Hoorcollege 2: Pijn en pijnverwerking
College
Indeling van pijn
- Pijn is mul+dimensioneel è Er zijn veel factoren die bepalen hoe je pijn ervaart.
Acute pijn è Als er sprake is van weefselbeschadiging.
Chronische pijn è Als de pijn langer aanhoudend. Vroeger werd er gezegd als de pijn langer
dan 3 maanden aanhoudt, maar langdurig aanhoudende pijn waarbij weefselschade niet
meer op de voorgrond staat is een betere benaming. Het kan zijn dat er wel weefselschade is
geweest.
Soorten pijn
Nocicep8eve pijn è Wanneer er een vorm van weefselschade is.
Neuropathische pijn è Wanneer er schade is aan het zenuwstelsel. Dit kan centraal zijn
(ruggenmerg of hersenen) en perifeer (ergens anders in het lichaam).
Nociplas8sche pijn è Pijn die ontstaat door veranderingen in het centrale zenuwstelsel
zonder dat er directe rela+e is met weefselschade.
Indeling volgens IBS
Nocicep8eve pijn è Onderscheid tussen het steun- en bewegingsapparaat of dat de pijn
ergens anders in het lichaam zit. De nociplas+sche pijn en neuropathische pijn is er ook,
alleen staat dit allemaal met elkaar in verbinding. Er is ook al+jd een verwerking in het
centrale zenuwstelsel. Daar is het belangrijk wat je emo+es, cogni+es en gedrag op dat
moment is. Dat is allemaal aHankelijk van de context. Deze dingen moet je in je RPS en
anamnese meenemen.
Acute pijn
De plek waar de schade is, is niet de enige plek die belangrijk is bij het ervaren van de pijn.
De plaats van de beschadiging is de perifere plek, deze zenuwuiteinden geven een signaal
door aan het ruggenmerg. Dit gaat vervolgens naar de hersenstam en de hersenen. Deze
banen gaan ook weer terug.
Wat gebeurt er op de perifere plek?
Mechanische, thermische of chemische sensoren reageren op verschillende dingen. De
nocisensoren reageren op schade è nocicep+e. Dat leidt tot het ervaren van pijn. Er is een
primaire pijn en een secundaire pijn.
Primaire pijn è A-delta vezels, deze gaan heel snel. Deze geven een signaal door aan het
zenuwstelsel. Dit is een dreigende noxische prikkel of is een prikkel. Dit is scherp en
gelokaliseerd. Dit zegt ook iets van de plaats en de ernst van de pijn. Hierdoor kan er een
secundaire pijn worden voorkomen als er uiteindelijk geen schade is.
Secundaire pijn è C-vezel. Deze ontstaat op basis van de ontstekingsreac+e. Er komen
stoNes vrij. Deze pijn is diffuus (groter oppervlak) en dit prikkelt je emo+onele systeem.
Ontstekingsreac8e
Stuk in het weefsel is beschadigd. Er komen stoNes vrij die de C-vezels prikkelen. Deze geven
dat door aan het ruggenmerg. Deze geven ook een reac+e terug, er komt namelijk een stoNe
vrij è Substance P (SP). Dit veroorzaakt een ergere reac+e, waardoor de ontstekingsreac+e
vergroot wordt en het op meerdere plaatsen komt. Dit triggert weer andere C-vezels.
,Hierdoor gaat er prikkeldrempel voor meerdere plekken omlaag. Hierdoor doet het gebied
eromheen ook pijn en doen dingen extra veel pijn.
Hyperalgesie è Verhoogde gevoeligheid voor nocicep+eve vezels.
Allodynie è Niet-nocicep+eve prikkels worden pijnlijk (je gaat iets anders bewegen en
voorzich+ger bewegen waardoor het ook pijn doet bij bewegingen die normaal geen pijn
doen)
Perifere sensi8sta8e è wordt gevoeliger waardoor het beschermd wordt. Dit is een
beschermingsmechanisme.
Primaire pijn:
- A delta-vezels
- Reflex, directe gewaarwording
- Verdwijnt na opheffen noxische prikkel
Secundaire pijn:
- C-vezels
- Perifere sensi+sa+e (door het stoNe substance P)
- Emo+oneel, doet “lijden”
- BlijV aanwezig zo lang ontstekingsreac+e duurt
Ruggenmerg
A delta-vezels:
Schakelt 1 keer over vanuit de achterkant. Dit signaal gaat direct naar de hersenen
(hersenschors). Dit zorgt voor een reflexboog. Dit gaat weer terug naar het ruggenmerg
waardoor het snel gaat.
C-vezels:
Schakelen heel vaak over en geven substance P vrij. Hierdoor raakt het ruggenmerg ook
overgevoelig. Dit heeV ook sensi+sa+e è Centrale sensi+sa+e.
De hersens dempen het signaal aHankelijk van de situa+e.
PoorFheorie
Vanuit het ruggenmerg wordt het signaal gedempt.
Interac+e tussen het ruggenmerg
C-vezels zorgen voor pijn
A beta vezels zorgen voor tast. Hierdoor inhibeert (blokkeert) de A beta vezels de C vezels.
Centrale demping (hersenen)
Er wordt een stoNe afgegeven (enkefaline) wat voor een pijnremmend effect zorgt. Dit
gebeurt vooral als er geen reden is om de pijn groter wordt gemaakt dan nodig.
Banen hersenen
Gewaarwording (Primaire pijn) en het emo+onele systeem (C-vezels, secundaire pijn) dit is
een overlevingsstrategie.
Als de pijn in de hersens aankomt dan sturen de hersens een prikkel terug om de pijn te
dempen. Dit zijn pijn-modulerende systemen. Dit is descenderende pijndemping dit
betekent dat de pijn afdalend is.
,D è Diffuse
N è Noxische, dempen de beschadigde prikkels
I è Inhiberende, dempen de beschadigde prikkels
C è Controle, zorgen voor controle over de ervaring.
Endorifenen è Dit zorgt voor het remmen tegen de pijnsignalen in s+jgende en dalende
banen. Dit kan ook zorgen voor blijdschap. De endorifenen zorgen voor het aanze[en van de
DNIC. Dat zorgt ervoor dat de enkefaline worden aangezet en dat remt de nocicep+eve
prikkels in het ruggenmerg.
Pijnverwerking in de hersenen
- Gewaarwording
- Emo+oneel
- Cogni+eve verwerking (het denken), hoe je denkt heeV invloed op hoe je de pijn
ervaart.
Pijnpercep+e betekent hoe je pijn ervaart en hoe het ontstaan. Het ontstaat namelijk in je
hersens en die kunnen je ook voor de gek houden.
Literatuur
9.3: Pijn
9.3.1: Defini8e van pijn
Pijn è Een onplezierige sensorische en emo0onele ervaring, geassocieerd met actuele of
poten0ële weefselschade, of beschreven in termen van dergelijke schade. Pijn is niet alleen
sensorisch, maar ook een emo+onele ervaring. Pijn wordt niet al+jd veroorzaakt door
actuele schade. De beleving van pijn kan per persoon verschillen en de pijnprikkel en
pijngewaarwording kan ook verschillen. Verschillende gebieden in de hersenen spelen hierbij
een belangrijke rol.
Terminologie
Acute pijn è Pijn die ontstaat wanneer er weefselschade is è Nocicep8eve pijn.
Chronische pijn è Als pijn langer dan drie maanden uithoudt. Dit wordt vaak veroorzaakt
door aanhoudende weefselschade. Er kan ook chronische pijn zijn zonder dat er (veel)
weefselschade is.
Neuropa8sche pijn è Wanneer de oorzaak van de pijn in het zenuwstelsel ligt. De oorzaak
kan liggen in het perifere zenuwstelsel (zenuw zit klem, perifere neuropa+sche pijn) of in het
centrale zenuwstelsel (centrale neuropa+sche pijn). Er kan hierbij schade zijn aan de
neuronen in het centrale zenuwstelsel, maar ook van disregula+e van het centrale
zenuwstelsel.
9.3.2: Primaire en secundaire pijn
Acute pijn ontstaat wanneer een weefsel beschadigd raakt door een mechanische,
chemische of thermische prikkel (nocische). De prikkel wordt omgezet in een ac+epoten+aal.
Er geven twee typen zenuwvezels informa+e aan het centrale zenuwstelsel. Eerste A-vezels
naar het ruggenmerg geleid èSnelle en dikke vezels. De pijn die optreedt is primaire pijn è
Direct gevoeld en scherp en duidelijk gelokaliseerd (reflexboog en terugtrekreflexen).
Als reac+e op de weefselschade ontstaat er in het weefsel een ontstekingsreac+e. Dit zorgt
voor het prikkelen van andere vrije zenuwuiteinden. De vezels die deze prikkels doorgeven
aan het ruggenmerg zijn lange, dunnen C-vezels. Deze vezels veroorzaken secundaire pijn è
, Doffe, zeurende pijn die niet goed te lokaliseren is. De pijn blijV aanwezig zal lang als de
ontstekingsreac+e is. Deze pijn heeV ook een groot emo+oneel deel. De pijn kan ook blijven
als de schade en de ontstekingsreac+e weg is.
Perifere sensi8sa8e
C-vezels geven met hun distale uiteinde ook het stoNe substance-P (SP) af. Dit stoNe zorgt
ervoor dat je ook pijn ervaart in het gebied eromheen. Dit komt door het axonreflex è De
prikkel word niet alleen naar het ruggenmerg geleid, maar ook via aVakkingen weer terug
het weefsel in. De lage prikkeldrempel van de C-vezels zorgt voor een verhoogde
gevoeligheid voor pijn è Hyperalgesie. Ook worden sommige prikkels die normaal niet
pijnlijk zijn hierdoor als pijnlijk ervaren è allodynie.
9.3.3: Verwerking op ruggenmergniveau
In het ruggenmerg schakelen de A-vezels, maar 1 keer over. De C-vezels schakelen in het
ruggenmerg meerdere keren over. Hierdoor kan het dat de vezels binnenkomt worden
beïnvloed. PoorFheorie of gate control theory:
- Interneuronen in het ruggenmerg kunnen de pijnprikkels naar de hersenen remmen
(inhiberen).
- C-vezels schakelen over op deze interneuronen en zorgen voor minder inhibi+e.
Hierdoor staat de poort voor pijnprikkels al het ware wijd open.
- Andere zenuwvezels die op deze inhiberende neuronen overschakelen, zoals de dikke
tastvezels (ab-vezels), zorgen juist voor meer inhibi+e. De poort van pijn word op die
manier dichter gedaan.
- Wanneer tast- en pijninforma+e tegelijk het ruggenmerg bereiken, zal er dus minder
pijn worden gevoeld.
‘Wind-up’
Er zijn interneuronen in het ruggenmerg die bij herhaalde prikkeling steeds gevoeliger
kunnen worden (wind-up). Deze worden de wide dynamic range/WDR-neuronen genoemd.
Ze reageren namelijk op allerlei soorten prikkels, zowel pijnprikkels als op andere prikkels. Als
er sterkte prikkels of prikkels snel achter elkaar aankomen via de C-vezels, dan worden de
WDR-neuronen gevoeliger. Ook komt er meer SP vrij bij deze vorm van prikkelen. Hierdoor
word er ook een groter gebied aangedaan è Centrale sensi8sa8e. Als de wind-up op
termijn niet afneemt, dan kunnen er veranderingen plaatsvinden in de structuur van de
neuronen waardoor een prikkel steeds makkelijker wordt doorgegeven.
9.3.4: Ascenderende verbindindingen met hogere hersencentra
Sensibele informa+e uit het lichaam loopt via twee baansystemen vanuit het ruggenmerg via
de thalamus naar de hersenen:
- De gnos+sche sensibiliteit (fijne tast en houdings- en bewegingszin) achter in het
ruggenmerg, in de achterstrengbanen.
- De vitale sensibiliteit aan de voor-en zijkant van het ruggenmerg in de tractus
spinothalamicus.
Voorste baan (tractus spinothalamicus anterior) èVervoert met name informa+e over de
grove tast.
Baan aan de zijkant (Tractus spinothalamicus lateralis) è Vervoert met name informa+e
over temperatuur en pijn.
College
Indeling van pijn
- Pijn is mul+dimensioneel è Er zijn veel factoren die bepalen hoe je pijn ervaart.
Acute pijn è Als er sprake is van weefselbeschadiging.
Chronische pijn è Als de pijn langer aanhoudend. Vroeger werd er gezegd als de pijn langer
dan 3 maanden aanhoudt, maar langdurig aanhoudende pijn waarbij weefselschade niet
meer op de voorgrond staat is een betere benaming. Het kan zijn dat er wel weefselschade is
geweest.
Soorten pijn
Nocicep8eve pijn è Wanneer er een vorm van weefselschade is.
Neuropathische pijn è Wanneer er schade is aan het zenuwstelsel. Dit kan centraal zijn
(ruggenmerg of hersenen) en perifeer (ergens anders in het lichaam).
Nociplas8sche pijn è Pijn die ontstaat door veranderingen in het centrale zenuwstelsel
zonder dat er directe rela+e is met weefselschade.
Indeling volgens IBS
Nocicep8eve pijn è Onderscheid tussen het steun- en bewegingsapparaat of dat de pijn
ergens anders in het lichaam zit. De nociplas+sche pijn en neuropathische pijn is er ook,
alleen staat dit allemaal met elkaar in verbinding. Er is ook al+jd een verwerking in het
centrale zenuwstelsel. Daar is het belangrijk wat je emo+es, cogni+es en gedrag op dat
moment is. Dat is allemaal aHankelijk van de context. Deze dingen moet je in je RPS en
anamnese meenemen.
Acute pijn
De plek waar de schade is, is niet de enige plek die belangrijk is bij het ervaren van de pijn.
De plaats van de beschadiging is de perifere plek, deze zenuwuiteinden geven een signaal
door aan het ruggenmerg. Dit gaat vervolgens naar de hersenstam en de hersenen. Deze
banen gaan ook weer terug.
Wat gebeurt er op de perifere plek?
Mechanische, thermische of chemische sensoren reageren op verschillende dingen. De
nocisensoren reageren op schade è nocicep+e. Dat leidt tot het ervaren van pijn. Er is een
primaire pijn en een secundaire pijn.
Primaire pijn è A-delta vezels, deze gaan heel snel. Deze geven een signaal door aan het
zenuwstelsel. Dit is een dreigende noxische prikkel of is een prikkel. Dit is scherp en
gelokaliseerd. Dit zegt ook iets van de plaats en de ernst van de pijn. Hierdoor kan er een
secundaire pijn worden voorkomen als er uiteindelijk geen schade is.
Secundaire pijn è C-vezel. Deze ontstaat op basis van de ontstekingsreac+e. Er komen
stoNes vrij. Deze pijn is diffuus (groter oppervlak) en dit prikkelt je emo+onele systeem.
Ontstekingsreac8e
Stuk in het weefsel is beschadigd. Er komen stoNes vrij die de C-vezels prikkelen. Deze geven
dat door aan het ruggenmerg. Deze geven ook een reac+e terug, er komt namelijk een stoNe
vrij è Substance P (SP). Dit veroorzaakt een ergere reac+e, waardoor de ontstekingsreac+e
vergroot wordt en het op meerdere plaatsen komt. Dit triggert weer andere C-vezels.
,Hierdoor gaat er prikkeldrempel voor meerdere plekken omlaag. Hierdoor doet het gebied
eromheen ook pijn en doen dingen extra veel pijn.
Hyperalgesie è Verhoogde gevoeligheid voor nocicep+eve vezels.
Allodynie è Niet-nocicep+eve prikkels worden pijnlijk (je gaat iets anders bewegen en
voorzich+ger bewegen waardoor het ook pijn doet bij bewegingen die normaal geen pijn
doen)
Perifere sensi8sta8e è wordt gevoeliger waardoor het beschermd wordt. Dit is een
beschermingsmechanisme.
Primaire pijn:
- A delta-vezels
- Reflex, directe gewaarwording
- Verdwijnt na opheffen noxische prikkel
Secundaire pijn:
- C-vezels
- Perifere sensi+sa+e (door het stoNe substance P)
- Emo+oneel, doet “lijden”
- BlijV aanwezig zo lang ontstekingsreac+e duurt
Ruggenmerg
A delta-vezels:
Schakelt 1 keer over vanuit de achterkant. Dit signaal gaat direct naar de hersenen
(hersenschors). Dit zorgt voor een reflexboog. Dit gaat weer terug naar het ruggenmerg
waardoor het snel gaat.
C-vezels:
Schakelen heel vaak over en geven substance P vrij. Hierdoor raakt het ruggenmerg ook
overgevoelig. Dit heeV ook sensi+sa+e è Centrale sensi+sa+e.
De hersens dempen het signaal aHankelijk van de situa+e.
PoorFheorie
Vanuit het ruggenmerg wordt het signaal gedempt.
Interac+e tussen het ruggenmerg
C-vezels zorgen voor pijn
A beta vezels zorgen voor tast. Hierdoor inhibeert (blokkeert) de A beta vezels de C vezels.
Centrale demping (hersenen)
Er wordt een stoNe afgegeven (enkefaline) wat voor een pijnremmend effect zorgt. Dit
gebeurt vooral als er geen reden is om de pijn groter wordt gemaakt dan nodig.
Banen hersenen
Gewaarwording (Primaire pijn) en het emo+onele systeem (C-vezels, secundaire pijn) dit is
een overlevingsstrategie.
Als de pijn in de hersens aankomt dan sturen de hersens een prikkel terug om de pijn te
dempen. Dit zijn pijn-modulerende systemen. Dit is descenderende pijndemping dit
betekent dat de pijn afdalend is.
,D è Diffuse
N è Noxische, dempen de beschadigde prikkels
I è Inhiberende, dempen de beschadigde prikkels
C è Controle, zorgen voor controle over de ervaring.
Endorifenen è Dit zorgt voor het remmen tegen de pijnsignalen in s+jgende en dalende
banen. Dit kan ook zorgen voor blijdschap. De endorifenen zorgen voor het aanze[en van de
DNIC. Dat zorgt ervoor dat de enkefaline worden aangezet en dat remt de nocicep+eve
prikkels in het ruggenmerg.
Pijnverwerking in de hersenen
- Gewaarwording
- Emo+oneel
- Cogni+eve verwerking (het denken), hoe je denkt heeV invloed op hoe je de pijn
ervaart.
Pijnpercep+e betekent hoe je pijn ervaart en hoe het ontstaan. Het ontstaat namelijk in je
hersens en die kunnen je ook voor de gek houden.
Literatuur
9.3: Pijn
9.3.1: Defini8e van pijn
Pijn è Een onplezierige sensorische en emo0onele ervaring, geassocieerd met actuele of
poten0ële weefselschade, of beschreven in termen van dergelijke schade. Pijn is niet alleen
sensorisch, maar ook een emo+onele ervaring. Pijn wordt niet al+jd veroorzaakt door
actuele schade. De beleving van pijn kan per persoon verschillen en de pijnprikkel en
pijngewaarwording kan ook verschillen. Verschillende gebieden in de hersenen spelen hierbij
een belangrijke rol.
Terminologie
Acute pijn è Pijn die ontstaat wanneer er weefselschade is è Nocicep8eve pijn.
Chronische pijn è Als pijn langer dan drie maanden uithoudt. Dit wordt vaak veroorzaakt
door aanhoudende weefselschade. Er kan ook chronische pijn zijn zonder dat er (veel)
weefselschade is.
Neuropa8sche pijn è Wanneer de oorzaak van de pijn in het zenuwstelsel ligt. De oorzaak
kan liggen in het perifere zenuwstelsel (zenuw zit klem, perifere neuropa+sche pijn) of in het
centrale zenuwstelsel (centrale neuropa+sche pijn). Er kan hierbij schade zijn aan de
neuronen in het centrale zenuwstelsel, maar ook van disregula+e van het centrale
zenuwstelsel.
9.3.2: Primaire en secundaire pijn
Acute pijn ontstaat wanneer een weefsel beschadigd raakt door een mechanische,
chemische of thermische prikkel (nocische). De prikkel wordt omgezet in een ac+epoten+aal.
Er geven twee typen zenuwvezels informa+e aan het centrale zenuwstelsel. Eerste A-vezels
naar het ruggenmerg geleid èSnelle en dikke vezels. De pijn die optreedt is primaire pijn è
Direct gevoeld en scherp en duidelijk gelokaliseerd (reflexboog en terugtrekreflexen).
Als reac+e op de weefselschade ontstaat er in het weefsel een ontstekingsreac+e. Dit zorgt
voor het prikkelen van andere vrije zenuwuiteinden. De vezels die deze prikkels doorgeven
aan het ruggenmerg zijn lange, dunnen C-vezels. Deze vezels veroorzaken secundaire pijn è
, Doffe, zeurende pijn die niet goed te lokaliseren is. De pijn blijV aanwezig zal lang als de
ontstekingsreac+e is. Deze pijn heeV ook een groot emo+oneel deel. De pijn kan ook blijven
als de schade en de ontstekingsreac+e weg is.
Perifere sensi8sa8e
C-vezels geven met hun distale uiteinde ook het stoNe substance-P (SP) af. Dit stoNe zorgt
ervoor dat je ook pijn ervaart in het gebied eromheen. Dit komt door het axonreflex è De
prikkel word niet alleen naar het ruggenmerg geleid, maar ook via aVakkingen weer terug
het weefsel in. De lage prikkeldrempel van de C-vezels zorgt voor een verhoogde
gevoeligheid voor pijn è Hyperalgesie. Ook worden sommige prikkels die normaal niet
pijnlijk zijn hierdoor als pijnlijk ervaren è allodynie.
9.3.3: Verwerking op ruggenmergniveau
In het ruggenmerg schakelen de A-vezels, maar 1 keer over. De C-vezels schakelen in het
ruggenmerg meerdere keren over. Hierdoor kan het dat de vezels binnenkomt worden
beïnvloed. PoorFheorie of gate control theory:
- Interneuronen in het ruggenmerg kunnen de pijnprikkels naar de hersenen remmen
(inhiberen).
- C-vezels schakelen over op deze interneuronen en zorgen voor minder inhibi+e.
Hierdoor staat de poort voor pijnprikkels al het ware wijd open.
- Andere zenuwvezels die op deze inhiberende neuronen overschakelen, zoals de dikke
tastvezels (ab-vezels), zorgen juist voor meer inhibi+e. De poort van pijn word op die
manier dichter gedaan.
- Wanneer tast- en pijninforma+e tegelijk het ruggenmerg bereiken, zal er dus minder
pijn worden gevoeld.
‘Wind-up’
Er zijn interneuronen in het ruggenmerg die bij herhaalde prikkeling steeds gevoeliger
kunnen worden (wind-up). Deze worden de wide dynamic range/WDR-neuronen genoemd.
Ze reageren namelijk op allerlei soorten prikkels, zowel pijnprikkels als op andere prikkels. Als
er sterkte prikkels of prikkels snel achter elkaar aankomen via de C-vezels, dan worden de
WDR-neuronen gevoeliger. Ook komt er meer SP vrij bij deze vorm van prikkelen. Hierdoor
word er ook een groter gebied aangedaan è Centrale sensi8sa8e. Als de wind-up op
termijn niet afneemt, dan kunnen er veranderingen plaatsvinden in de structuur van de
neuronen waardoor een prikkel steeds makkelijker wordt doorgegeven.
9.3.4: Ascenderende verbindindingen met hogere hersencentra
Sensibele informa+e uit het lichaam loopt via twee baansystemen vanuit het ruggenmerg via
de thalamus naar de hersenen:
- De gnos+sche sensibiliteit (fijne tast en houdings- en bewegingszin) achter in het
ruggenmerg, in de achterstrengbanen.
- De vitale sensibiliteit aan de voor-en zijkant van het ruggenmerg in de tractus
spinothalamicus.
Voorste baan (tractus spinothalamicus anterior) èVervoert met name informa+e over de
grove tast.
Baan aan de zijkant (Tractus spinothalamicus lateralis) è Vervoert met name informa+e
over temperatuur en pijn.
