Psychiatrie: een inleiding
Hoofdstuk 1 – Introductie
1.1 - Inleiding
Verschillende takken van psychologie
• Psychiatrie: medisch specialisme dat zich richt op de diagnostiek en behandeling van psychische stoornissen.
o Psychopathologie: een deelgebied van de psychiatrie dat zich bezighoudt met het beschrijven van psychische
stoornissen, oorzaken daarvan en behandelingen daarvoor.
• Klinische psychologie: tak van de psychologie die zich bezighoudt met de beschrijving, de oorzaken en de behandeling
van psychische stoornissen om het geestelijk welzijn te bevorderen.
Behandelaren op het gebied van psychologie:
• GZ-psycholoog: psycholoog die na zijn studie een aanvullende opleiding heeft gevolgd. Een gz-psycholoog is bevoegd
tot het diagnosticeren en behandelen van psychische stoornissen. GZ is een afkorting van ‘gezondheidszorg’.
• Psycholoog: iemand die de universitaire studie psychologie heeft voltooid.
• Psychotherapeut: iemand die na de studie psychologie of geneeskunde een vervolgopleiding heeft gedaan, waardoor hij
bevoegd is tot het geven van psychotherapeutische behandelingen. Hij moet overigens in het BIG-register (Beroepen in
de Individuele Gezondheidszorg) staan ingeschreven.
• Psychiater: iemand die na de studie geneeskunde een vervolgopleiding heeft gedaan waarin hij of zij zich heeft
gespecialiseerd in het diagnosticeren en behandelen van patiënten met psychische stoornissen. Een psychiater mag, in
tegenstelling tot een psycholoog, medicatie voorschrijven.
Psychische stoornis: het geheel van afwijkende emoties, gedachten of gedragspatronen dat wordt gekenmerkt door onder
andere een storing in het functioneren, en (persoonlijk) lijden.
Dit wordt beschreven in de specifieke kenmerken of eigenschappen die passen bij een bepaalde psychische stoornis, ofwel
symptoom. Een diagnostisch criterium wil zeggen dat bepaalde verschijnselen of symptomen moeten voldoen aan bepaalde
voorwaarden, voordat ze als afwijkend of passend bij een bepaalde stoornis beschouwen. Diagnostische criterium zijn tijd- en
cultuurgebonden.
Praten over afwijkende emoties, gedachten en gedrag is niet ‘waardenvrij’, je hebt vaak te maken met morele, religieuze, culturele
en/of maatschappelijke oordelen. Dit hangt af van de tijd, de plaats, de persoon, ofwel van de sociaal-culturele omgeving.
1.2 – Hoe noemen en definiëren we afwijkend gedrag?
Deskundigen op het gebied van de geestelijke gezondheid gebruiken verschillende criteria om te beoordelen of emoties,
gedachten en gedrag afwijkend zijn.
1. Uitzonderlijk gedrag krijgt vaak het etiket ‘afwijkend’ of ‘abnormaal’. Uitzonderlijkheid op zichzelf is niet voldoende om
gedrag afwijkend te noemen. Toch is het vaak een maatstaf bij de beoordeling van abnormaliteit.
2. Sociaal afwijkend. Alle samenlevingen hebben normen (maatstaven) die bepalen welke vormen van gedrag acceptabel
zijn in een bepaalde context. Gedrag dat mensen in de ene cultuur normaal vinden, kan door mensen in een andere
cultuur als afwijkend worden aangemerkt.
3. Foute perceptie of interpretatie van de realiteit. Normaal gesproken vormen onze zintuigen en cognitieve processen een
accurate mentale representatie van onze omgeving. Als iemand dingen ziet of stemmen hoort die er in werkelijkheid niet
zijn, zeggen we dat hij hallucineert.
4. Aanzienlijk emotioneel lijden van de persoon. Persoonlijk lijden als gevolg van problematische emoties zoals angst en
depressie, kan afwijkend zijn. Soms zijn angst en depressie echter normale reacties op een situatie. Een afwezigheid van
een emotionele reactie kan daarentegen juist abnormaal of afwijkend zijn. Heftige emoties op zich zijn dus niet afwijkend,
tenzij ze lange tijd na de aanleiding van de emoties nog in alle hevigheid aanwezig zijn. De meeste mensen passen zich
na een bedreigende of emotionele situatie na verloop van tijd aan. De heftigheid van de emoties vermindert dan. Voor
sommige blijven emoties zoals angst en depressie echter zo hevig, dat ze niet goed meer kunnen functioneren.
5. Ongepast of contraproductief gedrag. Gedrag dat geen bevrediging maar onprettige gevoelens oproept, vinden we over
het algemeen afwijkend. Gedrag dat ons beperkt in ons vermogen om bepaalde rollen te vervullen, of ons ervan
weerhoudt om ons aan onze omgeving aan te passen, kan ook als afwijkend worden opgevat. Het gedrag is niet
productief of nuttig voor de persoon, maar belemmert iemand in zijn of haar functioneren.
6. Gevaar. Gedrag dat gevaar oplevert voor de betrokkene zelf of voor anderen, noemen we gewoonlijk afwijkend.
Afwijkend gedrag kan dus op verschillende manieren gedefileerd worden. Afhankelijk van de situatie wegen sommige criteria
zwaarder dan andere, maar in de meeste gevallen gebruiken deskundigen een combinatie van de genoemde criteria. Een normaal
persoon kan bijzonder gek doen en een persoon die we gek noemen, kan heel normaal doen. Gedrag herkennen en etiketteren of
labelen als afwijkend, is iets anders dan het begrijpen en verklaren van dat gedrag.
De volgende vragen zijn hierin belangrijk:
• Wat is het afwijkende in het gedrag en welke karakteristieken heeft dit gedrag?
• Welke oorzaken voor het afwijkende gedrag onderscheiden we?
• Hoe gaan we om met een persoon die afwijkend gedrag vertoont en hoe behandelen we hem of haar?
• Draagt de cultuur waarin de persoon leeft bij aan het afwijkende gedrag? En zo ja, hoe?
,Hoofdstuk 2 – Visies op afwijkend gedrag en behandelmethoden
2.1 – Inleiding
Het kan niet genoeg worden benadrukt dat als we naar oorzaken en gevolgen van een stoornis kijken, de persoon tegenover ons
de resultante is van:
• Een uniek mens met al zijn eigenaardigheden, zijn eigen verleden en huidige situatie (het levensverhaal van de patiënt)
• Een stoornis met meer of minder goed herkenbare specifieke verschijnselen (de karakteristieken van de stoornis op zich)
• Een sociaalrelationele (leef-, woon-, werk-) en fysieke omgeving (de context waarin de persoon zich heeft ontwikkeld en
de stoornis zich afspeelt)
• De houding, visie, kennis en vaardigheden van de behandelaar of onderzoeker tegenover de persoon, en de culturele
context waarin zij zich bevinden.
Hierin is altijd sprake van een gecompliceerde interactie: biologische processen worden beïnvloed door psychologische en sociale
processen en omgekeerd.
2.2 – Het biologische perspectief
Het functioneren van het zenuwstelsel speelt een rol in de ontwikkeling van afwijkend gedrag. Voordat we de rol van het
zenuwstelsel in het ontstaan van afwijkend gedrag kunnen begrijpen, moeten we eerst weten hoe dat zenuwstelsel is opgebouwd
en hoe de zenuwcellen met elkaar communiceren. Het endocriene systeem speelt een belangrijke rol waarop ons lichaam reageert
op stress.
Het zenuwstelsel is opgebouwd uit neuronen (zenuwcellen), die door het hele lichaam signalen of ‘boodschappen’ doorgeven. Elk
neuron heeft een cellichaam. Daar bevindt zich de celkern waarin zuurstof wordt omgezet, zodat de cel zijn werk kan doen. Uit het
cellichaam steken korte vezels naar buiten, de zogenoemde dendrieten. Ze ontvangen de boodschappen van naburige neuronen.
Elk neuron heeft één axon, dat als een soort slurf uit het cellichaam steekt. Axonen kunnen zich in verschillende richtingen
vertakken en meer dan een meter lang worden.
Dendrieten: wortelachtige uitloper van een neuron die zenuwimpulsen ontvangt van andere neuronen.
Axon: het lange, dunnen gedeelte van een neuron waarlangs de zenuwimpulsen zich voortplanten.
Elk axon eindigt in een aantal kleine, vertakte verdikkingen, die eindknopjes heten. Sommige neuronen zijn bedekt met een
myelineschede, een isolerende laag die de overdracht van neurale impulsen vergemakkelijkt.
Alle boodschappen verplaatsen zich in de vorm van elektrische impulsen, die het neuron als het ware ‘afvuurt’. Deze impulsen
bewegen zich altijd in één richting over het neuron: via de ontvangende dendriet naar het cellichaam en dan verder via het axon
naar de eindknopjes. Daar wordt de boodschap via de eindknopjes verstuurd naar andere neuronen, spieren of klieren.
Om een boodschap naar andere neuronen te versturen, maakt het neuron gebruik van chemische substanties die we
neurotransmitters noemen. Deze neurotransmitters veroorzaken een chemische verandering in de ontvangende neuronen,
waardoor de dendriet en vervolgens het axon worden geprikkeld om de boodschap verder te sturen.
De synaps of de synaptische spleet vormt de verbinding tussen twee neuronen. Het is een kleine spleet tussen het verzendende
en het ontvangende neuron. Vanuit de eindknopjes van het axon worden neurotransmitters in de spleet vrijgelaten.
Elk neurotransmitter heeft een eigen chemische structuur die alleen door één soort receptorplaats op het ontvangende neuron
kan worden opgevangen.
Niet alle vrijgelaten moleculen van een neurotransmitter bereiken de receptorplaats van de ontvangen neuronen. De ‘verdwaalde’
neuronen worden door enzymen in de synaptische spleet afgebroken of weer in het neuron opgenomen door de eindknopjes van
het axon (een proces dat heropname wordt genoemd).
De vraag is of onregelmatigheden in de werking van neurotransmitters de oorzaak of wellicht het gevolg is van afwijkende
gedragingen.
Eindknopjes: kleine verdikking aan het einde van een axon.
Neurotransmitters: chemische stof die neurale boodschappen van het ene neuron naar het andere vervoert.
Synaps: spleetje tussen een eindknopje van het ene neuron en de dendriet of het soma (cellichaam) van een ander neuron
waarlangs de neurale impulsen worden doorgegeven.
Receptorplaats: deel van een dendriet van het ontvangende neuron dat gevoelig is voor bepaalde neurotransmitters.
Neurotransmitter Functies Verband met afwijkend gedrag
Acetylcholine Controleert spiercontracties en de vorming van Alzheimerpatiënten hebben vaak een lager gehalte
herinneringen
Dopamine Reguleert spiercontracties en mentale processen Wellicht speelt een overvloed aan dopamine in de
die te maken hebben met leren, herinneren en hersenen een rol bij het ontstaan van schizofrenie
emoties.
Norepinefrine Reguleert mentale processen die te maken hebben Verband tussen onbalans in norepinefrinegehalte
met leren en herinneren en stemmingsstoornissen als depressie
Serotonine Reguleert stemmingen, verzadiging en slaap Wellicht verband tussen onregelmatigheden in
serotoninegehalte en depressie en eetstoornissen
, ruggenmerg
een zenuwkolom
tussen de hersneen en
het perifere
Het centrale zenuwstelsel
zenuwstelsel
het belangrijkste hersenen
besturingsorgaan verdeeld in 3
van het lichaam hoofdgebieden: de
achterhersenen, de
middenhersenen en de
voorhersenen
het sympatische
zenuwstelsel
mobiliseert
lcihamelijke
hulpmiddelen in
het zenuwstelsel reactie op dreiging.
De hartslag gaat
omhoog, de
ademhaling
versnelt. ook wordt
het autonome zenuwstelsel opgeslagen energie
reguleert onwillekeurige uit
lichaamsprocessen, waaronder lichaamsreservers
hartsslag, ademhaling, onttrokken.
spijsvertering, samtrekking van de
pupillen, verloopt automatisch
zonder bewuste aansturing. het
het perifere parasympatische
zenuwstelsel zenuwstelsel
de verbinding tussen vult lichamelijke
lichaam en hulpbronnen aan
buitenwereld het somatische zenuwstelsel
transporteert sensorische door de
informatie van zintuigen naar het spijvertering en de
centrale zenuwstelsel (CZS) en lichamelijke
geeft motorische processen te
(bewegingsgerichte) opdrachten bevorderen.
aan spieren, bestuurt bewuste
bewegingen
Het zenuwstelsel bestaat uit 2 onderdeleden
• het centrale zenuwstelsel: de hersenen en het ruggenmerg
Onderste deel van de hersenen (achterste hersenen): medulla, pons en het cerebellum. De meeste zenuwen die het
ruggenmerg met de hogere hersenniveaus verbinden lopen door de medulla. De medulla speelt een rol in functies als
hartslag, ademhaling en bloeddruk en heeft invloed op slaap, niezen en hoesten. De pons geeft informatie door over
bewegingen en de stand van het lichaam en is betrokken bij functies die te maken hebben met aandacht, slaap en
ademhaling. Achter de pons ligt het cerebellum. Dit speelt een rol in het evenwichtsgevoel en de motoriek.
Beschadigingen in het cerebellum leidt tot een verzwakte motorische coördinatie, strompelen en verlies van
spierspanning.
De middenhersenen liggen boven de achterhersenen, hier lopen de zenuwbanen die de achterhersenen verbinden met de
voorhersenen. Het reticulaire activeringssysteem begint in de achterhersenen en loopt via de middenhersenen door tot
onder in de lagere voorhersenen. Het RAS dat bestaat uit neuronen, speelt een rol in slaap, aandacht en activering
(arousal). Stimulering van het RAS verhoogt de alertheid. Dempende middelen verlagen de activiteit van het RAS.
Belangrijke gebieden in de voorhersenen zijn de thalamus, de hypothalamus, het limbische systeem, de basale ganglia en
het cerebrum. De thalamus stuurt sensorische informatie naar hogere hersengebieden. De hypothalamus is een klein
gebiedje tussen de thalamus en de hypofyse. De hypothalamus speelt een rol in de regulatie van lichaamstemperatuur,
concentratie van vloeistoffen, opslag van voedingsstoffen, emoties en motivatie. Het limbische systeem bestaat uit de
hypothalamus, delen van de thalamus en andere delen van de hersenen. Het speelt een rol in herinneren en in de
regulatie van honger, dorst en agressie. De basale ganglia die voor de thalamus liggen, spelen een rol in de coördinatie
van beweging en houding. Het cerebrum en de hersenschors (cerebrale cortex) zijn de het meest geavanceerde deel
van de hersenen. Het cerebrum bestaat uit diverse hersenkwabben die alle een eigen functie hebben. Elke hersenhelft
bestaat uit vier delen:
▪ occipitaalkwab: zien
▪ temporaalkwab: vewerking van geluiden of auditieve stimuli
▪ pariëtale kwab: tast, temperatuur en pijn
▪ sensorische cortex: huidsensoren
▪ motorische cortex (frontaalkwabben): spierresponsen
▪ prefrontale cortex: hogere mentale (executieve) functies; denken, problemen oplossen, impulscontrole en
taalgebruik.
De frontale hersengebieden zijn evolutionair het laatst ontwikkeld en het kwetsbaarst voor functieverlies. Bij veel
psychische stoornissen zijn afwijkingen in structuur of functie in dit gebied te vinden. Er is dus een verband tussen
afwijkingen in specifieke hersengebieden en verschillende vormen van afwijkend gedrag.
• Perifere zenuwstelsel: het somatische en het autonoma zenuwstelsel. Het bestaat uit neuronen die
, sensorische boodschappen (boodschappen van de zintuigen) ontvangen en naar de hersenen en het ruggenmerg
verzenden, en de zenuwen die boodschappen vanuit de hersenen of het ruggenmerg verzenden naar de spieren en
klieren en daardoor bepaalde hormonen afscheiden. Zonder het perifere zenuwstelsel kunnen we de wereld niet
waarnemen of er op reageren. Het perifere zenuwstelsel bestaat uit twee onderdelen;
▪ Het somatische zenuwstelsel verzendt informatie over wat we zien, horen en ruiken, over onze
lichaamstemperatuur en lichaamspositie naar de hersenen. Vanuit de hersenen en het ruggenmerg verzendt het
somatische zenuwstelsel informatie naar de skeletspieren.
▪ Het autonome zenuwstelsel is betrokken bij emotionele reacties. Het AZS reguleert de klieren en onbewuste
activiteiten als hartslag, ademhaling, spijsvertering en verwijding van de pupillen. Het AZS bestaat weer uit twee
onderdelen:
o Het sympatische zenuwstelsel is voornamelijk betrokken bij processen die de hulpbronnen van het
lichaam mobiliseren in tijden van fysieke uitputting of stress. Het zorgt ervoor dat opgeslagen
energiereserves beschikbaar komen zodat iemand in staat is om te reageren op dreigingen of gevaren.
Als we geconfronteerd worden met iets gevaarlijks versnelt het sympatische zenuwstelsel de hartslag
en de ademhaling. Ons lichaam is daardoor gereed om te vechten of vluchten.
o Het parasympatische zenuwstelsel zorgt ervoor dat onze hartslag weer vertraagt wanneer we
ontspannen. Het parasympatische zenwstelsel is vooral actief bij processen die onze energiereserves
aanvullen.
Medulla: gebied in de achterhersenen dat de hartslag en ademhaling reguleert.
Pons: gebied in de achterhersenen dat een rol speelt bij de ademhaling.
Cerebellum: gebied in de achterhersenen dat te maken heeft met coördinatie en balans.
Reticulaire activeringssysteem: gebied in de hersenen dat te maken heeft met aandacht, slaap en arousal.
Thalamus: gebied in de voorhersenen dat sensorische informatie doorgeeft aan de cortex en een rol speelt in processen rond
slaap en aandacht.
Hypothalamus: gebied in de voorhersenen dat betrokken is bij het reguleren van lichaamstemperatuur, emoties en motivatie
Limbische systeem: aantal gebieden in de voorhersenen die betrokken zijn bij leren, herinneringen en basale driften.
Basale ganglia: cluster van neuronen tussen de thalamus en het cerebrum, dat betrokken is bij de coördinatie van motorische
(bewegings-)processen.
Cerebrum: de grote massa in de voorhersenen die wordt gevormd door de twee hersenhelften.
Hersenschors (cerebrale cortex): het geplooide oppervlak van het cerebrum, verantwoordelijk voor de verweking van
sensorische stimuli en de aansturing van hogere mentale functies als denken en taalgebruik.
Somatische zenuwstelsel: deel van het perifere zenuwstelsel dat verantwoordelijk is voor het transport van informatie van de
zintuigen naar de hersenen, en van de hersenen naar de skeletspieren.
Autonome zenuwstelsel: deel van het perifere zenuwstelsel dat de klieren en de onbewuste lichaamsprocessen aanstuurt.
Sympatische zenuwstelsel: deel van het autonome zenuwstelsel dat een verhoogde arousal teweeg kan brengen.
Parasympatische zenuwstelsel: deel van het autonome zenuwstelsel dat arousal kan verlagen en ervoor zorgt dat de
energiereserves weer worden aangevuld.
2.3 – Het psychologische perspectief
Psychodynamische modellen
Gebaseerd op Sigmund Freud en zijn volgelingen. Het uitgangspunt van Freuds psychoanalytische theorie is het idee dat
psychologische problemen aangestuurd worden door onbewuste motiveren en conflicten, die zijn terug te voeren op de kindertijd.
Deze onderliggen conflicten hangen samen met onze primitieve seksuele en agressieve instincten en de behoefte om deze
impulsen uit ons bewustzijn te weren. Abnormale gedragingen zijn volgens deze theorie symptomen van de dynamische
worstelingen die plaatsvinden in onze geest. We zijn ons bewust van het lichamelijke symptoom, maar niet van het onbewuste
psychische conflict dat eraan ten grondslag ligt.
Het bewuste deel van de geest is ons besef van het hier en nu. Het voorbewuste deel bestaat uit herinneringen waarvan we ons
niet bewust zijn, maar die opgeroepen kunnen worden door onze aandacht erop te richten. Het onbewuste (en het grootste) deel
van de geest blijft onbekend. De inhoud daarvan kan alleen met grote moeite aan de oppervlakte worden gebracht, als dat
überhaupt lukt. Het bevat onze fundamentele biologische impulsen of driften die Freud instincten noemde.
Freud onderscheidde in de persoonlijkheid 3 psychologische structuren;
▪ Id: de oorspronkelijke psychische structuur die vanaf de geboorte aanwezig is. Hier bevinding zich onze lagere driften en
instinctieve impulsen, zoals seks, honger en agressie. Het id werkt volgens het lustprincipe: het eist directe bevrediging
van instinctieve verlangens zonder rekening te houden met sociale normen en waarden of met de behoeften van anderen.
▪ Ego: staat voor rede en gezond verstand. Het probeert de eisen van het id te beteugelen en het gedrag zo te sturen dat
het voldoet aan sociale normen en verwachtingen. Het ego werkt volgens het realiteitsprincipe: het kijkt naar wat
praktisch haalbaar is en houdt rekening met de behoeften van het id. het ego legt de basis voor een bewust besef van
onszelf als afzonderlijke individuen.
▪ Superego: ons geweten, of interne morele beschermer aangaande goed en fout. Enerzijds wil het id continue bevrediging
van onbewuste verlangens, anderzijds wil het superego regels en de heersende normen en waarden naleven. Het ego
functioneert als een soort bemiddelaar tussen beide en probeert steeds tot aanvaardbare compromissen te komen.
Het ego bevindt zich deels in het bewuste, deels in het onbewuste van de persoonlijkheid. Het onbewuste deel van het ego is een
soort censor die de impulsen van het id controleert. Het gebruikt afweermechanismen om te voorkomen dat sociaal acceptabele
impulsen in het bewuste terechtkomen. Verdringing of selectief vergeten, waarbij onacceptabele wensen, neigingen en impulsen
naar het onbewuste worden verbannen. Afweermechanismen zijn op zich niet afwijken, ze zijn gezond. De mate waarin het
mechanisme gebruikt wordt en/of het soort mechanisme, kan echter afwijkend of ziekelijk zijn.
Verdringing Verdrijving van angstaanjagende ideeën uit het bewustzijn naar het onbewuste.
Regressie Terugkeer, tijdens stress, naar een vorm van gedrag dat kenmerkend is voor een eerder ontwikkelstadium.
Rationalisatie Gebruik van misleidende rechtvaardiging voor onacceptabel gedrag.
Verplaatsing Verplaatsing van ideeën en impulsen over bedreigende of ongeschikte objecten naar minder bedreigende
objecten.
Hoofdstuk 1 – Introductie
1.1 - Inleiding
Verschillende takken van psychologie
• Psychiatrie: medisch specialisme dat zich richt op de diagnostiek en behandeling van psychische stoornissen.
o Psychopathologie: een deelgebied van de psychiatrie dat zich bezighoudt met het beschrijven van psychische
stoornissen, oorzaken daarvan en behandelingen daarvoor.
• Klinische psychologie: tak van de psychologie die zich bezighoudt met de beschrijving, de oorzaken en de behandeling
van psychische stoornissen om het geestelijk welzijn te bevorderen.
Behandelaren op het gebied van psychologie:
• GZ-psycholoog: psycholoog die na zijn studie een aanvullende opleiding heeft gevolgd. Een gz-psycholoog is bevoegd
tot het diagnosticeren en behandelen van psychische stoornissen. GZ is een afkorting van ‘gezondheidszorg’.
• Psycholoog: iemand die de universitaire studie psychologie heeft voltooid.
• Psychotherapeut: iemand die na de studie psychologie of geneeskunde een vervolgopleiding heeft gedaan, waardoor hij
bevoegd is tot het geven van psychotherapeutische behandelingen. Hij moet overigens in het BIG-register (Beroepen in
de Individuele Gezondheidszorg) staan ingeschreven.
• Psychiater: iemand die na de studie geneeskunde een vervolgopleiding heeft gedaan waarin hij of zij zich heeft
gespecialiseerd in het diagnosticeren en behandelen van patiënten met psychische stoornissen. Een psychiater mag, in
tegenstelling tot een psycholoog, medicatie voorschrijven.
Psychische stoornis: het geheel van afwijkende emoties, gedachten of gedragspatronen dat wordt gekenmerkt door onder
andere een storing in het functioneren, en (persoonlijk) lijden.
Dit wordt beschreven in de specifieke kenmerken of eigenschappen die passen bij een bepaalde psychische stoornis, ofwel
symptoom. Een diagnostisch criterium wil zeggen dat bepaalde verschijnselen of symptomen moeten voldoen aan bepaalde
voorwaarden, voordat ze als afwijkend of passend bij een bepaalde stoornis beschouwen. Diagnostische criterium zijn tijd- en
cultuurgebonden.
Praten over afwijkende emoties, gedachten en gedrag is niet ‘waardenvrij’, je hebt vaak te maken met morele, religieuze, culturele
en/of maatschappelijke oordelen. Dit hangt af van de tijd, de plaats, de persoon, ofwel van de sociaal-culturele omgeving.
1.2 – Hoe noemen en definiëren we afwijkend gedrag?
Deskundigen op het gebied van de geestelijke gezondheid gebruiken verschillende criteria om te beoordelen of emoties,
gedachten en gedrag afwijkend zijn.
1. Uitzonderlijk gedrag krijgt vaak het etiket ‘afwijkend’ of ‘abnormaal’. Uitzonderlijkheid op zichzelf is niet voldoende om
gedrag afwijkend te noemen. Toch is het vaak een maatstaf bij de beoordeling van abnormaliteit.
2. Sociaal afwijkend. Alle samenlevingen hebben normen (maatstaven) die bepalen welke vormen van gedrag acceptabel
zijn in een bepaalde context. Gedrag dat mensen in de ene cultuur normaal vinden, kan door mensen in een andere
cultuur als afwijkend worden aangemerkt.
3. Foute perceptie of interpretatie van de realiteit. Normaal gesproken vormen onze zintuigen en cognitieve processen een
accurate mentale representatie van onze omgeving. Als iemand dingen ziet of stemmen hoort die er in werkelijkheid niet
zijn, zeggen we dat hij hallucineert.
4. Aanzienlijk emotioneel lijden van de persoon. Persoonlijk lijden als gevolg van problematische emoties zoals angst en
depressie, kan afwijkend zijn. Soms zijn angst en depressie echter normale reacties op een situatie. Een afwezigheid van
een emotionele reactie kan daarentegen juist abnormaal of afwijkend zijn. Heftige emoties op zich zijn dus niet afwijkend,
tenzij ze lange tijd na de aanleiding van de emoties nog in alle hevigheid aanwezig zijn. De meeste mensen passen zich
na een bedreigende of emotionele situatie na verloop van tijd aan. De heftigheid van de emoties vermindert dan. Voor
sommige blijven emoties zoals angst en depressie echter zo hevig, dat ze niet goed meer kunnen functioneren.
5. Ongepast of contraproductief gedrag. Gedrag dat geen bevrediging maar onprettige gevoelens oproept, vinden we over
het algemeen afwijkend. Gedrag dat ons beperkt in ons vermogen om bepaalde rollen te vervullen, of ons ervan
weerhoudt om ons aan onze omgeving aan te passen, kan ook als afwijkend worden opgevat. Het gedrag is niet
productief of nuttig voor de persoon, maar belemmert iemand in zijn of haar functioneren.
6. Gevaar. Gedrag dat gevaar oplevert voor de betrokkene zelf of voor anderen, noemen we gewoonlijk afwijkend.
Afwijkend gedrag kan dus op verschillende manieren gedefileerd worden. Afhankelijk van de situatie wegen sommige criteria
zwaarder dan andere, maar in de meeste gevallen gebruiken deskundigen een combinatie van de genoemde criteria. Een normaal
persoon kan bijzonder gek doen en een persoon die we gek noemen, kan heel normaal doen. Gedrag herkennen en etiketteren of
labelen als afwijkend, is iets anders dan het begrijpen en verklaren van dat gedrag.
De volgende vragen zijn hierin belangrijk:
• Wat is het afwijkende in het gedrag en welke karakteristieken heeft dit gedrag?
• Welke oorzaken voor het afwijkende gedrag onderscheiden we?
• Hoe gaan we om met een persoon die afwijkend gedrag vertoont en hoe behandelen we hem of haar?
• Draagt de cultuur waarin de persoon leeft bij aan het afwijkende gedrag? En zo ja, hoe?
,Hoofdstuk 2 – Visies op afwijkend gedrag en behandelmethoden
2.1 – Inleiding
Het kan niet genoeg worden benadrukt dat als we naar oorzaken en gevolgen van een stoornis kijken, de persoon tegenover ons
de resultante is van:
• Een uniek mens met al zijn eigenaardigheden, zijn eigen verleden en huidige situatie (het levensverhaal van de patiënt)
• Een stoornis met meer of minder goed herkenbare specifieke verschijnselen (de karakteristieken van de stoornis op zich)
• Een sociaalrelationele (leef-, woon-, werk-) en fysieke omgeving (de context waarin de persoon zich heeft ontwikkeld en
de stoornis zich afspeelt)
• De houding, visie, kennis en vaardigheden van de behandelaar of onderzoeker tegenover de persoon, en de culturele
context waarin zij zich bevinden.
Hierin is altijd sprake van een gecompliceerde interactie: biologische processen worden beïnvloed door psychologische en sociale
processen en omgekeerd.
2.2 – Het biologische perspectief
Het functioneren van het zenuwstelsel speelt een rol in de ontwikkeling van afwijkend gedrag. Voordat we de rol van het
zenuwstelsel in het ontstaan van afwijkend gedrag kunnen begrijpen, moeten we eerst weten hoe dat zenuwstelsel is opgebouwd
en hoe de zenuwcellen met elkaar communiceren. Het endocriene systeem speelt een belangrijke rol waarop ons lichaam reageert
op stress.
Het zenuwstelsel is opgebouwd uit neuronen (zenuwcellen), die door het hele lichaam signalen of ‘boodschappen’ doorgeven. Elk
neuron heeft een cellichaam. Daar bevindt zich de celkern waarin zuurstof wordt omgezet, zodat de cel zijn werk kan doen. Uit het
cellichaam steken korte vezels naar buiten, de zogenoemde dendrieten. Ze ontvangen de boodschappen van naburige neuronen.
Elk neuron heeft één axon, dat als een soort slurf uit het cellichaam steekt. Axonen kunnen zich in verschillende richtingen
vertakken en meer dan een meter lang worden.
Dendrieten: wortelachtige uitloper van een neuron die zenuwimpulsen ontvangt van andere neuronen.
Axon: het lange, dunnen gedeelte van een neuron waarlangs de zenuwimpulsen zich voortplanten.
Elk axon eindigt in een aantal kleine, vertakte verdikkingen, die eindknopjes heten. Sommige neuronen zijn bedekt met een
myelineschede, een isolerende laag die de overdracht van neurale impulsen vergemakkelijkt.
Alle boodschappen verplaatsen zich in de vorm van elektrische impulsen, die het neuron als het ware ‘afvuurt’. Deze impulsen
bewegen zich altijd in één richting over het neuron: via de ontvangende dendriet naar het cellichaam en dan verder via het axon
naar de eindknopjes. Daar wordt de boodschap via de eindknopjes verstuurd naar andere neuronen, spieren of klieren.
Om een boodschap naar andere neuronen te versturen, maakt het neuron gebruik van chemische substanties die we
neurotransmitters noemen. Deze neurotransmitters veroorzaken een chemische verandering in de ontvangende neuronen,
waardoor de dendriet en vervolgens het axon worden geprikkeld om de boodschap verder te sturen.
De synaps of de synaptische spleet vormt de verbinding tussen twee neuronen. Het is een kleine spleet tussen het verzendende
en het ontvangende neuron. Vanuit de eindknopjes van het axon worden neurotransmitters in de spleet vrijgelaten.
Elk neurotransmitter heeft een eigen chemische structuur die alleen door één soort receptorplaats op het ontvangende neuron
kan worden opgevangen.
Niet alle vrijgelaten moleculen van een neurotransmitter bereiken de receptorplaats van de ontvangen neuronen. De ‘verdwaalde’
neuronen worden door enzymen in de synaptische spleet afgebroken of weer in het neuron opgenomen door de eindknopjes van
het axon (een proces dat heropname wordt genoemd).
De vraag is of onregelmatigheden in de werking van neurotransmitters de oorzaak of wellicht het gevolg is van afwijkende
gedragingen.
Eindknopjes: kleine verdikking aan het einde van een axon.
Neurotransmitters: chemische stof die neurale boodschappen van het ene neuron naar het andere vervoert.
Synaps: spleetje tussen een eindknopje van het ene neuron en de dendriet of het soma (cellichaam) van een ander neuron
waarlangs de neurale impulsen worden doorgegeven.
Receptorplaats: deel van een dendriet van het ontvangende neuron dat gevoelig is voor bepaalde neurotransmitters.
Neurotransmitter Functies Verband met afwijkend gedrag
Acetylcholine Controleert spiercontracties en de vorming van Alzheimerpatiënten hebben vaak een lager gehalte
herinneringen
Dopamine Reguleert spiercontracties en mentale processen Wellicht speelt een overvloed aan dopamine in de
die te maken hebben met leren, herinneren en hersenen een rol bij het ontstaan van schizofrenie
emoties.
Norepinefrine Reguleert mentale processen die te maken hebben Verband tussen onbalans in norepinefrinegehalte
met leren en herinneren en stemmingsstoornissen als depressie
Serotonine Reguleert stemmingen, verzadiging en slaap Wellicht verband tussen onregelmatigheden in
serotoninegehalte en depressie en eetstoornissen
, ruggenmerg
een zenuwkolom
tussen de hersneen en
het perifere
Het centrale zenuwstelsel
zenuwstelsel
het belangrijkste hersenen
besturingsorgaan verdeeld in 3
van het lichaam hoofdgebieden: de
achterhersenen, de
middenhersenen en de
voorhersenen
het sympatische
zenuwstelsel
mobiliseert
lcihamelijke
hulpmiddelen in
het zenuwstelsel reactie op dreiging.
De hartslag gaat
omhoog, de
ademhaling
versnelt. ook wordt
het autonome zenuwstelsel opgeslagen energie
reguleert onwillekeurige uit
lichaamsprocessen, waaronder lichaamsreservers
hartsslag, ademhaling, onttrokken.
spijsvertering, samtrekking van de
pupillen, verloopt automatisch
zonder bewuste aansturing. het
het perifere parasympatische
zenuwstelsel zenuwstelsel
de verbinding tussen vult lichamelijke
lichaam en hulpbronnen aan
buitenwereld het somatische zenuwstelsel
transporteert sensorische door de
informatie van zintuigen naar het spijvertering en de
centrale zenuwstelsel (CZS) en lichamelijke
geeft motorische processen te
(bewegingsgerichte) opdrachten bevorderen.
aan spieren, bestuurt bewuste
bewegingen
Het zenuwstelsel bestaat uit 2 onderdeleden
• het centrale zenuwstelsel: de hersenen en het ruggenmerg
Onderste deel van de hersenen (achterste hersenen): medulla, pons en het cerebellum. De meeste zenuwen die het
ruggenmerg met de hogere hersenniveaus verbinden lopen door de medulla. De medulla speelt een rol in functies als
hartslag, ademhaling en bloeddruk en heeft invloed op slaap, niezen en hoesten. De pons geeft informatie door over
bewegingen en de stand van het lichaam en is betrokken bij functies die te maken hebben met aandacht, slaap en
ademhaling. Achter de pons ligt het cerebellum. Dit speelt een rol in het evenwichtsgevoel en de motoriek.
Beschadigingen in het cerebellum leidt tot een verzwakte motorische coördinatie, strompelen en verlies van
spierspanning.
De middenhersenen liggen boven de achterhersenen, hier lopen de zenuwbanen die de achterhersenen verbinden met de
voorhersenen. Het reticulaire activeringssysteem begint in de achterhersenen en loopt via de middenhersenen door tot
onder in de lagere voorhersenen. Het RAS dat bestaat uit neuronen, speelt een rol in slaap, aandacht en activering
(arousal). Stimulering van het RAS verhoogt de alertheid. Dempende middelen verlagen de activiteit van het RAS.
Belangrijke gebieden in de voorhersenen zijn de thalamus, de hypothalamus, het limbische systeem, de basale ganglia en
het cerebrum. De thalamus stuurt sensorische informatie naar hogere hersengebieden. De hypothalamus is een klein
gebiedje tussen de thalamus en de hypofyse. De hypothalamus speelt een rol in de regulatie van lichaamstemperatuur,
concentratie van vloeistoffen, opslag van voedingsstoffen, emoties en motivatie. Het limbische systeem bestaat uit de
hypothalamus, delen van de thalamus en andere delen van de hersenen. Het speelt een rol in herinneren en in de
regulatie van honger, dorst en agressie. De basale ganglia die voor de thalamus liggen, spelen een rol in de coördinatie
van beweging en houding. Het cerebrum en de hersenschors (cerebrale cortex) zijn de het meest geavanceerde deel
van de hersenen. Het cerebrum bestaat uit diverse hersenkwabben die alle een eigen functie hebben. Elke hersenhelft
bestaat uit vier delen:
▪ occipitaalkwab: zien
▪ temporaalkwab: vewerking van geluiden of auditieve stimuli
▪ pariëtale kwab: tast, temperatuur en pijn
▪ sensorische cortex: huidsensoren
▪ motorische cortex (frontaalkwabben): spierresponsen
▪ prefrontale cortex: hogere mentale (executieve) functies; denken, problemen oplossen, impulscontrole en
taalgebruik.
De frontale hersengebieden zijn evolutionair het laatst ontwikkeld en het kwetsbaarst voor functieverlies. Bij veel
psychische stoornissen zijn afwijkingen in structuur of functie in dit gebied te vinden. Er is dus een verband tussen
afwijkingen in specifieke hersengebieden en verschillende vormen van afwijkend gedrag.
• Perifere zenuwstelsel: het somatische en het autonoma zenuwstelsel. Het bestaat uit neuronen die
, sensorische boodschappen (boodschappen van de zintuigen) ontvangen en naar de hersenen en het ruggenmerg
verzenden, en de zenuwen die boodschappen vanuit de hersenen of het ruggenmerg verzenden naar de spieren en
klieren en daardoor bepaalde hormonen afscheiden. Zonder het perifere zenuwstelsel kunnen we de wereld niet
waarnemen of er op reageren. Het perifere zenuwstelsel bestaat uit twee onderdelen;
▪ Het somatische zenuwstelsel verzendt informatie over wat we zien, horen en ruiken, over onze
lichaamstemperatuur en lichaamspositie naar de hersenen. Vanuit de hersenen en het ruggenmerg verzendt het
somatische zenuwstelsel informatie naar de skeletspieren.
▪ Het autonome zenuwstelsel is betrokken bij emotionele reacties. Het AZS reguleert de klieren en onbewuste
activiteiten als hartslag, ademhaling, spijsvertering en verwijding van de pupillen. Het AZS bestaat weer uit twee
onderdelen:
o Het sympatische zenuwstelsel is voornamelijk betrokken bij processen die de hulpbronnen van het
lichaam mobiliseren in tijden van fysieke uitputting of stress. Het zorgt ervoor dat opgeslagen
energiereserves beschikbaar komen zodat iemand in staat is om te reageren op dreigingen of gevaren.
Als we geconfronteerd worden met iets gevaarlijks versnelt het sympatische zenuwstelsel de hartslag
en de ademhaling. Ons lichaam is daardoor gereed om te vechten of vluchten.
o Het parasympatische zenuwstelsel zorgt ervoor dat onze hartslag weer vertraagt wanneer we
ontspannen. Het parasympatische zenwstelsel is vooral actief bij processen die onze energiereserves
aanvullen.
Medulla: gebied in de achterhersenen dat de hartslag en ademhaling reguleert.
Pons: gebied in de achterhersenen dat een rol speelt bij de ademhaling.
Cerebellum: gebied in de achterhersenen dat te maken heeft met coördinatie en balans.
Reticulaire activeringssysteem: gebied in de hersenen dat te maken heeft met aandacht, slaap en arousal.
Thalamus: gebied in de voorhersenen dat sensorische informatie doorgeeft aan de cortex en een rol speelt in processen rond
slaap en aandacht.
Hypothalamus: gebied in de voorhersenen dat betrokken is bij het reguleren van lichaamstemperatuur, emoties en motivatie
Limbische systeem: aantal gebieden in de voorhersenen die betrokken zijn bij leren, herinneringen en basale driften.
Basale ganglia: cluster van neuronen tussen de thalamus en het cerebrum, dat betrokken is bij de coördinatie van motorische
(bewegings-)processen.
Cerebrum: de grote massa in de voorhersenen die wordt gevormd door de twee hersenhelften.
Hersenschors (cerebrale cortex): het geplooide oppervlak van het cerebrum, verantwoordelijk voor de verweking van
sensorische stimuli en de aansturing van hogere mentale functies als denken en taalgebruik.
Somatische zenuwstelsel: deel van het perifere zenuwstelsel dat verantwoordelijk is voor het transport van informatie van de
zintuigen naar de hersenen, en van de hersenen naar de skeletspieren.
Autonome zenuwstelsel: deel van het perifere zenuwstelsel dat de klieren en de onbewuste lichaamsprocessen aanstuurt.
Sympatische zenuwstelsel: deel van het autonome zenuwstelsel dat een verhoogde arousal teweeg kan brengen.
Parasympatische zenuwstelsel: deel van het autonome zenuwstelsel dat arousal kan verlagen en ervoor zorgt dat de
energiereserves weer worden aangevuld.
2.3 – Het psychologische perspectief
Psychodynamische modellen
Gebaseerd op Sigmund Freud en zijn volgelingen. Het uitgangspunt van Freuds psychoanalytische theorie is het idee dat
psychologische problemen aangestuurd worden door onbewuste motiveren en conflicten, die zijn terug te voeren op de kindertijd.
Deze onderliggen conflicten hangen samen met onze primitieve seksuele en agressieve instincten en de behoefte om deze
impulsen uit ons bewustzijn te weren. Abnormale gedragingen zijn volgens deze theorie symptomen van de dynamische
worstelingen die plaatsvinden in onze geest. We zijn ons bewust van het lichamelijke symptoom, maar niet van het onbewuste
psychische conflict dat eraan ten grondslag ligt.
Het bewuste deel van de geest is ons besef van het hier en nu. Het voorbewuste deel bestaat uit herinneringen waarvan we ons
niet bewust zijn, maar die opgeroepen kunnen worden door onze aandacht erop te richten. Het onbewuste (en het grootste) deel
van de geest blijft onbekend. De inhoud daarvan kan alleen met grote moeite aan de oppervlakte worden gebracht, als dat
überhaupt lukt. Het bevat onze fundamentele biologische impulsen of driften die Freud instincten noemde.
Freud onderscheidde in de persoonlijkheid 3 psychologische structuren;
▪ Id: de oorspronkelijke psychische structuur die vanaf de geboorte aanwezig is. Hier bevinding zich onze lagere driften en
instinctieve impulsen, zoals seks, honger en agressie. Het id werkt volgens het lustprincipe: het eist directe bevrediging
van instinctieve verlangens zonder rekening te houden met sociale normen en waarden of met de behoeften van anderen.
▪ Ego: staat voor rede en gezond verstand. Het probeert de eisen van het id te beteugelen en het gedrag zo te sturen dat
het voldoet aan sociale normen en verwachtingen. Het ego werkt volgens het realiteitsprincipe: het kijkt naar wat
praktisch haalbaar is en houdt rekening met de behoeften van het id. het ego legt de basis voor een bewust besef van
onszelf als afzonderlijke individuen.
▪ Superego: ons geweten, of interne morele beschermer aangaande goed en fout. Enerzijds wil het id continue bevrediging
van onbewuste verlangens, anderzijds wil het superego regels en de heersende normen en waarden naleven. Het ego
functioneert als een soort bemiddelaar tussen beide en probeert steeds tot aanvaardbare compromissen te komen.
Het ego bevindt zich deels in het bewuste, deels in het onbewuste van de persoonlijkheid. Het onbewuste deel van het ego is een
soort censor die de impulsen van het id controleert. Het gebruikt afweermechanismen om te voorkomen dat sociaal acceptabele
impulsen in het bewuste terechtkomen. Verdringing of selectief vergeten, waarbij onacceptabele wensen, neigingen en impulsen
naar het onbewuste worden verbannen. Afweermechanismen zijn op zich niet afwijken, ze zijn gezond. De mate waarin het
mechanisme gebruikt wordt en/of het soort mechanisme, kan echter afwijkend of ziekelijk zijn.
Verdringing Verdrijving van angstaanjagende ideeën uit het bewustzijn naar het onbewuste.
Regressie Terugkeer, tijdens stress, naar een vorm van gedrag dat kenmerkend is voor een eerder ontwikkelstadium.
Rationalisatie Gebruik van misleidende rechtvaardiging voor onacceptabel gedrag.
Verplaatsing Verplaatsing van ideeën en impulsen over bedreigende of ongeschikte objecten naar minder bedreigende
objecten.
