Casus 3; pijnlijke obstructie
Leerdoelen
1) Anatomie van de lever
- Histologie
- Bloedvoorziening
2) Functies van de lever
3) Hemoglobine afbraak
- Hoe en waar
- Bilirubine metabolisme
4) Anatomie galblaas
- Histologie
- Bloedvoorziening
5) Functies van de galblaas
6) Gal
- Functie
- Samenstelling
- Productie
- Regulatie met de 3 fasen
7) Enterohepatische kringloop galzuren en galzouten
8) Wat is icterus?
- Pre icterus
- Intra icterus
- Post icterus
Uitwerken leerdoelen
1) Anatomie van de lever
- Histologie
- Bloedvoorziening
De lever heeft vier primaire kwabben. De grootste rechterkwab is op alle leveroppervlakken
zichtbaar en van de kleinere linkerkwab gescheiden door een diepe spleet. De achterste
caudatorkwab en de kwadraatkwab, zijn zichtbaar in een posterieur aanzicht van de lever.
Een mesenterium, het falciform ligament, scheidt de rechter- en de linkerkwab anterieur en
hangt de lever op van het diafragma en de voorste buikwand. Langs de inferieure rand van
het falciform ligament loopt het ligamentum teres hepatis, een vezelig overblijfsel van de
navelstreng van de foetus. Het coronaire ligament verbindt de lever met het diafragma en de
twee driehoekige ligamenten doen dit ook, echter verbinden zij ook nog de nieren met de
lever. Met uitzondering van het bovenste gedeelte van de lever, dat tegen het middenrif
aanligt, wordt de hele lever omsloten door het viscerale peritoneum (figuur 1 en 2).
Het kleine omentum verankert de lever aan de onderste kromming van de maag. De
leverslagader en de leverpoortader, die de lever binnenkomen bij de porta hepatis, en de
gemeenschappelijke leverbuis, die inferieur van de lever loopt, gaan alle door het kleine
omentum om hun bestemming te bereiken.
De gal verlaat de lever via verschillende galkanalen die uiteindelijk samensmelten tot de
grote gemeenschappelijke leverbuis, die naar beneden loopt naar de twaalfvingerige darm.
,Langs deze weg versmelt de galbuis met de cystic duct die de galblaas afvoert om de
galbuis te vormen (figuur 1 en 3).
De lever bestaat uit structurele en functionele eenheden die leverlobben worden genoemd.
Elke lobule is een ruwweg zeshoekige structuur die bestaat uit platen van levercellen,
hepatocyten. De hepatocytenplaten stralen naar buiten vanuit een centrale ader die in de
lengteas van de lobule loopt (figuur 4).
Als je bedenkt dat de belangrijkste functie van de lever is het filteren en verwerken van het
voedselrijke bloed dat hem wordt toegediend, is de histologie van de lever heel logisch. Op
elk van de zes hoeken van een lobule bevindt zich een portaal triade, zo genoemd omdat
het drie basisstructuren bevat;
- Een tak van de leverslagader, die zuurstofrijk arterieel bloed naar de lever voert.
- Een aftakking van de leverpoortader, die met voedingsstoffen beladen veneus bloed
uit de spijsverteringsorganen transporteert.
- Een galbuis
Tussen de hepatocytenplaten bevinden zich vergrote, sterk gefenestreerde leversinusoïden.
Bloed van zowel de leverpoortader als de leverslagader sijpelt vanuit de triadegebieden door
deze sinusoïden en mondt uit in de centrale ader. Hierdoor heeft de lever een dubbele
bloedvoorziening; de leverslagader voorziet de lever van zuurstofrijk bloed uit de longen, en
de leverpoortader van voedselrijk bloed uit de darmen. Het arteriële bloed omvat ongeveer
20% van de totale bloedvoorziening van de lever en het poortaderlijke bloed ongeveer 80%.
Het arteriële bloed en het poortaderlijke bloed vermengen zich in de sinusoïden van de
lever. Het sinusoïdale bloed wordt afgevoerd via de leveraderen naar de vena cava. Deze
stroomrichting wordt bepaald door de relatief hogere druk van het bloed in de poortader in
vergelijking met de centrale ader. De leversinusoïden bevatten ook nog Kupffer-cellen,
groepjes macrofagen in de sinusoïdale wand die betrokken zijn bij de fagocytose van
pathogene micro-organismen en vreemde deeltjes in het bloed. Verder zijn er ook stellate
(Ito) cellen aanwezig die vitaminen en lipiden kunnen opslaan. De ruimte van Disse, ook wel
de perisinusoïdale ruimte genoemd, bevindt zich tussen de sinusoïdale wand en de
hepatocytenplaten, en bevat bloedplasma. In het geval van een teveel aan bloedplasma
wordt dit afgevoerd naar de lymfevaten (figuur 5 en 6).
Een deel van de wanden van de sinusoïden wordt gevormd door stervormige
stellaatmacrofagen, ook wel levermacrofagen genoemd. Zij verwijderen vuil zoals bacteriën
en versleten bloedcellen uit het voorbij stromende bloed.
De veelzijdige hepatocyten hebben grote hoeveelheden zowel ruw als glad ER,
Golgi-apparaat, peroxisomen, en mitochondriën. Op deze wijze uitgerust kunnen de
hepatocyten dagelijks zo'n 900 ml gal afscheiden of genereren. De hepatocyten;
- Verwerken voedingsstoffen uit het bloed op verschillende manieren.
- Slaan in vet oplosbare vitaminen op.
- Spelen een belangrijke rol bij het ontgiften, zoals het ontdoen van het bloed van
ammoniak door dit om te zetten in ureum.
Dankzij deze verschillende taken bevat het bloed dat de lever verlaat minder
voedingsstoffen en afvalstoffen dan het bloed dat erin is gekomen. Het regeneratievermogen
van de lever is uitzonderlijk. De lever kan zich in 6-12 maanden herstellen tot zijn vroegere
, omvang, zelfs na operatieve verwijdering of verlies van 80% van zijn massa. Wanneer de
lever gewond raakt, scheiden de hepatocyten groeifactoren af die de endotheelcellen die de
sinusoïden bekleden, aanzetten tot proliferatie en afgifte van andere groeifactoren. Deze
zetten op hun beurt de hepatocyten aan tot vermenigvuldiging en vervanging van dood en
afstervend leverweefsel.
Afgescheiden gal stroomt door piepkleine kanaaltjes, galcaniculi genoemd, die tussen
aangrenzende hepatocyten naar de vertakkingen van de galwegen in de portale triaden
lopen. De gal die in de canaliculi wordt afgescheiden, stroomt in de tegenovergestelde
richting van de bloedstroom in de sinusoïden. De canaliculi monden uit in terminale gal
ductules. De ductulen convergeren om intralobulaire ductulen te vormen, en deze
convergeren om interlobulaire ductulen te vormen, die op hun beurt convergeren om de
rechter en linker lever gal ducten te vormen. Deze convergeren buiten de lever en vormen
de gemeenschappelijke lever galbuis, die naar de twaalfvingerige darm gaat (figuur 7 en 8).
Figuur 1; anatomie lever
Leerdoelen
1) Anatomie van de lever
- Histologie
- Bloedvoorziening
2) Functies van de lever
3) Hemoglobine afbraak
- Hoe en waar
- Bilirubine metabolisme
4) Anatomie galblaas
- Histologie
- Bloedvoorziening
5) Functies van de galblaas
6) Gal
- Functie
- Samenstelling
- Productie
- Regulatie met de 3 fasen
7) Enterohepatische kringloop galzuren en galzouten
8) Wat is icterus?
- Pre icterus
- Intra icterus
- Post icterus
Uitwerken leerdoelen
1) Anatomie van de lever
- Histologie
- Bloedvoorziening
De lever heeft vier primaire kwabben. De grootste rechterkwab is op alle leveroppervlakken
zichtbaar en van de kleinere linkerkwab gescheiden door een diepe spleet. De achterste
caudatorkwab en de kwadraatkwab, zijn zichtbaar in een posterieur aanzicht van de lever.
Een mesenterium, het falciform ligament, scheidt de rechter- en de linkerkwab anterieur en
hangt de lever op van het diafragma en de voorste buikwand. Langs de inferieure rand van
het falciform ligament loopt het ligamentum teres hepatis, een vezelig overblijfsel van de
navelstreng van de foetus. Het coronaire ligament verbindt de lever met het diafragma en de
twee driehoekige ligamenten doen dit ook, echter verbinden zij ook nog de nieren met de
lever. Met uitzondering van het bovenste gedeelte van de lever, dat tegen het middenrif
aanligt, wordt de hele lever omsloten door het viscerale peritoneum (figuur 1 en 2).
Het kleine omentum verankert de lever aan de onderste kromming van de maag. De
leverslagader en de leverpoortader, die de lever binnenkomen bij de porta hepatis, en de
gemeenschappelijke leverbuis, die inferieur van de lever loopt, gaan alle door het kleine
omentum om hun bestemming te bereiken.
De gal verlaat de lever via verschillende galkanalen die uiteindelijk samensmelten tot de
grote gemeenschappelijke leverbuis, die naar beneden loopt naar de twaalfvingerige darm.
,Langs deze weg versmelt de galbuis met de cystic duct die de galblaas afvoert om de
galbuis te vormen (figuur 1 en 3).
De lever bestaat uit structurele en functionele eenheden die leverlobben worden genoemd.
Elke lobule is een ruwweg zeshoekige structuur die bestaat uit platen van levercellen,
hepatocyten. De hepatocytenplaten stralen naar buiten vanuit een centrale ader die in de
lengteas van de lobule loopt (figuur 4).
Als je bedenkt dat de belangrijkste functie van de lever is het filteren en verwerken van het
voedselrijke bloed dat hem wordt toegediend, is de histologie van de lever heel logisch. Op
elk van de zes hoeken van een lobule bevindt zich een portaal triade, zo genoemd omdat
het drie basisstructuren bevat;
- Een tak van de leverslagader, die zuurstofrijk arterieel bloed naar de lever voert.
- Een aftakking van de leverpoortader, die met voedingsstoffen beladen veneus bloed
uit de spijsverteringsorganen transporteert.
- Een galbuis
Tussen de hepatocytenplaten bevinden zich vergrote, sterk gefenestreerde leversinusoïden.
Bloed van zowel de leverpoortader als de leverslagader sijpelt vanuit de triadegebieden door
deze sinusoïden en mondt uit in de centrale ader. Hierdoor heeft de lever een dubbele
bloedvoorziening; de leverslagader voorziet de lever van zuurstofrijk bloed uit de longen, en
de leverpoortader van voedselrijk bloed uit de darmen. Het arteriële bloed omvat ongeveer
20% van de totale bloedvoorziening van de lever en het poortaderlijke bloed ongeveer 80%.
Het arteriële bloed en het poortaderlijke bloed vermengen zich in de sinusoïden van de
lever. Het sinusoïdale bloed wordt afgevoerd via de leveraderen naar de vena cava. Deze
stroomrichting wordt bepaald door de relatief hogere druk van het bloed in de poortader in
vergelijking met de centrale ader. De leversinusoïden bevatten ook nog Kupffer-cellen,
groepjes macrofagen in de sinusoïdale wand die betrokken zijn bij de fagocytose van
pathogene micro-organismen en vreemde deeltjes in het bloed. Verder zijn er ook stellate
(Ito) cellen aanwezig die vitaminen en lipiden kunnen opslaan. De ruimte van Disse, ook wel
de perisinusoïdale ruimte genoemd, bevindt zich tussen de sinusoïdale wand en de
hepatocytenplaten, en bevat bloedplasma. In het geval van een teveel aan bloedplasma
wordt dit afgevoerd naar de lymfevaten (figuur 5 en 6).
Een deel van de wanden van de sinusoïden wordt gevormd door stervormige
stellaatmacrofagen, ook wel levermacrofagen genoemd. Zij verwijderen vuil zoals bacteriën
en versleten bloedcellen uit het voorbij stromende bloed.
De veelzijdige hepatocyten hebben grote hoeveelheden zowel ruw als glad ER,
Golgi-apparaat, peroxisomen, en mitochondriën. Op deze wijze uitgerust kunnen de
hepatocyten dagelijks zo'n 900 ml gal afscheiden of genereren. De hepatocyten;
- Verwerken voedingsstoffen uit het bloed op verschillende manieren.
- Slaan in vet oplosbare vitaminen op.
- Spelen een belangrijke rol bij het ontgiften, zoals het ontdoen van het bloed van
ammoniak door dit om te zetten in ureum.
Dankzij deze verschillende taken bevat het bloed dat de lever verlaat minder
voedingsstoffen en afvalstoffen dan het bloed dat erin is gekomen. Het regeneratievermogen
van de lever is uitzonderlijk. De lever kan zich in 6-12 maanden herstellen tot zijn vroegere
, omvang, zelfs na operatieve verwijdering of verlies van 80% van zijn massa. Wanneer de
lever gewond raakt, scheiden de hepatocyten groeifactoren af die de endotheelcellen die de
sinusoïden bekleden, aanzetten tot proliferatie en afgifte van andere groeifactoren. Deze
zetten op hun beurt de hepatocyten aan tot vermenigvuldiging en vervanging van dood en
afstervend leverweefsel.
Afgescheiden gal stroomt door piepkleine kanaaltjes, galcaniculi genoemd, die tussen
aangrenzende hepatocyten naar de vertakkingen van de galwegen in de portale triaden
lopen. De gal die in de canaliculi wordt afgescheiden, stroomt in de tegenovergestelde
richting van de bloedstroom in de sinusoïden. De canaliculi monden uit in terminale gal
ductules. De ductulen convergeren om intralobulaire ductulen te vormen, en deze
convergeren om interlobulaire ductulen te vormen, die op hun beurt convergeren om de
rechter en linker lever gal ducten te vormen. Deze convergeren buiten de lever en vormen
de gemeenschappelijke lever galbuis, die naar de twaalfvingerige darm gaat (figuur 7 en 8).
Figuur 1; anatomie lever
