Thoracaal
Info vanuit, college, literatuur, les
Info
Thoracale wervelkolom:
- De thoracale werverkolom of borstwervelkolom bestaat uit twaalf wervels een heeft een licht
gebogen vorm wat we een kyfose noemen. De kyfose is dus een normaal verschijnsel.
- Aan de thoracale wervelkolom hechten onze ribben
- De ribben zijn aan de achterzijde bevestigd aan de wervelkolom middels gewrichten. Deze
gewrichten noemen we de costovertebrale en de costotransversale gewrichten – deze kunnen
bewegen – bv bij het ademen
- De facetgewrichten en de tussenwervelschijven vormen samen de verbinding tussen de
verschillende wervels – zij zorgen ervoor dat de wervels ten opzichte van elkaar kunnen bewegen
- Thoracaal: kyfose – TH7/6 – de kop van de kyfose
- Ribwervel druk: …toont aan dat de bovenste ribben costa 1 t/m 6 als het ware ‘aan de processus
transversus hangen’. De normaal (en tractierichting) heeft voor de bovenste 6 ribben dus een
caudale component (expiratiebevorderend)
- Costa 7 t/m 12 liggen meer op de processus transversus. Daarom heeft de tractierichting bij de
onderste 6 ribben een craniale component (inspiratie bevorderend)
- De belangrijkste (gelijktijdige) bewegingen in de costotransversale en costovertebrale
vinden plaats tijdens de inademing (inspiratie), uitademing (expiratie) en tijdens het
maximaal eleveren van de armen (ribben omhoog). Tijdens de actieve inspiratie vindt
er hoofdzakelijk een artrokinematische spinrotatie in het costovertebrale gewricht
plaats en een rolschuif in het costotransversale gewricht
- Belangrijke spieren: pectoralis major, serratus anterior en de obliquus externus
abdominus, trapezius
- Hoofd c8 – t2
- B E t3 – t9
- O E t10 – l2
- De thoracale wervelkolom is heel weinig bewegelijk – een hernia
komt bv niet veel voor, hierdoor is er bijna nooit iets met een
tussenwervelschijf
- Intervertebrale gewrichten zitten aan de linker en aan de
rechterkant
- Intervertebrale gewrichten liggen naast de spinosi – links en rechts
- De bijbehorende pros transversus van een bepaalde wervel zit iets
hoger dan de spinose – stukje omhoog en opzij – ong vingers opzij
en 2 vingers omhoog (3cm)
- De proc transversus zit ong net zo ver (breed) als de erector trunci
- Intervertebraal gewricht tussen de spinosi en transversus – zit een
spier overheen – palpatie weet je niet of het die spier
is of het gewricht wat provoceerd
- Costotransversaal ligt tussen de proc transversus en
de rib in
, -
Thoracale pijn:
- Pijn waarvan de oorzaak over het algemeen onbekend is, er zijn wel
een aantal mogelijkheden te noemen
- Komt redelijk veel voor
- Pijnklachten, beperkingen aan de romp, dan wel met uitstraling aan
de arm of op de romp zelf
- De thoracale wervelkolom wordt beschouwd als een veel
voorkomende bron van pijn aan de voorste borstwand bij patiënten
die zich bij de huisarts melden
- Pijn op de borst is een veel voorkomende presentatie in de
huisartsenpraktijk die vanwege de uiteenlopende en mogelijk
ernstige oorzaken een zorgvuldige diagnostiek vereist
(Musculoskeletal chest wall pain MCWP - pijn op de borstwand)
Belangrijke punten:
- Spier en skeletaandoeningen (aandoeningen van het
bewegingsapparaat) zijn de meest voorkomende oorzaken van pijn
op de borst bij de huisarts
- Het is van cruciaal belang dat andere ernstige aandoeningen, zoals
hart en vaatziekten, worden uitgesloten voordat de diagnose MCWP
wordt gesteld
- Vaker voorkomende, gelokaliseerde oorzaken zijn onder meer
costochondritis, pijnlijke ribsyndroom, sternalissyndroom en
disfunctie van de thoracale wervelkolom
De presentatie van de pijn die mensen beschrijven:
- Uit zich met betrekking tot de thoracale regio, kan aan de ventrale,
dorsale en laterale zijde van de romp gevoeld worden
- Wordt meestal beschreven vanuit de wervelkolom zelf ( de
oorzaak ), bv de gewrichten, tussenwervelschijven etc, maar ook de
ribverbindingen ( de verbindingen van de ribben ten opzichte van de
wervelkolom, die dmv een gewricht aan de wervelkolom verbonden
zijn ) -> mogelijke oorzaken van de problematiek die mensen voelen
Oorzaken:
- De borstwand bevat een reeks benige en zachte weefselstructuren,
waaronder de wervelkolom. Het kan moeilijk zijn om de exacte bron
van de pijn bij een individuele patiënt vast te stellen. Als gevolg
hiervan is voorgesteld om aandoeningen die pijn
in de voorste
borstwand (chest wall
pain)
, veroorzaken, te groeperen als het chest wall syndrome
(borstwandsyndroom)
- Gewoonlijk proberen huisartsen de specifieke oorzaak vast te
stellen, soms is dit duidelijk zoals in het geval van een acuut trauma
of letsel, zoals een ribfractuur of kneuzing en spierverrekkingen in
bv de borst of tussenribspieren. In andere gevallen kan het
identificeren van de oorzaak van geïsoleerde MCWP problematisch
zijn, omdat zelfs als algemene klinische kenmerken worden
beschreven, er geen duidelijke en consistente definitie bestaat en
meestal geen gouden standaard diagnostische test om een diagnose
te bevestigen – dit maakt het ook moeilijk om de prevalentie van
individuele aandoeningen nauwkeurig in te schatten
- Belangrijk om levensbedreigende aandoeningen uit te sluiten
- Aandoeningen van
het
bewegingsapparaat
zijn de meest
voorkomende
oorzaken van pijn
op de borst
- Er is gesuggereerd
dat de oorzaak van
MCWP in 3
categorieën worden
verdeeld en
individuele
aandoeningen
kunnen grofweg
worden beschouwd
als steeds vaker
voorkomende
aandoeningen
3 categorieën:
- Aandoeningen die
geïsoleerde pijn aan
het
bewegingsapparaat
veroorzaken
- Reumatische
aandoeningen
- Systemische niet
reumatologische
aandoeningen
,Volgens een proef was costochondritis ( ook bekend als: costoternal
syndrome + anterior chest wall syndrome ), de meest voorkomende
specifieke oorzaak van anterieure muscoloskeletale pijn op de borst
- Gevoeligheid op meerdere gebieden over de costochondrale en
costosternale gewrichten
- Patiënten met costochondritis presenteren zich gewoonlijk met
meerdere gebieden van gevoeligheid zonder zwelling, waarvan
palpatie de pijn reproduceert
- De oorzaak is vaak onbekend
- Een zelflimiterende, onschuldige aandoening
, - Het verschilt van de ziekte van Tietze, waarbij meestal slechts 1
gebied betrokken is met bijbehorende pijnlijke en
plaatselijke/gelokaliseerde zwelling
- Geen bijbehorende zwelling
- Beinvloed voornamelijk de 2e tot 5e ribben
Costochrondititis: pijn bij ademen en hoesten en bij ribsprijdenden
bewegingen en extensie bv – armen omhoog
Het onderste ribpijnsyndroom ( ook wel: painful rib syndrome, rib-tip
syndrome, slipping rib, twelfth rib and clicking rib) gaat meestal
gepaard met pijn in de onderborst of bovenbuik
- Er is een gevoelige plek op de costale rand/ribbenboog en door erop
te drukken wordt de pijn gereproduceerd
- Oorzaak is onbekend, maar er is gesuggereerd dat een gebrek
aan/ontoereikendheid of breuk van de interchondrale vezelachtige
aanhechtingen van de voorste ribben subluxatie van de
ribbenkraakbeenuiteinden kan veroorzaken, waardoor de
intercostale zenuwen worden aangetast
Pijn op de posterieure borst kan afkomstig zijn van de thoracale
wervelkolom, van/uit structuren zoals tussenwervelschijven en facetten,
costotransversale en costovertebrale gewrichten
Het Sternalis syndroom presenteert zich met pijn op de borst (anterior) die
gepaard gaat met plaatselijke gevoeligheid over het lichaam van het
sternum (borstbeen) of de daarboven gelegen musculus sternalis spier -
sternocleidomastoid. Palpatie veroorzaakt vaak bilaterale pijnuitstraling
- De oorzaak van het sternalissyndroom is onbekend, maar er wordt
aangenomen dat het een zelfbeperkende aandoening is en dat het
waarschijnlijk geen aanhoudende pijn zal veroorzaken
Thoracale costovertebrale gewrichts disfunctie:
- Gelokaliseerde pijn op ongeveer 3-4 cm van de middellijn en
mogelijk doorverwezen pijn varierend van de achterste middellijn tot
de laterale borstwand en pijn aan de voorzijde van de borstkas.
Bewegen van de rib veroorzaakt pijn in het costovertebrale gewricht
en reproduceert de doorverwezen pijn
Veelvoorkomende reumatische oorzaken zijn onder meer fibromyalgie,
reumatoïde artritis, axiale spondylartropathie en artritis psoriatica
- Zodra niet musculoskeletale oorzaken zijn uitgesloten, kan de
verdere diagnose meestal worden gesteld aan de hand van de
anamnese en het onderzoek
- Het reproduceren van de pijn van de patiënt door palpatie of
beweging is een belangrijk diagnostisch kenmerk voor geïsoleerde
musculoskeletale pijn op de borst
, - Onderzoek kan nodig zijn als reumatische of andere systemische
ziekten worden vermoed
- Het bewijs voor de behandeling van de verschillende aandoeningen
die geïsoleerde musculoskeletale pijn op de borst is slecht
onderbouwd
- Andere opties zijn het tijdelijk vermijden van
verergerende/belastende activiteiten, stretching, eenvoudige
pijnstilling/analgesie, fysiotherapie en, in zeldzame gevallen,
lokale/plaatselijke injecties met lokale/plaatselijke anesthesie /
corticosteroïden/verdoving
De 5 factoren die een normaal herstelproces in de thoracale regio kunnen
belemmeren zijn:
- Een niet aangepast houdings en bewegingsgedrag
- Negatieve stress
- Belangrijke (systeem) ziekten en aandoeningen (let op rode
vlaggen)
- Disposities
- Mechanische obstructie van de circulatie
Thoracale aspecifieke rugpijn symptomen:
- Geen acuut ontstaansmoment
- Constant zeurende thoracale pijn en ochtendstijfheid – nachtelijke
pijn
- Provocatie: rotatie en retroflexie, anteflexie, lateroflexie
- Reductie: rustig bewegen
- Heeft vaak meerdere episodes
- Pijn kan uitstralen naar de ribben: drukkend gevoel op de borst, pijn
tijdens ademhaling, botpijn,
4-6 weken
Symptomen:
Pijn tussen de schouderbladen;
Pijn en/of uitstraling naar de armen en/of nekregio;
Stijfheid in het bewegen van de bovenrug (vooral draaiende bewegingen);
Schietende of scherpe pijn bij bepaalde bewegingen, diep ademen of hoesten;
Dof of kloppend gevoel;
Hoofdpijn of migraine;
Ademhalingsproblemen.
Een zenuwbeknelling komt thoracaal weinig voor – de wervelkolom is heel
stug hier, deze beweegt niet goed – mensen voelen dan neuropathische
pijn -> radiculaire pijn, schietende, stekende pijn
,Kenmerken vroege hypotheses:
Costotransversaal/costovertebraal: bv
- Diep inademen, niezen provoceerd de pijn – de pijn straalt dan niet
door
- Bij snel opstaan – bv vanuit de bank geeft het een steek
- Is inspiratie en expiratie afhankelijke pijn
- Druk zetten doet pijn – niezen
- Diep inadenemn – pijn provocatie
Intervertebrale gewrichten: bv
- Extensie doet heel veel pijn – overeind komen – uitstrekken – kan
ook musculatuur
- Rotatie rechts doet pijn, links niet
- Bij buigen komt het kapsel op spanning, bij extensie schuiven de
facetgewrichten in elkaar – compressie
- Lokale pijn
- Passief angulair bewegen
Bewegingssegment: is gewricht, kapsel en die spieren eromheen – leidt tot
een verstoring van het beweegpatroon
Je weet gwn alleen dat er een stoornis is in het bewegen in zo een
beweegsegmentje – costotransversaal en costovertebraal of
intervertebraal
Screening
Screening: goed opletten, je ziet dat er in de thoracale regio viscerale
projecties mogelijk zijn – kan zo zijn dat interne organen ( bv het hart, de
slokdarm, de maag, de longen ) dat de problematiek vanuit die interne
organen zich projecteren op de regio van de thorax – van belang dat als je
daar symptomen en tekens van hoort, dat je daar op de juiste manier mee
omgaat
- Meestal wel een musculoskeletale oorzaak, maar let erop dat het
toch ook visceraal kan zijn
- Je onderbuik is het beste meetinstrument – geen goude standaard of
diagnostische test – onderscheiden tussen gekke en niet gekke
verhalen
- Gekke verhalen waarbij je onderbuik aandacht vraagt te kunnen
onderscheiden van de normale verhalen – net als bij lumbaal – zaken
die niet op elkaar aansluiten, zaken die ineens uit de lucht komen
vallen etc
- Probeer bij de keuzes die je maakt, goede argumenten te hebben
Het is van cruciaal belang dat niet musculoskeletale oorzaken van pijn op
de borst worden uitgesloten, met name die welke een dringende ingreep
vereisen, zoals ischemische hartziekten en longembolie
- Als dit eenmaal is gebeurd, kunnen de meeste musculoskeletale
diagnoses worden gesteld op basis van een grondige anamnese en
onderzoek
, - Verder onderzoek is vaak niet nodig en moeten alleen worden
gebruikt wanneer de voorlopige diagnose aangeeft dat dit nodig zijn,
bv wanneer systemische en reumatologische oorzaken worden
vermoed
Beoordeling en differentiële diagnose
- Het onderscheiden: de grondige beoordeling door de arts blijft de
beste aanpak, omdat huidige methoden voor het scoren van
kenmerken van de musculoskeletale oorzaken van pijn op de borst,
die deze onderscheiden van cardiovasculaire oorzaken, onvoldoende
diagnostische resultaten hebben opgeleverd
Als niet musculoskeletale oorzaken zijn uitgesloten, kan een groot deel
van de verdere beoordeling uitsluitend worden uitgevoerd door anamnese
en onderzoek
- Een röntgenfoto van de borstkas of botscan kan geindiceerd zijn om
een specifieke diagnose zoals een traumatische ribfractuur of
stressfactuur uit te sluiten
Atypische symptomen, zoals nachtelijke pijn of hevige pijn, waarschuwen
de huisarts om te zoeken naar systemische oorzaken zoals fracturen,
infecties of neoplasmata
Er dient zorgvuldig te worden doorgevraagd en te worden onderzocht om
te kunnen vaststellen dat de thoracale pijn van bv de ingewanden
afkomstig is (vaak is er dan ook diffuse buikpijn en malaise), of dat de
subjectieve waarneming bewegingsafhankelijk is en dus in principe
goedaardig. – de thoracale huidregio is namelijk ook een belangrijk
projectiegebied voor referred pain vanuit de interne organen. – zones van
head
Zo kan referred pain bij angina pectoris gevoeld worden in de linker
borstregio (voor en achter), in de nek en het achterhoofd (soms voorhoofd
en kaakregio), de linkerschouder en de oksel tot in de linker ulnaire
onderarm.
- Naast deze oppervlakkige costosternale referred pain wordt ook
vaak hevige druk op het borstbeen ervaren met ernstige
benauwdheid die toeneemt bij inspanning
- Nocisensoriek vanuit de ischemische hartspier en het pericard levert
namelijk hyperactiviteit op in de thoracale segmenten T1 t/m T4, en
in de cervicale segmenten C2, C3 en C4.
- Daarom dient tijdens het screeningsproces bij thoracale rugpijn altijd
rekening te worden gehouden met het functioneren van het
diafragma, hart, slokdarm, longen, maag, pancrea, lever, galblaas,
dunne en dikke darm, nieren en urineblaas
70% niet traumatische wervelfracturen komen voor in de thoracale
wervelkolom, 70% van de metastasen komt ook voor in de thoracale
wervelkolom
,Beloop, ontstaanswijze, hoe heeft de persoon gereageerd op eerdere
behandelingen
Rode vlag:
- Progressieve neurologische symptomen, zoals ernstige motorische
uitval (MRC 3) en gevoelsstoornissen die zijn opgetreden in minder
dan 48 uur
- Koorts, urine-incontinentie
Rode vlaggen: verwijs naar huisarts
- Ontstekingen (bijv. spondylitis ankylopoetica, aandoeningen van
organen);
- Ernstige wervelkolompathologie (bijv. maligniteiten, infecties,
wervelfracturen);
- Ernstige neurologische verschijnselen als gevolg van spondylolysis,
spondylolisthesis, foraminale of kanaalstenose;
- Ernstige motorische uitval (‘Medical Research Council’ (MRC)-score
≤ 3 uit 5), en/of ernstige pijn (NPRS ≥ 8);
- Een leeftijd van 16 jaar of jonger;
- Pijn op basis van viscerale problematiek;
- Klachten die direct gerelateerd kunnen worden aan een operatieve
ingreep aan de wervelkolom in de afgelopen 12 maanden.
Rode vlaggen TWK – thorax
- (Recent) trauma
- Al langer bestaande (onverklaarde) koorts
- Recent onverklaard gewichtsverlies ( > 5 kg / maand )
- Langdurig gebruik corticosteroïden
- Constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie
- Kanker in voorgeschiedenis
- Algemeen onwelbevinden
- Nachtelijke pijn (die aanhoudt als u van houding veranderd bent)
- Uitgebreide neurologische tekenen en symptomen
Neurologisch noodgeval:
- Urineretentie, fecale of urine-incontinentie*, progressieve motorische zwakte of
bewijs voor bilaterale zenuwwortelproblematiek (cauda-equinasyndroom)
- Progressieve neurologische symptomen, zoals ernstige motorische uitval (MRC-score
≤ 3 uit 5) en gevoelsstoornissen die zijn opgetreden in minder dan 48 uur
- Wijdverspreide neurologische symptomen (bijv. piramidale tekenen)
Fractuur:
- Ernstige rugpijn na een (hoogenergetisch) trauma
- Ernstige rugpijn na een klein trauma of zonder dat de patiënt zich
bewust is van een trauma, maar met een verhoogde kans op een
, fractuur, zoals bij osteoporse, langdurig corticosteroidengebruik,
hoge leeftijd, voorgeschiedenis van kanker en axiale spondyolartritis
- Risicofactoren:
- Vrouw
- Leeftijd – 65 plus
- 80 plus al helemaal
- Onmiddellijke rugpijn na letsel
- Osteoporose
- Eerdere fracturen (osteoporose fracturen)
- Voorgeschiedenis van een wervelfractuur met lage impact
- Overmatig alcoholgebruik – risico neemt toe wanneer er meer dan 3
eenheden per dag wordt gedronken
- Vitamine D tekort
- Langdurig gebruik van corticosteroiden
- Reumatoïde artritis
- Diabetes
- Roken – meer dan 20 per dag
- Dieetbeperking
- Eetstoornissen
- Absorptieproblemen vanuit de darmen – bv ziekte van crohn
- BMI onder de 23
- Geen regelmatige lichaamsbeweging
- Familiegeschiedenis van wervelfracturen
- Alcoholinname meer dan 14 per week
- Voorgeschiedenis van kanker (borst, prostaat, long, nier, schildklier)
- Mensen met een late menstruatie >16 en een vroege menopauze
<45, hebben een hoger risico op osteoporose en dus een
wervelfractuur
Infectie:
- Nachtzweten
- Rillingen en temperatuurverhoging, koorts
- Intraveneus druggebruik
- Immunodeficientie - I Patiënten met een afweerstoornis zijn vaker ziek dan
anderen en deze infecties zijn soms moeilijker te genezen
- Onverklaard gewichtsverlies
- Bekend met voorgaande of samengaande systemische infectie of
risico op infectie
- Recente chirurgische ingreep - met een extra verhoogd risico voor
zwaarlijvige mensen.
- Urinaire of huidinfectie
- De klassieke triade van klinische kenmerken bestaat uit rugpijn,
koorts en neurologische disfunctie
- Slechts 50% van de mensen meldt koorts als symptoom.
Afwezigheid van koorts kan een infectie van de wervelkolom niet
uitsluiten.
Info vanuit, college, literatuur, les
Info
Thoracale wervelkolom:
- De thoracale werverkolom of borstwervelkolom bestaat uit twaalf wervels een heeft een licht
gebogen vorm wat we een kyfose noemen. De kyfose is dus een normaal verschijnsel.
- Aan de thoracale wervelkolom hechten onze ribben
- De ribben zijn aan de achterzijde bevestigd aan de wervelkolom middels gewrichten. Deze
gewrichten noemen we de costovertebrale en de costotransversale gewrichten – deze kunnen
bewegen – bv bij het ademen
- De facetgewrichten en de tussenwervelschijven vormen samen de verbinding tussen de
verschillende wervels – zij zorgen ervoor dat de wervels ten opzichte van elkaar kunnen bewegen
- Thoracaal: kyfose – TH7/6 – de kop van de kyfose
- Ribwervel druk: …toont aan dat de bovenste ribben costa 1 t/m 6 als het ware ‘aan de processus
transversus hangen’. De normaal (en tractierichting) heeft voor de bovenste 6 ribben dus een
caudale component (expiratiebevorderend)
- Costa 7 t/m 12 liggen meer op de processus transversus. Daarom heeft de tractierichting bij de
onderste 6 ribben een craniale component (inspiratie bevorderend)
- De belangrijkste (gelijktijdige) bewegingen in de costotransversale en costovertebrale
vinden plaats tijdens de inademing (inspiratie), uitademing (expiratie) en tijdens het
maximaal eleveren van de armen (ribben omhoog). Tijdens de actieve inspiratie vindt
er hoofdzakelijk een artrokinematische spinrotatie in het costovertebrale gewricht
plaats en een rolschuif in het costotransversale gewricht
- Belangrijke spieren: pectoralis major, serratus anterior en de obliquus externus
abdominus, trapezius
- Hoofd c8 – t2
- B E t3 – t9
- O E t10 – l2
- De thoracale wervelkolom is heel weinig bewegelijk – een hernia
komt bv niet veel voor, hierdoor is er bijna nooit iets met een
tussenwervelschijf
- Intervertebrale gewrichten zitten aan de linker en aan de
rechterkant
- Intervertebrale gewrichten liggen naast de spinosi – links en rechts
- De bijbehorende pros transversus van een bepaalde wervel zit iets
hoger dan de spinose – stukje omhoog en opzij – ong vingers opzij
en 2 vingers omhoog (3cm)
- De proc transversus zit ong net zo ver (breed) als de erector trunci
- Intervertebraal gewricht tussen de spinosi en transversus – zit een
spier overheen – palpatie weet je niet of het die spier
is of het gewricht wat provoceerd
- Costotransversaal ligt tussen de proc transversus en
de rib in
, -
Thoracale pijn:
- Pijn waarvan de oorzaak over het algemeen onbekend is, er zijn wel
een aantal mogelijkheden te noemen
- Komt redelijk veel voor
- Pijnklachten, beperkingen aan de romp, dan wel met uitstraling aan
de arm of op de romp zelf
- De thoracale wervelkolom wordt beschouwd als een veel
voorkomende bron van pijn aan de voorste borstwand bij patiënten
die zich bij de huisarts melden
- Pijn op de borst is een veel voorkomende presentatie in de
huisartsenpraktijk die vanwege de uiteenlopende en mogelijk
ernstige oorzaken een zorgvuldige diagnostiek vereist
(Musculoskeletal chest wall pain MCWP - pijn op de borstwand)
Belangrijke punten:
- Spier en skeletaandoeningen (aandoeningen van het
bewegingsapparaat) zijn de meest voorkomende oorzaken van pijn
op de borst bij de huisarts
- Het is van cruciaal belang dat andere ernstige aandoeningen, zoals
hart en vaatziekten, worden uitgesloten voordat de diagnose MCWP
wordt gesteld
- Vaker voorkomende, gelokaliseerde oorzaken zijn onder meer
costochondritis, pijnlijke ribsyndroom, sternalissyndroom en
disfunctie van de thoracale wervelkolom
De presentatie van de pijn die mensen beschrijven:
- Uit zich met betrekking tot de thoracale regio, kan aan de ventrale,
dorsale en laterale zijde van de romp gevoeld worden
- Wordt meestal beschreven vanuit de wervelkolom zelf ( de
oorzaak ), bv de gewrichten, tussenwervelschijven etc, maar ook de
ribverbindingen ( de verbindingen van de ribben ten opzichte van de
wervelkolom, die dmv een gewricht aan de wervelkolom verbonden
zijn ) -> mogelijke oorzaken van de problematiek die mensen voelen
Oorzaken:
- De borstwand bevat een reeks benige en zachte weefselstructuren,
waaronder de wervelkolom. Het kan moeilijk zijn om de exacte bron
van de pijn bij een individuele patiënt vast te stellen. Als gevolg
hiervan is voorgesteld om aandoeningen die pijn
in de voorste
borstwand (chest wall
pain)
, veroorzaken, te groeperen als het chest wall syndrome
(borstwandsyndroom)
- Gewoonlijk proberen huisartsen de specifieke oorzaak vast te
stellen, soms is dit duidelijk zoals in het geval van een acuut trauma
of letsel, zoals een ribfractuur of kneuzing en spierverrekkingen in
bv de borst of tussenribspieren. In andere gevallen kan het
identificeren van de oorzaak van geïsoleerde MCWP problematisch
zijn, omdat zelfs als algemene klinische kenmerken worden
beschreven, er geen duidelijke en consistente definitie bestaat en
meestal geen gouden standaard diagnostische test om een diagnose
te bevestigen – dit maakt het ook moeilijk om de prevalentie van
individuele aandoeningen nauwkeurig in te schatten
- Belangrijk om levensbedreigende aandoeningen uit te sluiten
- Aandoeningen van
het
bewegingsapparaat
zijn de meest
voorkomende
oorzaken van pijn
op de borst
- Er is gesuggereerd
dat de oorzaak van
MCWP in 3
categorieën worden
verdeeld en
individuele
aandoeningen
kunnen grofweg
worden beschouwd
als steeds vaker
voorkomende
aandoeningen
3 categorieën:
- Aandoeningen die
geïsoleerde pijn aan
het
bewegingsapparaat
veroorzaken
- Reumatische
aandoeningen
- Systemische niet
reumatologische
aandoeningen
,Volgens een proef was costochondritis ( ook bekend als: costoternal
syndrome + anterior chest wall syndrome ), de meest voorkomende
specifieke oorzaak van anterieure muscoloskeletale pijn op de borst
- Gevoeligheid op meerdere gebieden over de costochondrale en
costosternale gewrichten
- Patiënten met costochondritis presenteren zich gewoonlijk met
meerdere gebieden van gevoeligheid zonder zwelling, waarvan
palpatie de pijn reproduceert
- De oorzaak is vaak onbekend
- Een zelflimiterende, onschuldige aandoening
, - Het verschilt van de ziekte van Tietze, waarbij meestal slechts 1
gebied betrokken is met bijbehorende pijnlijke en
plaatselijke/gelokaliseerde zwelling
- Geen bijbehorende zwelling
- Beinvloed voornamelijk de 2e tot 5e ribben
Costochrondititis: pijn bij ademen en hoesten en bij ribsprijdenden
bewegingen en extensie bv – armen omhoog
Het onderste ribpijnsyndroom ( ook wel: painful rib syndrome, rib-tip
syndrome, slipping rib, twelfth rib and clicking rib) gaat meestal
gepaard met pijn in de onderborst of bovenbuik
- Er is een gevoelige plek op de costale rand/ribbenboog en door erop
te drukken wordt de pijn gereproduceerd
- Oorzaak is onbekend, maar er is gesuggereerd dat een gebrek
aan/ontoereikendheid of breuk van de interchondrale vezelachtige
aanhechtingen van de voorste ribben subluxatie van de
ribbenkraakbeenuiteinden kan veroorzaken, waardoor de
intercostale zenuwen worden aangetast
Pijn op de posterieure borst kan afkomstig zijn van de thoracale
wervelkolom, van/uit structuren zoals tussenwervelschijven en facetten,
costotransversale en costovertebrale gewrichten
Het Sternalis syndroom presenteert zich met pijn op de borst (anterior) die
gepaard gaat met plaatselijke gevoeligheid over het lichaam van het
sternum (borstbeen) of de daarboven gelegen musculus sternalis spier -
sternocleidomastoid. Palpatie veroorzaakt vaak bilaterale pijnuitstraling
- De oorzaak van het sternalissyndroom is onbekend, maar er wordt
aangenomen dat het een zelfbeperkende aandoening is en dat het
waarschijnlijk geen aanhoudende pijn zal veroorzaken
Thoracale costovertebrale gewrichts disfunctie:
- Gelokaliseerde pijn op ongeveer 3-4 cm van de middellijn en
mogelijk doorverwezen pijn varierend van de achterste middellijn tot
de laterale borstwand en pijn aan de voorzijde van de borstkas.
Bewegen van de rib veroorzaakt pijn in het costovertebrale gewricht
en reproduceert de doorverwezen pijn
Veelvoorkomende reumatische oorzaken zijn onder meer fibromyalgie,
reumatoïde artritis, axiale spondylartropathie en artritis psoriatica
- Zodra niet musculoskeletale oorzaken zijn uitgesloten, kan de
verdere diagnose meestal worden gesteld aan de hand van de
anamnese en het onderzoek
- Het reproduceren van de pijn van de patiënt door palpatie of
beweging is een belangrijk diagnostisch kenmerk voor geïsoleerde
musculoskeletale pijn op de borst
, - Onderzoek kan nodig zijn als reumatische of andere systemische
ziekten worden vermoed
- Het bewijs voor de behandeling van de verschillende aandoeningen
die geïsoleerde musculoskeletale pijn op de borst is slecht
onderbouwd
- Andere opties zijn het tijdelijk vermijden van
verergerende/belastende activiteiten, stretching, eenvoudige
pijnstilling/analgesie, fysiotherapie en, in zeldzame gevallen,
lokale/plaatselijke injecties met lokale/plaatselijke anesthesie /
corticosteroïden/verdoving
De 5 factoren die een normaal herstelproces in de thoracale regio kunnen
belemmeren zijn:
- Een niet aangepast houdings en bewegingsgedrag
- Negatieve stress
- Belangrijke (systeem) ziekten en aandoeningen (let op rode
vlaggen)
- Disposities
- Mechanische obstructie van de circulatie
Thoracale aspecifieke rugpijn symptomen:
- Geen acuut ontstaansmoment
- Constant zeurende thoracale pijn en ochtendstijfheid – nachtelijke
pijn
- Provocatie: rotatie en retroflexie, anteflexie, lateroflexie
- Reductie: rustig bewegen
- Heeft vaak meerdere episodes
- Pijn kan uitstralen naar de ribben: drukkend gevoel op de borst, pijn
tijdens ademhaling, botpijn,
4-6 weken
Symptomen:
Pijn tussen de schouderbladen;
Pijn en/of uitstraling naar de armen en/of nekregio;
Stijfheid in het bewegen van de bovenrug (vooral draaiende bewegingen);
Schietende of scherpe pijn bij bepaalde bewegingen, diep ademen of hoesten;
Dof of kloppend gevoel;
Hoofdpijn of migraine;
Ademhalingsproblemen.
Een zenuwbeknelling komt thoracaal weinig voor – de wervelkolom is heel
stug hier, deze beweegt niet goed – mensen voelen dan neuropathische
pijn -> radiculaire pijn, schietende, stekende pijn
,Kenmerken vroege hypotheses:
Costotransversaal/costovertebraal: bv
- Diep inademen, niezen provoceerd de pijn – de pijn straalt dan niet
door
- Bij snel opstaan – bv vanuit de bank geeft het een steek
- Is inspiratie en expiratie afhankelijke pijn
- Druk zetten doet pijn – niezen
- Diep inadenemn – pijn provocatie
Intervertebrale gewrichten: bv
- Extensie doet heel veel pijn – overeind komen – uitstrekken – kan
ook musculatuur
- Rotatie rechts doet pijn, links niet
- Bij buigen komt het kapsel op spanning, bij extensie schuiven de
facetgewrichten in elkaar – compressie
- Lokale pijn
- Passief angulair bewegen
Bewegingssegment: is gewricht, kapsel en die spieren eromheen – leidt tot
een verstoring van het beweegpatroon
Je weet gwn alleen dat er een stoornis is in het bewegen in zo een
beweegsegmentje – costotransversaal en costovertebraal of
intervertebraal
Screening
Screening: goed opletten, je ziet dat er in de thoracale regio viscerale
projecties mogelijk zijn – kan zo zijn dat interne organen ( bv het hart, de
slokdarm, de maag, de longen ) dat de problematiek vanuit die interne
organen zich projecteren op de regio van de thorax – van belang dat als je
daar symptomen en tekens van hoort, dat je daar op de juiste manier mee
omgaat
- Meestal wel een musculoskeletale oorzaak, maar let erop dat het
toch ook visceraal kan zijn
- Je onderbuik is het beste meetinstrument – geen goude standaard of
diagnostische test – onderscheiden tussen gekke en niet gekke
verhalen
- Gekke verhalen waarbij je onderbuik aandacht vraagt te kunnen
onderscheiden van de normale verhalen – net als bij lumbaal – zaken
die niet op elkaar aansluiten, zaken die ineens uit de lucht komen
vallen etc
- Probeer bij de keuzes die je maakt, goede argumenten te hebben
Het is van cruciaal belang dat niet musculoskeletale oorzaken van pijn op
de borst worden uitgesloten, met name die welke een dringende ingreep
vereisen, zoals ischemische hartziekten en longembolie
- Als dit eenmaal is gebeurd, kunnen de meeste musculoskeletale
diagnoses worden gesteld op basis van een grondige anamnese en
onderzoek
, - Verder onderzoek is vaak niet nodig en moeten alleen worden
gebruikt wanneer de voorlopige diagnose aangeeft dat dit nodig zijn,
bv wanneer systemische en reumatologische oorzaken worden
vermoed
Beoordeling en differentiële diagnose
- Het onderscheiden: de grondige beoordeling door de arts blijft de
beste aanpak, omdat huidige methoden voor het scoren van
kenmerken van de musculoskeletale oorzaken van pijn op de borst,
die deze onderscheiden van cardiovasculaire oorzaken, onvoldoende
diagnostische resultaten hebben opgeleverd
Als niet musculoskeletale oorzaken zijn uitgesloten, kan een groot deel
van de verdere beoordeling uitsluitend worden uitgevoerd door anamnese
en onderzoek
- Een röntgenfoto van de borstkas of botscan kan geindiceerd zijn om
een specifieke diagnose zoals een traumatische ribfractuur of
stressfactuur uit te sluiten
Atypische symptomen, zoals nachtelijke pijn of hevige pijn, waarschuwen
de huisarts om te zoeken naar systemische oorzaken zoals fracturen,
infecties of neoplasmata
Er dient zorgvuldig te worden doorgevraagd en te worden onderzocht om
te kunnen vaststellen dat de thoracale pijn van bv de ingewanden
afkomstig is (vaak is er dan ook diffuse buikpijn en malaise), of dat de
subjectieve waarneming bewegingsafhankelijk is en dus in principe
goedaardig. – de thoracale huidregio is namelijk ook een belangrijk
projectiegebied voor referred pain vanuit de interne organen. – zones van
head
Zo kan referred pain bij angina pectoris gevoeld worden in de linker
borstregio (voor en achter), in de nek en het achterhoofd (soms voorhoofd
en kaakregio), de linkerschouder en de oksel tot in de linker ulnaire
onderarm.
- Naast deze oppervlakkige costosternale referred pain wordt ook
vaak hevige druk op het borstbeen ervaren met ernstige
benauwdheid die toeneemt bij inspanning
- Nocisensoriek vanuit de ischemische hartspier en het pericard levert
namelijk hyperactiviteit op in de thoracale segmenten T1 t/m T4, en
in de cervicale segmenten C2, C3 en C4.
- Daarom dient tijdens het screeningsproces bij thoracale rugpijn altijd
rekening te worden gehouden met het functioneren van het
diafragma, hart, slokdarm, longen, maag, pancrea, lever, galblaas,
dunne en dikke darm, nieren en urineblaas
70% niet traumatische wervelfracturen komen voor in de thoracale
wervelkolom, 70% van de metastasen komt ook voor in de thoracale
wervelkolom
,Beloop, ontstaanswijze, hoe heeft de persoon gereageerd op eerdere
behandelingen
Rode vlag:
- Progressieve neurologische symptomen, zoals ernstige motorische
uitval (MRC 3) en gevoelsstoornissen die zijn opgetreden in minder
dan 48 uur
- Koorts, urine-incontinentie
Rode vlaggen: verwijs naar huisarts
- Ontstekingen (bijv. spondylitis ankylopoetica, aandoeningen van
organen);
- Ernstige wervelkolompathologie (bijv. maligniteiten, infecties,
wervelfracturen);
- Ernstige neurologische verschijnselen als gevolg van spondylolysis,
spondylolisthesis, foraminale of kanaalstenose;
- Ernstige motorische uitval (‘Medical Research Council’ (MRC)-score
≤ 3 uit 5), en/of ernstige pijn (NPRS ≥ 8);
- Een leeftijd van 16 jaar of jonger;
- Pijn op basis van viscerale problematiek;
- Klachten die direct gerelateerd kunnen worden aan een operatieve
ingreep aan de wervelkolom in de afgelopen 12 maanden.
Rode vlaggen TWK – thorax
- (Recent) trauma
- Al langer bestaande (onverklaarde) koorts
- Recent onverklaard gewichtsverlies ( > 5 kg / maand )
- Langdurig gebruik corticosteroïden
- Constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie
- Kanker in voorgeschiedenis
- Algemeen onwelbevinden
- Nachtelijke pijn (die aanhoudt als u van houding veranderd bent)
- Uitgebreide neurologische tekenen en symptomen
Neurologisch noodgeval:
- Urineretentie, fecale of urine-incontinentie*, progressieve motorische zwakte of
bewijs voor bilaterale zenuwwortelproblematiek (cauda-equinasyndroom)
- Progressieve neurologische symptomen, zoals ernstige motorische uitval (MRC-score
≤ 3 uit 5) en gevoelsstoornissen die zijn opgetreden in minder dan 48 uur
- Wijdverspreide neurologische symptomen (bijv. piramidale tekenen)
Fractuur:
- Ernstige rugpijn na een (hoogenergetisch) trauma
- Ernstige rugpijn na een klein trauma of zonder dat de patiënt zich
bewust is van een trauma, maar met een verhoogde kans op een
, fractuur, zoals bij osteoporse, langdurig corticosteroidengebruik,
hoge leeftijd, voorgeschiedenis van kanker en axiale spondyolartritis
- Risicofactoren:
- Vrouw
- Leeftijd – 65 plus
- 80 plus al helemaal
- Onmiddellijke rugpijn na letsel
- Osteoporose
- Eerdere fracturen (osteoporose fracturen)
- Voorgeschiedenis van een wervelfractuur met lage impact
- Overmatig alcoholgebruik – risico neemt toe wanneer er meer dan 3
eenheden per dag wordt gedronken
- Vitamine D tekort
- Langdurig gebruik van corticosteroiden
- Reumatoïde artritis
- Diabetes
- Roken – meer dan 20 per dag
- Dieetbeperking
- Eetstoornissen
- Absorptieproblemen vanuit de darmen – bv ziekte van crohn
- BMI onder de 23
- Geen regelmatige lichaamsbeweging
- Familiegeschiedenis van wervelfracturen
- Alcoholinname meer dan 14 per week
- Voorgeschiedenis van kanker (borst, prostaat, long, nier, schildklier)
- Mensen met een late menstruatie >16 en een vroege menopauze
<45, hebben een hoger risico op osteoporose en dus een
wervelfractuur
Infectie:
- Nachtzweten
- Rillingen en temperatuurverhoging, koorts
- Intraveneus druggebruik
- Immunodeficientie - I Patiënten met een afweerstoornis zijn vaker ziek dan
anderen en deze infecties zijn soms moeilijker te genezen
- Onverklaard gewichtsverlies
- Bekend met voorgaande of samengaande systemische infectie of
risico op infectie
- Recente chirurgische ingreep - met een extra verhoogd risico voor
zwaarlijvige mensen.
- Urinaire of huidinfectie
- De klassieke triade van klinische kenmerken bestaat uit rugpijn,
koorts en neurologische disfunctie
- Slechts 50% van de mensen meldt koorts als symptoom.
Afwezigheid van koorts kan een infectie van de wervelkolom niet
uitsluiten.
