Deel 1: Kadering van diagnostiek en
behandeling
H3: Transdiagnostische benadering
3.1 Stoornisspecifi eke benadering
De werkwijze waarbij de (DSM-)diagnose centraal staat is de stoornisspecifieke of
diagnosespecifieke benadering. Dit is controversieel; het wordt namelijk betwist
of dit wel een ‘diagnose’ genoemd kan worden, en daarnaast is het niet
gespecificeerd wat er gedaan moet worden bij comorbiditeit.
3.2 DSM en evidence-based behandelingen
Vanaf de DSM-III werden stoornissen zo veel mogelijk geobjectiveerd, waarbij nog
heel weinig ruimte voor eigen interpretatie overbleef. De DSM is geen
diagnostisch systeem, maar een classificatiesysteem, aangezien er niets in staat
over etiologie, beloop en prognose. Veel cliënten hebben volgens dit systeem
meerdere stoornissen. Een ander kritiekpunt is dat er een categoriale indeling
wordt gebruikt, en geen dimensionale. Nog een kritiekpunt is dat er steeds meer
emotionele stoornissen worden ‘ontdekt’, en dat veel mensen ooit in hun leven
wel zullen voldoen aan de criteria van een van deze stoornissen. Wel heeft de
DSM voor eenduidigheid gezorgd, waardoor clinici en onderzoekers beter konden
samenwerken.
3.3 Transdiagnostische behandeling
De transdiagnostische visie is dat er meer gericht moet worden op aspecten van
de problematiek of behandeling die de specifieke stoornissen en behandelingen
overstijgen of die zij gemeenschappelijk hebben. Psychotherapeutische
behandelingen zijn traditioneel grotendeels transdiagnostisch.
3.3.1 Traditionele transdiagnostische elementen.
Korrelboom en Ten Broeke onderscheiden drie therapeutische niveaus die zich
tegelijk op allerlei momenten in de behandeling afspelen, waar de therapeut zich
constant mee bezig houdt. Het eerste (en belangrijkste) niveau is het niveau van
het therapeutisch aangrijpingspunt; de disfunctionele manieren van denken en
gedragen en hoe deze veranderd kunnen worden. Het tweede niveau is het
niveau van de therapeutische context, hieronder vallen alle praktische zaken die
het behandelbeloop en de kansen op succes kunnen beïnvloeden, van het
motiveren van de cliënt tot de bekostiging van de behandeling. Het derde niveau
is het niveau van het therapeutisch systeem, waarbij de therapeut zich
bezighoudt met of iemand uit het systeem van de cliënt betrokken zou moeten
worden bij de behandeling.
,3.3.2 Transdiagnostische aspecten op het niveau van de therapeutische
context
De factoren in de therapeutische context zijn transdiagnostisch. Op sommigen
heeft de therapeut geen invloed, op anderen wel.
Een belangrijk aspect is de therapeutische relatie. Het gaat hier om diagnose-
onafhankelijke factoren zoals empathie. Vooral in de inzichtgevende therapieën is
dit aspect belangrijk, maar ook in de cognitieve gedragstherapie. Vanuit de
cognitieve tak wordt gebruik gemaakt van collaborative empiricism, vanuit de
gedragstherapeutische tak meer het didactische coach-pupilmodel. Bij beide
onderzoeken de therapeut en de cliënt samen factoren die het probleem in stand
houden.
Volgens de common factors-benadering is een therapie werkzaam als die aan de
volgende criteria voldoet, onafhankelijk van de diagnose of therapeutische
school; een intense en vertrouwelijke cliënt-behandelaar relatie, een context
waarbinnen genezing wordt verwacht, een voor de cliënt geloofwaardige
rationale, en een procedure of ritueel die op deze rationale voortborduurt en die
bij zowel de cliënt als de therapeut om actie vraagt. Dit zou ook gelden voor
alternatieve geneeswijzen.
Gestructureerde behandelingen zijn effectiever dan ongestructureerde.
Behandelingen zijn effectiever wanneer heldere en concrete therapiedoelen
worden geformuleerd. Een actieve patiëntparticipatie is noodzakelijk. De
behandelintensiteit is het effectiefst wanneer die in het begin intens is, waarna
de frequentie omlaag kan.
3.3.3 Transdiagnostische interventies op het niveau van het
therapeutisch aangrijpingspunt
Op het niveau van het transdiagnostische aangrijpingspunt houdt de therapeut
zich bezig met wat er moet veranderen in het denken doen en laten van de
cliënt, en hoe dat moet gaan gebeuren. In behandelprotocollen staan globale
beschrijvingen van interventies. Deze moeten vervolgens geïndividualiseerd
worden. Dit gebeurt vaak door middel van traditionele psychotherapeutische
zoekschema’s voor individuele probleemanalyse en interventiekeuze. Binnen de
CGT zijn dat de functieanalyse (FA), waarin een hypothese wordt geformuleerd
over de factoren die problematisch gedrag in stand houden, en de
betekenisanalyse (BA), waarin een hypothese wordt geformuleerd over de
persoonlijke associaties die verantwoordelijk zijn voor de disfunctionele
betekenissen die de cliënt toekent aan feitelijk niet-problematische situaties of
gebeurtenissen (zie voor FA en BA ook H9). De functieanalyse en de
betekenisanalyse zijn transdiagnostisch; hetzelfde schema kan worden gebruikt
bij verschillende diagnosen.
Generalistische schema’s voor individuspecifieke (idiosyncratische)
probleemanalyse en interventies worden ook gebruikt om nieuwe aanvullende
behandeldoelen aan te wijzen waar de bestaande interventies niet (genoeg) op
focussen. Bijvoorbeeld piekeren wordt vaak als een transdiagnostische factor van
emotionele stoornissen beschouwd, die aangepakt zou kunnen worden met een
losse interventie. Andere veelvoorkomende transdiagnostische factoren zijn een
lage zelfwaardering, rigiditeit, perfectionisme, intolerantie voor onzekerheid, en
, slaapproblemen. Er is weinig onderzoek naar de behandeling van
transdiagnostische factoren, maar een specifieke behandeling van lage
zelfwaardering heeft een bewezen gunstig effect op angststoornissen en
depressieve stoornissen.
Daarnaast is er steeds meer onderzoek naar afwijkende, grotendeels automatisch
verlopende informatieverwerkingsprocessen. Deze kunnen behandeld worden
door middel van cognitieve biasmodificatie (CBM) trainingen. Deze wordt
bijvoorbeeld (met wisselend succes) ingezet om de aandachtsbias aan te pakken
bij angststoornissen. Er bestaan ook trainingen om interpretatiebias te corrigeren
en trainingen om disfunctionele automatische toenadering te beïnvloeden. Ook
de overgegeneraliseerde geheugenbias bij cliënten met een depressieve stoornis
of PTSS kan aangepakt worden middels trainingen. Al deze trainingen zijn
transdiagnostisch, aangezien ze een bepaald onderliggend mechanisme
aanpakken, onafhankelijk van de diagnose van de cliënt.
Ook gezonde persoonskenmerken (zoals weinig piekeren en welbevinden)
kunnen een transdiagnostische rol spelen; deze kenmerken beschermen tegen
de ontwikkeling van psychopathologie en emotionele problemen, en bevorderen
het herstel. Welbevinden wordt bepaald door sociaal-maatschappelijke factoren,
persoonlijke omstandigheden, en psychologische factoren. Er wordt binnen de
ggz nog niet echt gefocust op het verbeteren van welzijn, wel op het verbeteren
van specifieke persoonlijke kenmerken (bijvoorbeeld autonomie).
3.4 Recente transdiagnostische ontwikkelingen
3.4.1 Samenvoegen en onderling integreren van afzonderlijke
protocollen
Het unified protocol is een poging de verschillende protocollen voor angst- en
stemmingsstoornissen samen te voegen tot één protocol. Dit omdat er hoge
comorbiditeit bestaat tussen deze stoornissen, omdat er forse overeenkomsten
zijn tussen verschillende protocollen die bij deze stoornissen worden toegepast,
omdat een effectieve behandeling van de ene stoornis vaak een gunstig effect
lijkt te hebben op het beloop van de andere, en omdat er steeds meer
aanwijzingen zijn dat angst- en stemmingsstoornissen waarschijnlijk worden
gekenmerkt door hetzelfde kenmerk; negatief affect. Het unified protocol bestaat
uit modules voor motivatieversterking, informatieverstrekking, en
terugvalpreventie, en vijf modules op het niveau van het therapeutische
aangrijpingspunt; bewustwording van emotionele ervaringen, cognitieve
flexibiliteit en het vermogen om te herinterpreteren, tegengaan van
gedragsmatige en emotionele vermijding, identificering van lichamelijke
sensaties en deze leren verdragen, en interoceptieve en situationele exposure
aan emotionerende triggers.
Fairburn’s enhanced CBT (CBT-e) richt zich op de groep eetstoornissen, zonder
onderscheid te maken tussen de verschillende typen. Cliënten met een extreem
lage BMI moeten wel langer behandeld worden (40 i.p.v. 20 sessies). De focale
vorm (CBT-ef) richt zich op de kernpathologie van eetstoornissen;
overwaardering van lichaamsvorm en gewicht, en de bredere versie (CBT-eb)
richt zich ook op bijkomende problemen. Bij cliënten met een eetstoornis worden
vaak gedurende hun leven verschillende eetstoornissen vastgesteld, wat het idee
dat de overeenkomsten groter zijn dan de verschillen ondersteunt.
behandeling
H3: Transdiagnostische benadering
3.1 Stoornisspecifi eke benadering
De werkwijze waarbij de (DSM-)diagnose centraal staat is de stoornisspecifieke of
diagnosespecifieke benadering. Dit is controversieel; het wordt namelijk betwist
of dit wel een ‘diagnose’ genoemd kan worden, en daarnaast is het niet
gespecificeerd wat er gedaan moet worden bij comorbiditeit.
3.2 DSM en evidence-based behandelingen
Vanaf de DSM-III werden stoornissen zo veel mogelijk geobjectiveerd, waarbij nog
heel weinig ruimte voor eigen interpretatie overbleef. De DSM is geen
diagnostisch systeem, maar een classificatiesysteem, aangezien er niets in staat
over etiologie, beloop en prognose. Veel cliënten hebben volgens dit systeem
meerdere stoornissen. Een ander kritiekpunt is dat er een categoriale indeling
wordt gebruikt, en geen dimensionale. Nog een kritiekpunt is dat er steeds meer
emotionele stoornissen worden ‘ontdekt’, en dat veel mensen ooit in hun leven
wel zullen voldoen aan de criteria van een van deze stoornissen. Wel heeft de
DSM voor eenduidigheid gezorgd, waardoor clinici en onderzoekers beter konden
samenwerken.
3.3 Transdiagnostische behandeling
De transdiagnostische visie is dat er meer gericht moet worden op aspecten van
de problematiek of behandeling die de specifieke stoornissen en behandelingen
overstijgen of die zij gemeenschappelijk hebben. Psychotherapeutische
behandelingen zijn traditioneel grotendeels transdiagnostisch.
3.3.1 Traditionele transdiagnostische elementen.
Korrelboom en Ten Broeke onderscheiden drie therapeutische niveaus die zich
tegelijk op allerlei momenten in de behandeling afspelen, waar de therapeut zich
constant mee bezig houdt. Het eerste (en belangrijkste) niveau is het niveau van
het therapeutisch aangrijpingspunt; de disfunctionele manieren van denken en
gedragen en hoe deze veranderd kunnen worden. Het tweede niveau is het
niveau van de therapeutische context, hieronder vallen alle praktische zaken die
het behandelbeloop en de kansen op succes kunnen beïnvloeden, van het
motiveren van de cliënt tot de bekostiging van de behandeling. Het derde niveau
is het niveau van het therapeutisch systeem, waarbij de therapeut zich
bezighoudt met of iemand uit het systeem van de cliënt betrokken zou moeten
worden bij de behandeling.
,3.3.2 Transdiagnostische aspecten op het niveau van de therapeutische
context
De factoren in de therapeutische context zijn transdiagnostisch. Op sommigen
heeft de therapeut geen invloed, op anderen wel.
Een belangrijk aspect is de therapeutische relatie. Het gaat hier om diagnose-
onafhankelijke factoren zoals empathie. Vooral in de inzichtgevende therapieën is
dit aspect belangrijk, maar ook in de cognitieve gedragstherapie. Vanuit de
cognitieve tak wordt gebruik gemaakt van collaborative empiricism, vanuit de
gedragstherapeutische tak meer het didactische coach-pupilmodel. Bij beide
onderzoeken de therapeut en de cliënt samen factoren die het probleem in stand
houden.
Volgens de common factors-benadering is een therapie werkzaam als die aan de
volgende criteria voldoet, onafhankelijk van de diagnose of therapeutische
school; een intense en vertrouwelijke cliënt-behandelaar relatie, een context
waarbinnen genezing wordt verwacht, een voor de cliënt geloofwaardige
rationale, en een procedure of ritueel die op deze rationale voortborduurt en die
bij zowel de cliënt als de therapeut om actie vraagt. Dit zou ook gelden voor
alternatieve geneeswijzen.
Gestructureerde behandelingen zijn effectiever dan ongestructureerde.
Behandelingen zijn effectiever wanneer heldere en concrete therapiedoelen
worden geformuleerd. Een actieve patiëntparticipatie is noodzakelijk. De
behandelintensiteit is het effectiefst wanneer die in het begin intens is, waarna
de frequentie omlaag kan.
3.3.3 Transdiagnostische interventies op het niveau van het
therapeutisch aangrijpingspunt
Op het niveau van het transdiagnostische aangrijpingspunt houdt de therapeut
zich bezig met wat er moet veranderen in het denken doen en laten van de
cliënt, en hoe dat moet gaan gebeuren. In behandelprotocollen staan globale
beschrijvingen van interventies. Deze moeten vervolgens geïndividualiseerd
worden. Dit gebeurt vaak door middel van traditionele psychotherapeutische
zoekschema’s voor individuele probleemanalyse en interventiekeuze. Binnen de
CGT zijn dat de functieanalyse (FA), waarin een hypothese wordt geformuleerd
over de factoren die problematisch gedrag in stand houden, en de
betekenisanalyse (BA), waarin een hypothese wordt geformuleerd over de
persoonlijke associaties die verantwoordelijk zijn voor de disfunctionele
betekenissen die de cliënt toekent aan feitelijk niet-problematische situaties of
gebeurtenissen (zie voor FA en BA ook H9). De functieanalyse en de
betekenisanalyse zijn transdiagnostisch; hetzelfde schema kan worden gebruikt
bij verschillende diagnosen.
Generalistische schema’s voor individuspecifieke (idiosyncratische)
probleemanalyse en interventies worden ook gebruikt om nieuwe aanvullende
behandeldoelen aan te wijzen waar de bestaande interventies niet (genoeg) op
focussen. Bijvoorbeeld piekeren wordt vaak als een transdiagnostische factor van
emotionele stoornissen beschouwd, die aangepakt zou kunnen worden met een
losse interventie. Andere veelvoorkomende transdiagnostische factoren zijn een
lage zelfwaardering, rigiditeit, perfectionisme, intolerantie voor onzekerheid, en
, slaapproblemen. Er is weinig onderzoek naar de behandeling van
transdiagnostische factoren, maar een specifieke behandeling van lage
zelfwaardering heeft een bewezen gunstig effect op angststoornissen en
depressieve stoornissen.
Daarnaast is er steeds meer onderzoek naar afwijkende, grotendeels automatisch
verlopende informatieverwerkingsprocessen. Deze kunnen behandeld worden
door middel van cognitieve biasmodificatie (CBM) trainingen. Deze wordt
bijvoorbeeld (met wisselend succes) ingezet om de aandachtsbias aan te pakken
bij angststoornissen. Er bestaan ook trainingen om interpretatiebias te corrigeren
en trainingen om disfunctionele automatische toenadering te beïnvloeden. Ook
de overgegeneraliseerde geheugenbias bij cliënten met een depressieve stoornis
of PTSS kan aangepakt worden middels trainingen. Al deze trainingen zijn
transdiagnostisch, aangezien ze een bepaald onderliggend mechanisme
aanpakken, onafhankelijk van de diagnose van de cliënt.
Ook gezonde persoonskenmerken (zoals weinig piekeren en welbevinden)
kunnen een transdiagnostische rol spelen; deze kenmerken beschermen tegen
de ontwikkeling van psychopathologie en emotionele problemen, en bevorderen
het herstel. Welbevinden wordt bepaald door sociaal-maatschappelijke factoren,
persoonlijke omstandigheden, en psychologische factoren. Er wordt binnen de
ggz nog niet echt gefocust op het verbeteren van welzijn, wel op het verbeteren
van specifieke persoonlijke kenmerken (bijvoorbeeld autonomie).
3.4 Recente transdiagnostische ontwikkelingen
3.4.1 Samenvoegen en onderling integreren van afzonderlijke
protocollen
Het unified protocol is een poging de verschillende protocollen voor angst- en
stemmingsstoornissen samen te voegen tot één protocol. Dit omdat er hoge
comorbiditeit bestaat tussen deze stoornissen, omdat er forse overeenkomsten
zijn tussen verschillende protocollen die bij deze stoornissen worden toegepast,
omdat een effectieve behandeling van de ene stoornis vaak een gunstig effect
lijkt te hebben op het beloop van de andere, en omdat er steeds meer
aanwijzingen zijn dat angst- en stemmingsstoornissen waarschijnlijk worden
gekenmerkt door hetzelfde kenmerk; negatief affect. Het unified protocol bestaat
uit modules voor motivatieversterking, informatieverstrekking, en
terugvalpreventie, en vijf modules op het niveau van het therapeutische
aangrijpingspunt; bewustwording van emotionele ervaringen, cognitieve
flexibiliteit en het vermogen om te herinterpreteren, tegengaan van
gedragsmatige en emotionele vermijding, identificering van lichamelijke
sensaties en deze leren verdragen, en interoceptieve en situationele exposure
aan emotionerende triggers.
Fairburn’s enhanced CBT (CBT-e) richt zich op de groep eetstoornissen, zonder
onderscheid te maken tussen de verschillende typen. Cliënten met een extreem
lage BMI moeten wel langer behandeld worden (40 i.p.v. 20 sessies). De focale
vorm (CBT-ef) richt zich op de kernpathologie van eetstoornissen;
overwaardering van lichaamsvorm en gewicht, en de bredere versie (CBT-eb)
richt zich ook op bijkomende problemen. Bij cliënten met een eetstoornis worden
vaak gedurende hun leven verschillende eetstoornissen vastgesteld, wat het idee
dat de overeenkomsten groter zijn dan de verschillen ondersteunt.
