Klinisch redeneren praktijkleren 3
Naam student: Amande Pruijs
Studentnummer:
Mailadres:
Studiegroepscode:
Naam cursus: Praktijkleren 3
Docent:
Aantal woorden: 4495 woorden
Inleverdatum:
,Inhoudsopgave
Onderdeel 1: klinisch redeneren t.b.v. een veranderende situatie.3
Stap 1: Probleemoriëntatie/klinisch beeld.......................................................................3
1.1 Casusbeschrijving:................................................................................................3
1.2 Veranderende situatie:..........................................................................................4
1. 3 Hypothetische diagnoses:....................................................................................7
Stap 2: Probleemanalyse................................................................................................ 9
2.1 Disfunctionele orgaansystemen:...........................................................................9
2.1.1 Neurologische systeem:...................................................................................10
2.1.2. Afweersysteem:............................................................................................... 12
2.1.3. Uitscheidingssysteem:.....................................................................................13
Stap 3: Aanvullende onderzoeken en diagnose............................................................14
3.1 Aanvullend onderzoek/redeneerhulpen:..............................................................14
3.2 Verpleegkundige diagnoses:................................................................................15
Stap 4: Klinisch beleid................................................................................................... 17
4.1 Betrokkenen:....................................................................................................... 23
Onderdeel 2: Het klinisch redeneren t.b.v. het totale
verpleegkundig proces.............................................................24
Stap 5: Klinisch verloop................................................................................................24
5.1 Prognose............................................................................................................. 24
5. 2 Complicaties en risico’s......................................................................................24
5.3 Gevolgen op het functioneren.............................................................................24
5.4 Nazorg................................................................................................................. 24
Stap 6: Evaluatie........................................................................................................... 25
Bronnenlijst............................................................................. 26
Bijlage 1 - Anamnese:..............................................................27
Bijlage 2 – Heteroanamnese:....................................................29
Bijlage 3 – SBAR-model.............................................................33
Bijlage 4 – Glascow Coma Scale (EMV).......................................34
Bijlage 5 – DOS-score...............................................................35
Bijlage 6 – MEWS (Modified Early Warning Score).......................37
2
,Onderdeel 1: klinisch redeneren t.b.v. een veranderende situatie
Stap 1: Probleemoriëntatie/klinisch beeld
1.1 Casusbeschrijving:
De casusbeschrijving zal gedaan worden volgens het ICF-model. “De International
Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) is een classificatie voor het
beschrijven van het functioneren van mensen inclusief factoren die op dat
functioneren van invloed zijn. De ICF beschrijft hoe mensen omgaan met hun
gezondheidstoestand. De ICF is van nut voor het begrijpen en meten van
gezondheidsuitkomsten en kan worden gebruikt in klinische situaties, in allerlei
zorginstellingen en in gezondheidsonderzoek op individueel en bevolkingsniveau”
(WHOFIC, z.d.)
Afbeelding 1: ICF-model
In
bijlage 1 de anamnese toegevoegd, in bijlage 2 is de hetero-anamnese toegevoegd.
3
, Opnamereden:
Twee weken geleden werd mw. op de SEH van het Diakonessenhuis opgenomen.
Mw. is tijdens een bezoek aan een vriendin buiten gevallen. Toen mw. door
omstanders naar binnen is gebracht, kreeg mw. een epileptische aanval. Mw. is op
haar voorhoofd gevallen, daar is een flink hematoom te zien. Op de SEH is mw. weer
bij bewustzijn en reageert op aanspreken, zonder fatische stoornis of dysartrie, maar
ze wist de dag niet.
Na aanvullend onderzoek is mw. opgenomen op de afdeling neurologie met een
traumatische subdurale bloeding.
“Een subduraal hematoom is een bloeding tussen de dura mater en de arachnoïdea,
die ontstaat door hoofdtrauma” (Dudink et al., 2021, p. 351).
1.2 Veranderende situatie:
Op dag 4 van de opname ontwikkelde mw. ’s nachts koorts (zie EWS). Overdag was
mw. verward en niet georiënteerd in trias; ze wist niet waar ze was of welk jaar het
was. Mw. was onrustig, kwam vaak uit bed, liep rondjes en rommelde in haar kamer.
De nacht daarop werd mw. plukkerig en trok aan de belsnoeren. Haar dochter gaf
aan dat mw. al langere tijd cognitief achteruitgaat, maar dit nu verergerd is.
Voor het verder beschrijven van de veranderende situatie maak ik gebruik van de
SBAR-methode. Het SBAR-model staat voor Situation, Background, Assessment en
Recommendation. “De SBAR-methode geeft een duidelijk kader voor de informatie
die bij elkaar gebracht moet worden en de volgorde waarin je daar het beste over
kunt communiceren. De SBAR geeft duidelijkheid over het soort informatie dat nodig
is en helpt to the point te komen. Dit bevordert wederzijds begrip” (Bakker, M., & Van
Heycop Ten Ham, C., 2016, p. 28). In bijlage 3 is er een afbeelding van het SBAR-
model toegevoegd.
Situation:
Op dag 4 werd mw. haar temperatuur ’s nachts gemeten. Mw. haar temperatuur was
38,2, wat later steeg naar 39,7 graden. Mw. toont een delirant beeld; mw. is minder
adequaat en slaapt diep. Mw. heeft een wisselend bewustzijn, reageert soms
adequaat, soms niet. EMV-score was E1M5V2, totaal 8 punten. “Een EMV-score van
8-10 punten geldt als bewusteloosheid: er is geen of nauwelijks spontane motoriek,
er is een afname van de reflexen, er is geen merkbare activiteit van de hogere
hersenfuncties en de patiënt reageert nog wel op het toedienen van een pijnprikkel
met kreunen of terugtrekreflex” (Bakker, M., 2017, p. 336). In bijlage 4 is een
afbeelding van de Glascow Coma Scale toegevoegd.
Mw. is verwarder, is gedesoriënteerd in trias. Hierbij is mw. ook plukkerig en onrustig.
Mw. komt ’s nachts veel uit bed, loopt rondjes om haar bed heen. Mw. gaat vaak naar
het toilet. Door de dagdienst is er een DOS-score afgenomen, met een score van 10.
“De Delirium Observation Screening Scale (DOSS) is een instrument van dertien
items dat zich richt op onder meer aandacht en concentratie, denken, geheugen,
alertheid, emotie, traagheid, oriëntatie, psychomotorische activiteit, slaap-
waakpatroon, stemming en perceptie” (Bakker et al, 2019, p. 320-321). De maximale
score is 13 punten per keer. Bij een uitslag van < 3 punten is er waarschijnlijk geen
4
Naam student: Amande Pruijs
Studentnummer:
Mailadres:
Studiegroepscode:
Naam cursus: Praktijkleren 3
Docent:
Aantal woorden: 4495 woorden
Inleverdatum:
,Inhoudsopgave
Onderdeel 1: klinisch redeneren t.b.v. een veranderende situatie.3
Stap 1: Probleemoriëntatie/klinisch beeld.......................................................................3
1.1 Casusbeschrijving:................................................................................................3
1.2 Veranderende situatie:..........................................................................................4
1. 3 Hypothetische diagnoses:....................................................................................7
Stap 2: Probleemanalyse................................................................................................ 9
2.1 Disfunctionele orgaansystemen:...........................................................................9
2.1.1 Neurologische systeem:...................................................................................10
2.1.2. Afweersysteem:............................................................................................... 12
2.1.3. Uitscheidingssysteem:.....................................................................................13
Stap 3: Aanvullende onderzoeken en diagnose............................................................14
3.1 Aanvullend onderzoek/redeneerhulpen:..............................................................14
3.2 Verpleegkundige diagnoses:................................................................................15
Stap 4: Klinisch beleid................................................................................................... 17
4.1 Betrokkenen:....................................................................................................... 23
Onderdeel 2: Het klinisch redeneren t.b.v. het totale
verpleegkundig proces.............................................................24
Stap 5: Klinisch verloop................................................................................................24
5.1 Prognose............................................................................................................. 24
5. 2 Complicaties en risico’s......................................................................................24
5.3 Gevolgen op het functioneren.............................................................................24
5.4 Nazorg................................................................................................................. 24
Stap 6: Evaluatie........................................................................................................... 25
Bronnenlijst............................................................................. 26
Bijlage 1 - Anamnese:..............................................................27
Bijlage 2 – Heteroanamnese:....................................................29
Bijlage 3 – SBAR-model.............................................................33
Bijlage 4 – Glascow Coma Scale (EMV).......................................34
Bijlage 5 – DOS-score...............................................................35
Bijlage 6 – MEWS (Modified Early Warning Score).......................37
2
,Onderdeel 1: klinisch redeneren t.b.v. een veranderende situatie
Stap 1: Probleemoriëntatie/klinisch beeld
1.1 Casusbeschrijving:
De casusbeschrijving zal gedaan worden volgens het ICF-model. “De International
Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) is een classificatie voor het
beschrijven van het functioneren van mensen inclusief factoren die op dat
functioneren van invloed zijn. De ICF beschrijft hoe mensen omgaan met hun
gezondheidstoestand. De ICF is van nut voor het begrijpen en meten van
gezondheidsuitkomsten en kan worden gebruikt in klinische situaties, in allerlei
zorginstellingen en in gezondheidsonderzoek op individueel en bevolkingsniveau”
(WHOFIC, z.d.)
Afbeelding 1: ICF-model
In
bijlage 1 de anamnese toegevoegd, in bijlage 2 is de hetero-anamnese toegevoegd.
3
, Opnamereden:
Twee weken geleden werd mw. op de SEH van het Diakonessenhuis opgenomen.
Mw. is tijdens een bezoek aan een vriendin buiten gevallen. Toen mw. door
omstanders naar binnen is gebracht, kreeg mw. een epileptische aanval. Mw. is op
haar voorhoofd gevallen, daar is een flink hematoom te zien. Op de SEH is mw. weer
bij bewustzijn en reageert op aanspreken, zonder fatische stoornis of dysartrie, maar
ze wist de dag niet.
Na aanvullend onderzoek is mw. opgenomen op de afdeling neurologie met een
traumatische subdurale bloeding.
“Een subduraal hematoom is een bloeding tussen de dura mater en de arachnoïdea,
die ontstaat door hoofdtrauma” (Dudink et al., 2021, p. 351).
1.2 Veranderende situatie:
Op dag 4 van de opname ontwikkelde mw. ’s nachts koorts (zie EWS). Overdag was
mw. verward en niet georiënteerd in trias; ze wist niet waar ze was of welk jaar het
was. Mw. was onrustig, kwam vaak uit bed, liep rondjes en rommelde in haar kamer.
De nacht daarop werd mw. plukkerig en trok aan de belsnoeren. Haar dochter gaf
aan dat mw. al langere tijd cognitief achteruitgaat, maar dit nu verergerd is.
Voor het verder beschrijven van de veranderende situatie maak ik gebruik van de
SBAR-methode. Het SBAR-model staat voor Situation, Background, Assessment en
Recommendation. “De SBAR-methode geeft een duidelijk kader voor de informatie
die bij elkaar gebracht moet worden en de volgorde waarin je daar het beste over
kunt communiceren. De SBAR geeft duidelijkheid over het soort informatie dat nodig
is en helpt to the point te komen. Dit bevordert wederzijds begrip” (Bakker, M., & Van
Heycop Ten Ham, C., 2016, p. 28). In bijlage 3 is er een afbeelding van het SBAR-
model toegevoegd.
Situation:
Op dag 4 werd mw. haar temperatuur ’s nachts gemeten. Mw. haar temperatuur was
38,2, wat later steeg naar 39,7 graden. Mw. toont een delirant beeld; mw. is minder
adequaat en slaapt diep. Mw. heeft een wisselend bewustzijn, reageert soms
adequaat, soms niet. EMV-score was E1M5V2, totaal 8 punten. “Een EMV-score van
8-10 punten geldt als bewusteloosheid: er is geen of nauwelijks spontane motoriek,
er is een afname van de reflexen, er is geen merkbare activiteit van de hogere
hersenfuncties en de patiënt reageert nog wel op het toedienen van een pijnprikkel
met kreunen of terugtrekreflex” (Bakker, M., 2017, p. 336). In bijlage 4 is een
afbeelding van de Glascow Coma Scale toegevoegd.
Mw. is verwarder, is gedesoriënteerd in trias. Hierbij is mw. ook plukkerig en onrustig.
Mw. komt ’s nachts veel uit bed, loopt rondjes om haar bed heen. Mw. gaat vaak naar
het toilet. Door de dagdienst is er een DOS-score afgenomen, met een score van 10.
“De Delirium Observation Screening Scale (DOSS) is een instrument van dertien
items dat zich richt op onder meer aandacht en concentratie, denken, geheugen,
alertheid, emotie, traagheid, oriëntatie, psychomotorische activiteit, slaap-
waakpatroon, stemming en perceptie” (Bakker et al, 2019, p. 320-321). De maximale
score is 13 punten per keer. Bij een uitslag van < 3 punten is er waarschijnlijk geen
4
