Casus 5; mijn linkerbeen doet het niet meer!?
Moeilijke woorden
- Hypalgesie → verminderde pijn
Probleemstellingen
- Hoe verklaar je de klachten?
- Waarom heeft deze meneer uitval?
- Hoe lopen de zenuwbanen?
- Wat zijn dermatomen?
- Wat is de anatomie van het centrale zenuwstelsel?
Brainstorm
- Grijze stof binnenkant/wit buitenkant → ruggenmerg
- Klachten gaan van licht naar hevig → tumor groeit
- Vitale/gnostische banen
- Vitaal → pijn en thermoanaesthesie
- Dermatomen → gebieden van het lichaam dat hoofdzakelijk wordt voorzien door één
ruggenmergzenuw
Leerdoelen
1) Anatomie van het ruggenmerg
2) Hoe lopen de zenuwbanen?
- waar kruisen ze?
- motorisch
- sensorisch → gnostische/vitale
3) Wat zijn dermatomen?
4) Hoe werken reflexen?
- hyperreflexie
- babinski
Uitwerken leerdoelen
1) Anatomie van het ruggenmerg
Anatomie
Het ruggenmerg vormt een tweerichtings geleidingsweg van en naar de hersenen. Het is
een belangrijk reflexcentrum; Spinale reflexen worden geïnitieerd en voltooid op het niveau
van het ruggenmerg. Net als de hersenen wordt het ruggenmerg beschermd door bot,
meninges en cerebrospinale vloeistof. De eenlagige spinale dura mater zit niet vast aan de
benige wanden van de wervelkolom, tussen de benige wervels en de spinale dura mater
bevindt zich een epidurale ruimte gevuld met een zachte vulling van vet en een netwerk van
aderen. Cerebrospinaal vocht vult de subarachnoïdale ruimte tussen de vliezen van de
arachnoïd en de pia mater (figuur 1). Inferieur strekken de durale en de arachnoïdale
membranen zich uit tot het niveau van S2, ver voorbij het uiteinde van het ruggenmerg. Het
ruggenmerg eindigt gewoonlijk tussen L1 en L2. Daarom is de subarachnoïdale ruimte
binnen de hersenvlieszak onder dat punt een bijna ideale plaats voor het verwijderen van
hersenvocht (cisterna lumbalis) voor onderzoek. Omdat het ruggenmerg daar afwezig is en
de kwetsbare zenuwwortels van het punt van inbrengen van de naald afdrijven, bestaat er
,weinig of geen gevaar dat het ruggenmerg (of de ruggenmergwortels) voorbij L3 beschadigd
worden. Inferieur eindigt het ruggenmerg in een taps toelopende kegelvormige structuur die
de conus medullaris wordt genoemd. Het filum terminal, een vezelachtig verlengstuk van de
conus, bedekt met pia mater, strekt zich inferieur uit van de conus medullaris tot aan het
stuitbeen, waar het het ruggenmerg verankert zodat het niet door lichaamsbewegingen
wordt verdrukt. Voorts wordt het ruggenmerg over zijn gehele lengte door zaagtandige
planken van pia mater, denticulate ligamenten genaamd, aan de taaie dura mater
vastgemaakt. Bij de mens zijn 31 paren ruggenmergzenuwen met het ruggenmerg
verbonden door gepaarde wortels, dat is meer dan het aantal ruggenmergwervels. Dit komt
omdat sommige delen van het ruggenmerg (bijvoorbeeld de cervicale en lumbale regio's,
figuur 3) meer zenuwen hebben dan er wervels zijn. Elke zenuw verlaat de wervelkolom
door het foramen tussen de wervels boven de corresponderende wervel uit te komen, en
gaat naar de lichaamsregio die hij bedient. Hoewel elk zenuwpaar een segment van het
ruggenmerg afbakent, is het ruggenmerg in feite over zijn gehele lengte doorlopend en
verandert de inwendige structuur ervan geleidelijk. Het ruggenmerg is over het grootste deel
van zijn lengte ongeveer even breed als een duim, maar het heeft duidelijke vergrotingen in
het cervicale en lumbosacrale gebied, waar de zenuwen voor de bovenste en onderste
ledematen ontspringen. Deze vergrotingen zijn respectievelijk de cervicale en lumbale
vergrotingen. Omdat het ruggenmerg (tot L1) het einde van de wervelkolom (tot S2) niet
bereikt, hellen de lumbale en sacrale spinale zenuwwortels scherp naar beneden en gaan
over een zekere afstand inferieur door het wervelkanaal alvorens hun intervertebrale
foramina te bereiken. De verzameling zenuwwortels aan het inferieure einde van het
wervelkanaal wordt de cauda equina genoemd. Als we het ruggenmerg in dwarsdoorsnede
bekijken, is het ruggenmerg enigszins afgeplat van voor naar achter en markeren twee
groeven het oppervlak: de ventrale (anterieure) mediane fissuur en de ondiepere dorsale
(posterieure) mediane sulcus. Deze groeven lopen in de lengte van het snoer en verdelen
het gedeeltelijk in een rechter-en een linkerhelft. De grijze stof van het ruggenmerg bevindt
zich in de kern, de witte stof daarbuiten (figuur 2, 3 en 4).
Grijze stof en ruggenwortels
In doorsnede ziet de grijze stof van het ruggenmerg eruit als de letter H of als een vlinder. Zij
bestaat uit spiegelbeeldige laterale grijze massa's verbonden door een dwarsstreep van
grijze stof, de grijze commissuur, die het centrale kanaal omsluit. De twee dorsale projecties
van de grijze massa zijn de dorsale hoorns, en het ventrale paar zijn de ventrale hoorns. In
3-D vormen deze hoornen kolommen van grijze stof die over de gehele lengte van het
ruggenmerg lopen. De thoracale en superieure lumbale segmenten van het ruggenmerg
hebben een extra paar kolommen grijze stof, de kleine laterale hoornen.
Alle neuronen waarvan de cellichamen zich in de grijze stof van het ruggenmerg bevinden,
zijn multipolair. De dorsale hoornen bestaan volledig uit interneuronen. De ventrale hoornen
hebben enkele interneuronen, maar herbergen hoofdzakelijk cellichamen van somatische
motorneuronen. Deze motorneuronen zenden hun axonen naar de skeletspieren via de
ventrale wortelknopen die samensmelten tot de ventrale wortels van het ruggenmerg. De
hoeveelheid ventrale grijze stof die op een bepaald niveau van het ruggenmerg aanwezig is,
weerspiegelt de hoeveelheid skeletspieren die op dat niveau geïnnerveerd worden.
Bijgevolg zijn de ventrale hoornen het grootst in de cervicale en lumbale regio's van het
ruggenmerg, die ledematen bedienen. De laterale hoornen bestaan voornamelijk uit de
cellichamen van autonome motorneuronen die viscerale organen bedienen. Hun axonen
verlaten het stern via de ventrale wortel samen met die van de somatische motorneuronen.
, Omdat de ventrale wortels zowel somatische als autonome efferente vezels bevatten,
bedienen zij beide motorische divisies van het perifere zenuwstelsel.
Afferente vezels met impulsen van perifere sensorische receptoren vormen de dorsale
wortels van het ruggenmerg die uitwaaieren als de dorsale wortelknopen voordat ze het
ruggenmerg binnengaan. De cellichamen van de geassocieerde sensorische neuronen
bevinden zich in een vergroot gebied van de dorsale wortel dat het dorsale wortel ganglion
of spinaal ganglion wordt genoemd. Na binnenkomst in het ruggenmerg kunnen de axonen
van deze neuronen een aantal routes nemen. Sommige komen rechtstreeks in de dorsale
witte stof van het ruggenmerg terecht en verplaatsen zich naar synapsen op hogere niveaus
in het ruggenmerg of de hersenen. Andere synapteren met interneuronen in de dorsale
hoorns van de grijze stof van het ruggenmerg op hun ingangsniveau. De dorsale en ventrale
wortels zijn zeer kort en versmelten lateraal om de spinale zenuwen te vormen (figuur 4).
De grijze stof van het ruggenmerg kan verder worden onderverdeeld naar gelang van de
relatieve betrokkenheid van de neuronen bij de innervatie van de somatische en de viscerale
lichaamsregio's. De grijze stof van de wervelkolom omvat de volgende vier zones: somatisch
sensorisch (SS), visceraal sensorisch (VS), visceraal motorisch (VM) en somatisch
motorisch (SM) (figuur 5).
Witte stof
De witte stof van het ruggenmerg is samengesteld uit gemyeliniseerde en
niet-gemyeliniseerde zenuwvezels die communicatie mogelijk maken tussen verschillende
delen van het ruggenmerg en tussen het ruggenmerg en de hersenen. Deze vezels lopen in
drie richtingen;
- Ascending/opstijgende → Opwaarts naar hogere centra (zintuiglijke inputs).
- Descending/afdalende → Afdalend naar het ruggenmerg vanuit de hersenen of
binnen het ruggenmerg naar lagere niveaus (motorische uitgangen).
- Transverse → Dwars-overschrijdend van de ene kant van het ruggenmerg naar de
andere (commissurale vezels).
De witte stof aan elke kant van het ruggenmerg is verdeeld in drie witte kolommen, of
funiculi, genoemd naar hun positie als dorsale, laterale, en ventrale funiculi. Elke funiculus
bevat verscheidene vezelkanalen, en elk kanaal is samengesteld uit axonen met
gelijkaardige bestemmingen en functies. De stijgende en dalende tracten vormen het
grootste deel van de witte stof, belangrijk is om op te merken dat de hoeveelheid witte stof
naar beneden toe afneemt en de hoeveelheid grijze stof juist toeneemt (figuur 6).
Figuur 1; horizontale doorsnede ruggenmerg
Moeilijke woorden
- Hypalgesie → verminderde pijn
Probleemstellingen
- Hoe verklaar je de klachten?
- Waarom heeft deze meneer uitval?
- Hoe lopen de zenuwbanen?
- Wat zijn dermatomen?
- Wat is de anatomie van het centrale zenuwstelsel?
Brainstorm
- Grijze stof binnenkant/wit buitenkant → ruggenmerg
- Klachten gaan van licht naar hevig → tumor groeit
- Vitale/gnostische banen
- Vitaal → pijn en thermoanaesthesie
- Dermatomen → gebieden van het lichaam dat hoofdzakelijk wordt voorzien door één
ruggenmergzenuw
Leerdoelen
1) Anatomie van het ruggenmerg
2) Hoe lopen de zenuwbanen?
- waar kruisen ze?
- motorisch
- sensorisch → gnostische/vitale
3) Wat zijn dermatomen?
4) Hoe werken reflexen?
- hyperreflexie
- babinski
Uitwerken leerdoelen
1) Anatomie van het ruggenmerg
Anatomie
Het ruggenmerg vormt een tweerichtings geleidingsweg van en naar de hersenen. Het is
een belangrijk reflexcentrum; Spinale reflexen worden geïnitieerd en voltooid op het niveau
van het ruggenmerg. Net als de hersenen wordt het ruggenmerg beschermd door bot,
meninges en cerebrospinale vloeistof. De eenlagige spinale dura mater zit niet vast aan de
benige wanden van de wervelkolom, tussen de benige wervels en de spinale dura mater
bevindt zich een epidurale ruimte gevuld met een zachte vulling van vet en een netwerk van
aderen. Cerebrospinaal vocht vult de subarachnoïdale ruimte tussen de vliezen van de
arachnoïd en de pia mater (figuur 1). Inferieur strekken de durale en de arachnoïdale
membranen zich uit tot het niveau van S2, ver voorbij het uiteinde van het ruggenmerg. Het
ruggenmerg eindigt gewoonlijk tussen L1 en L2. Daarom is de subarachnoïdale ruimte
binnen de hersenvlieszak onder dat punt een bijna ideale plaats voor het verwijderen van
hersenvocht (cisterna lumbalis) voor onderzoek. Omdat het ruggenmerg daar afwezig is en
de kwetsbare zenuwwortels van het punt van inbrengen van de naald afdrijven, bestaat er
,weinig of geen gevaar dat het ruggenmerg (of de ruggenmergwortels) voorbij L3 beschadigd
worden. Inferieur eindigt het ruggenmerg in een taps toelopende kegelvormige structuur die
de conus medullaris wordt genoemd. Het filum terminal, een vezelachtig verlengstuk van de
conus, bedekt met pia mater, strekt zich inferieur uit van de conus medullaris tot aan het
stuitbeen, waar het het ruggenmerg verankert zodat het niet door lichaamsbewegingen
wordt verdrukt. Voorts wordt het ruggenmerg over zijn gehele lengte door zaagtandige
planken van pia mater, denticulate ligamenten genaamd, aan de taaie dura mater
vastgemaakt. Bij de mens zijn 31 paren ruggenmergzenuwen met het ruggenmerg
verbonden door gepaarde wortels, dat is meer dan het aantal ruggenmergwervels. Dit komt
omdat sommige delen van het ruggenmerg (bijvoorbeeld de cervicale en lumbale regio's,
figuur 3) meer zenuwen hebben dan er wervels zijn. Elke zenuw verlaat de wervelkolom
door het foramen tussen de wervels boven de corresponderende wervel uit te komen, en
gaat naar de lichaamsregio die hij bedient. Hoewel elk zenuwpaar een segment van het
ruggenmerg afbakent, is het ruggenmerg in feite over zijn gehele lengte doorlopend en
verandert de inwendige structuur ervan geleidelijk. Het ruggenmerg is over het grootste deel
van zijn lengte ongeveer even breed als een duim, maar het heeft duidelijke vergrotingen in
het cervicale en lumbosacrale gebied, waar de zenuwen voor de bovenste en onderste
ledematen ontspringen. Deze vergrotingen zijn respectievelijk de cervicale en lumbale
vergrotingen. Omdat het ruggenmerg (tot L1) het einde van de wervelkolom (tot S2) niet
bereikt, hellen de lumbale en sacrale spinale zenuwwortels scherp naar beneden en gaan
over een zekere afstand inferieur door het wervelkanaal alvorens hun intervertebrale
foramina te bereiken. De verzameling zenuwwortels aan het inferieure einde van het
wervelkanaal wordt de cauda equina genoemd. Als we het ruggenmerg in dwarsdoorsnede
bekijken, is het ruggenmerg enigszins afgeplat van voor naar achter en markeren twee
groeven het oppervlak: de ventrale (anterieure) mediane fissuur en de ondiepere dorsale
(posterieure) mediane sulcus. Deze groeven lopen in de lengte van het snoer en verdelen
het gedeeltelijk in een rechter-en een linkerhelft. De grijze stof van het ruggenmerg bevindt
zich in de kern, de witte stof daarbuiten (figuur 2, 3 en 4).
Grijze stof en ruggenwortels
In doorsnede ziet de grijze stof van het ruggenmerg eruit als de letter H of als een vlinder. Zij
bestaat uit spiegelbeeldige laterale grijze massa's verbonden door een dwarsstreep van
grijze stof, de grijze commissuur, die het centrale kanaal omsluit. De twee dorsale projecties
van de grijze massa zijn de dorsale hoorns, en het ventrale paar zijn de ventrale hoorns. In
3-D vormen deze hoornen kolommen van grijze stof die over de gehele lengte van het
ruggenmerg lopen. De thoracale en superieure lumbale segmenten van het ruggenmerg
hebben een extra paar kolommen grijze stof, de kleine laterale hoornen.
Alle neuronen waarvan de cellichamen zich in de grijze stof van het ruggenmerg bevinden,
zijn multipolair. De dorsale hoornen bestaan volledig uit interneuronen. De ventrale hoornen
hebben enkele interneuronen, maar herbergen hoofdzakelijk cellichamen van somatische
motorneuronen. Deze motorneuronen zenden hun axonen naar de skeletspieren via de
ventrale wortelknopen die samensmelten tot de ventrale wortels van het ruggenmerg. De
hoeveelheid ventrale grijze stof die op een bepaald niveau van het ruggenmerg aanwezig is,
weerspiegelt de hoeveelheid skeletspieren die op dat niveau geïnnerveerd worden.
Bijgevolg zijn de ventrale hoornen het grootst in de cervicale en lumbale regio's van het
ruggenmerg, die ledematen bedienen. De laterale hoornen bestaan voornamelijk uit de
cellichamen van autonome motorneuronen die viscerale organen bedienen. Hun axonen
verlaten het stern via de ventrale wortel samen met die van de somatische motorneuronen.
, Omdat de ventrale wortels zowel somatische als autonome efferente vezels bevatten,
bedienen zij beide motorische divisies van het perifere zenuwstelsel.
Afferente vezels met impulsen van perifere sensorische receptoren vormen de dorsale
wortels van het ruggenmerg die uitwaaieren als de dorsale wortelknopen voordat ze het
ruggenmerg binnengaan. De cellichamen van de geassocieerde sensorische neuronen
bevinden zich in een vergroot gebied van de dorsale wortel dat het dorsale wortel ganglion
of spinaal ganglion wordt genoemd. Na binnenkomst in het ruggenmerg kunnen de axonen
van deze neuronen een aantal routes nemen. Sommige komen rechtstreeks in de dorsale
witte stof van het ruggenmerg terecht en verplaatsen zich naar synapsen op hogere niveaus
in het ruggenmerg of de hersenen. Andere synapteren met interneuronen in de dorsale
hoorns van de grijze stof van het ruggenmerg op hun ingangsniveau. De dorsale en ventrale
wortels zijn zeer kort en versmelten lateraal om de spinale zenuwen te vormen (figuur 4).
De grijze stof van het ruggenmerg kan verder worden onderverdeeld naar gelang van de
relatieve betrokkenheid van de neuronen bij de innervatie van de somatische en de viscerale
lichaamsregio's. De grijze stof van de wervelkolom omvat de volgende vier zones: somatisch
sensorisch (SS), visceraal sensorisch (VS), visceraal motorisch (VM) en somatisch
motorisch (SM) (figuur 5).
Witte stof
De witte stof van het ruggenmerg is samengesteld uit gemyeliniseerde en
niet-gemyeliniseerde zenuwvezels die communicatie mogelijk maken tussen verschillende
delen van het ruggenmerg en tussen het ruggenmerg en de hersenen. Deze vezels lopen in
drie richtingen;
- Ascending/opstijgende → Opwaarts naar hogere centra (zintuiglijke inputs).
- Descending/afdalende → Afdalend naar het ruggenmerg vanuit de hersenen of
binnen het ruggenmerg naar lagere niveaus (motorische uitgangen).
- Transverse → Dwars-overschrijdend van de ene kant van het ruggenmerg naar de
andere (commissurale vezels).
De witte stof aan elke kant van het ruggenmerg is verdeeld in drie witte kolommen, of
funiculi, genoemd naar hun positie als dorsale, laterale, en ventrale funiculi. Elke funiculus
bevat verscheidene vezelkanalen, en elk kanaal is samengesteld uit axonen met
gelijkaardige bestemmingen en functies. De stijgende en dalende tracten vormen het
grootste deel van de witte stof, belangrijk is om op te merken dat de hoeveelheid witte stof
naar beneden toe afneemt en de hoeveelheid grijze stof juist toeneemt (figuur 6).
Figuur 1; horizontale doorsnede ruggenmerg
