Kennisclip:
Hoi, ik ben Noor en in deze presentatie bespreek ik mijn CRM-analyse die
uitgevoerd is op de MPU in het Radboud. De MPU is een afdeling dat
specifiek ingericht is voor patiënten met een combinatie van somatische
én psychiatrische ziektebeelden.
Wat is CRM:
CRM staat voor crew resource management en is een strategie dat zich
richt op het verbeteren van communicatie, teamwork en besluitvorming
binnen zorgteams om de patientveiligheid te vergroten.
CRM in het Radboud en MPU:
Het Radboud heeft als missie ‘to have a significant impact on healthcare’.
Medewerkers van het Radboud worden getraind in CRM en werken met
protocollen. Binnen de MPU worden incidenten gemeld via het DIM-
systeem, en krijgen medewerkers verplichte e-learning en trainingen om
kennis en vaardigheden op peil te houden. Wanneer er een incident is
gemeld gaat de DIM commissie onderzoek doen en geven zij in enkele
gevallen adviezen voor verbetering.
Casusbeschrijving:
Tijdens een dagdienst was Annie, een 79-jarige vrouw, opgenomen
vanwege psychotische depressie en in de voorgeschiedenis bekend met
Parkinson. Tijdens opname is Annie erg achterdochtig en wantrouwend
naar zorgverleners, met name over medicatie. Door ziekmeldingen van
verpleegkundige werd een zorg assistent ingezet om het team te
ondersteunen. Deze assistent werd aan Annie gekoppeld voor ADL-
ondersteuning. Echter was Annie al klaar met ochtendzorg, en besloot de
zorg assistent naar een andere afdeling te gaan. De zorg voor Annie werd
niet overgenomen door een verpleegkundige, waardoor zij haar medicatie,
waaronder levodopa niet kreeg en niet werd besproken tijdens
artsenvisite.
Klinisch redeneren:
In de casus is patiëntveiligheid in gedrang gekomen door het niet
toedienen van de parkinson medicatie en inbrengen tijdens artsenvisite.
Het missen van de medicatie kan haar motorische en psychische
symptomen verergeren, haar wantrouwen vergroten en de samenwerking
met zorgverleners bemoeilijken. Door haar combinatie van parkinson en
psychotische depressie is ze kwetsbaar voor verwardheid of psychotische
episodes. Vanuit CRM is het essentieel dat iedere patiënt aan een
verpleegkundige gekoppeld wordt, die verantwoordelijk is voor medicatie
op tijd verstrekken en in brengen tijdens artsenvisite
Analyse CRM:
Het situatiebewustzijn kent 3 niveaus:
Op niveau 1 was er een verminderd perceptievermogen. De
verpleegkundige waren niet op de hoogte van de rol en taken van de zorg
assistent, en was er onvoldoende overdracht en informatie. Op het 2e
niveau zou de werkdruk hoog zijn geweest, was er geen coördinerend
Hoi, ik ben Noor en in deze presentatie bespreek ik mijn CRM-analyse die
uitgevoerd is op de MPU in het Radboud. De MPU is een afdeling dat
specifiek ingericht is voor patiënten met een combinatie van somatische
én psychiatrische ziektebeelden.
Wat is CRM:
CRM staat voor crew resource management en is een strategie dat zich
richt op het verbeteren van communicatie, teamwork en besluitvorming
binnen zorgteams om de patientveiligheid te vergroten.
CRM in het Radboud en MPU:
Het Radboud heeft als missie ‘to have a significant impact on healthcare’.
Medewerkers van het Radboud worden getraind in CRM en werken met
protocollen. Binnen de MPU worden incidenten gemeld via het DIM-
systeem, en krijgen medewerkers verplichte e-learning en trainingen om
kennis en vaardigheden op peil te houden. Wanneer er een incident is
gemeld gaat de DIM commissie onderzoek doen en geven zij in enkele
gevallen adviezen voor verbetering.
Casusbeschrijving:
Tijdens een dagdienst was Annie, een 79-jarige vrouw, opgenomen
vanwege psychotische depressie en in de voorgeschiedenis bekend met
Parkinson. Tijdens opname is Annie erg achterdochtig en wantrouwend
naar zorgverleners, met name over medicatie. Door ziekmeldingen van
verpleegkundige werd een zorg assistent ingezet om het team te
ondersteunen. Deze assistent werd aan Annie gekoppeld voor ADL-
ondersteuning. Echter was Annie al klaar met ochtendzorg, en besloot de
zorg assistent naar een andere afdeling te gaan. De zorg voor Annie werd
niet overgenomen door een verpleegkundige, waardoor zij haar medicatie,
waaronder levodopa niet kreeg en niet werd besproken tijdens
artsenvisite.
Klinisch redeneren:
In de casus is patiëntveiligheid in gedrang gekomen door het niet
toedienen van de parkinson medicatie en inbrengen tijdens artsenvisite.
Het missen van de medicatie kan haar motorische en psychische
symptomen verergeren, haar wantrouwen vergroten en de samenwerking
met zorgverleners bemoeilijken. Door haar combinatie van parkinson en
psychotische depressie is ze kwetsbaar voor verwardheid of psychotische
episodes. Vanuit CRM is het essentieel dat iedere patiënt aan een
verpleegkundige gekoppeld wordt, die verantwoordelijk is voor medicatie
op tijd verstrekken en in brengen tijdens artsenvisite
Analyse CRM:
Het situatiebewustzijn kent 3 niveaus:
Op niveau 1 was er een verminderd perceptievermogen. De
verpleegkundige waren niet op de hoogte van de rol en taken van de zorg
assistent, en was er onvoldoende overdracht en informatie. Op het 2e
niveau zou de werkdruk hoog zijn geweest, was er geen coördinerend
