Semiología de tórax y examen físico del aparato respiratorio
Examen físico del tórax
- Inspección: pasiva y dinámica. Buscar signos o síntomas de dificultad respiratoria,
también es importante buscar cambios en las coloraciones (cianosis, hiperemia,
rubicundez, palidez). Primero se deben ver algunos puntos de referencia como las
escápulas en la parte posterior, apéndice xifoides, los rebordes costales. Esta parte
es pasiva, hay una expectativa de lo que debo ver, buscando siempre si hay
anomalías. También hay que ver cómo está respirando el paciente, si lo está
haciendo con músculos accesorios (supra e infraclaviculares, intercostales) por
ejemplo, esto es, el patrón respiratorio. Esto es la inspección dinámica.
- Palpación: de la pared torácica por detrás, delante, lados, buscar zonas dolorosas.
Habitualmente hay zonas dolorosas en la intersección entre el cartílago y el arco
costal (condritis), se describe como un dolor exquisito, solo aparece con la palpación
superficial y en un punto muy específico. En infarto no hay dolor a la palpación.
También se deben buscar zonas donde hayan palpitaciones, zonas de hundimiento,
zonas donde se tiene una sensación como de burbujas. Zonas de palpitación sólo
en el punto de máximo impulso - PMI (quinto espacio intercostal izquierdo con línea
medioclavicular). Si hay desplazamientos hacia cualquier lado debe determinarse y
buscar causas.
El PMI se puede desplazar hacia el esternón y hacia afuera por afecciones
pulmonares y pleurales (neumotórax, pleuresías, atelectasias), hacia arriba y a la
derecha por elevaciones diafragmáticas, hernias hiatales, hacia abajo por
condiciones como corazón en gota y hacia el epigastrio en grados extremos de
enfisema. También se puede desplazar con los movimientos respiratorios, la
posición del paciente y su hábito en general; en la inspiración profunda se desplaza
hacia abajo y en decúbito lateral izquierdo.
Un ejemplo de esto son las personas con biotipo de cuerpo leptosómico (delgados y
altos), que tienen este punto más abajo de lo habitual. Las personas obesas, con
biotipo pícnico, tienden a tener el PMI más arriba. Su desplazamiento hacia afuera y
abajo indica hipertrofia del ventrículo izquierdo. El lugar de dicho punto también
puede cambiar en las mujeres en embarazo, a medida que el embarazo avanza, se
va desplazando el punto hacia arriba.
Síndrome de Tietze: una inflamación benigna y dolorosa de la unión costocondral.
Enfisema subcutáneo: es una salida de aire que queda atrapado en el tejido celular
subcutáneo.
Frémito: vibración al palpar, si se tiene turbulencia por una válvula insuficiente, o
cerrada. Se siente mucho en pacientes con insuficiencia renal con fístulas
, arteriovenosas (se une una vena con una arteria, se pone presión a la vena, ésta se
dilata y hay una turbulencia intensa).
- Percusión: preferiblemente con el paciente sentado, con el tórax descubierto. Es
necesario tener la técnica adecuada para que el tórax resuene. Se debe aplicar la
mano completa sobre el tórax, poniendo los dedos en los espacios intercostales, la
mano percutora debe tener dinamismo y movilidad, la muñeca debe estar libre,
como si se estuvieran golpeando el dedo con un martillo. La percusión se modifica
dependiendo del lugar y el órgano:
1. Resonancia torácica: sonido resonante porque se percute un pulmón lleno de
aire. Se escucha mejor donde está más expuesto el pulmón (arriba de los
pectorales, por debajo de las mamas, espalda, zona interescapular y hacia las
bases y toda la zona axilar). Tratar de seguir los espacios intercostales.
2. Submatidez: cerca a la zona de transición del abdomen (entre víscera hueca y
víscera sólida), suena con un tono más bajo, sigue siendo resonante pero no tanto.
Ubicado entre el quinto y sexto espacio intercostal derecho. Sonido submate entre el
pulmón y el hígado.
3. Matidez franca: a partir del séptimo espacio intercostal, hasta el reborde costal
encontramos el hígado, va a sonar mate, seco, sordo; no se escucha muy intenso
pero se diferencia.
4. Sonido timpánico: característico del abdomen. Exclusivo para las asas
intestinales, con la excepción de la cámara gástrica o espacio semilunar de Traube,
donde se puede tener sonido timpánico en el tórax.
En general en el tórax no se habla de timpanismo, salvo en pacientes que tienen
retención de líquidos (EPOC, enfisema).
- Auscultación: debe ser la última maniobra y antes de esto se debe centrar la
atención no solo en los pulmones sino también en el corazón. El corazón no se
percute. Se deben recordar los cinco focos de auscultación:
- Foco aórtico: segundo espacio intercostal derecho, en la línea paraesternal.
- Foco pulmonar: lado contralateral, segundo espacio intercostal izquierdo en la
línea paraesternal.
- Foco aórtico accesorio: tercer espacio intercostal izquierdo, casi con la línea
medioclavicular, foco que da información de la emergencia de la aorta desde el
corazón.
- Foco tricuspídeo.
- Foco mitral.
Examen físico del tórax
- Inspección: pasiva y dinámica. Buscar signos o síntomas de dificultad respiratoria,
también es importante buscar cambios en las coloraciones (cianosis, hiperemia,
rubicundez, palidez). Primero se deben ver algunos puntos de referencia como las
escápulas en la parte posterior, apéndice xifoides, los rebordes costales. Esta parte
es pasiva, hay una expectativa de lo que debo ver, buscando siempre si hay
anomalías. También hay que ver cómo está respirando el paciente, si lo está
haciendo con músculos accesorios (supra e infraclaviculares, intercostales) por
ejemplo, esto es, el patrón respiratorio. Esto es la inspección dinámica.
- Palpación: de la pared torácica por detrás, delante, lados, buscar zonas dolorosas.
Habitualmente hay zonas dolorosas en la intersección entre el cartílago y el arco
costal (condritis), se describe como un dolor exquisito, solo aparece con la palpación
superficial y en un punto muy específico. En infarto no hay dolor a la palpación.
También se deben buscar zonas donde hayan palpitaciones, zonas de hundimiento,
zonas donde se tiene una sensación como de burbujas. Zonas de palpitación sólo
en el punto de máximo impulso - PMI (quinto espacio intercostal izquierdo con línea
medioclavicular). Si hay desplazamientos hacia cualquier lado debe determinarse y
buscar causas.
El PMI se puede desplazar hacia el esternón y hacia afuera por afecciones
pulmonares y pleurales (neumotórax, pleuresías, atelectasias), hacia arriba y a la
derecha por elevaciones diafragmáticas, hernias hiatales, hacia abajo por
condiciones como corazón en gota y hacia el epigastrio en grados extremos de
enfisema. También se puede desplazar con los movimientos respiratorios, la
posición del paciente y su hábito en general; en la inspiración profunda se desplaza
hacia abajo y en decúbito lateral izquierdo.
Un ejemplo de esto son las personas con biotipo de cuerpo leptosómico (delgados y
altos), que tienen este punto más abajo de lo habitual. Las personas obesas, con
biotipo pícnico, tienden a tener el PMI más arriba. Su desplazamiento hacia afuera y
abajo indica hipertrofia del ventrículo izquierdo. El lugar de dicho punto también
puede cambiar en las mujeres en embarazo, a medida que el embarazo avanza, se
va desplazando el punto hacia arriba.
Síndrome de Tietze: una inflamación benigna y dolorosa de la unión costocondral.
Enfisema subcutáneo: es una salida de aire que queda atrapado en el tejido celular
subcutáneo.
Frémito: vibración al palpar, si se tiene turbulencia por una válvula insuficiente, o
cerrada. Se siente mucho en pacientes con insuficiencia renal con fístulas
, arteriovenosas (se une una vena con una arteria, se pone presión a la vena, ésta se
dilata y hay una turbulencia intensa).
- Percusión: preferiblemente con el paciente sentado, con el tórax descubierto. Es
necesario tener la técnica adecuada para que el tórax resuene. Se debe aplicar la
mano completa sobre el tórax, poniendo los dedos en los espacios intercostales, la
mano percutora debe tener dinamismo y movilidad, la muñeca debe estar libre,
como si se estuvieran golpeando el dedo con un martillo. La percusión se modifica
dependiendo del lugar y el órgano:
1. Resonancia torácica: sonido resonante porque se percute un pulmón lleno de
aire. Se escucha mejor donde está más expuesto el pulmón (arriba de los
pectorales, por debajo de las mamas, espalda, zona interescapular y hacia las
bases y toda la zona axilar). Tratar de seguir los espacios intercostales.
2. Submatidez: cerca a la zona de transición del abdomen (entre víscera hueca y
víscera sólida), suena con un tono más bajo, sigue siendo resonante pero no tanto.
Ubicado entre el quinto y sexto espacio intercostal derecho. Sonido submate entre el
pulmón y el hígado.
3. Matidez franca: a partir del séptimo espacio intercostal, hasta el reborde costal
encontramos el hígado, va a sonar mate, seco, sordo; no se escucha muy intenso
pero se diferencia.
4. Sonido timpánico: característico del abdomen. Exclusivo para las asas
intestinales, con la excepción de la cámara gástrica o espacio semilunar de Traube,
donde se puede tener sonido timpánico en el tórax.
En general en el tórax no se habla de timpanismo, salvo en pacientes que tienen
retención de líquidos (EPOC, enfisema).
- Auscultación: debe ser la última maniobra y antes de esto se debe centrar la
atención no solo en los pulmones sino también en el corazón. El corazón no se
percute. Se deben recordar los cinco focos de auscultación:
- Foco aórtico: segundo espacio intercostal derecho, en la línea paraesternal.
- Foco pulmonar: lado contralateral, segundo espacio intercostal izquierdo en la
línea paraesternal.
- Foco aórtico accesorio: tercer espacio intercostal izquierdo, casi con la línea
medioclavicular, foco que da información de la emergencia de la aorta desde el
corazón.
- Foco tricuspídeo.
- Foco mitral.
