Hogeschool leiden VPK
jaar 4
Felicia Koster, S1120979 Vrouw-kind centrum Spaarne
09-01-23 gasthuis
VMVVO-OPDR-18 Praktijkopleider: Saskia van der
Aart
INHOUDSOPGAVE
1) Inleiding..........................................................................................................2
2) Oriëntatie op de situatie.................................................................................3
3) Problematiek in kaart brengen........................................................................8
3.1 Zorgthema’s..............................................................................................8
4) AANvullend onderzoek..................................................................................15
5) Klinisch beleid...............................................................................................18
6) beloop en evaluatie van zorg.......................................................................23
7) Nabeschouwing.............................................................................................24
8) Literatuurlijst................................................................................................26
9) Bijlagen.........................................................................................................29
Klinisch
redeneren
Specialistische
zorg
, 2
1) INLEIDING
In de periode van september 2022 tot januari 2023 volg ik mijn VVO minor obstetrie
op het vrouw-kindcentrum van het Spaarne Gasthuis. In deze periode werk ik aan de
schriftelijke opdracht klinisch redeneren in opdracht van hogeschool Leiden. In de
uitwerking van deze opdracht wordt verwacht van jou als student dat je beschikt over
de vaardigheden om het klinisch redeneerproces toe te passen in de gespecialiseerde
praktijk. Binnen het verpleegkundig klinisch redeneerproces wordt aandacht besteed
aan de anamnese, diagnose, plannen van resultaten en doelen, interventies en de
evaluatie van zorg. De casus wordt op systematische wijze geanalyseerd en
verantwoordt in de zorgsituatie van een zorgvrager die gespecialiseerde zorg
ontvangt. Als verpleegkundige bewaak je in het klinisch redeneerproces de
continuïteit, coördinatie en kwaliteit van zorg.
In de schriftelijke opdracht is gebruik gemaakt van het klinisch redeneermodel “de zes
stappen van Marc Bakker”. Met dit klinisch redeneermodel van Marc Bakker wordt
door middel van zes stappen het klinische beeld van een patiënt vorm gegeven en
gepresenteerd (1). Het redeneermodel is een wetenschappelijk onderbouwde
methode en toepasselijk binnen de ziekenhuiszorg (1). Om deze reden is voor de
uitwerking van de schriftelijke opdracht gekozen voor het redeneermodel van Marc
Bakker, tevens sluit het aan op de obstetrische zorgverlening.
In het eerste hoofdstuk wordt de klinische probleemstelling van de obstetrische
patiënt in kaart gebracht aan de hand van de SBAR-methodiek. In het tweede
hoofdstuk wordt de klinische problematiek beschreven in de verschillende
zorgthema’s vanuit het model van ProActive Nursing (5). Aansluitend wordt in het
derde hoofdstuk beoordeeld welke klinische onderzoeken uitgevoerd moeten worden
in het aanvullend onderzoek. Het vierde hoofdstuk beschrijft het klinische beleid met
de diagnosen, doelen, zorgresultaten, interventies en wordt er gekeken naar het
gewenste en ongewenste beloop. Afsluitend wordt er een nabeschouwing uitgevoerd
en geëvalueerd op het zorgproces.
Niets uit dit document mag over worden genomen door derden. In bijlage 9.1 vindt u
het formulier waarheidsgegevens schriftelijke opdracht vanuit de praktijk.
, 3
2) ORIËNTATIE OP DE SITUATIE
In de eerste stap van het klinisch redeneerproces wordt de
actuele gezondheidssituatie van de patiënt geschetst (1). Er
wordt gekeken naar het klinische beeld van de patiënt aan de
hand van de SBAR-methodiek (2).
2.1 Casus mw B.
Op de geboorte afdeling van het Spaarne Gasthuis ligt mw. B (33 jaar), gravida
1 para 1 samen met haar pasgeboren zoon opgenomen nadat zij door de
verloskundige thuis is doorgestuurd met koorts postpartum. Mw. B is op 22-10-
22 spontaan en ongecompliceerd bevallen na langdurig gebroken vliezen van
haar zoon. Placenta en vliezen zijn na de geboorte spontaan bevallen waarbij
mw gehecht is voor een vaginawandruptuur en tweedegraads
perineumruptuur.
Mw. B woont samen met haar partner in Haarlem en is een verzorgde vrouw
met een betrokken partner. Mw heeft een complex sociaal systeem vanuit haar
jeugd met meerdere gezinsproblematiek. Gedurende de
zwangerschapsperiode heeft mw B. in de beginperiode een zorgeloze
zwangerschap ervaren waar zij genoot van de zwangerschap. Tegen het einde
van de zwangerschap rond 33 weken namen de zwangerschapsklachten toe.
Mw had last van harde buiken, bekken instabiliteit en stress-urine-
incontinentie. Mw. B had om deze reden een lange aanloop naar de bevalling
toe.
Mw. B is nu ingestuurd naar de kraamafdeling vanwege koortsklachten
postpartum. Mw ervaart klachten van koorts, heeft rillingen en een warm-koud
gevoel. Geeft aan zich niet lekker te voelen, heeft pijnklachten met name in de
buik. Mw oogt ziek, klam en/of zweterig maar is wel alert. De verloskundige
geeft aan dat mw. B zich al meerdere dagen niet lekker voelde. De klachten
acuut zijn verergerd.
2.2 SBAR
Via de SBAR wordt casus verder in kaart gebracht voor de overdracht naar de
gynaecoloog.
, 4
Situation
Mw. B van 33 jaar, gravida 1 para 1 is 48 uur postpartum ingestuurd door de
verloskundige met koortsklachten van 39 graden Celsius. Mw heeft gedurende twee
dagen last van algehele malaise waar de klachten nu acuut verergerd zijn. Mw oogt
pijnlijk en vermoeid, heeft een rood en bezweet gelaat. Mw B. ligt in bed en heeft
rillingen, mw moet regelmatig braken. Mw geeft zelf aan zich niet lekker te voelen.
Mw geeft veel pijnklachten aan in de onderbuik en zit er psychisch helemaal
doorheen. Mw. B heeft een hoge ademhaling en een lage bloeddruk, daarnaast heeft
mw B. normaal vaginaal bloedverlies en is de uterus goed gecontraheerd. Mw B. is
goed aanspreekbaar en komt alert en adequaat over.
Background
Algemene voorgeschiedenis:
• Blanco
Obstetrische voorgeschiedenis:
• 22-10-22 spontane partus zoon na langdurig gebroken vliezen, 200mL
bloedverlies. Vaginawandruptuur en perineumruptuur.
Assesment
• Parameters
Mw B. ligt in bed en oogt zeer pijnlijk. Mw B. heeft een rood en bezweet gelaat
en maakt een vermoeide indruk. Mw heeft een hoge ademhalingsfrequentie
met een bloeddruk van 108/62 mm/Hg en een pols van 133 slagen per minuut.
Mw heeft koorts met een temperatuur van 39.5 graden Celsius en moet
regelmatig braken. Zie in onderstaand schema 1 de gemeten parametrie bij
mw B.
Schema 1: parameters mw. B
Parametrie Mw. B Normaalwaarden
Hartfrequentie 133 slagen per minuut 51-100 slagen per minuut
Bloeddruk systole 108 101-139 mm/Hg
Bloeddruk diastole 62 <90 mm/Hg
Ademfrequentie 26 11-20 per minuut
Saturatie 97% >96%
Temperatuur 39.5 graden 36.1-37.5
jaar 4
Felicia Koster, S1120979 Vrouw-kind centrum Spaarne
09-01-23 gasthuis
VMVVO-OPDR-18 Praktijkopleider: Saskia van der
Aart
INHOUDSOPGAVE
1) Inleiding..........................................................................................................2
2) Oriëntatie op de situatie.................................................................................3
3) Problematiek in kaart brengen........................................................................8
3.1 Zorgthema’s..............................................................................................8
4) AANvullend onderzoek..................................................................................15
5) Klinisch beleid...............................................................................................18
6) beloop en evaluatie van zorg.......................................................................23
7) Nabeschouwing.............................................................................................24
8) Literatuurlijst................................................................................................26
9) Bijlagen.........................................................................................................29
Klinisch
redeneren
Specialistische
zorg
, 2
1) INLEIDING
In de periode van september 2022 tot januari 2023 volg ik mijn VVO minor obstetrie
op het vrouw-kindcentrum van het Spaarne Gasthuis. In deze periode werk ik aan de
schriftelijke opdracht klinisch redeneren in opdracht van hogeschool Leiden. In de
uitwerking van deze opdracht wordt verwacht van jou als student dat je beschikt over
de vaardigheden om het klinisch redeneerproces toe te passen in de gespecialiseerde
praktijk. Binnen het verpleegkundig klinisch redeneerproces wordt aandacht besteed
aan de anamnese, diagnose, plannen van resultaten en doelen, interventies en de
evaluatie van zorg. De casus wordt op systematische wijze geanalyseerd en
verantwoordt in de zorgsituatie van een zorgvrager die gespecialiseerde zorg
ontvangt. Als verpleegkundige bewaak je in het klinisch redeneerproces de
continuïteit, coördinatie en kwaliteit van zorg.
In de schriftelijke opdracht is gebruik gemaakt van het klinisch redeneermodel “de zes
stappen van Marc Bakker”. Met dit klinisch redeneermodel van Marc Bakker wordt
door middel van zes stappen het klinische beeld van een patiënt vorm gegeven en
gepresenteerd (1). Het redeneermodel is een wetenschappelijk onderbouwde
methode en toepasselijk binnen de ziekenhuiszorg (1). Om deze reden is voor de
uitwerking van de schriftelijke opdracht gekozen voor het redeneermodel van Marc
Bakker, tevens sluit het aan op de obstetrische zorgverlening.
In het eerste hoofdstuk wordt de klinische probleemstelling van de obstetrische
patiënt in kaart gebracht aan de hand van de SBAR-methodiek. In het tweede
hoofdstuk wordt de klinische problematiek beschreven in de verschillende
zorgthema’s vanuit het model van ProActive Nursing (5). Aansluitend wordt in het
derde hoofdstuk beoordeeld welke klinische onderzoeken uitgevoerd moeten worden
in het aanvullend onderzoek. Het vierde hoofdstuk beschrijft het klinische beleid met
de diagnosen, doelen, zorgresultaten, interventies en wordt er gekeken naar het
gewenste en ongewenste beloop. Afsluitend wordt er een nabeschouwing uitgevoerd
en geëvalueerd op het zorgproces.
Niets uit dit document mag over worden genomen door derden. In bijlage 9.1 vindt u
het formulier waarheidsgegevens schriftelijke opdracht vanuit de praktijk.
, 3
2) ORIËNTATIE OP DE SITUATIE
In de eerste stap van het klinisch redeneerproces wordt de
actuele gezondheidssituatie van de patiënt geschetst (1). Er
wordt gekeken naar het klinische beeld van de patiënt aan de
hand van de SBAR-methodiek (2).
2.1 Casus mw B.
Op de geboorte afdeling van het Spaarne Gasthuis ligt mw. B (33 jaar), gravida
1 para 1 samen met haar pasgeboren zoon opgenomen nadat zij door de
verloskundige thuis is doorgestuurd met koorts postpartum. Mw. B is op 22-10-
22 spontaan en ongecompliceerd bevallen na langdurig gebroken vliezen van
haar zoon. Placenta en vliezen zijn na de geboorte spontaan bevallen waarbij
mw gehecht is voor een vaginawandruptuur en tweedegraads
perineumruptuur.
Mw. B woont samen met haar partner in Haarlem en is een verzorgde vrouw
met een betrokken partner. Mw heeft een complex sociaal systeem vanuit haar
jeugd met meerdere gezinsproblematiek. Gedurende de
zwangerschapsperiode heeft mw B. in de beginperiode een zorgeloze
zwangerschap ervaren waar zij genoot van de zwangerschap. Tegen het einde
van de zwangerschap rond 33 weken namen de zwangerschapsklachten toe.
Mw had last van harde buiken, bekken instabiliteit en stress-urine-
incontinentie. Mw. B had om deze reden een lange aanloop naar de bevalling
toe.
Mw. B is nu ingestuurd naar de kraamafdeling vanwege koortsklachten
postpartum. Mw ervaart klachten van koorts, heeft rillingen en een warm-koud
gevoel. Geeft aan zich niet lekker te voelen, heeft pijnklachten met name in de
buik. Mw oogt ziek, klam en/of zweterig maar is wel alert. De verloskundige
geeft aan dat mw. B zich al meerdere dagen niet lekker voelde. De klachten
acuut zijn verergerd.
2.2 SBAR
Via de SBAR wordt casus verder in kaart gebracht voor de overdracht naar de
gynaecoloog.
, 4
Situation
Mw. B van 33 jaar, gravida 1 para 1 is 48 uur postpartum ingestuurd door de
verloskundige met koortsklachten van 39 graden Celsius. Mw heeft gedurende twee
dagen last van algehele malaise waar de klachten nu acuut verergerd zijn. Mw oogt
pijnlijk en vermoeid, heeft een rood en bezweet gelaat. Mw B. ligt in bed en heeft
rillingen, mw moet regelmatig braken. Mw geeft zelf aan zich niet lekker te voelen.
Mw geeft veel pijnklachten aan in de onderbuik en zit er psychisch helemaal
doorheen. Mw. B heeft een hoge ademhaling en een lage bloeddruk, daarnaast heeft
mw B. normaal vaginaal bloedverlies en is de uterus goed gecontraheerd. Mw B. is
goed aanspreekbaar en komt alert en adequaat over.
Background
Algemene voorgeschiedenis:
• Blanco
Obstetrische voorgeschiedenis:
• 22-10-22 spontane partus zoon na langdurig gebroken vliezen, 200mL
bloedverlies. Vaginawandruptuur en perineumruptuur.
Assesment
• Parameters
Mw B. ligt in bed en oogt zeer pijnlijk. Mw B. heeft een rood en bezweet gelaat
en maakt een vermoeide indruk. Mw heeft een hoge ademhalingsfrequentie
met een bloeddruk van 108/62 mm/Hg en een pols van 133 slagen per minuut.
Mw heeft koorts met een temperatuur van 39.5 graden Celsius en moet
regelmatig braken. Zie in onderstaand schema 1 de gemeten parametrie bij
mw B.
Schema 1: parameters mw. B
Parametrie Mw. B Normaalwaarden
Hartfrequentie 133 slagen per minuut 51-100 slagen per minuut
Bloeddruk systole 108 101-139 mm/Hg
Bloeddruk diastole 62 <90 mm/Hg
Ademfrequentie 26 11-20 per minuut
Saturatie 97% >96%
Temperatuur 39.5 graden 36.1-37.5
