KT2301 Medische beeldvorming bij grote ziektebeelden
Introductiecollege 1.0 05/09/2022
Casussen zijn de tentamenvragen
Casus 1:
Nadeel van een röntgen is 2D waardoor alles over elkaar heen geprojecteerd waardoor de breuk in
de nek lastig zichtbaar is. Breuk is te zien door de lijn van de nekwervels te volgen en wanneer daar
een verspringen in de lijn zit dan is er sprake van een breuk.
Aanmelden tentamens
9e druk
Blok tentamen – open vragen
,Hoorcollege 1.1: Patiënt van acuut letsel 05/09/2022
De interpretatie van de beelden is afhankelijk van de klinische setting. De klinische setting bepaald
hoe we het plaatje beoordelen. Voorbeeld is iemand die niet gevallen is op zijn voet en geen pijn
heeft, maar er toch iets te zien is wat lijkt op een breuk dan is dat onwaarschijnlijk voor de
interpretatie. Elk type onderzoek heeft beperkingen in sensitiviteit en specificiteit en moet rekening
mee gehouden worden.
Keuze van de beeldvorming is afhankelijk van de klinische situatie, (mogelijke) gevolgen van
bijvoorbeeld de behandeling, beschikbaarheid, kosten en ALARA (As Low As Reasonably Achievable)
en gaat over de röntgenstraling.
Röntgen
- Snel (ordegrootte van ms) → waardoor nauwelijks artefacten van bewegingsartefacten
- Relatief goedkoop
- Resolutie van de röntgen is heel groot
- Diagnostische accuratesse is beperkt (over projectie door 2D beeld)
- Alleen verkalkte delen zijn zichtbaar
CT
- Minder snel (halve minuut (30-40 seconde)) → bewegingsartefacten bij onrustig persoon
- Duurder
- Betere diagnostische accuratesse (geen over projectie van de linker of rechterkant, dus er wordt
niets verhult)
- Hogere stralingsbelasting (ordegrootte 100-200 x zo groot)
- Verkalkte gedeeltes heel goed zichtbaar, maar weke delen slecht zichtbaar
MRI
- Tijdrovend (30-45 min)
- Duurder
- Vaak nog betere diagnostische accuratesse (ook in de diepte → geen onderscheidt)
- Geen stralingsbelasting (geen gebruik van röntgenstraling)
- Delen tussen verkalkte delen (beenmerg) goed zichtbaar (weke delen). Hierdoor zijn ook de
verkalkte delen zichtbaar doordat ingesloten door weke delen, maar op zichzelf geven ze geen
contrast.
Echo
- Snel beschikbaar
- Relatief goedkoop
- Kan een hele goede diagnostische accuratesse hebben indien aan het oppervlak (hoe dieper in het
lichaam hoe lager de accuratesse)
- Meten tijdens beweging; bijvoorbeeld voor kijken naar spier bij beweging
- beperkt (veelal overgenomen door MRI en CT)
Hoe kiezen we welke beeldvorming het beste is?
Aan de hand van onderstaande gegevens: Diagnostische accuratesse, a priori kans (hoe groot is de
kans dat iemand ziek is? Is deze heel groot dan is het niet per definitie nodig), beschikbaarheid,
kosten, stralingsbelasting complicaties, consequenties (is het erg als je iets mist?).
Casussen
Huisartspatiënt casus 1
Pijnlijke rechter enkel. 1 dag geleden bij trap lopen, laatste treden gemist. Inversietrauma (naar
,binnen klappen) van de rechter enkel. Erna pijnlijk, maar is erop doorgelopen. Bleef gezwollen en
pijnlijk. Hematoom zichtbaar aan de buitenkant van de enkel. Is beeldvorming nodig?
OTTAWA rules = vijf criteria, waarbij als een enkele positief dan is het noodzakelijk om een
röntgenfoto te maken omdat dan kans op fractuur:
1. Onvermogen direct na het trauma én in de onderzoekkamer de enkel te belasten
2. Pijn bij palpatie (bij druk) van de achterzijde van de laterale (= buitenkant) malleolus (= enkel
knobbel) (A)
3. Pijn bij palpatie van de achterzijde mediale (= binnenkant) malleolus (B)
4. Pijn bij palpatie van de basis van het os metastarsale (= buitenzijde van de voet)
5. Pijn bij palpatie van het os naviculare (=bovenzijde van de voet) (D)
Toepassen hiervan resulteert in weinig fout negatieve (100% sensiviteit gevonden). Chirurg is
accurater, maar de Ottawa regel zorgt voor een hogere sensitiviteit waardoor nauwelijks breuken
worden gemist. De Ottawa vindt bijna alle fracturen, maar is niet accuraat.
Een fractuur is zichtbaar door verspringing van de lijn op de röntgen foto.
Huisartspatiënt casus 2
Er wordt geen fractuur gevonden na de röntgen alleen weke delen zwelling. 12 weken later na val
nog steeds pijnlijke enkel. Is er sprake van gemist letsel? Opnieuw röntgen gemaakt in belaste
setting. Dit verhoogt sensitiviteit omdat de stand afwijkingen dan groter worden. Nog steeds niet
zichtbaar waarna een CT wordt gemaakt voor kleinere fractuurfragmenten. Ook hier nog steeds geen
fractuur zichtbaar. MRI gemaakt waar te zien is in het bot dat er heel veel signaalafwijkingen zijn en
is te danken aan oedeem. Hier is een laterale fractuurlijn te zien. Deze is gemist omdat deze niet
zichtbaar was op de röntgen en de CT.
Heeft het consequenties gehad dat de fractuur niet is gevonden?
Nee, het was een stabiele fractuur. Het helingsproces zal wat trager zijn geweest.
→ fractuur hier links zichtbaar
(MRI), rechts niet (CT).
Retrospectief = achteraf naar de beeldvorming kijken om te zien of er wel of niet iets zichtbaar was
geweest
Syndesmosis letsel = syndesmosis zijn banden van de enkele die de fibula (enkelknobbel) en tibia
tegen elkaar aanhoudt. Bij scheuren van de banden dan kunnen deze uit elkaar gaan staan waardoor
, ruimte tussen fibula en tibia en bij littekenvorming dan krijg je instabiele enkel. Deze is slecht te
beoordelen op de CT, maar wel op de MRI. Op de CT kan wel de verwijding van de enkelvorm te zien
zijn en heeft ook maken met het scheuren van dit letsel. Het is dus belangrijk dat er niet te veel
ruimte ontstaat.
Casus 3
Vrouw 28 jaar, trap van paar in abdomen. Hoog energetisch trauma en daarbij wordt de patiënt
helemaal in stapjes geëvalueerd. Onder andere standaard thorax en bekkenfoto en is belangrijk voor
het bepalingen van bloedingen. Scheurtjes in de lever bleken het resultaat. Wordt gekozen voor een
CT. In acute fase ook een echo omdat daarmee bloed in de buik uitgesloten kan worden
→ links zijn breuken van de ribben te zien en is ter
hoogte van de lever en kan suggereren dat er schade is aan de lever.
→ donkere delen rondom, maar ook in de lever is allemaal
bloed.
Ochtend na operatie, plots weer toename buikpijn. Bloedwaarden dalen en betekent opnieuw
bloeding van de patiënt. Wat gebeurt er dan? Opnieuw de buik open is niet aan te raden; je weet
niet wat er aan de hand is en patiënt is net geopereerd. Daarvoor goede diagnose nodig voor snel
handelen. Wederom CT maken.
CT abdomen protocollen
- Verschil in CT instellingen kV mAs
- Verschillen in contrast bolus → inspuiten van contrast vloeistof in de arm waarna eerst door rechter
harthelft, longen, linker harthelft, lichaam, enzovoorts. De tijd van maken van de CT bepaald waar de
contrast vloeistof zit. De timing bepaald wat je wel en niet ziet. → je kan echter niet allemaal CT-
scans maken om al de verschillende fases te scannen want je hebt te maken met stralingsbelasting
waarmee de kans op tumoren toeneemt.
Lineair threshold moment = er van uitgaande dat er geen threshold is en dat elke vorm van
straling een kans geeft op het ontwikkelen van tumoren.
Introductiecollege 1.0 05/09/2022
Casussen zijn de tentamenvragen
Casus 1:
Nadeel van een röntgen is 2D waardoor alles over elkaar heen geprojecteerd waardoor de breuk in
de nek lastig zichtbaar is. Breuk is te zien door de lijn van de nekwervels te volgen en wanneer daar
een verspringen in de lijn zit dan is er sprake van een breuk.
Aanmelden tentamens
9e druk
Blok tentamen – open vragen
,Hoorcollege 1.1: Patiënt van acuut letsel 05/09/2022
De interpretatie van de beelden is afhankelijk van de klinische setting. De klinische setting bepaald
hoe we het plaatje beoordelen. Voorbeeld is iemand die niet gevallen is op zijn voet en geen pijn
heeft, maar er toch iets te zien is wat lijkt op een breuk dan is dat onwaarschijnlijk voor de
interpretatie. Elk type onderzoek heeft beperkingen in sensitiviteit en specificiteit en moet rekening
mee gehouden worden.
Keuze van de beeldvorming is afhankelijk van de klinische situatie, (mogelijke) gevolgen van
bijvoorbeeld de behandeling, beschikbaarheid, kosten en ALARA (As Low As Reasonably Achievable)
en gaat over de röntgenstraling.
Röntgen
- Snel (ordegrootte van ms) → waardoor nauwelijks artefacten van bewegingsartefacten
- Relatief goedkoop
- Resolutie van de röntgen is heel groot
- Diagnostische accuratesse is beperkt (over projectie door 2D beeld)
- Alleen verkalkte delen zijn zichtbaar
CT
- Minder snel (halve minuut (30-40 seconde)) → bewegingsartefacten bij onrustig persoon
- Duurder
- Betere diagnostische accuratesse (geen over projectie van de linker of rechterkant, dus er wordt
niets verhult)
- Hogere stralingsbelasting (ordegrootte 100-200 x zo groot)
- Verkalkte gedeeltes heel goed zichtbaar, maar weke delen slecht zichtbaar
MRI
- Tijdrovend (30-45 min)
- Duurder
- Vaak nog betere diagnostische accuratesse (ook in de diepte → geen onderscheidt)
- Geen stralingsbelasting (geen gebruik van röntgenstraling)
- Delen tussen verkalkte delen (beenmerg) goed zichtbaar (weke delen). Hierdoor zijn ook de
verkalkte delen zichtbaar doordat ingesloten door weke delen, maar op zichzelf geven ze geen
contrast.
Echo
- Snel beschikbaar
- Relatief goedkoop
- Kan een hele goede diagnostische accuratesse hebben indien aan het oppervlak (hoe dieper in het
lichaam hoe lager de accuratesse)
- Meten tijdens beweging; bijvoorbeeld voor kijken naar spier bij beweging
- beperkt (veelal overgenomen door MRI en CT)
Hoe kiezen we welke beeldvorming het beste is?
Aan de hand van onderstaande gegevens: Diagnostische accuratesse, a priori kans (hoe groot is de
kans dat iemand ziek is? Is deze heel groot dan is het niet per definitie nodig), beschikbaarheid,
kosten, stralingsbelasting complicaties, consequenties (is het erg als je iets mist?).
Casussen
Huisartspatiënt casus 1
Pijnlijke rechter enkel. 1 dag geleden bij trap lopen, laatste treden gemist. Inversietrauma (naar
,binnen klappen) van de rechter enkel. Erna pijnlijk, maar is erop doorgelopen. Bleef gezwollen en
pijnlijk. Hematoom zichtbaar aan de buitenkant van de enkel. Is beeldvorming nodig?
OTTAWA rules = vijf criteria, waarbij als een enkele positief dan is het noodzakelijk om een
röntgenfoto te maken omdat dan kans op fractuur:
1. Onvermogen direct na het trauma én in de onderzoekkamer de enkel te belasten
2. Pijn bij palpatie (bij druk) van de achterzijde van de laterale (= buitenkant) malleolus (= enkel
knobbel) (A)
3. Pijn bij palpatie van de achterzijde mediale (= binnenkant) malleolus (B)
4. Pijn bij palpatie van de basis van het os metastarsale (= buitenzijde van de voet)
5. Pijn bij palpatie van het os naviculare (=bovenzijde van de voet) (D)
Toepassen hiervan resulteert in weinig fout negatieve (100% sensiviteit gevonden). Chirurg is
accurater, maar de Ottawa regel zorgt voor een hogere sensitiviteit waardoor nauwelijks breuken
worden gemist. De Ottawa vindt bijna alle fracturen, maar is niet accuraat.
Een fractuur is zichtbaar door verspringing van de lijn op de röntgen foto.
Huisartspatiënt casus 2
Er wordt geen fractuur gevonden na de röntgen alleen weke delen zwelling. 12 weken later na val
nog steeds pijnlijke enkel. Is er sprake van gemist letsel? Opnieuw röntgen gemaakt in belaste
setting. Dit verhoogt sensitiviteit omdat de stand afwijkingen dan groter worden. Nog steeds niet
zichtbaar waarna een CT wordt gemaakt voor kleinere fractuurfragmenten. Ook hier nog steeds geen
fractuur zichtbaar. MRI gemaakt waar te zien is in het bot dat er heel veel signaalafwijkingen zijn en
is te danken aan oedeem. Hier is een laterale fractuurlijn te zien. Deze is gemist omdat deze niet
zichtbaar was op de röntgen en de CT.
Heeft het consequenties gehad dat de fractuur niet is gevonden?
Nee, het was een stabiele fractuur. Het helingsproces zal wat trager zijn geweest.
→ fractuur hier links zichtbaar
(MRI), rechts niet (CT).
Retrospectief = achteraf naar de beeldvorming kijken om te zien of er wel of niet iets zichtbaar was
geweest
Syndesmosis letsel = syndesmosis zijn banden van de enkele die de fibula (enkelknobbel) en tibia
tegen elkaar aanhoudt. Bij scheuren van de banden dan kunnen deze uit elkaar gaan staan waardoor
, ruimte tussen fibula en tibia en bij littekenvorming dan krijg je instabiele enkel. Deze is slecht te
beoordelen op de CT, maar wel op de MRI. Op de CT kan wel de verwijding van de enkelvorm te zien
zijn en heeft ook maken met het scheuren van dit letsel. Het is dus belangrijk dat er niet te veel
ruimte ontstaat.
Casus 3
Vrouw 28 jaar, trap van paar in abdomen. Hoog energetisch trauma en daarbij wordt de patiënt
helemaal in stapjes geëvalueerd. Onder andere standaard thorax en bekkenfoto en is belangrijk voor
het bepalingen van bloedingen. Scheurtjes in de lever bleken het resultaat. Wordt gekozen voor een
CT. In acute fase ook een echo omdat daarmee bloed in de buik uitgesloten kan worden
→ links zijn breuken van de ribben te zien en is ter
hoogte van de lever en kan suggereren dat er schade is aan de lever.
→ donkere delen rondom, maar ook in de lever is allemaal
bloed.
Ochtend na operatie, plots weer toename buikpijn. Bloedwaarden dalen en betekent opnieuw
bloeding van de patiënt. Wat gebeurt er dan? Opnieuw de buik open is niet aan te raden; je weet
niet wat er aan de hand is en patiënt is net geopereerd. Daarvoor goede diagnose nodig voor snel
handelen. Wederom CT maken.
CT abdomen protocollen
- Verschil in CT instellingen kV mAs
- Verschillen in contrast bolus → inspuiten van contrast vloeistof in de arm waarna eerst door rechter
harthelft, longen, linker harthelft, lichaam, enzovoorts. De tijd van maken van de CT bepaald waar de
contrast vloeistof zit. De timing bepaald wat je wel en niet ziet. → je kan echter niet allemaal CT-
scans maken om al de verschillende fases te scannen want je hebt te maken met stralingsbelasting
waarmee de kans op tumoren toeneemt.
Lineair threshold moment = er van uitgaande dat er geen threshold is en dat elke vorm van
straling een kans geeft op het ontwikkelen van tumoren.
