VVO Geriatrie
Schriftelijke opdracht
ProActive Nursing Klinisch redeneren in zes stappen
Student:
Student nummer:
Student e-mail:
Stageplaats:
Docent:
Werkbegeleider:
Praktijkopleider:
Klas:
Examenprogramma:
OSIRIS-code:
Aantal woorden:
Toets datum:
Versie: Concept | Definitief
,Inhoudsopgave
Voorwoord 3
Stap 1: Oriëntatie op situatie 4
Casus 4
Situation 4
Background 4
Assessment 4
Parameters 4
Interpretatie parameters 4
Early Warning Score (EWS) 5
Interpretatie EWS 5
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) 5
Interpretatie SIRS 5
Werkdiagnose in volgorde van waarschijnlijkheid 5
Recommendation 6
Stap 2: Klinische probleemstellingen 7
Zorgthema’s 7
Psychosociale anamnese 9
Stap 3: Aanvullend klinisch onderzoek 10
Aanvullend onderzoek 10
Anamnese 10
Lichamelijk onderzoek 10
Beeldvormend onderzoek 10
Laboratoriumonderzoek 10
Fysiologisch onderzoek 11
Stap 4: Klinisch beleid 12
Medisch beleid 12
Verpleegkundige diagnoses en interventies (PES) 12
Stap 5: Verloop en evaluatie zorg 15
Ongewenst verloop 15
Korte termijn 15
Lange termijn 15
Gewenst verloop 15
Korte termijn 15
Lange termijn 15
Stap 6: Nabeschouwing 16
Kwaliteit van de beroepsuitoefening 16
Patiëntveiligheid 16
(Ethische) dilemma’s in de zorgverlening 16
Rol van mijzelf 17
Literatuurlijst 18
Bijlage 1 Actueel medicatie overzicht (AMO) 19
Bijlage 2 Parameters 21
Bijlage 3 Beleid ernstige exacerbatie COPD 22
Bijlage 4 SCEGS 23
Bijlage 5 Eenzaamheidsschaal De Jong Gierveld 24
Bijlage 6 Reanimatiebeleid Topaz verpleeghuizen vs. Revitel 25
Bijlage 7 Formulier beoordelingssamenvatting 27
Klinisch redeneren volgens de zes stappen van Bakker. 2
Niets uit dit document mag zonder toestemming worden overgenomen door derden.
,Voorwoord
In opdracht van hogeschool Leiden, ten behoeve van de minor VVO Geriatrie, ligt voor u mijn schriftelijke
opdracht klinisch redeneren. Via deze opdracht wordt van de student verwacht het klinisch redeneerproces
rondom een casus in de geriatrie in beeld te brengen. Door klinisch te redeneren wordt de verpleegkundige
coördinatie, continuïteit en kwaliteit van zorg bewaakt. De casus wordt geanalyseerd, verantwoord en op
een systematische wijze wordt het beloop van een zorgsituatie beschreven (1).
Het betreft een casus van een patiënt die is opgenomen binnen Revitel wat onderdeel uitmaakt van stichting
Topaz. Binnen Revitel wordt geriatrische revalidatiezorg (GRZ) geboden. De patiënt is op de hoogte dat
casuïstiek wordt gebruikt en gaf toestemming voor het opvragen van informatie die in dit verslag is verwerkt.
Om de privacy te waarborgen zal gesproken worden over Mw. M.
Er is gebruikgemaakt van het klinisch redeneermodel De zes stappen van Bakker en Heycop (2). In dit
verslag zijn de zes verschillende stappen doorlopen en onderverdeeld per hoofdstuk. In het eerste
hoofdstuk wordt de patiënt klinisch in kaart gebracht middels de SBAR-methodiek. In het tweede hoofdstuk
wordt systematisch de klinische problematiek beschreven en wordt beoordeeld welke zorgthema’s van het
ProActive Nursing-model prioriteit hebben. Vervolgens wordt in ditzelfde hoofdstuk het psychosociaal
functioneren met behulp van de SCEGS-methode beschreven. Het derde hoofdstuk beschrijft het
aanvullend onderzoek. Hierbij wordt gekeken welke aanvullende klinische onderzoeken van belang zijn, de
verwachte uitkomsten en wat deze uitkomsten betekenen. Het vierde hoofdstuk gaat in op het medisch
beleid en verpleegkundige interventies. Het gewenste en ongewenste verloop op zowel de korte als lange
termijn komt aan bod in het vijfde hoofdstuk. Afsluitend wordt een nabeschouwing gegeven in het laatste
hoofdstuk.
De nabeschouwing focust zich op de kwaliteit van de beroepsuitoefening. Er wordt gekeken naar de
patiëntveiligheid, mogelijke (ethische) dilemma’s die een rol hebben gespeeld, wat ik van deze opdracht
heb geleerd en op systematische wijze wordt mijn eigen rol in de uitvoering van deze opdracht gereflecteerd.
Niets uit dit document mag zonder toestemming worden overgenomen door derden.
Klinisch redeneren volgens de zes stappen van Bakker. 3
Niets uit dit document mag zonder toestemming worden overgenomen door derden.
, Stap 1: Oriëntatie op situatie
Casus
Mw. M. geboren 05-03-1934 (86 jaar) heeft op 09-01-2020 een TKP rechts gekregen waarbij de operatie
gecompliceerd is verlopen door een midschacht femur fractuur rondom de bestaande gamma nail. Hiervoor
is mw. opnieuw geopereerd waarbij met plaatfixatie femur werd vastgezet. Mw. heeft in het ziekenhuis
exacerbatie COPD doorgemaakt waarvoor zij is behandeld met Prednison waar zij goed op reageerde.
Vóór opname woonde mw. zelfstandig (weduwe) in een niet aangepaste maisonnettewoning met een trap
in huis en trap voor toegang tot de woning. Mw. heeft een betrokken dochter en goed contact met de vrouw
van de broer van haar overleden man. De buurvrouw deed boodschappen voor haar. Mw. kwam door
verminderde mobiliteit, bij klachten van knie door artrose, al langere tijd minder buitenshuis. Mw. maakt
gebruik van de Regiotaxi. Binnenshuis mobiliseerde mw. zelfstandig met rollator, en mw. kon zelfstandig
traplopen. Momenteel mag mw. gedurende zes weken 50% belasten nadat zij lange tijd het been niet mocht
belasten. Cognitie is conform leeftijd en hetero-anamnese wijst uit dat sinds opname geen verandering in
cognitie heeft plaatsgevonden. In het slaappatroon zijn geen bijzonderheden. Drie weken geleden heeft
mw. opnieuw een exacerbatie COPD doorgemaakt waarvoor zij met zuurstof is behandeld, een
antibioticakuur heeft geslikt en een Prednison stootkuur heeft gekregen. Hier is mw. redelijk snel van
opgeknapt. De Doxycyclinekuur is vroegtijdig gestaakt, omdat mw. vasculitis aan benen ontwikkelde die
geduid werd bij Doxycyclinegebruik. Na het staken van de kuur was binnen een week duidelijke verbetering
aan benen zichtbaar. De laatste twee dagen is gerapporteerd dat mw. zich niet zo lekker voelt, wat aan het
hoesten is geweest, geen koorts heeft, maar wel af en toe kortademig is bij inspanning.
Situation
Mw. is inmiddels zes weken opgenomen vanwege lange periode onbelast mobiliseren. Sinds deze week is
mw. gestart met 50% belasten. Sinds gisteren geeft mw. aan minder fit te zijn. In de avond zijn
benauwdheidsklachten toegenomen. Mw. komt kortademig over, controles zijn gedaan en afwijkend, dit
wordt verderop nader toegelicht. Mw. zit op de rand van haar bed en heeft vanwege kortademigheid moeite
om volzinnen te spreken en is bekend met COPD gold II. Mw. gebruikt hiervoor medicatie als onderhoud
en mag zo nodig extra Salbutamol. Medicatieoverzicht is opgenomen in Bijlage 1.
Background
2019 Presbyacusis
2019 Chronisch AF
2019 Decompensatio cordis
2017 COPD
2015 Collumfractuur
2012 Lichte gonartrose rechts
2010 Bronchitis
2007 Hypertensie
Assessment
Parameters
Mw. ligt in bed, oogt benauwd, heeft een rood gelaat, kijkt suf uit haar ogen, is kortademig en kan geen
volzinnen spreken. Tensie 210/110 mmHg, polsfrequentie 104 per minuut, ademhalingsfrequentie 28 per
minuut met gebruik van hulpademhalingsspieren, temperatuur 38.3°C (oor), saturatie 89%. In Bijlage 2 is
het complete overzicht van de parameters opgenomen. Tevens zijn hierbij, in de rechterkolom, de
normaalwaarden beschreven.
Interpretatie parameters
De bloeddruk van mw. is sterk verhoogd, hier is mw. mee bekend. Mw. slikt verschillende soorten medicatie
tegen hypertensie. De ademfrequentie is flink verhoogd. Een snelle ademhaling heeft vele mogelijke
medische oorzaken zoals bijvoorbeeld benauwdheidsgevoel, bloedstolsel in longslagader, infectie in
luchtwegen, angst of bijvoorbeeld bij een pneumonie. Ook (verergering van) hartfalen kan dyspnoeklachten
Klinisch redeneren volgens de zes stappen van Bakker. 4
Niets uit dit document mag zonder toestemming worden overgenomen door derden.
Schriftelijke opdracht
ProActive Nursing Klinisch redeneren in zes stappen
Student:
Student nummer:
Student e-mail:
Stageplaats:
Docent:
Werkbegeleider:
Praktijkopleider:
Klas:
Examenprogramma:
OSIRIS-code:
Aantal woorden:
Toets datum:
Versie: Concept | Definitief
,Inhoudsopgave
Voorwoord 3
Stap 1: Oriëntatie op situatie 4
Casus 4
Situation 4
Background 4
Assessment 4
Parameters 4
Interpretatie parameters 4
Early Warning Score (EWS) 5
Interpretatie EWS 5
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) 5
Interpretatie SIRS 5
Werkdiagnose in volgorde van waarschijnlijkheid 5
Recommendation 6
Stap 2: Klinische probleemstellingen 7
Zorgthema’s 7
Psychosociale anamnese 9
Stap 3: Aanvullend klinisch onderzoek 10
Aanvullend onderzoek 10
Anamnese 10
Lichamelijk onderzoek 10
Beeldvormend onderzoek 10
Laboratoriumonderzoek 10
Fysiologisch onderzoek 11
Stap 4: Klinisch beleid 12
Medisch beleid 12
Verpleegkundige diagnoses en interventies (PES) 12
Stap 5: Verloop en evaluatie zorg 15
Ongewenst verloop 15
Korte termijn 15
Lange termijn 15
Gewenst verloop 15
Korte termijn 15
Lange termijn 15
Stap 6: Nabeschouwing 16
Kwaliteit van de beroepsuitoefening 16
Patiëntveiligheid 16
(Ethische) dilemma’s in de zorgverlening 16
Rol van mijzelf 17
Literatuurlijst 18
Bijlage 1 Actueel medicatie overzicht (AMO) 19
Bijlage 2 Parameters 21
Bijlage 3 Beleid ernstige exacerbatie COPD 22
Bijlage 4 SCEGS 23
Bijlage 5 Eenzaamheidsschaal De Jong Gierveld 24
Bijlage 6 Reanimatiebeleid Topaz verpleeghuizen vs. Revitel 25
Bijlage 7 Formulier beoordelingssamenvatting 27
Klinisch redeneren volgens de zes stappen van Bakker. 2
Niets uit dit document mag zonder toestemming worden overgenomen door derden.
,Voorwoord
In opdracht van hogeschool Leiden, ten behoeve van de minor VVO Geriatrie, ligt voor u mijn schriftelijke
opdracht klinisch redeneren. Via deze opdracht wordt van de student verwacht het klinisch redeneerproces
rondom een casus in de geriatrie in beeld te brengen. Door klinisch te redeneren wordt de verpleegkundige
coördinatie, continuïteit en kwaliteit van zorg bewaakt. De casus wordt geanalyseerd, verantwoord en op
een systematische wijze wordt het beloop van een zorgsituatie beschreven (1).
Het betreft een casus van een patiënt die is opgenomen binnen Revitel wat onderdeel uitmaakt van stichting
Topaz. Binnen Revitel wordt geriatrische revalidatiezorg (GRZ) geboden. De patiënt is op de hoogte dat
casuïstiek wordt gebruikt en gaf toestemming voor het opvragen van informatie die in dit verslag is verwerkt.
Om de privacy te waarborgen zal gesproken worden over Mw. M.
Er is gebruikgemaakt van het klinisch redeneermodel De zes stappen van Bakker en Heycop (2). In dit
verslag zijn de zes verschillende stappen doorlopen en onderverdeeld per hoofdstuk. In het eerste
hoofdstuk wordt de patiënt klinisch in kaart gebracht middels de SBAR-methodiek. In het tweede hoofdstuk
wordt systematisch de klinische problematiek beschreven en wordt beoordeeld welke zorgthema’s van het
ProActive Nursing-model prioriteit hebben. Vervolgens wordt in ditzelfde hoofdstuk het psychosociaal
functioneren met behulp van de SCEGS-methode beschreven. Het derde hoofdstuk beschrijft het
aanvullend onderzoek. Hierbij wordt gekeken welke aanvullende klinische onderzoeken van belang zijn, de
verwachte uitkomsten en wat deze uitkomsten betekenen. Het vierde hoofdstuk gaat in op het medisch
beleid en verpleegkundige interventies. Het gewenste en ongewenste verloop op zowel de korte als lange
termijn komt aan bod in het vijfde hoofdstuk. Afsluitend wordt een nabeschouwing gegeven in het laatste
hoofdstuk.
De nabeschouwing focust zich op de kwaliteit van de beroepsuitoefening. Er wordt gekeken naar de
patiëntveiligheid, mogelijke (ethische) dilemma’s die een rol hebben gespeeld, wat ik van deze opdracht
heb geleerd en op systematische wijze wordt mijn eigen rol in de uitvoering van deze opdracht gereflecteerd.
Niets uit dit document mag zonder toestemming worden overgenomen door derden.
Klinisch redeneren volgens de zes stappen van Bakker. 3
Niets uit dit document mag zonder toestemming worden overgenomen door derden.
, Stap 1: Oriëntatie op situatie
Casus
Mw. M. geboren 05-03-1934 (86 jaar) heeft op 09-01-2020 een TKP rechts gekregen waarbij de operatie
gecompliceerd is verlopen door een midschacht femur fractuur rondom de bestaande gamma nail. Hiervoor
is mw. opnieuw geopereerd waarbij met plaatfixatie femur werd vastgezet. Mw. heeft in het ziekenhuis
exacerbatie COPD doorgemaakt waarvoor zij is behandeld met Prednison waar zij goed op reageerde.
Vóór opname woonde mw. zelfstandig (weduwe) in een niet aangepaste maisonnettewoning met een trap
in huis en trap voor toegang tot de woning. Mw. heeft een betrokken dochter en goed contact met de vrouw
van de broer van haar overleden man. De buurvrouw deed boodschappen voor haar. Mw. kwam door
verminderde mobiliteit, bij klachten van knie door artrose, al langere tijd minder buitenshuis. Mw. maakt
gebruik van de Regiotaxi. Binnenshuis mobiliseerde mw. zelfstandig met rollator, en mw. kon zelfstandig
traplopen. Momenteel mag mw. gedurende zes weken 50% belasten nadat zij lange tijd het been niet mocht
belasten. Cognitie is conform leeftijd en hetero-anamnese wijst uit dat sinds opname geen verandering in
cognitie heeft plaatsgevonden. In het slaappatroon zijn geen bijzonderheden. Drie weken geleden heeft
mw. opnieuw een exacerbatie COPD doorgemaakt waarvoor zij met zuurstof is behandeld, een
antibioticakuur heeft geslikt en een Prednison stootkuur heeft gekregen. Hier is mw. redelijk snel van
opgeknapt. De Doxycyclinekuur is vroegtijdig gestaakt, omdat mw. vasculitis aan benen ontwikkelde die
geduid werd bij Doxycyclinegebruik. Na het staken van de kuur was binnen een week duidelijke verbetering
aan benen zichtbaar. De laatste twee dagen is gerapporteerd dat mw. zich niet zo lekker voelt, wat aan het
hoesten is geweest, geen koorts heeft, maar wel af en toe kortademig is bij inspanning.
Situation
Mw. is inmiddels zes weken opgenomen vanwege lange periode onbelast mobiliseren. Sinds deze week is
mw. gestart met 50% belasten. Sinds gisteren geeft mw. aan minder fit te zijn. In de avond zijn
benauwdheidsklachten toegenomen. Mw. komt kortademig over, controles zijn gedaan en afwijkend, dit
wordt verderop nader toegelicht. Mw. zit op de rand van haar bed en heeft vanwege kortademigheid moeite
om volzinnen te spreken en is bekend met COPD gold II. Mw. gebruikt hiervoor medicatie als onderhoud
en mag zo nodig extra Salbutamol. Medicatieoverzicht is opgenomen in Bijlage 1.
Background
2019 Presbyacusis
2019 Chronisch AF
2019 Decompensatio cordis
2017 COPD
2015 Collumfractuur
2012 Lichte gonartrose rechts
2010 Bronchitis
2007 Hypertensie
Assessment
Parameters
Mw. ligt in bed, oogt benauwd, heeft een rood gelaat, kijkt suf uit haar ogen, is kortademig en kan geen
volzinnen spreken. Tensie 210/110 mmHg, polsfrequentie 104 per minuut, ademhalingsfrequentie 28 per
minuut met gebruik van hulpademhalingsspieren, temperatuur 38.3°C (oor), saturatie 89%. In Bijlage 2 is
het complete overzicht van de parameters opgenomen. Tevens zijn hierbij, in de rechterkolom, de
normaalwaarden beschreven.
Interpretatie parameters
De bloeddruk van mw. is sterk verhoogd, hier is mw. mee bekend. Mw. slikt verschillende soorten medicatie
tegen hypertensie. De ademfrequentie is flink verhoogd. Een snelle ademhaling heeft vele mogelijke
medische oorzaken zoals bijvoorbeeld benauwdheidsgevoel, bloedstolsel in longslagader, infectie in
luchtwegen, angst of bijvoorbeeld bij een pneumonie. Ook (verergering van) hartfalen kan dyspnoeklachten
Klinisch redeneren volgens de zes stappen van Bakker. 4
Niets uit dit document mag zonder toestemming worden overgenomen door derden.
