13. Artikel Psychosocial factors in low back pain: letting go of our
misconceptions can help management
Niet alle psychosociale factoren zijn altijd psychische stoornissen:
- Bv bewegingsangst is niet noodzakelijk een psychische stoornis,
tenzij de persoon voldoet aan de criteria voor een fobische stoornis
- Als zodanig kunnen veel psychosociale factoren ( bv
bewegingsangst, ongerustheid over scanbevindingen, depressie in
verband met het verlies van gewaardeerde activiteiten, angst voor
de toekomst, sociale stress ) binnen het bereik van musculoskeletale
clinici vallen
Interventies voor low bakc pain ingedeeld in ‘fysiek’ of ‘psychologisch’
- We beseffen nu dat interventies die traditioneel als ‘fysiek’ worden
bestempeld ( bv lichaamsbeweging ) hun effect niet lijken te
bereiken door louter fysieke veranderingen in het
bewegingsapparaat
- In plaats daarvan worden verminderingen van pijn en invaliditeit na
behandeling ten minste gedeeltelijk gemedieerd door veranderingen
in ‘niet fysieke’ parameters zoals zelfredzaamheid, angst, overtuigen
en ongerief
- Alle ‘fysieke’ interventies kunnen worden voorzien van een verhaal
dat een positieve ( bv vermindering van angst en ongerustheid ) of
negatieve ( bv toename van angst en ongerustheid ) invloed
uitoefent op psychosociale factoren
- Belangrijk is dat de psychosociale interventies zinvolle interacties
tussen de hulpverlener en de patiënt inhouden
- Telkens wanneer we een beweging of activiteit identificeren en ons
daarop richten, die door een individu als pijnlijk, angstig of beperkt
worden beschouwd, gebruiken we een combinatie van ‘fysieke
revalidatie’ en cognitieve gedragsprincipes – al dan niet bewust
Psychosociale factoren staan niet los van biologische factoren
- Volgens sommigen impliceert het biopsychosociale model dat er
biologische factoren zijn ( bv weefselschade ) en vervolgens
psychosociale factoren die op een alternatieve, niet biologische
manier met pijn samenhangen
- Psychologische factoren ( bv depressie, angst ) hebben echter
duidelijke biologische effecten op de persoon
- Fysieke factoren zoals houdings en bewegingsgedrag worden
beinvloed door psychosociale factoren ( bv catastroferen en angst-
geassocieerde verhoogde spieractiviteit, vermindere beweging )
Biopsychosociaal te werk gaan:
, - Nodig om de interactieve aard van meerdere factoren ( structuur,
slaap, stemming, angst, beweging, enzovoort ) bij pijn te waarderen
- Dus belangrijk om veel psychosociale factoren te identificeren
Psychosociale factoren zijn niet alleen bij aanhoudende pijn:
- Psychosociale factoren worden vaak pas in aanmerking genomen
wanneer een patiënt niet reageert op een ‘normale’ behandeling,
wanneer de pijn langer aanhoudt dan de acute fase of niet past in
een verondersteld ‘mechanisch patroon’
- Deze patiënten kunnen worden gezien als veeleisend,
aandachtzoekend en slecht gemotiveerd
- Het is gemakkelijk om deze patiënten het etiket ‘mislukte patiënt’ op
te plakken, terwijl ‘andere factoren’ een rol spelen
- We moeten erkennen dat psychosociale factoren een verwacht en
normaal onderdeel zijn van alle low back pain, acuut of chronisch, en
vaak te onderscheiden zijn van psychische stoornissen
Overtuigingen, attitudes, angsten en emotionele reacties zijn
alomtegenwoordig bij alle soorten aandoeningen van low back apin, en
deze kunnen worden gemeten met gevalideerde
beoordelingsinstrumenten ( bv de Start Back Screening Tool, de Orebro
Musculo – skeletal Pain Questionnaire, of de Optimale Screening for
Prediction of Referral and Outcome tool )
- Deze instrumenten biedt de clinicus de mogelijkheid om
psychosociale factoren verder te onderzoeken
Patiënten een multidimensionale visie op gezondheid en pijn bij te
brengen, hen zelfmanagmenttrajecten aan te reiken om hen bij
waardevolle activiteiten te betrekken en levensstijlfactoren aan te pakken
- In verband met werk, gezin, sociale steun en eenzaamheid
Psychosociale factoren moeten deel uitmaken van de
mainstreambenadering van low back pain
- De kwestie van psychosociale factoren en pijn echt omarmen
, 13. Artikel International Framework for Red Flags for Potential Serious Spinal Pathologies
Internationaal kader voor rode vlaggen voor mogelijk ernstige spinale
pathologieën
Duidelijke en open communicatie met mensen met mogelijk ernstige
pathologie is van vitaal belang. Mensen die zich presenteren met pijn in
de wervelkolom hebben mogelijk geen idee dat hun blaas- of darmfunctie
is aangetast of dat de pijn in de wervelkolom kan worden veroorzaakt door
ernstige pathologieën zoals een infectie of maligniteit.
Stel mensen gerust over waarom je op rode vlaggen controleert, vooral
wanneer de persoon waarschijnlijk weinig risico loopt op ernstige
pathologie.
Zorg ervoor dat mensen voldoende tijd hebben om na te denken en hun
antwoorden te geven over iets waar ze misschien nooit eerder over
nagedacht hebben (bv. hun toiletgewoonten en hoe die veranderd kunnen
zijn).
Rode vlaggen zijn tekenen en symptomen die ernstige spinale pathologie
doen vermoeden.
- Weinig rode vlaggen zijn informatief als ze afzonderlijk worden
gebruikt. Combinatie van rode vlaggen is veelbelovend
- Ernstige pathologie van de wervelkolom wordt geassocieerd met
toenemende leeftijd, hoewel ernstige pathologie alle leeftijden kan
treffen
Beslissingsinstrument voor vroegtijdige identificatie van ernstige spinale
pathologie:
De tool bestaat uit 3 stappen:
- 1. Bepaal uw niveau van zorg. Overweeg het bewijs ter
ondersteuning van rode vlaggen en het individuele profiel van de
gezondheidsdeterminanten van de patiënt (bijv. leeftijd, geslacht)
om uw niveau van bezorgdheid te bepalen (uw in-dex van
verdenking) over de aanwezigheid van ernstige pathologie (FIGUUR
1
- 2. Beslis over uw klinische actie, gebaseerd op uw niveau van
bezorgdheid bepaald in stap 1 (FIGUUR 2)
- 3. Overweeg het pad voor spoedeisende/urgente verwijzing. Ken uw
lokale verwijstrajecten en trajecten om toegang te krijgen tot
specialistische zorg indien geïndiceerd (FIGUUR 3).
,De volgende secties geven een samenvatting van de red flags voor elk
van de 4 geprioriteerde ernstige spinale pathologieën en beschrijven
risicofactoren, symptomen, tekenen en eerste onderzoeken.
Het Cauda Equina-syndroom treedt op als gevolg van compressie van
deze zenuwstructuren.
- Een tijdige diagnose is essentieel om levensveranderende gevolgen
te voorkomen, zoals voortdurende blaas-, darm- en seksueel
disfunctie en psychosociale gevolgen.
- Relevante symptomen die vooraf kunnen gaan aan CES zijn
unilaterale of bilateraal radiculaire pijn, dermatomaal verminderd
gevoel en myotomale zwakte.
- Als de symptomen zich uitbreiden vanaf de hierboven beschreven
voorverschijnselen, met enige suggestie van veranderingen in blaas-
of darmfunctie of zadelsensorische stoornissen, vermoed dan CES
- Mensen moeten met spoed worden opgestuurd voor MRI
CES klinisch-redenerende scenario's
Casus 1:
- Een vrouw wordt met spoed naar u doorverwezen met rugpijn.
Binnen het bredere gedetailleerde subjectieve en objectieve
onderzoek zijn er geen positieve items op de CES cue card.- LBP,
geen pijn in de benen- Geen symptomen van CES- Klinische actie:
start een therapieproef
Casus 2:
- De vrouw heeft pijn in haar rug en been. De pijn in haar been wordt
erger en straalt nu distaal uit onder de knie, en ze begint pijn in het
andere been op te merken. Niets op de CES vragenlijst is positief en
, er is geen bestaande neurologische afwijking. Toenemende pijn in
het been- Tekenen van bilaterale pijn in het been- Klinische actie:
vangnet. Het belangrijkste in dit geval is om een duidelijke strategie
te bespreken en te documenteren die gevolgd moet worden als de
symptomen verslechteren (vangnet), zodat de persoon zich ervan
bewust is dat ze onmiddellijk moet handelen als het erger wordt.
Casus 3:
- De vrouw heeft nu bilateraal pijn in haar rug en toenemende pijn in
haar benen. Ze meldt een episode van incontinentie 4 weken
geleden, maar sindsdien niet meer. Neurologisch onderzoek is
onopmerkelijk.- Rugpijn en bilaterale pijn in de benen nemen toe-
Eén voorval van incontinentie 4 weken geleden- Klinische actie:
urgente MRI en bespreken en documenteren van een duidelijke
strategie die gevolgd moet worden
als de symptomen verslechteren (vangnet)
Casus 4:
- De vrouw heeft nu 1 week last van gevoelloosheid aan de linkerkant
van de vagina - Rugpijn en bilaterale pijn in de benen nemen toe -
Een voorval van incontinentie 4 weken geleden - Een week last van
gevoelloosheid in de vagina - Klinische actie: MRI in
noodgeval/doorverwijzen naar noodprocedure
,Wervelfracturen vormen het grootste aantal ernstige pathologieën in de
wervelkolom:
- Hoewel deze voornamelijk een risico vormen voor oudere patiënten,
vooral vrouwen, moeten clinici zich bewust zijn van de risicofactoren
en tekenen en symptomen van spinale fracturen en overwegen
welke gedetailleerde vragen ze moeten stellen om te helpen bij
verder management.
- Het is belangrijk om mensen met wervelfracturen te identificeren,
omdat ze een grotere kans hebben om later heupfracturen op te
lopen, wat verdere gevolgen voor de gezondheid en risico's voor de
persoon met zich meebrengt.
- De meeste spinale fracturen komen voor tussen de T8- en L4-
niveaus.
- Het wordt afgeraden om op basis van enkele rode vlaggen te
handelen. Houd in plaats daarvan rekening met bredere
risicofactoren en verschillende mogelijke diagnoses
Risicofactoren: (jongere mensen)
- Overmatig alcoholgebruik – risico neemt toe wanneer er meer dan 3
eenheden per dag wordt gedronken
- Vitamine D tekort
- Langdurig gebruik van corticosteroiden
- Reumatoïde artriris
- Diabetes
- Roken – meer dan 20 per dag
- Dieetbeperking
- Eetstoornissen
- Absorptieproblemen vanuit de darmen – bv ziekte van crohn
Klinisch beeld:
- Mensen krijgen
vaak voor het
eerst pijn,
meestal in
het
, thoracolumbale gebied, na een trauma met weinig impact, zoals
uitglijden of struikelen of iets optillen in een gebogen houding.
- De pijn varieert in presentatie, maar is vaak ernstig en meestal
gelokaliseerd in het gebied van de fractuur.
- Gewichtdragende activiteiten en actieve bewegingen worden
opnieuw beperkt en zijn pijnlijk, en de persoon kan sterke analgesie
nodig hebben, vooral in een vroeg stadium
- Bij lichamelijk onderzoek kan de persoon een verhoogde prominentie
van de processus spinosus op het aangedane niveau en een
verhoogde kyfose hebben.
- Mensen met een vermoedelijke fractuur moeten in eerste instantie
een röntgenfoto laten maken om vast te stellen of er sprake is van
een fractuur en om de aard van de fractuur te beoordelen en te
definiëren.
Casus 1:
- Een 35-jarige man presenteert zich met plotselinge thoracale pijn na
het tillen van een zware zak beton. De man heeft geen
voorgeschiedenis van breuken en is over het algemeen in goede
gezondheid. Hij rookt al 10 jaar 5 sigaretten per dag. Hij heeft
beperkte beweging van de thoracale wervelkolom in rotatie naar
beide kanten. Hij is plaatselijk gevoelig bij palpatie op T8 en T9
unilateraal aan beide zijden.- Man jonger dan 65 jaar- Geen
familiegeschiedenis- Geen steroïdengebruik- Geen eerdere
fracturen- Geen overmatig alcoholgebruik- Minimaal tot niet roken-
Klinische actie: symptomen behandelen en controleren. Door zijn
leeftijd en geslacht heeft hij een laag risico op een osteoporotische
fractuur en hij rookt minder dan 20 sigaren per dag, wat een laag
risico is. Verder onderzoek is in dit stadium niet nodig.
Casus 2:
- Een 60-jarige vrouw presenteert zich met matig ernstige
thoracolumbale pijn na het bukken en optillen van een zware pot in
de tuin 3 weken geleden. Haar pijn is licht verbeterd. Ze voelt zich
verder goed en gebruikt geen andere medicatie dan paracetamol
voor haar pijn. Ze heeft geen voorgeschiedenis van breuken. Ze had
een vervroegde menopauze op 35-jarige leeftijd. Ze rookt 20
sigaretten per dag. Ze heeft pijn in extensie en rotatie, wat lokale
spi-nale tenderness, en zygapophyseale (facet) gewricht tenderness
bilateraal. Leeftijd en geslacht zijn risicofactoren (hoewel ze jonger is
dan 65 jaar)- Vroege menopauze- Rookt 20 sigaretten per dag-
Klinische actie: symptomen behandelen en controleren. Hoewel er
een aantal risicofactoren zijn, zijn haar symptomen recent en
verbetert ze en krijgt ze een lage dosis pijnstillers. Ze heeft geen
beeldvorming nodig en het is in dit stadium veilig om haar te
, behandelen en de voortgang te controleren zonder verder
onderzoek.
Casus 3:
- Een 78-jarige vrouw presenteert zich met up-per lumbale pijn. Er is
geen voorgaand letsel gemeld, maar de pijn is de afgelopen 3
maanden verergerd. De pijn is erger als ze op de rug ligt. Ze heeft
een geschiedenis van linker radiusfracturen. Ze had haar
menopauze op 38-jarige leeftijd, na haar menstruatie op 15-jarige
leeftijd. Ze is verder gezond en heeft geen familiegeschiedenis van
osteoporose.- Leeftijd en geslacht zijn risicofactoren- Verergerende
pijn- Vroege menopauze en een late menarche- Erger bij rugligging-
Voorgeschiedenis van fracturen- Klinische actie: dringend thoracale
wervelkolom röntgenfoto. De patiënte heeft verschillende
risicofactoren voor osteoporose, waaronder leeftijd, geslacht, vroege
menopauze en late menarche en voorgeschiedenis van
radiusfracturen. In eerste instantie zou een röntgenfoto van haar
thoracolumbale regio aangewezen zijn.
Casus 4:
- Een 74-jarige
man met mid-
thoracale en lumbale
pijn presenteert zich met
toenemende pijn
lokaal in de wervelkolom,
maar geen trauma/letsel.
De pijn is erger bij liggen en
staan en neemt iets af bij
zitten. Hij neemt steeds
lagere doses en sterktes
pijnstilling, wat een
beetje helpt. Hij heeft wat
kortademigheid bij
inspanning en pijn bij
diep inademen. Hij rookt
niet en drinkt 3 pinten bier
per dag. Hij heeft 10 jaar
geleden een transurethrale resectie van de prostaat gehad voor
prostaatkanker en is ontslagen uit de follow-up door de uroloog.-
Leeftijd en plaats van de pijn- Toenemende pijn- Toenemende
pijnstilling- Alcoholgebruik- Klinische actie: urgente MRI van de hele
, wervelkolom. De man heeft verschillende risicofactoren voor een
wervelfractuur. Zo heeft hij in het verleden prostaatkanker gehad,
een van de kankersoorten met de grootste kans op uitzaaiingen naar
de wervelkolom. Zijn pijn is erger als hij ligt, wat ongebruikelijker is
en kan wijzen op onderliggende ernstige pathologie (tumor). Door
zijn leeftijd loopt hij risico op osteoporose, ook al is hij man, omdat
zijn botdichtheid waarschijnlijk is afgenomen. Zijn kortademigheid
kan een probleem zijn als er geen chronische obstructieve
longziekte of rookgeschiedenis is, gezien zijn prostaatkanker. Deze
man zou baat hebben bij verder onderzoek van zijn wervelkolom
met MRI van de gehele wervelkolom om uitzaaiingen en fracturen uit
te sluiten. Een röntgenfoto van de borst zou geschikt zijn om
longmetastasen/ziekte uit te sluiten en bloedonderzoek zou relevant
zijn om myeloom uit te sluiten en te zoeken naar tekenen van
ontsteking, infectie of verhoogde botomzet. Als men niet in staat is
om deze medische tests opnieuw aan te vragen, dan is een
dringende doorverwijzing aangewezen.
Spinale maligniteit:
- Kwaadaardigheid in de wervelkolom
(tabellen 12 tot en met 16) verwijst naar
uitzaaiingen die zich specifiek in de
wervelkolom hebben verspreid
- Bot is een veel voorkomende plaats voor
uitzaaiingen, bekend als metastatische
botziekte (MBD)
Risicofactoren:
- De op één na meest voorkomende ernstige
pathologie die de wervelkolom aantast, na
een fractuur, is MBD als gevolg van
primaire kanker.
, - Kanker kan op alle leeftijden voorkomen, maar het risico op het
ontwikkelen van maligniteit neemt toe met de leeftijd.
- De gevolgen van onbehandelde of te late diagnose zijn
wijdverspreide metastasen en viscerale betrokkenheid
Klinisch beeld:
- De 5 meest voorkomende vormen van kanker die uitzaaien zijn
borstkanker, prostaatkanker, longkanker, nierkanker en
schildklierkanker
- Bij ongeveer 30% van alle mensen met een van deze primaire
kankerdiagnosen zal de kanker uitzaaien, dus het is belangrijk om
niet alle mensen met een voorgeschiedenis van kanker te
onderwerpen aan onnodige en zorgwekkende onderzoeken.
- Cliënten moeten niet gerustgesteld zijn door de afwezigheid van een
voorgeschiedenis van kanker, aangezien MSCC het eerste teken van
metastasen kan zijn bij ongeveer 25% van de mensen die geen
primaire kankerdiagnose hebben en bij wie vervolgens MSCC wordt
vastgesteld
- Metastatische ruggenmergcompressie kan optreden als gevolg van
MBD wanneer er sprake is van pathologische wervelkolomverzakking
of wanneer directe tumorgroei compressie van het ruggenmerg
veroorzaakt, wat leidt tot onomkeerbare neurologische schade.
- Uitzaaiingen kunnen elke regio van de wervelkolom treffen, meestal
de tho-racische wervelkolom (70%), maar ook de cervicale
wervelkolom (10%) en lumbale wervelkolom (20%)
- MSCC: malignant spinal cord compression - kwaadaardige
ruggenmergcompressie
Casus 1:
- Een 58-jarige vrouw met 42 jaar chronische LBP en 5 jaar geleden
borstkanker presenteert zich met een verergering van LBP. Er zijn
geen andere rode vlaggen of tekenen en symptomen die wijzen op
een mechanisch probleem bij het onderzoek.- Geschiedenis van
borstkanker 5 jaar geleden- Klinische actie: symptomen behandelen
en controleren
Casus 2:
- De vrouw meldt dat haar pijn niet reageert op de gebruikelijke
medicatie en dat ze sterkere medicatie voorgeschreven heeft
gekregen, die helpt. Ze beschrijft haar symptomen als verschillend
van haar gebruikelijke rugpijn, die enige verlichting gaf bij
conservatieve behandeling.- Voorgeschiedenis van borstkanker 5
jaar geleden- Gebruikt sterkere pijnstillers- Enige verlichting bij
conservatieve behandeling- Beschrijft onbekende pijn- Klinische
misconceptions can help management
Niet alle psychosociale factoren zijn altijd psychische stoornissen:
- Bv bewegingsangst is niet noodzakelijk een psychische stoornis,
tenzij de persoon voldoet aan de criteria voor een fobische stoornis
- Als zodanig kunnen veel psychosociale factoren ( bv
bewegingsangst, ongerustheid over scanbevindingen, depressie in
verband met het verlies van gewaardeerde activiteiten, angst voor
de toekomst, sociale stress ) binnen het bereik van musculoskeletale
clinici vallen
Interventies voor low bakc pain ingedeeld in ‘fysiek’ of ‘psychologisch’
- We beseffen nu dat interventies die traditioneel als ‘fysiek’ worden
bestempeld ( bv lichaamsbeweging ) hun effect niet lijken te
bereiken door louter fysieke veranderingen in het
bewegingsapparaat
- In plaats daarvan worden verminderingen van pijn en invaliditeit na
behandeling ten minste gedeeltelijk gemedieerd door veranderingen
in ‘niet fysieke’ parameters zoals zelfredzaamheid, angst, overtuigen
en ongerief
- Alle ‘fysieke’ interventies kunnen worden voorzien van een verhaal
dat een positieve ( bv vermindering van angst en ongerustheid ) of
negatieve ( bv toename van angst en ongerustheid ) invloed
uitoefent op psychosociale factoren
- Belangrijk is dat de psychosociale interventies zinvolle interacties
tussen de hulpverlener en de patiënt inhouden
- Telkens wanneer we een beweging of activiteit identificeren en ons
daarop richten, die door een individu als pijnlijk, angstig of beperkt
worden beschouwd, gebruiken we een combinatie van ‘fysieke
revalidatie’ en cognitieve gedragsprincipes – al dan niet bewust
Psychosociale factoren staan niet los van biologische factoren
- Volgens sommigen impliceert het biopsychosociale model dat er
biologische factoren zijn ( bv weefselschade ) en vervolgens
psychosociale factoren die op een alternatieve, niet biologische
manier met pijn samenhangen
- Psychologische factoren ( bv depressie, angst ) hebben echter
duidelijke biologische effecten op de persoon
- Fysieke factoren zoals houdings en bewegingsgedrag worden
beinvloed door psychosociale factoren ( bv catastroferen en angst-
geassocieerde verhoogde spieractiviteit, vermindere beweging )
Biopsychosociaal te werk gaan:
, - Nodig om de interactieve aard van meerdere factoren ( structuur,
slaap, stemming, angst, beweging, enzovoort ) bij pijn te waarderen
- Dus belangrijk om veel psychosociale factoren te identificeren
Psychosociale factoren zijn niet alleen bij aanhoudende pijn:
- Psychosociale factoren worden vaak pas in aanmerking genomen
wanneer een patiënt niet reageert op een ‘normale’ behandeling,
wanneer de pijn langer aanhoudt dan de acute fase of niet past in
een verondersteld ‘mechanisch patroon’
- Deze patiënten kunnen worden gezien als veeleisend,
aandachtzoekend en slecht gemotiveerd
- Het is gemakkelijk om deze patiënten het etiket ‘mislukte patiënt’ op
te plakken, terwijl ‘andere factoren’ een rol spelen
- We moeten erkennen dat psychosociale factoren een verwacht en
normaal onderdeel zijn van alle low back pain, acuut of chronisch, en
vaak te onderscheiden zijn van psychische stoornissen
Overtuigingen, attitudes, angsten en emotionele reacties zijn
alomtegenwoordig bij alle soorten aandoeningen van low back apin, en
deze kunnen worden gemeten met gevalideerde
beoordelingsinstrumenten ( bv de Start Back Screening Tool, de Orebro
Musculo – skeletal Pain Questionnaire, of de Optimale Screening for
Prediction of Referral and Outcome tool )
- Deze instrumenten biedt de clinicus de mogelijkheid om
psychosociale factoren verder te onderzoeken
Patiënten een multidimensionale visie op gezondheid en pijn bij te
brengen, hen zelfmanagmenttrajecten aan te reiken om hen bij
waardevolle activiteiten te betrekken en levensstijlfactoren aan te pakken
- In verband met werk, gezin, sociale steun en eenzaamheid
Psychosociale factoren moeten deel uitmaken van de
mainstreambenadering van low back pain
- De kwestie van psychosociale factoren en pijn echt omarmen
, 13. Artikel International Framework for Red Flags for Potential Serious Spinal Pathologies
Internationaal kader voor rode vlaggen voor mogelijk ernstige spinale
pathologieën
Duidelijke en open communicatie met mensen met mogelijk ernstige
pathologie is van vitaal belang. Mensen die zich presenteren met pijn in
de wervelkolom hebben mogelijk geen idee dat hun blaas- of darmfunctie
is aangetast of dat de pijn in de wervelkolom kan worden veroorzaakt door
ernstige pathologieën zoals een infectie of maligniteit.
Stel mensen gerust over waarom je op rode vlaggen controleert, vooral
wanneer de persoon waarschijnlijk weinig risico loopt op ernstige
pathologie.
Zorg ervoor dat mensen voldoende tijd hebben om na te denken en hun
antwoorden te geven over iets waar ze misschien nooit eerder over
nagedacht hebben (bv. hun toiletgewoonten en hoe die veranderd kunnen
zijn).
Rode vlaggen zijn tekenen en symptomen die ernstige spinale pathologie
doen vermoeden.
- Weinig rode vlaggen zijn informatief als ze afzonderlijk worden
gebruikt. Combinatie van rode vlaggen is veelbelovend
- Ernstige pathologie van de wervelkolom wordt geassocieerd met
toenemende leeftijd, hoewel ernstige pathologie alle leeftijden kan
treffen
Beslissingsinstrument voor vroegtijdige identificatie van ernstige spinale
pathologie:
De tool bestaat uit 3 stappen:
- 1. Bepaal uw niveau van zorg. Overweeg het bewijs ter
ondersteuning van rode vlaggen en het individuele profiel van de
gezondheidsdeterminanten van de patiënt (bijv. leeftijd, geslacht)
om uw niveau van bezorgdheid te bepalen (uw in-dex van
verdenking) over de aanwezigheid van ernstige pathologie (FIGUUR
1
- 2. Beslis over uw klinische actie, gebaseerd op uw niveau van
bezorgdheid bepaald in stap 1 (FIGUUR 2)
- 3. Overweeg het pad voor spoedeisende/urgente verwijzing. Ken uw
lokale verwijstrajecten en trajecten om toegang te krijgen tot
specialistische zorg indien geïndiceerd (FIGUUR 3).
,De volgende secties geven een samenvatting van de red flags voor elk
van de 4 geprioriteerde ernstige spinale pathologieën en beschrijven
risicofactoren, symptomen, tekenen en eerste onderzoeken.
Het Cauda Equina-syndroom treedt op als gevolg van compressie van
deze zenuwstructuren.
- Een tijdige diagnose is essentieel om levensveranderende gevolgen
te voorkomen, zoals voortdurende blaas-, darm- en seksueel
disfunctie en psychosociale gevolgen.
- Relevante symptomen die vooraf kunnen gaan aan CES zijn
unilaterale of bilateraal radiculaire pijn, dermatomaal verminderd
gevoel en myotomale zwakte.
- Als de symptomen zich uitbreiden vanaf de hierboven beschreven
voorverschijnselen, met enige suggestie van veranderingen in blaas-
of darmfunctie of zadelsensorische stoornissen, vermoed dan CES
- Mensen moeten met spoed worden opgestuurd voor MRI
CES klinisch-redenerende scenario's
Casus 1:
- Een vrouw wordt met spoed naar u doorverwezen met rugpijn.
Binnen het bredere gedetailleerde subjectieve en objectieve
onderzoek zijn er geen positieve items op de CES cue card.- LBP,
geen pijn in de benen- Geen symptomen van CES- Klinische actie:
start een therapieproef
Casus 2:
- De vrouw heeft pijn in haar rug en been. De pijn in haar been wordt
erger en straalt nu distaal uit onder de knie, en ze begint pijn in het
andere been op te merken. Niets op de CES vragenlijst is positief en
, er is geen bestaande neurologische afwijking. Toenemende pijn in
het been- Tekenen van bilaterale pijn in het been- Klinische actie:
vangnet. Het belangrijkste in dit geval is om een duidelijke strategie
te bespreken en te documenteren die gevolgd moet worden als de
symptomen verslechteren (vangnet), zodat de persoon zich ervan
bewust is dat ze onmiddellijk moet handelen als het erger wordt.
Casus 3:
- De vrouw heeft nu bilateraal pijn in haar rug en toenemende pijn in
haar benen. Ze meldt een episode van incontinentie 4 weken
geleden, maar sindsdien niet meer. Neurologisch onderzoek is
onopmerkelijk.- Rugpijn en bilaterale pijn in de benen nemen toe-
Eén voorval van incontinentie 4 weken geleden- Klinische actie:
urgente MRI en bespreken en documenteren van een duidelijke
strategie die gevolgd moet worden
als de symptomen verslechteren (vangnet)
Casus 4:
- De vrouw heeft nu 1 week last van gevoelloosheid aan de linkerkant
van de vagina - Rugpijn en bilaterale pijn in de benen nemen toe -
Een voorval van incontinentie 4 weken geleden - Een week last van
gevoelloosheid in de vagina - Klinische actie: MRI in
noodgeval/doorverwijzen naar noodprocedure
,Wervelfracturen vormen het grootste aantal ernstige pathologieën in de
wervelkolom:
- Hoewel deze voornamelijk een risico vormen voor oudere patiënten,
vooral vrouwen, moeten clinici zich bewust zijn van de risicofactoren
en tekenen en symptomen van spinale fracturen en overwegen
welke gedetailleerde vragen ze moeten stellen om te helpen bij
verder management.
- Het is belangrijk om mensen met wervelfracturen te identificeren,
omdat ze een grotere kans hebben om later heupfracturen op te
lopen, wat verdere gevolgen voor de gezondheid en risico's voor de
persoon met zich meebrengt.
- De meeste spinale fracturen komen voor tussen de T8- en L4-
niveaus.
- Het wordt afgeraden om op basis van enkele rode vlaggen te
handelen. Houd in plaats daarvan rekening met bredere
risicofactoren en verschillende mogelijke diagnoses
Risicofactoren: (jongere mensen)
- Overmatig alcoholgebruik – risico neemt toe wanneer er meer dan 3
eenheden per dag wordt gedronken
- Vitamine D tekort
- Langdurig gebruik van corticosteroiden
- Reumatoïde artriris
- Diabetes
- Roken – meer dan 20 per dag
- Dieetbeperking
- Eetstoornissen
- Absorptieproblemen vanuit de darmen – bv ziekte van crohn
Klinisch beeld:
- Mensen krijgen
vaak voor het
eerst pijn,
meestal in
het
, thoracolumbale gebied, na een trauma met weinig impact, zoals
uitglijden of struikelen of iets optillen in een gebogen houding.
- De pijn varieert in presentatie, maar is vaak ernstig en meestal
gelokaliseerd in het gebied van de fractuur.
- Gewichtdragende activiteiten en actieve bewegingen worden
opnieuw beperkt en zijn pijnlijk, en de persoon kan sterke analgesie
nodig hebben, vooral in een vroeg stadium
- Bij lichamelijk onderzoek kan de persoon een verhoogde prominentie
van de processus spinosus op het aangedane niveau en een
verhoogde kyfose hebben.
- Mensen met een vermoedelijke fractuur moeten in eerste instantie
een röntgenfoto laten maken om vast te stellen of er sprake is van
een fractuur en om de aard van de fractuur te beoordelen en te
definiëren.
Casus 1:
- Een 35-jarige man presenteert zich met plotselinge thoracale pijn na
het tillen van een zware zak beton. De man heeft geen
voorgeschiedenis van breuken en is over het algemeen in goede
gezondheid. Hij rookt al 10 jaar 5 sigaretten per dag. Hij heeft
beperkte beweging van de thoracale wervelkolom in rotatie naar
beide kanten. Hij is plaatselijk gevoelig bij palpatie op T8 en T9
unilateraal aan beide zijden.- Man jonger dan 65 jaar- Geen
familiegeschiedenis- Geen steroïdengebruik- Geen eerdere
fracturen- Geen overmatig alcoholgebruik- Minimaal tot niet roken-
Klinische actie: symptomen behandelen en controleren. Door zijn
leeftijd en geslacht heeft hij een laag risico op een osteoporotische
fractuur en hij rookt minder dan 20 sigaren per dag, wat een laag
risico is. Verder onderzoek is in dit stadium niet nodig.
Casus 2:
- Een 60-jarige vrouw presenteert zich met matig ernstige
thoracolumbale pijn na het bukken en optillen van een zware pot in
de tuin 3 weken geleden. Haar pijn is licht verbeterd. Ze voelt zich
verder goed en gebruikt geen andere medicatie dan paracetamol
voor haar pijn. Ze heeft geen voorgeschiedenis van breuken. Ze had
een vervroegde menopauze op 35-jarige leeftijd. Ze rookt 20
sigaretten per dag. Ze heeft pijn in extensie en rotatie, wat lokale
spi-nale tenderness, en zygapophyseale (facet) gewricht tenderness
bilateraal. Leeftijd en geslacht zijn risicofactoren (hoewel ze jonger is
dan 65 jaar)- Vroege menopauze- Rookt 20 sigaretten per dag-
Klinische actie: symptomen behandelen en controleren. Hoewel er
een aantal risicofactoren zijn, zijn haar symptomen recent en
verbetert ze en krijgt ze een lage dosis pijnstillers. Ze heeft geen
beeldvorming nodig en het is in dit stadium veilig om haar te
, behandelen en de voortgang te controleren zonder verder
onderzoek.
Casus 3:
- Een 78-jarige vrouw presenteert zich met up-per lumbale pijn. Er is
geen voorgaand letsel gemeld, maar de pijn is de afgelopen 3
maanden verergerd. De pijn is erger als ze op de rug ligt. Ze heeft
een geschiedenis van linker radiusfracturen. Ze had haar
menopauze op 38-jarige leeftijd, na haar menstruatie op 15-jarige
leeftijd. Ze is verder gezond en heeft geen familiegeschiedenis van
osteoporose.- Leeftijd en geslacht zijn risicofactoren- Verergerende
pijn- Vroege menopauze en een late menarche- Erger bij rugligging-
Voorgeschiedenis van fracturen- Klinische actie: dringend thoracale
wervelkolom röntgenfoto. De patiënte heeft verschillende
risicofactoren voor osteoporose, waaronder leeftijd, geslacht, vroege
menopauze en late menarche en voorgeschiedenis van
radiusfracturen. In eerste instantie zou een röntgenfoto van haar
thoracolumbale regio aangewezen zijn.
Casus 4:
- Een 74-jarige
man met mid-
thoracale en lumbale
pijn presenteert zich met
toenemende pijn
lokaal in de wervelkolom,
maar geen trauma/letsel.
De pijn is erger bij liggen en
staan en neemt iets af bij
zitten. Hij neemt steeds
lagere doses en sterktes
pijnstilling, wat een
beetje helpt. Hij heeft wat
kortademigheid bij
inspanning en pijn bij
diep inademen. Hij rookt
niet en drinkt 3 pinten bier
per dag. Hij heeft 10 jaar
geleden een transurethrale resectie van de prostaat gehad voor
prostaatkanker en is ontslagen uit de follow-up door de uroloog.-
Leeftijd en plaats van de pijn- Toenemende pijn- Toenemende
pijnstilling- Alcoholgebruik- Klinische actie: urgente MRI van de hele
, wervelkolom. De man heeft verschillende risicofactoren voor een
wervelfractuur. Zo heeft hij in het verleden prostaatkanker gehad,
een van de kankersoorten met de grootste kans op uitzaaiingen naar
de wervelkolom. Zijn pijn is erger als hij ligt, wat ongebruikelijker is
en kan wijzen op onderliggende ernstige pathologie (tumor). Door
zijn leeftijd loopt hij risico op osteoporose, ook al is hij man, omdat
zijn botdichtheid waarschijnlijk is afgenomen. Zijn kortademigheid
kan een probleem zijn als er geen chronische obstructieve
longziekte of rookgeschiedenis is, gezien zijn prostaatkanker. Deze
man zou baat hebben bij verder onderzoek van zijn wervelkolom
met MRI van de gehele wervelkolom om uitzaaiingen en fracturen uit
te sluiten. Een röntgenfoto van de borst zou geschikt zijn om
longmetastasen/ziekte uit te sluiten en bloedonderzoek zou relevant
zijn om myeloom uit te sluiten en te zoeken naar tekenen van
ontsteking, infectie of verhoogde botomzet. Als men niet in staat is
om deze medische tests opnieuw aan te vragen, dan is een
dringende doorverwijzing aangewezen.
Spinale maligniteit:
- Kwaadaardigheid in de wervelkolom
(tabellen 12 tot en met 16) verwijst naar
uitzaaiingen die zich specifiek in de
wervelkolom hebben verspreid
- Bot is een veel voorkomende plaats voor
uitzaaiingen, bekend als metastatische
botziekte (MBD)
Risicofactoren:
- De op één na meest voorkomende ernstige
pathologie die de wervelkolom aantast, na
een fractuur, is MBD als gevolg van
primaire kanker.
, - Kanker kan op alle leeftijden voorkomen, maar het risico op het
ontwikkelen van maligniteit neemt toe met de leeftijd.
- De gevolgen van onbehandelde of te late diagnose zijn
wijdverspreide metastasen en viscerale betrokkenheid
Klinisch beeld:
- De 5 meest voorkomende vormen van kanker die uitzaaien zijn
borstkanker, prostaatkanker, longkanker, nierkanker en
schildklierkanker
- Bij ongeveer 30% van alle mensen met een van deze primaire
kankerdiagnosen zal de kanker uitzaaien, dus het is belangrijk om
niet alle mensen met een voorgeschiedenis van kanker te
onderwerpen aan onnodige en zorgwekkende onderzoeken.
- Cliënten moeten niet gerustgesteld zijn door de afwezigheid van een
voorgeschiedenis van kanker, aangezien MSCC het eerste teken van
metastasen kan zijn bij ongeveer 25% van de mensen die geen
primaire kankerdiagnose hebben en bij wie vervolgens MSCC wordt
vastgesteld
- Metastatische ruggenmergcompressie kan optreden als gevolg van
MBD wanneer er sprake is van pathologische wervelkolomverzakking
of wanneer directe tumorgroei compressie van het ruggenmerg
veroorzaakt, wat leidt tot onomkeerbare neurologische schade.
- Uitzaaiingen kunnen elke regio van de wervelkolom treffen, meestal
de tho-racische wervelkolom (70%), maar ook de cervicale
wervelkolom (10%) en lumbale wervelkolom (20%)
- MSCC: malignant spinal cord compression - kwaadaardige
ruggenmergcompressie
Casus 1:
- Een 58-jarige vrouw met 42 jaar chronische LBP en 5 jaar geleden
borstkanker presenteert zich met een verergering van LBP. Er zijn
geen andere rode vlaggen of tekenen en symptomen die wijzen op
een mechanisch probleem bij het onderzoek.- Geschiedenis van
borstkanker 5 jaar geleden- Klinische actie: symptomen behandelen
en controleren
Casus 2:
- De vrouw meldt dat haar pijn niet reageert op de gebruikelijke
medicatie en dat ze sterkere medicatie voorgeschreven heeft
gekregen, die helpt. Ze beschrijft haar symptomen als verschillend
van haar gebruikelijke rugpijn, die enige verlichting gaf bij
conservatieve behandeling.- Voorgeschiedenis van borstkanker 5
jaar geleden- Gebruikt sterkere pijnstillers- Enige verlichting bij
conservatieve behandeling- Beschrijft onbekende pijn- Klinische
