidisciplinaire aanpak absoluut
wenselijk. Wanneer de symptomen acuut optreden, is het meestal de patiënt zelf die het
initiatief neemt tot nader onderzoek. Wordt het slikken echter langzaamaan moeilijker, dan
is het mogelijk dat de patiënt zelf de symptomen niet onmiddellijk opmerkt (verminderd
ziekte-inzicht) of als voldoende ernstig beschouwt. In deze gevallen zijn het vaak de
verzorgers die bezorgd worden over het toenemende verslikken. Vaak bewegen zij de
patiënt ertoe om zich door een arts, in de meeste gevallen de huisarts, te laten
onderzoeken. Ook andere medische specialisten worden vaak geconfronteerd met dysfagie:
gastro-enterologen, cardiologen, pneumologen, neurologen, geriaters, oncologen,
intensivisten, revalidatieartsen, etc. Daarnaast spelen in een ziekenhuis de verpleegkundigen
van de verschillende gespecialiseerde afdelingen een belangrijke rol. Zeker bij patiënten met
verminderde cognitieve mogelijkheden ligt het initiatief bij de omgeving en de verwijzende
instanties en niet bij de patiënt.
In een setting waar verpleegkundigen aanwezig zijn (opgeleid in dysfagie) wordt de patiënt
vaak doorverwezen naar een logopediste na een uitval op een verpleegkundige
slikscreening. Wanneer er geen (in dysfagie opgeleide) verpleegkundigen aanwezig zijn,
wordt de patiënt onmiddellijk doorverwezen voor logopedische diagnostiek. Bij een
aanmelding voor dysfagie, volgt in eerste instantie een anamnese van de klacht en indien
mogelijk een dossierinzage.
Daarna volgt een logopedisch diagnostisch onderzoek. Dit gebeurt meestal aan bed en is
weinig belastend voor de patiënt. Er worden een aantal basisvoorwaarden geobserveerd, de
mondmotorische en sensorische vaardigheden worden geëvalueerd en een functioneel
slikonderzoek uitgevoerd. Op basis van dit kort onderzoek wordt beslist of de patiënt verder
verwezen wordt voor een instrumenteel onderzoek. De meest gebruikte instrumentele
onderzoeken om slikken te evalueren zijn FEES, in de regel uitgevoerd door een KNO-arts, en
VFES door de radioloog. Vervolgens worden de resultaten in team geïnterpreteerd en wordt
een beleid opgesteld.
Soort discipline: Taken van de desbetreffende discipline:
Verpleegkundige/omgeving: Signaleren van problemen; initiatief
tot grondig onderzoek.
Observatie van patiënten tijdens
voedingsmomenten
Verwijzende artsen: Observatie van de patiënt
Verwijzing voor gespecialiseerde
diagnostiek.
Evaluatie van de nutritionele
toestand.
Logopedist: Functioneel slikonderzoek
Medisch diagnostische specialiteiten (KNO- Diagnostiek van slikstoornissen
arts/radioloog): d.m.v. FEES (KNO) of VFES
, (radioloog); en het bepalen van de
oorzaak van de dysfagie.
Rol van de logopedist:
De rol van de logopedist bij de evaluatie van slikken bestaat uit:
Uitvoeren van klinische slikevaluatie
Meewerken aan instrumentele onderzoeken (uitproberen technieken, mee
analyseren en beleid bepalen).
Signaleren van abnormale slikanatomie en -fysiologie
Diagnosticeren van dysfagie
Identificeren van bijkomende problemen in de bovenste luchtwegen of het
spijsverteringsstelsel en doorverwijzen voor gespecialiseerd onderzoek.
Overleggen met KNO-arts en/of radioloog
Adviezen en beleid vastleggen
Terminologie:
Een klinisch bedside onderzoek bestaat uit:
Raadplegen van medisch dossier in combinatie met interviews met patiënt, familie en
andere professionals uit de gezondheidszorg om de voorgeschiedenis van de patiënt
te achterhalen.
Evalueren van de orale structuren en hun functie
Beoordelen van spraak en stemkwaliteit
Nagaan van de individuele vaardigheden en mogelijkheden op vlak van slikken in een
natuurlijke omgeving.
Beoordelen van adequatie van luchtwegbescherming en van de coördinatie tussen
respiratie en slikken met bolussen van verschillende grootte en consistentie.
Onderzoeken van het effect van bolus- en houdingsaanpassingen
(compensatietechnieken).
Onderzoeken van het effect van slikmanoeuvres
Eventueel instrumenten en technieken gebruiken (zoals cervicale auscultatie) om
klinische tekenen van dysfagie te detecteren en te monitoren.
De term ‘klinisch bedside onderzoek’ komt grotendeels overeen met wat ook wel bekend
staat als een logopedisch diagnostisch onderzoek. Het enige verschil is dat anamnese en
dossierstudie als een apart onderdeel gezien wordt.
In geval van vermoeden van dysfagie en/of aspiratie wordt een screening gevolgd door een
meer uitgebreid diagnostisch onderzoek. Een diagnostisch onderzoek voor dysfagie is een
meer uitgebreid onderzoek dat zowel kwantitatieve als kwalitatieve gegevens rond dysfagie
verschaft en inzicht geeft in de onderliggende etiologie. Op basis van de resultaten van een
diagnostisch onderzoek kunnen de te behandelen aspecten bepaald worden. Dit onderzoek
geeft ook informatie over risico op aspiratie. Het wordt afgenomen door een logopedist. In
geval van risico op aspiratie wordt verwezen voor een instrumenteel onderzoek.
Instrumentele onderzoeken zijn; fluoroscopie, endoscopie, ultrasound, en manometrie.
,Via een instrumenteel onderzoek:
Worden de structuren van de bovenste luchtwegen en het spijsverteringsstelsel
gevisualiseerd met name; de orale caviteit, de velofarynx, de farynx, de larynx en de
oesophagus.
Wordt de fysiologie van de spieren en structuren betrokken bij het slikken
onderzocht en symmetrie, gevoel, kracht, druk, tonus, bereik en snelheid van de
individuele bewegingen geobserveerd, gemeten en beoordeeld.
Worden coördinatie, timing en effectiviteit onderzocht van de bewegingen van tong,
velum, farynx en larynx tijdens het slikken.
Worden aanwezigheid, oorzaak, ernst en tijdstip van aspiratie bepaald door het
visualiseren van boluscontrole, -stroom en timing en de respons hierop te bekijken.
Worden de aanwezigheid, locatie en hoeveelheid secreties gevisualiseerd in de
hypofarynx en de larynx, de gevoeligheid van de patiënt voor deze secreties bepaald
en zijn pogingen (spontaan of uitgelokt) om deze te klaren beoordeeld.
Worden de anatomie en functie van de slokdarm gescreend op evidentie voor
dysfagie.
Wordt de veiligste en meest efficiënte weg bepaald voor voeding en hydratatie (oraal
versus niet-oraal).
Wordt de relatieve veiligheid en efficiëntie van verschillende bolusgroottes en -
consistenties bepaald.
Wordt de mate en methode van orale opname bepaald (bijvoorbeeld selectie van
hulpmiddelen, bolus plaatsing en -aanpassingen).
Wordt het nut van houdingsaanpassingen, positionering, manoeuvres en andere
behandeltechnieken bepaald in functie van veilige en efficiënte voedselopname.
Er wordt dus gebruik gemaakt van technische instrumenten om de lucht- en voedselweg te
visualiseren, de dysfagie te lokaliseren en het vermoeden van aspiratie te bevestigen of te
weerleggen. Deze onderzoeken zijn ingrijpender dan een screening of diagnostisch
onderzoek, maar geven een meer specifiek beeld in het kader van diagnostiek. Op basis van
de bekomen resultaten worden bijkomende onderzoeken aangevraagd en een passende
behandeling bepaald. Een andere term die hiervoor gebruikt wordt, is technisch onderzoek.
Signalen voor de verwijzer:
De uitwendige symptomen van een dysfagie variëren naargelang van de etiologie, de
aangetaste slikfase en de ernst van de stoornis. Te laat opmerken van een slikstoornis kan
leiden tot aspiratiepneumonie en zelfs dood. Laryngeale penetratie en/of aspiratie zijn niet
altijd hoorbaar of met het blote oog zichtbaar. Bij vermoeden van aspiratie wordt best een
KNO-arts geraadpleegd voor een FEES of een radioloog voor een VFES. Ook bij mogelijke
stoornissen in de faryngeale of oesofageale fase wordt best verwezen naar een KNO-arts of
radioloog.
Anamnese en dossierinzage:
Vooraleer te starten met klinisch onderzoek is het noodzakelijk zorgvuldig een achtergrond
op te bouwen om de klachten van de patiënt te kaderen en te correleren met het
slikonderzoek. Doel van dossierinzage en anamnese is informatie te verzamelen rond:
De mogelijke oorzaken van dysfagie met implicaties naar evolutie en therapie
Lokalisatie van de stoornis (orofaryngeaal of oesofageaal)
, Type voedsel waarbij problemen optreden of waarbij juist geen problemen optreden
Pathologie specifieke informatie
Op deze manier wordt:
Meer inzicht verkregen in de problemen van de patiënt door informatie te
verzamelen die niet beschikbaar is bij een bedside onderzoek.
Informatie verzameld die van belang is voor beslissingen rond therapie
Het vertrouwen van de patiënt gewekt voor verder onderzoek gestart wordt
De anamnese gebeurt meestal in de kamer van de patiënt (in afwezigheid van
medepatiënten) of in het kantoor van de onderzoeker. Tijdens dossierinzage en anamnese
komen de volgende aspecten aan bod: voorgeschiedenis, huidige ziektegeschiedenis,
klachten van de patiënt en/of zijn omgeving.
Voorgeschiedenis:
Deze gegevens worden grotendeels teruggevonden in het dossier van de patiënt. In de
algemeen medische voorgeschiedenis zoeken we naar de onderliggende pathologie
bijvoorbeeld; longproblemen, terugkerende pneumonieën, intubatie, mechanische
beademing, aanwezigheid van tracheacanule, voorgaande ziektebeelden die dysfagie
kunnen veroorzaken (hersenletsels, progressieve neurologische ziektebeelden, oncologische
problematiek). Wat de voorgeschiedenis van de slikstoornis betreft, wil je vooral weten of er
al eerder dysfagie geweest is. Daarnaast is het interessant om te weten of de patiënt al
behandeld is voor dysfagie. Daarnaast is de nutritionele voorgeschiedenis van de patiënt
belangrijk. Heeft de patiënt in de voorgeschiedenis reeds een bepaald dieet voorgeschreven
gekregen en heeft dit te maken met een eerdere slikstoornis? Uit deze informatie komen we
vooral iets te weten over de etiologie van de dysfagie en de daaraan verbonden, te
verwachten kenmerken.
Huidige ziektegeschiedenis:
In het algemeen is informatie nodig over de actuele respiratoire status (is er een
luchtweginfectie op dit moment?) en daarmee gepaard gaande koortsopstoten. Verder kan
informatie over de medicatie die de patiënt krijgt nuttig zijn. Deze kan immers invloed
hebben op alertheid of kan xerostomie veroorzaken. Ook een overzicht van ondergane
chirurgische procedures (bijvoorbeeld hartchirurgie) is belangrijk om bijvoorbeeld
stemplooiverlamming te detecteren. Bij oncologische patiënten zijn de aard van de resecties
en reconstructies en het feit of de patiënt ook (chemo)radiotherapie ondergaan heeft,
bepalend voor de symptomen die we kunnen verwachten en de manier waarop we kunnen
ingrijpen (therapie). Bij neurologische uitval bepaalt het acute of progressieve karakter van
het ziektebeeld prognose en therapie.
Klachten van patiënt/omgeving:
De klachten kunnen geïnventariseerd worden op basis van de signaallijst voor
slikstoornissen. Wanneer de patiënt klaagt over verslikken of hoesten, is het van belang om
te weten op welke consistenties hij zich wel of niet verslikt en wanneer hij zich verslikt. Is dit
voor, tijdens of na de slikact, bij snel eten of altijd? Andere klachten die patiënten vaak
melden zijn: voedsel dat achterblijft in mond of keel, pijn bij het slikken, en speekselverlies.
Verder is het interessant om te weten of de patiënt op korte tijd veel vermagerd is, wat zijn
