Stage portfolio
PL3
15-6-2020
Longgeneeskunde afdeling 5A en
Interne Geneeskunde afdeling 5C
in het St. Antonius ziekenhuis,
Leidsche Rijn
,Inhoudsopgave
Inleiding..................................................................................................................................................2
1. Opdracht klinisch redeneren..............................................................................................................3
1.1. Probleemoriëntatie/klinisch beeld..............................................................................................4
1.1.1. Situation................................................................................................................................4
1.1.2. Background...........................................................................................................................4
1.1.3. Assessment...........................................................................................................................5
1.1.4. Reccomendation...................................................................................................................7
1.1.5. Ernst van de situatie.............................................................................................................8
1.2. Probleemanalyse.........................................................................................................................9
1.2.1. Orgaansystemen van Bakker................................................................................................9
1.2.2. Psychische stoornis, (psycho) sociale, functionele en spirituele problematiek...................10
1.3. Aanvullend onderzoek en diagnose...........................................................................................11
1.3.1. Aanvullend onderzoek........................................................................................................11
1.3.2. Verpleegkundige diagnosen................................................................................................12
1.4. Klinisch beleid............................................................................................................................13
1.4.1. Diagnose 1. Ineffectieve ademhalingspatroon....................................................................13
1.4.2. Diagnose 2. Acute verwardheid..........................................................................................13
1.4.3. Diagnose 3. Risico op ondervoeding...................................................................................14
1.5. Klinisch verloop..........................................................................................................................15
1.5.1. Korte termijn gevolgen.......................................................................................................16
1.5.2. Lange termijn gevolgen.......................................................................................................16
1.5.3. Interventies zelfmanagement.............................................................................................16
1.5.4. Benodigde (mantel)zorg.....................................................................................................16
1.6. Evaluatie....................................................................................................................................17
1.6.1. Evaluatie verleende zorg.....................................................................................................17
1.6.2. Reflectie verloop ziekteproces............................................................................................17
1.6.3. Elektronisch patiëntendossier............................................................................................17
2. Onderzoekend vermogen.................................................................................................................17
2.1. Samenvatting.............................................................................................................................18
2.2. Probleemanalyse.......................................................................................................................20
2.2.1. Inleiding..............................................................................................................................20
2.2.2. Doelstelling.........................................................................................................................21
2.2.3. Onderzoeksvraag................................................................................................................22
2.3. Methode....................................................................................................................................22
1
, 2.4. Resultaten..................................................................................................................................24
2.4.1. Beoordeling wetenschappelijke artikelen...........................................................................24
2.4.2. Resultaten artikel 1.............................................................................................................25
2.4.3. Resultaten artikel 2.............................................................................................................25
2.4.4. Resultaten artikel 3.............................................................................................................26
2.5. Discussie....................................................................................................................................26
2.5.1. Verwachtingen en resultaten..............................................................................................26
2.5.2. Sterke en zwakke aspecten.................................................................................................27
2.5.3. Klinische consequenties......................................................................................................27
2.6. Conclusie...................................................................................................................................28
2.7. Advies........................................................................................................................................28
Nawoord...............................................................................................................................................28
Literatuurlijst klinisch redeneren..........................................................................................................29
Literatuurlijst Onderzoekend Vermogen..............................................................................................31
Bijlage 1. Medicatielijst dhr. X..............................................................................................................32
Bijlage 2. Aanvullend onderzoek..........................................................................................................34
Bijlage 3. Feedbackformulier klinisch redeneren..................................................................................36
Bijlage 4. Beoordelingslijst wetenschappelijk artikel 1.........................................................................37
Bijlage 5. Beoordelingslijst wetenschappelijk artikel 2.........................................................................41
Bijlage 6. Beoordelingslijst wetenschappelijk artikel 3.........................................................................44
Bijlage 7. Beoordelingslijst wetenschappelijk artikel 4.........................................................................47
Inleiding
2
,Voor u ligt mijn stageportfolio van PL3 2020. Ik heb in totaal zeven weken stage gelopen op
de longgeneeskunde afdeling 5A in het St. Antonius ziekenhuis, Leidsche Rijn. Vanwege de
COVID-19 heb ik noodgedwongen drie weken van mijn stage thuis moeten zitten. Na deze
drie weken ben ik overgeplaatst naar de afdeling 5C Interne Geneeskunde en Neurologie.
In het portfolio vindt u bewijsmateriaal waarmee ik heb laten zien hoe ik aan de CANMEDS-
rollen heb gewerkt. Het portfolio bestaat uit twee opdrachten, klinisch redeneren en
onderzoekend vermogen, met de daarbij horende feedbackformulieren. Daarnaast wordt
mijn eindverslag van de CANMEDS-rollen als bijlage toegevoegd.
In de opdracht ‘klinisch redeneren’ heb ik een zorgplan/verpleegplan gemaakt over een
patiënt die zich in een acuut veranderde situatie verkeerde.
In de opdracht ‘onderzoekend vermogen’ heb ik een critical appraisal of a topic uitgewerkt.
Hier werk ik een interventie uit waar nog verduidelijking of bewijsmateriaal voor nodig is.
Ik wens u veel plezier met het lezen van mijn portfolio!
1. Opdracht klinisch redeneren
In de opdracht klinisch redeneren heb ik een zorgplan opgesteld voor een patiënt die zich in
een acuut veranderde situatie bevond.
3
,1.1. Probleemoriëntatie/klinisch beeld
In de stap probleemoriëntatie/klinisch beeld wordt met de SBAR-methode een acuut
veranderde situatie beschreven van een geanonimiseerde patiënt van de longgeneeskunde
afdeling.
1.1.1. Situation
De casus betreft om de 83-jarige meneer X. die op 3-3-20 is doorverwezen via de SEH naar
de afdeling 5C interne geneeskunde/neurologie. Dhr. is opgenomen met een pneumonie,
koorts en dyspnoe klachten, daarnaast vertoonde hij delirant gedrag. Dhr. heeft een
behandelcode A: volledig beleid. Voor de opname woonde dhr. nog samen met zijn vrouw
thuis in een groot huis met meerdere trappen en een grote tuin.
Dhr. voelde zich drie dagen voor de opname niet lekker en had last van koude rillingen. Er
bleek sprake te zijn van een ‘griepje’. De dochter van dhr. was op 3-3 in de ochtend bij hem
huis geweest. Hij kon niet op zijn eigen benen staan en liet zijn urine lopen. Hij was niet
zichzelf, had koorts, was veel aan het hoesten en bleek iets benauwd te zijn. Daarnaast lag
zijn vrouw ook thuis op bed met een ‘griepje’. Dhr. is in de nacht met ambulance naar de
SEH en vervolgens naar de verpleegafdeling 5C gebracht.
Op 3-3 is dhr. overgeplaatst naar de afdeling 5A longgeneeskunde omdat zijn specialisme
beter bij de longafdeling paste. Tijdens de overdracht was naar voren gekomen dat dhr. om
12.30 een EWS van 5 had en dat dit daarna niet meer gecontroleerd is door de
verpleegkundigen op de afdeling 5C. De EWS is gelijk nog een keer uitgerekend en daarmee
kwam dhr. op een EWS van 10 uit. Toen de hoge EWS bekend was geworden is direct de
arts ingelicht en is het spoedinterventieteam (SIT) erbij geroepen omdat er sprake was van
respiratoire insufficiëntie. Dhr. kwam erg plukkerig over, had een ondiepe versnelde
ademhaling met veel bijgeluid en linkszijdig een verminderd ademgeruis. Dhr. gaf aan geen
pijn te hebben en benoemde hierbij een VAS van 0.
In de nacht van 3-3 naar 4-3 bleef de status slecht. Dhr. was aan het begin van de nacht
helder en adequaat (was georiënteerd in datum en plaats), vond het zelf beter gaan en had
koude extremiteiten. Ter controle is er om 3.30 opnieuw controles gedaan waarbij weer een
EWS van 10 uitkwam. In verband met dyspneu is er non-rebreathing gestart met 15L O2. Er
zijn bloedgassen afgenomen en er is haldol tegen de onrust gegeven. Het SIT-team is in
consult langsgekomen en zij hebben besloten dat dhr overgeplaatst wordt naar de intensive
care in verband met respiratoire insufficiëntie.
1.1.2. Background
Om de background uit te werken heb ik ervoor gekozen om dit met de AMPLE te doen. Dit is
een gouden standaard voor de anamnese dat tijdens de secundary survey wordt gebruikt
(Gafni, 2017, p. 184).
Uitwerking
Allergies Dhr. is niet bekend met allergieën
Medicines In bijlage 1 is de medicatielijst uitgewerkt die dhr. tijdens zijn
opname gebruikte
Past illnes - Diabetes mellitus type 2
- Essentiële hypertensie
- Eenmalig decompensatie cordis bij snel atriumfibrilleren
2002: Presbyacusis
2012: Atriumfibrilleren en -flutter, niet gespecifieerd
2016: Mitralisklepinsufficiëntie
2016: Verdenking op neoplasma van prostaat
4
, Last meal Niet bekend
Events/environment Voordat dhr. ziek is geworden is hij thuis de dakgoten wezen
schoonmaken. De dagen hierna zijn dhr en zijn echtgenote
‘grieperig’ geworden.
Aanvullende Dhr woonde nog samen met zijn vrouw in een vrij groot huis met
informatie grote tuin. Allebei waren ze nog erg vitaal, werkten graag in de
tuin en kookte elke dag.
Dhr heeft samen met zijn vrouw drie dochters en één zoon met
wie ze veel contact hebben.
Dhr heeft een behandelcode A, dit houdt in dat er met alle
medische mogelijke verrichtingen de patiënt in leven gehouden
mag worden. Dhr rijdt geen auto meer en rookt niet.
Tabel 1. AMPLE dhr. X.
1.1.3. Assessment
In het assessment worden er gegevens laten zien waarmee de status van de patiënt mee
beoordeeld wordt.
Als eerste werden er controles bij dhr uitgevoerd waarbij de EWS uitgerekend werd. De
gegevens worden in een tabel weergegeven.
In tabel 2 zijn de vitale parameters te zien van de twee momenten dat het SIT erbij
opgeroepen is.
Parameter Dinsdag 3-3 Woensdag 4-3 Normaalwaarden
16.00uur 3.30uur
Ademhalingsfrequenti 30-40 per min 30 per min 9-14 per min
e
Polsfrequentie 100-130, irregulair 104, irregulair 51-100 per min
Saturatie 95% 79% 96-100%
M.g.v. NRM M.g.v. High-flow
15L/min neusbril 6L/min
Tensie 150/80 mmHg 124/84 mmHg Syst. 101-180
Temperatuur 40,2 C 39,0 C 36,1-37,3
Tabel 2. Vitale parameters dhr X.
In tabel 3 staat de daarbij uitgerekende EWS-score van beide SIT-consulten.
EWS Dinsdag 3-3 16.00uur EWS Woensdag 4-3,
3.30uur
5
, Ademhaling 2 2
Hartslag 2 1
Bloeddruk 0 0
Zuurstoftoediening 2 2
Zuurstofsaturatie 1 3
Temperatuur 2 2
Bewustzijn 0 0
Urineproductie 0 0
Niet pluisgevoel 1 0
Totaalscore (Bij score >3 (!) 10 (!) 10
arts bellen)
Tabel 3. EWS-score dhr. X tijdens twee SIT-consulten.
Op 3-3-20 kwam aan het eind van de middag het SIT langs om dhr. te beoordelen. Dhr was
wakker en kon vragen beantwoorden, kwam erg onrustig en plukkerig over, was
georiënteerd in tijd en plaats maar sloeg af en toe de plank mis. Dhr. gaf aan geen pijn te
hebben.
Omdat dhr. onrustig en plukkerig overkwam is er door de SIT een DOS afgenomen. De
Delirium Observatie Screening Scale heeft dertien observaties die worden uitgevoerd om de
symptomen van een delier weer te geven. Op basis van de uitkomst kan ingeschat worden of
iemand wel of niet een delier doormaakt (Schuurmans, 2001).
Observaties Nooit Soms- Weet niet Score dhr
De patiënt: altijd X.
1. Zakt weg tijdens gesprek of 0 1 - 0
bezigheden
2. Is snel afgeleid door prikkels uit de 0 1 - 1
omgeving
3. Heeft aandacht voor gesprek of 1 0 - 0
handeling
4. Maakt vraag of antwoord niet af 0 1 - 0
5. Geeft antwoorden die niet passen bij 0 1 - 0
de vraag
6. Reageert traag op opdrachten 0 1 - 0
7. Denkt ergens anders te zijn 0 1 - 0
8. Beseft welk dagdeel het is 1 0 - 0
9. Herinnert zich recente gebeurtenis 1 0 - 1
10. Is plukkerig, rommelig, rusteloos 0 1 - 1
11. Trekt aan infuus, sonde, katheter 0 1 - 0
12. Is snel of plotseling geëmotioneerd 0 1 - 0
13. Ziet/hoort dingen die er niet zijn 0 1 -
0
Totaalscore: >3
Tabel 4. DOS-scorelijst dhr. X.
Uit de DOS is een score van >3 uitgekomen, dit betekent dat dhr. hoogstwaarschijnlijk
delirant is en een delier doormaakt.
Het SIT heeft tijdens de acute situatie ook bloedgaswaardes geprikt. Dit werd gedaan om de
verhouding van het zuurstof- en koolstofdioxide in het bloed te bepalen. De uitgekomen
waarden staan hieronder in tabel 5 verwerkt. Om de waarden te kunnen vergelijken zijn ook
de bloedgaswaarden tijdens opname verwerkt in de tabel.
6
, 3-3-20 om 03.09 3-3-2020 om 16.00 Normaalwaarden
pH arterieel 7,50 (Hoog) 7,43 7,35 – 7,45
pO2 arterieel 9,12 (Laag) 9,06 (Laag) 75 – 100 mmHg
pCO2 arterieel 3,59 (Laag) 4,18 (Laag) 35 – 48 mmHg
Bicarbonaat arterieel 20,5 (Laag) 20,3 (Laag) 22 – 29 mmmol/l
O2 verzadiging 95,0 94,3 (Laag) 95 – 98 %
arterieel
Base Excess arterieel -1,1 -2,9 -3,0 – +3,0
Tabel 5. Bloedgaswaarden dhr. X tijdens opname en eerste SIT-actie.
Uit tabel 5 kun je opmaken dat dhr. gedurende opname zijn pO2 en pCO2 te laag zijn, dit
kan komen door een te hoge ademfrequentie (30-40/min). Tijdens zijn opname was er
sprake van een respiratoire alkalose omdat zijn pH-waarde te hoog was en hij een te lage
pCO2 had.
Wanneer er sprake is van respiratoire alkalose gaan de nieren het compenseren, de nieren
gaan het Bicarbonaat (HCO3-) proberen uit te scheiden (“Astrup: Bloedgaswaarden”, z.d.)
Doordat er meer bicarbonaat dan normaal wordt uitgescheiden is er mogelijk hyponatriëmie
ontstaan.
1.1.4. Reccomendation
Er zijn verschillende hypothetische diagnosen die op de situatie van dhr. van toepassing
zouden kunnen zijn.
1. Pneumonie
Een pneumonie oftewel een longontsteking is een ontsteking aan de alveoli (longblaasjes)
en het omringend weefsel. De ontsteking kan ontstaan door een bacterie, schimmel of virus.
De infectie kan zwelling veroorzaken waardoor de luchtwegen zich vernauwen. De
ademhaling wordt hierdoor bemoeilijkt en er vindt verminderde ventilatie en diffusie plaats
waardoor de saturatie van een patiënt daalt. Klachten als benauwdheid, dyspnoe, pijn op de
borst, hoesten, koorts en rillen kunnen hierdoor ontstaan (Gafni, 2017, pp. 51-54).
Dhr. had op 3-3-2020 om 16.00uur een saturatie van 95% met 15L O2 met een non-
rebreathing masker. Daarnaast voelde hij zich benauwd, had dyspnoe klachten, rillingen en
40,2 graden koorts. Dit kan erop wijzen dat dhr. een pneumonie heeft opgelopen.
2. Delier
Een delier is een acute psychische stoornis waarbij er sprake is van een bewustzijnsstoornis.
Dit blijkt uit een verminderd vermogen om ergens aandacht aan te besteden,
geheugenstoornis, onsamenhangende spraak en desoriëntatie. Daarnaast kunnen er ook
hallucinaties of wanen zich voordoen. Patiënten die worden opgenomen in het ziekenhuis die
65+ zijn hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van een delier. Wanneer een patiënt
last heeft van urineretentie, een infectie, acuut trauma, dehydratie, kathetergebruik of
slaaptekort is het risico groter om een delier te ontwikkelen (Bakker, Habes, Quist, van der
Sande, & van de Vrie, 2017, pp. 337-340). Boven genoemde klachten zijn allemaal van
toepassing op de casus van dhr., hiermee is de kans sterk aanwezig dat dhr. een delier heeft
doorgemaakt tijdens zijn opname.
3. Sepsis
Volgens (Gafni, 2017, p. 236) wordt een sepsis gedefinieerd als: ‘’De systemische
inflammatoire respons op een infectie gepaard gaande met twee of meer SIRS-criteria’’. Zie
afbeelding 1 voor de SIRS-criteria. Dhr. voldoet aan deze voorwaarde want hij had 40,2
graden koorts, een irregulaire hartfrequentie van 100-130/min en een ademhaling van meer
dan 30/min.
7
PL3
15-6-2020
Longgeneeskunde afdeling 5A en
Interne Geneeskunde afdeling 5C
in het St. Antonius ziekenhuis,
Leidsche Rijn
,Inhoudsopgave
Inleiding..................................................................................................................................................2
1. Opdracht klinisch redeneren..............................................................................................................3
1.1. Probleemoriëntatie/klinisch beeld..............................................................................................4
1.1.1. Situation................................................................................................................................4
1.1.2. Background...........................................................................................................................4
1.1.3. Assessment...........................................................................................................................5
1.1.4. Reccomendation...................................................................................................................7
1.1.5. Ernst van de situatie.............................................................................................................8
1.2. Probleemanalyse.........................................................................................................................9
1.2.1. Orgaansystemen van Bakker................................................................................................9
1.2.2. Psychische stoornis, (psycho) sociale, functionele en spirituele problematiek...................10
1.3. Aanvullend onderzoek en diagnose...........................................................................................11
1.3.1. Aanvullend onderzoek........................................................................................................11
1.3.2. Verpleegkundige diagnosen................................................................................................12
1.4. Klinisch beleid............................................................................................................................13
1.4.1. Diagnose 1. Ineffectieve ademhalingspatroon....................................................................13
1.4.2. Diagnose 2. Acute verwardheid..........................................................................................13
1.4.3. Diagnose 3. Risico op ondervoeding...................................................................................14
1.5. Klinisch verloop..........................................................................................................................15
1.5.1. Korte termijn gevolgen.......................................................................................................16
1.5.2. Lange termijn gevolgen.......................................................................................................16
1.5.3. Interventies zelfmanagement.............................................................................................16
1.5.4. Benodigde (mantel)zorg.....................................................................................................16
1.6. Evaluatie....................................................................................................................................17
1.6.1. Evaluatie verleende zorg.....................................................................................................17
1.6.2. Reflectie verloop ziekteproces............................................................................................17
1.6.3. Elektronisch patiëntendossier............................................................................................17
2. Onderzoekend vermogen.................................................................................................................17
2.1. Samenvatting.............................................................................................................................18
2.2. Probleemanalyse.......................................................................................................................20
2.2.1. Inleiding..............................................................................................................................20
2.2.2. Doelstelling.........................................................................................................................21
2.2.3. Onderzoeksvraag................................................................................................................22
2.3. Methode....................................................................................................................................22
1
, 2.4. Resultaten..................................................................................................................................24
2.4.1. Beoordeling wetenschappelijke artikelen...........................................................................24
2.4.2. Resultaten artikel 1.............................................................................................................25
2.4.3. Resultaten artikel 2.............................................................................................................25
2.4.4. Resultaten artikel 3.............................................................................................................26
2.5. Discussie....................................................................................................................................26
2.5.1. Verwachtingen en resultaten..............................................................................................26
2.5.2. Sterke en zwakke aspecten.................................................................................................27
2.5.3. Klinische consequenties......................................................................................................27
2.6. Conclusie...................................................................................................................................28
2.7. Advies........................................................................................................................................28
Nawoord...............................................................................................................................................28
Literatuurlijst klinisch redeneren..........................................................................................................29
Literatuurlijst Onderzoekend Vermogen..............................................................................................31
Bijlage 1. Medicatielijst dhr. X..............................................................................................................32
Bijlage 2. Aanvullend onderzoek..........................................................................................................34
Bijlage 3. Feedbackformulier klinisch redeneren..................................................................................36
Bijlage 4. Beoordelingslijst wetenschappelijk artikel 1.........................................................................37
Bijlage 5. Beoordelingslijst wetenschappelijk artikel 2.........................................................................41
Bijlage 6. Beoordelingslijst wetenschappelijk artikel 3.........................................................................44
Bijlage 7. Beoordelingslijst wetenschappelijk artikel 4.........................................................................47
Inleiding
2
,Voor u ligt mijn stageportfolio van PL3 2020. Ik heb in totaal zeven weken stage gelopen op
de longgeneeskunde afdeling 5A in het St. Antonius ziekenhuis, Leidsche Rijn. Vanwege de
COVID-19 heb ik noodgedwongen drie weken van mijn stage thuis moeten zitten. Na deze
drie weken ben ik overgeplaatst naar de afdeling 5C Interne Geneeskunde en Neurologie.
In het portfolio vindt u bewijsmateriaal waarmee ik heb laten zien hoe ik aan de CANMEDS-
rollen heb gewerkt. Het portfolio bestaat uit twee opdrachten, klinisch redeneren en
onderzoekend vermogen, met de daarbij horende feedbackformulieren. Daarnaast wordt
mijn eindverslag van de CANMEDS-rollen als bijlage toegevoegd.
In de opdracht ‘klinisch redeneren’ heb ik een zorgplan/verpleegplan gemaakt over een
patiënt die zich in een acuut veranderde situatie verkeerde.
In de opdracht ‘onderzoekend vermogen’ heb ik een critical appraisal of a topic uitgewerkt.
Hier werk ik een interventie uit waar nog verduidelijking of bewijsmateriaal voor nodig is.
Ik wens u veel plezier met het lezen van mijn portfolio!
1. Opdracht klinisch redeneren
In de opdracht klinisch redeneren heb ik een zorgplan opgesteld voor een patiënt die zich in
een acuut veranderde situatie bevond.
3
,1.1. Probleemoriëntatie/klinisch beeld
In de stap probleemoriëntatie/klinisch beeld wordt met de SBAR-methode een acuut
veranderde situatie beschreven van een geanonimiseerde patiënt van de longgeneeskunde
afdeling.
1.1.1. Situation
De casus betreft om de 83-jarige meneer X. die op 3-3-20 is doorverwezen via de SEH naar
de afdeling 5C interne geneeskunde/neurologie. Dhr. is opgenomen met een pneumonie,
koorts en dyspnoe klachten, daarnaast vertoonde hij delirant gedrag. Dhr. heeft een
behandelcode A: volledig beleid. Voor de opname woonde dhr. nog samen met zijn vrouw
thuis in een groot huis met meerdere trappen en een grote tuin.
Dhr. voelde zich drie dagen voor de opname niet lekker en had last van koude rillingen. Er
bleek sprake te zijn van een ‘griepje’. De dochter van dhr. was op 3-3 in de ochtend bij hem
huis geweest. Hij kon niet op zijn eigen benen staan en liet zijn urine lopen. Hij was niet
zichzelf, had koorts, was veel aan het hoesten en bleek iets benauwd te zijn. Daarnaast lag
zijn vrouw ook thuis op bed met een ‘griepje’. Dhr. is in de nacht met ambulance naar de
SEH en vervolgens naar de verpleegafdeling 5C gebracht.
Op 3-3 is dhr. overgeplaatst naar de afdeling 5A longgeneeskunde omdat zijn specialisme
beter bij de longafdeling paste. Tijdens de overdracht was naar voren gekomen dat dhr. om
12.30 een EWS van 5 had en dat dit daarna niet meer gecontroleerd is door de
verpleegkundigen op de afdeling 5C. De EWS is gelijk nog een keer uitgerekend en daarmee
kwam dhr. op een EWS van 10 uit. Toen de hoge EWS bekend was geworden is direct de
arts ingelicht en is het spoedinterventieteam (SIT) erbij geroepen omdat er sprake was van
respiratoire insufficiëntie. Dhr. kwam erg plukkerig over, had een ondiepe versnelde
ademhaling met veel bijgeluid en linkszijdig een verminderd ademgeruis. Dhr. gaf aan geen
pijn te hebben en benoemde hierbij een VAS van 0.
In de nacht van 3-3 naar 4-3 bleef de status slecht. Dhr. was aan het begin van de nacht
helder en adequaat (was georiënteerd in datum en plaats), vond het zelf beter gaan en had
koude extremiteiten. Ter controle is er om 3.30 opnieuw controles gedaan waarbij weer een
EWS van 10 uitkwam. In verband met dyspneu is er non-rebreathing gestart met 15L O2. Er
zijn bloedgassen afgenomen en er is haldol tegen de onrust gegeven. Het SIT-team is in
consult langsgekomen en zij hebben besloten dat dhr overgeplaatst wordt naar de intensive
care in verband met respiratoire insufficiëntie.
1.1.2. Background
Om de background uit te werken heb ik ervoor gekozen om dit met de AMPLE te doen. Dit is
een gouden standaard voor de anamnese dat tijdens de secundary survey wordt gebruikt
(Gafni, 2017, p. 184).
Uitwerking
Allergies Dhr. is niet bekend met allergieën
Medicines In bijlage 1 is de medicatielijst uitgewerkt die dhr. tijdens zijn
opname gebruikte
Past illnes - Diabetes mellitus type 2
- Essentiële hypertensie
- Eenmalig decompensatie cordis bij snel atriumfibrilleren
2002: Presbyacusis
2012: Atriumfibrilleren en -flutter, niet gespecifieerd
2016: Mitralisklepinsufficiëntie
2016: Verdenking op neoplasma van prostaat
4
, Last meal Niet bekend
Events/environment Voordat dhr. ziek is geworden is hij thuis de dakgoten wezen
schoonmaken. De dagen hierna zijn dhr en zijn echtgenote
‘grieperig’ geworden.
Aanvullende Dhr woonde nog samen met zijn vrouw in een vrij groot huis met
informatie grote tuin. Allebei waren ze nog erg vitaal, werkten graag in de
tuin en kookte elke dag.
Dhr heeft samen met zijn vrouw drie dochters en één zoon met
wie ze veel contact hebben.
Dhr heeft een behandelcode A, dit houdt in dat er met alle
medische mogelijke verrichtingen de patiënt in leven gehouden
mag worden. Dhr rijdt geen auto meer en rookt niet.
Tabel 1. AMPLE dhr. X.
1.1.3. Assessment
In het assessment worden er gegevens laten zien waarmee de status van de patiënt mee
beoordeeld wordt.
Als eerste werden er controles bij dhr uitgevoerd waarbij de EWS uitgerekend werd. De
gegevens worden in een tabel weergegeven.
In tabel 2 zijn de vitale parameters te zien van de twee momenten dat het SIT erbij
opgeroepen is.
Parameter Dinsdag 3-3 Woensdag 4-3 Normaalwaarden
16.00uur 3.30uur
Ademhalingsfrequenti 30-40 per min 30 per min 9-14 per min
e
Polsfrequentie 100-130, irregulair 104, irregulair 51-100 per min
Saturatie 95% 79% 96-100%
M.g.v. NRM M.g.v. High-flow
15L/min neusbril 6L/min
Tensie 150/80 mmHg 124/84 mmHg Syst. 101-180
Temperatuur 40,2 C 39,0 C 36,1-37,3
Tabel 2. Vitale parameters dhr X.
In tabel 3 staat de daarbij uitgerekende EWS-score van beide SIT-consulten.
EWS Dinsdag 3-3 16.00uur EWS Woensdag 4-3,
3.30uur
5
, Ademhaling 2 2
Hartslag 2 1
Bloeddruk 0 0
Zuurstoftoediening 2 2
Zuurstofsaturatie 1 3
Temperatuur 2 2
Bewustzijn 0 0
Urineproductie 0 0
Niet pluisgevoel 1 0
Totaalscore (Bij score >3 (!) 10 (!) 10
arts bellen)
Tabel 3. EWS-score dhr. X tijdens twee SIT-consulten.
Op 3-3-20 kwam aan het eind van de middag het SIT langs om dhr. te beoordelen. Dhr was
wakker en kon vragen beantwoorden, kwam erg onrustig en plukkerig over, was
georiënteerd in tijd en plaats maar sloeg af en toe de plank mis. Dhr. gaf aan geen pijn te
hebben.
Omdat dhr. onrustig en plukkerig overkwam is er door de SIT een DOS afgenomen. De
Delirium Observatie Screening Scale heeft dertien observaties die worden uitgevoerd om de
symptomen van een delier weer te geven. Op basis van de uitkomst kan ingeschat worden of
iemand wel of niet een delier doormaakt (Schuurmans, 2001).
Observaties Nooit Soms- Weet niet Score dhr
De patiënt: altijd X.
1. Zakt weg tijdens gesprek of 0 1 - 0
bezigheden
2. Is snel afgeleid door prikkels uit de 0 1 - 1
omgeving
3. Heeft aandacht voor gesprek of 1 0 - 0
handeling
4. Maakt vraag of antwoord niet af 0 1 - 0
5. Geeft antwoorden die niet passen bij 0 1 - 0
de vraag
6. Reageert traag op opdrachten 0 1 - 0
7. Denkt ergens anders te zijn 0 1 - 0
8. Beseft welk dagdeel het is 1 0 - 0
9. Herinnert zich recente gebeurtenis 1 0 - 1
10. Is plukkerig, rommelig, rusteloos 0 1 - 1
11. Trekt aan infuus, sonde, katheter 0 1 - 0
12. Is snel of plotseling geëmotioneerd 0 1 - 0
13. Ziet/hoort dingen die er niet zijn 0 1 -
0
Totaalscore: >3
Tabel 4. DOS-scorelijst dhr. X.
Uit de DOS is een score van >3 uitgekomen, dit betekent dat dhr. hoogstwaarschijnlijk
delirant is en een delier doormaakt.
Het SIT heeft tijdens de acute situatie ook bloedgaswaardes geprikt. Dit werd gedaan om de
verhouding van het zuurstof- en koolstofdioxide in het bloed te bepalen. De uitgekomen
waarden staan hieronder in tabel 5 verwerkt. Om de waarden te kunnen vergelijken zijn ook
de bloedgaswaarden tijdens opname verwerkt in de tabel.
6
, 3-3-20 om 03.09 3-3-2020 om 16.00 Normaalwaarden
pH arterieel 7,50 (Hoog) 7,43 7,35 – 7,45
pO2 arterieel 9,12 (Laag) 9,06 (Laag) 75 – 100 mmHg
pCO2 arterieel 3,59 (Laag) 4,18 (Laag) 35 – 48 mmHg
Bicarbonaat arterieel 20,5 (Laag) 20,3 (Laag) 22 – 29 mmmol/l
O2 verzadiging 95,0 94,3 (Laag) 95 – 98 %
arterieel
Base Excess arterieel -1,1 -2,9 -3,0 – +3,0
Tabel 5. Bloedgaswaarden dhr. X tijdens opname en eerste SIT-actie.
Uit tabel 5 kun je opmaken dat dhr. gedurende opname zijn pO2 en pCO2 te laag zijn, dit
kan komen door een te hoge ademfrequentie (30-40/min). Tijdens zijn opname was er
sprake van een respiratoire alkalose omdat zijn pH-waarde te hoog was en hij een te lage
pCO2 had.
Wanneer er sprake is van respiratoire alkalose gaan de nieren het compenseren, de nieren
gaan het Bicarbonaat (HCO3-) proberen uit te scheiden (“Astrup: Bloedgaswaarden”, z.d.)
Doordat er meer bicarbonaat dan normaal wordt uitgescheiden is er mogelijk hyponatriëmie
ontstaan.
1.1.4. Reccomendation
Er zijn verschillende hypothetische diagnosen die op de situatie van dhr. van toepassing
zouden kunnen zijn.
1. Pneumonie
Een pneumonie oftewel een longontsteking is een ontsteking aan de alveoli (longblaasjes)
en het omringend weefsel. De ontsteking kan ontstaan door een bacterie, schimmel of virus.
De infectie kan zwelling veroorzaken waardoor de luchtwegen zich vernauwen. De
ademhaling wordt hierdoor bemoeilijkt en er vindt verminderde ventilatie en diffusie plaats
waardoor de saturatie van een patiënt daalt. Klachten als benauwdheid, dyspnoe, pijn op de
borst, hoesten, koorts en rillen kunnen hierdoor ontstaan (Gafni, 2017, pp. 51-54).
Dhr. had op 3-3-2020 om 16.00uur een saturatie van 95% met 15L O2 met een non-
rebreathing masker. Daarnaast voelde hij zich benauwd, had dyspnoe klachten, rillingen en
40,2 graden koorts. Dit kan erop wijzen dat dhr. een pneumonie heeft opgelopen.
2. Delier
Een delier is een acute psychische stoornis waarbij er sprake is van een bewustzijnsstoornis.
Dit blijkt uit een verminderd vermogen om ergens aandacht aan te besteden,
geheugenstoornis, onsamenhangende spraak en desoriëntatie. Daarnaast kunnen er ook
hallucinaties of wanen zich voordoen. Patiënten die worden opgenomen in het ziekenhuis die
65+ zijn hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van een delier. Wanneer een patiënt
last heeft van urineretentie, een infectie, acuut trauma, dehydratie, kathetergebruik of
slaaptekort is het risico groter om een delier te ontwikkelen (Bakker, Habes, Quist, van der
Sande, & van de Vrie, 2017, pp. 337-340). Boven genoemde klachten zijn allemaal van
toepassing op de casus van dhr., hiermee is de kans sterk aanwezig dat dhr. een delier heeft
doorgemaakt tijdens zijn opname.
3. Sepsis
Volgens (Gafni, 2017, p. 236) wordt een sepsis gedefinieerd als: ‘’De systemische
inflammatoire respons op een infectie gepaard gaande met twee of meer SIRS-criteria’’. Zie
afbeelding 1 voor de SIRS-criteria. Dhr. voldoet aan deze voorwaarde want hij had 40,2
graden koorts, een irregulaire hartfrequentie van 100-130/min en een ademhaling van meer
dan 30/min.
7
