Casus 13; sprakeloos
Probleemstellingen
- Hersenbloeding/infarct
- Behandeling
- Symptomen
- Risicofactoren met hoge bloeddruk
- Revalidatie
- Samenhang met spraak, motoriek en cognitieve functies
-
Brainstorm
- Scheurtje, afsluiting, trombus of beknelling
- Weefselsterfte
- CT of MRI
- CT voor uitsluiting bloeding
- MRI voor vaststellen infarct
- Frustratie door moeilijkheden wat vooraf wel kon
Leerdoelen
1) Wat is een CVA?
- Symptomen
- Acute behandeling
- Risicofactoren
- Revalidatie
- Secundaire preventie
2) Pathofysiologie van een ischemie in het cerebrum?
3) Relatie CVA met cortexgebieden?
4) Lange termijn gevolgen van een CVA?
- Emotioneel
- Cognitief
- Inclusief functiestoornissen zoals afasie, apraxie, agnosie
5) Wat zijn verschillende cognitieve functies?
- Inclusief intelligentie
Uitwerken leerdoelen
1) Wat is een CVA?
- Symptomen
- Acute behandeling
- Risicofactoren
- Revalidatie
- Secundaire preventie
Soorten CVA
Het CVA (beroerte, cerebro vasculair accident) bestaat in wezen niet. Dit is een
verzamelterm voor aandoeningen die te maken hebben met doorbloedingsstoornissen, in dit
geval vasculaire stoornissen in de hersenen. De grootste groep hiervan wordt gevormd door
het herseninfarct (circa 80%). Een veel kleiner deel (circa 15%) wordt gevormd door de
hersenbloeding; dit bestaat uit epidurale, subdurale en subarachnoïdale hematomen. De
subarachnoidale bloeding maakt slechts een paar procent van het totaal uit. Er zijn twee
, typen herseninfarcten; het lacunaire en het territoriale (corticale) infarct. Bij het lacunaire
infarct is er een obstructie van een kleine, perforerende arterie; dit in tegenstelling tot het
territoriale infarct dat bijna altijd de cortex betreft. Dit wordt de meeste tijd veroorzaakt door
obstructie van een groter vat. Op klinische gronden zijn deze te onderscheiden: bij het
lacunaire infarct zullen geen tekenen zijn van corticale disfunctie (figuur 1).
Risicofactoren en symptomen
Het herseninfarct en de hersenbloeding hebben dezelfde risicofactoren, te weten; leeftijd,
roken, weinig lichaamsbeweging, overgewicht, hypercholesterolemie (hoog cholesterol),
diabetes mellitus en een belaste familieanamnese. Arteriële aandoeningen van de
bloedvaten in het centraal zenuwstelsel uiten zich als focale ischemie of als bloedingen. Als
één van de hersenarteriën afgesloten raakt en de collaterale circulatie tekortschiet, treedt
bloedtekort op in het hersenweefsel dat van het betrokken bloedvat afhankelijk is. Er
ontstaat dan een focale cerebrale ischemie, en eventueel een herseninfarct. Symptomen die
kunnen optreden bij een CVA zijn;
- Plotse verlamming of gevoelloosheid van het gezicht, arm of been, meestal aan één
kant van het lichaam.
- Plotse moeilijkheden bij het spreken of begrijpen van spraak.
- Plotse problemen met het zien in één of beide ogen.
- Plotse ernstige hoofdpijn zonder bekende oorzaak.
- Duizeligheid, verlies van evenwicht of coördinatie.
- Confusie, desoriëntatie of bewustzijnsverlies
Acute behandeling
In de acute fase is er bij het herseninfarct de mogelijkheid voor cerebrale trombolyse.
Trombolyse is een behandeling waarbij een stolsel in een bloedvat, ontstaan door trombose
of embolie, met krachtige middelen wordt opgelost. Hiervoor wordt het medicijn rt-PA
gebruikt. Doel van trombolyse bij het acute herseninfarct is rekanalisatie (openen) van de
afgesloten hersenarterie door middel van het oplossen van de trombo-embolie of van de
lokale trombose die meestal gesuperponeerd is op een atherosclerotische plaque. Men
verwacht dat rekanalisatie leidt tot een herstelde bloedtoevoer naar het ischemische gebied.
Er zijn aanwijzingen uit dierexperimenten en humaan onderzoek dat zich rondom het
onherstelbaar beschadigde hersenweefsel in een zone bevindt waarin de neuronen nog
levensvatbaar zijn, de zogenaamde ischemische penumbra. Het gevaar van reperfusie van
ischemisch en/of necrotisch hersenweefsel bestaat uit hersenoedeem en bloeding
(hemorrhagisch infarct/intracerebrale bloeding), met het risico op verhoogde intracraniële
druk, transtentoriële inklemming en overlijden. Zo vroeg mogelijke behandeling lijkt
aangewezen om nog zo veel mogelijk levensvatbare neuronen te behouden en om de
gevaren van reperfusie van necrotisch hersenweefsel zo klein mogelijk te houden.
Trombolyse dient daarom met spoed, maar uiterlijk binnen 4 ½ uur na het ontstaan van de
verschijnselen te worden uitgevoerd anders is reeds te veel hersenschade aangericht. Er
zijn nogal wat stringente criteria waaronder dit gevoerd mag worden.
Secundaire preventie
Bij het herseninfarct zal men zich met name richten op secundaire preventie. In de meeste
gevallen zal hiervoor aspirine (trombocyt-aggregatieremmer) worden gegeven. Een kleiner
aantal patiënten zal uit oogpunt van secundaire preventie een carotis desobstructie
Probleemstellingen
- Hersenbloeding/infarct
- Behandeling
- Symptomen
- Risicofactoren met hoge bloeddruk
- Revalidatie
- Samenhang met spraak, motoriek en cognitieve functies
-
Brainstorm
- Scheurtje, afsluiting, trombus of beknelling
- Weefselsterfte
- CT of MRI
- CT voor uitsluiting bloeding
- MRI voor vaststellen infarct
- Frustratie door moeilijkheden wat vooraf wel kon
Leerdoelen
1) Wat is een CVA?
- Symptomen
- Acute behandeling
- Risicofactoren
- Revalidatie
- Secundaire preventie
2) Pathofysiologie van een ischemie in het cerebrum?
3) Relatie CVA met cortexgebieden?
4) Lange termijn gevolgen van een CVA?
- Emotioneel
- Cognitief
- Inclusief functiestoornissen zoals afasie, apraxie, agnosie
5) Wat zijn verschillende cognitieve functies?
- Inclusief intelligentie
Uitwerken leerdoelen
1) Wat is een CVA?
- Symptomen
- Acute behandeling
- Risicofactoren
- Revalidatie
- Secundaire preventie
Soorten CVA
Het CVA (beroerte, cerebro vasculair accident) bestaat in wezen niet. Dit is een
verzamelterm voor aandoeningen die te maken hebben met doorbloedingsstoornissen, in dit
geval vasculaire stoornissen in de hersenen. De grootste groep hiervan wordt gevormd door
het herseninfarct (circa 80%). Een veel kleiner deel (circa 15%) wordt gevormd door de
hersenbloeding; dit bestaat uit epidurale, subdurale en subarachnoïdale hematomen. De
subarachnoidale bloeding maakt slechts een paar procent van het totaal uit. Er zijn twee
, typen herseninfarcten; het lacunaire en het territoriale (corticale) infarct. Bij het lacunaire
infarct is er een obstructie van een kleine, perforerende arterie; dit in tegenstelling tot het
territoriale infarct dat bijna altijd de cortex betreft. Dit wordt de meeste tijd veroorzaakt door
obstructie van een groter vat. Op klinische gronden zijn deze te onderscheiden: bij het
lacunaire infarct zullen geen tekenen zijn van corticale disfunctie (figuur 1).
Risicofactoren en symptomen
Het herseninfarct en de hersenbloeding hebben dezelfde risicofactoren, te weten; leeftijd,
roken, weinig lichaamsbeweging, overgewicht, hypercholesterolemie (hoog cholesterol),
diabetes mellitus en een belaste familieanamnese. Arteriële aandoeningen van de
bloedvaten in het centraal zenuwstelsel uiten zich als focale ischemie of als bloedingen. Als
één van de hersenarteriën afgesloten raakt en de collaterale circulatie tekortschiet, treedt
bloedtekort op in het hersenweefsel dat van het betrokken bloedvat afhankelijk is. Er
ontstaat dan een focale cerebrale ischemie, en eventueel een herseninfarct. Symptomen die
kunnen optreden bij een CVA zijn;
- Plotse verlamming of gevoelloosheid van het gezicht, arm of been, meestal aan één
kant van het lichaam.
- Plotse moeilijkheden bij het spreken of begrijpen van spraak.
- Plotse problemen met het zien in één of beide ogen.
- Plotse ernstige hoofdpijn zonder bekende oorzaak.
- Duizeligheid, verlies van evenwicht of coördinatie.
- Confusie, desoriëntatie of bewustzijnsverlies
Acute behandeling
In de acute fase is er bij het herseninfarct de mogelijkheid voor cerebrale trombolyse.
Trombolyse is een behandeling waarbij een stolsel in een bloedvat, ontstaan door trombose
of embolie, met krachtige middelen wordt opgelost. Hiervoor wordt het medicijn rt-PA
gebruikt. Doel van trombolyse bij het acute herseninfarct is rekanalisatie (openen) van de
afgesloten hersenarterie door middel van het oplossen van de trombo-embolie of van de
lokale trombose die meestal gesuperponeerd is op een atherosclerotische plaque. Men
verwacht dat rekanalisatie leidt tot een herstelde bloedtoevoer naar het ischemische gebied.
Er zijn aanwijzingen uit dierexperimenten en humaan onderzoek dat zich rondom het
onherstelbaar beschadigde hersenweefsel in een zone bevindt waarin de neuronen nog
levensvatbaar zijn, de zogenaamde ischemische penumbra. Het gevaar van reperfusie van
ischemisch en/of necrotisch hersenweefsel bestaat uit hersenoedeem en bloeding
(hemorrhagisch infarct/intracerebrale bloeding), met het risico op verhoogde intracraniële
druk, transtentoriële inklemming en overlijden. Zo vroeg mogelijke behandeling lijkt
aangewezen om nog zo veel mogelijk levensvatbare neuronen te behouden en om de
gevaren van reperfusie van necrotisch hersenweefsel zo klein mogelijk te houden.
Trombolyse dient daarom met spoed, maar uiterlijk binnen 4 ½ uur na het ontstaan van de
verschijnselen te worden uitgevoerd anders is reeds te veel hersenschade aangericht. Er
zijn nogal wat stringente criteria waaronder dit gevoerd mag worden.
Secundaire preventie
Bij het herseninfarct zal men zich met name richten op secundaire preventie. In de meeste
gevallen zal hiervoor aspirine (trombocyt-aggregatieremmer) worden gegeven. Een kleiner
aantal patiënten zal uit oogpunt van secundaire preventie een carotis desobstructie
