ADVIESVERSLAG
Medicatiefouten een groot
probleem in het verzorgingshuis
Lara Hakkenes
Studentnummer: 1724838
Afstudeeropdracht De Bilthuysen; GVE-4.AIB-17
Studiegroepscode: GVE-4.AIB-27-19
Bachelor Verpleegkunde
Inleverdatum: 17/08/2020
Docent: -
Eerste examinator: -
Tweede examinator:-
Aantal woorden: 4010
0
, VOORWOORD
Voor u ligt de scriptie ‘Medicatie fouten een groot probleem in het verzorgingshuis’. Deze scriptie is
geschreven in het kader van mijn afstuderen aan de opleiding Verpleegkunde Hogeschool Utrecht in
opdracht van zorginstelling De Bilthuysen. In de periode van februari 2020 tot en met augustus 2020
ben ik bezig geweest met het onderzoeken en schrijven van deze scriptie.
Gedurende mijn studie heb ik in zowel mijn stage als tijdens bijbaan in het verzorgingshuis gemerkt
dat medicatie fouten een veelvoorkomend probleem is. Bij het zoeken naar literatuur hierover was ik
verbaasd hoe weinig er bekend was over de verpleeg- en verzorgingshuissector en heb ik besloten
mijn scriptie hierover te schrijven.
Bij deze wil ik graag als eerste en tevens meest belangrijke mijn docente bedanken voor de fijne en
nauwe begeleiding en ondersteuning tijdens het schrijven van deze scriptie. Ook wil ik alle
respondenten vanuit de verschillende huizen van De Bilthuysen bedanken voor hun bijdrage. Zonder
jullie had ik dit onderzoek nooit kunnen voltooien. Daarnaast bedank ik in het bijzonder Coralinda
Puijk en Annette de Wijze voor de mogelijkheid mijn scriptie bij De Bilthuysen te mogen schrijven en
de vrijheid die ik daarin kreeg.
Tevens wil ik mijn vrienden en familie bedanken voor hun wijze raden, motivatiegesprekken en
geduld tijdens het schrijven van deze scriptie. Hierbij in het bijzonder mijn vader wie mij altijd heeft
aangespoord actie te nemen en mijn tante wie mij ontzettend heeft geholpen het woordenaantal
terug te brengen zonder de essentie van het product te verliezen. Al jullie steun heeft mij
gemotiveerd en geholpen deze scriptie tot een goed einde te kunnen brengen.
Ik wens u veel leesplezier toe.
Lara Hakkenes
Utrecht, 17 augustus 2020
1
, SAMENVATTING
De vergrijzing in Nederland stijgt, van de mensen van 75 jaar en ouder slikt 85 procent vijf of meer
geneesmiddelen. Grotendeels van de verpleeg- en verzorgingshuizen in Nederland scoren
onvoldoende op medicatieveiligheid. Er is onvoldoende inzicht in de problemen en oorzaken rondom
de medicatieverstrekking binnen De Bilthuysen.
Het doel van dit onderzoek is inzicht krijgen in de problemen, oorzaken en oplossingen rondom
medicatieverstrekking door verpleegkundigen en verzorgenden van De Bilthuysen.
Met een literatuuronderzoek wordt het onderwerp helder en ontstaat er basis voor het
kwantitatieve onderzoek. Door een enquête in te laten vullen door medewerkers van alle locaties
van De Bilthuysen worden de problemen, oorzaken en oplossingen inzichtelijk gemaakt.
Problemen binnen De Bilthuysen zijn vergeten te geven van medicatie of op het verkeerde tijdstip.
Voorkomende oorzaken zijn aftekenen voor geven, onderbroken worden, stress door hoge werkdruk,
het ontbreken van kennis en een gebrekkig medicatiesysteem. Mogelijke oplossingen voor De
Bilthuysen zijn extra trainingen en verbeterde hulpmiddelen.
Vergelijkend onderzoek bevestigt dat het vergeten te geven of op het verkeerde tijdstip veel
voorkomende problemen zijn. De literatuur is ook in overeenstemming met de oorzaken
onderbroken worden en vergeten te geven, maar gedeeltelijk met stress, het ontbreken van kennis
en een gebrekkig medicatiesysteem. Extra trainingen en verbeterde hulpmiddelen zijn ook bewezen
efficiënte oplossingen.
De meest voorkomende problemen rondom binnen De Bilthuysen zijn het vergeten te geven en het
geven op het verkeerde tijdstip. Daarbij zijn het onderbroken worden, het aftekenen voor het geven,
stress door hoge werk- en/ of tijdsdruk en het ontbreken van kennis de meest aangegeven mogelijke
oorzaken en zijn het verbeteren van hulpmiddelen en extra trainingen mogelijke oplossingen.
Het advies is geschreven voor de locaties apart en voor de algehele organisatie op basis van de
resultaten van de enquête. Deze adviezen kunnen handvatten geven voor verpleegkundigen en
verzorgenden (IG).
2
, Inhoudsopgave
Voorwoord.........................................................................................................................1
Samenvatting.....................................................................................................................2
Inleiding.............................................................................................................................5
Doel- en vraagstelling......................................................................................................6
Onderzoeksmethode...........................................................................................................7
Onderzoeksdesign...........................................................................................................7
Literatuuronderzoek........................................................................................................7
Kwantitatief onderzoek...................................................................................................8
Etische aspecten..............................................................................................................9
Resultaten........................................................................................................................10
Literatuuronderzoek......................................................................................................10
Kwantitatief onderzoek.................................................................................................15
Demografische gegevens................................................................................................................................15
Ervaringen en perceptie problemen..............................................................................................................16
Ervaringen en perceptie oorzaken.................................................................................................................16
Ervaringen en perceptie oplossingen.............................................................................................................18
Discussie en conclusie.......................................................................................................21
Betekenis resultaten.......................................................................................................................................21
Kritische beschouwing....................................................................................................................................22
Implicaties verpleegkundig beroep................................................................................................................22
Conclusie.......................................................................................................................22
Advies...............................................................................................................................23
Microniveau..................................................................................................................23
Mesoniveau...................................................................................................................23
Literatuurlijst....................................................................................................................24
Bijlagen............................................................................................................................28
Bijlage 1 – Beoordeling wetenschappelijke waarde literatuur........................................28
Bijlage 2 – Diagram enquêtevragen................................................................................33
Bijlage 3 - Enquêtevragen..............................................................................................34
Bijlage 4 – Beoordeling lijst hunink................................................................................38
Bijlage 5 – Checklist zorgvuldigheid persoonsgebonden data.........................................40
Bijlage 6 – Beoordeling opdrachtgever...........................................................................41
Bijlage 7 – Zoekplan inleiding.........................................................................................42
Bijlage 8 – Reflectie en samenwerking...........................................................................44
Eigen handelen...............................................................................................................................................44
Terugblikken op de ervaring...........................................................................................................................44
3
Medicatiefouten een groot
probleem in het verzorgingshuis
Lara Hakkenes
Studentnummer: 1724838
Afstudeeropdracht De Bilthuysen; GVE-4.AIB-17
Studiegroepscode: GVE-4.AIB-27-19
Bachelor Verpleegkunde
Inleverdatum: 17/08/2020
Docent: -
Eerste examinator: -
Tweede examinator:-
Aantal woorden: 4010
0
, VOORWOORD
Voor u ligt de scriptie ‘Medicatie fouten een groot probleem in het verzorgingshuis’. Deze scriptie is
geschreven in het kader van mijn afstuderen aan de opleiding Verpleegkunde Hogeschool Utrecht in
opdracht van zorginstelling De Bilthuysen. In de periode van februari 2020 tot en met augustus 2020
ben ik bezig geweest met het onderzoeken en schrijven van deze scriptie.
Gedurende mijn studie heb ik in zowel mijn stage als tijdens bijbaan in het verzorgingshuis gemerkt
dat medicatie fouten een veelvoorkomend probleem is. Bij het zoeken naar literatuur hierover was ik
verbaasd hoe weinig er bekend was over de verpleeg- en verzorgingshuissector en heb ik besloten
mijn scriptie hierover te schrijven.
Bij deze wil ik graag als eerste en tevens meest belangrijke mijn docente bedanken voor de fijne en
nauwe begeleiding en ondersteuning tijdens het schrijven van deze scriptie. Ook wil ik alle
respondenten vanuit de verschillende huizen van De Bilthuysen bedanken voor hun bijdrage. Zonder
jullie had ik dit onderzoek nooit kunnen voltooien. Daarnaast bedank ik in het bijzonder Coralinda
Puijk en Annette de Wijze voor de mogelijkheid mijn scriptie bij De Bilthuysen te mogen schrijven en
de vrijheid die ik daarin kreeg.
Tevens wil ik mijn vrienden en familie bedanken voor hun wijze raden, motivatiegesprekken en
geduld tijdens het schrijven van deze scriptie. Hierbij in het bijzonder mijn vader wie mij altijd heeft
aangespoord actie te nemen en mijn tante wie mij ontzettend heeft geholpen het woordenaantal
terug te brengen zonder de essentie van het product te verliezen. Al jullie steun heeft mij
gemotiveerd en geholpen deze scriptie tot een goed einde te kunnen brengen.
Ik wens u veel leesplezier toe.
Lara Hakkenes
Utrecht, 17 augustus 2020
1
, SAMENVATTING
De vergrijzing in Nederland stijgt, van de mensen van 75 jaar en ouder slikt 85 procent vijf of meer
geneesmiddelen. Grotendeels van de verpleeg- en verzorgingshuizen in Nederland scoren
onvoldoende op medicatieveiligheid. Er is onvoldoende inzicht in de problemen en oorzaken rondom
de medicatieverstrekking binnen De Bilthuysen.
Het doel van dit onderzoek is inzicht krijgen in de problemen, oorzaken en oplossingen rondom
medicatieverstrekking door verpleegkundigen en verzorgenden van De Bilthuysen.
Met een literatuuronderzoek wordt het onderwerp helder en ontstaat er basis voor het
kwantitatieve onderzoek. Door een enquête in te laten vullen door medewerkers van alle locaties
van De Bilthuysen worden de problemen, oorzaken en oplossingen inzichtelijk gemaakt.
Problemen binnen De Bilthuysen zijn vergeten te geven van medicatie of op het verkeerde tijdstip.
Voorkomende oorzaken zijn aftekenen voor geven, onderbroken worden, stress door hoge werkdruk,
het ontbreken van kennis en een gebrekkig medicatiesysteem. Mogelijke oplossingen voor De
Bilthuysen zijn extra trainingen en verbeterde hulpmiddelen.
Vergelijkend onderzoek bevestigt dat het vergeten te geven of op het verkeerde tijdstip veel
voorkomende problemen zijn. De literatuur is ook in overeenstemming met de oorzaken
onderbroken worden en vergeten te geven, maar gedeeltelijk met stress, het ontbreken van kennis
en een gebrekkig medicatiesysteem. Extra trainingen en verbeterde hulpmiddelen zijn ook bewezen
efficiënte oplossingen.
De meest voorkomende problemen rondom binnen De Bilthuysen zijn het vergeten te geven en het
geven op het verkeerde tijdstip. Daarbij zijn het onderbroken worden, het aftekenen voor het geven,
stress door hoge werk- en/ of tijdsdruk en het ontbreken van kennis de meest aangegeven mogelijke
oorzaken en zijn het verbeteren van hulpmiddelen en extra trainingen mogelijke oplossingen.
Het advies is geschreven voor de locaties apart en voor de algehele organisatie op basis van de
resultaten van de enquête. Deze adviezen kunnen handvatten geven voor verpleegkundigen en
verzorgenden (IG).
2
, Inhoudsopgave
Voorwoord.........................................................................................................................1
Samenvatting.....................................................................................................................2
Inleiding.............................................................................................................................5
Doel- en vraagstelling......................................................................................................6
Onderzoeksmethode...........................................................................................................7
Onderzoeksdesign...........................................................................................................7
Literatuuronderzoek........................................................................................................7
Kwantitatief onderzoek...................................................................................................8
Etische aspecten..............................................................................................................9
Resultaten........................................................................................................................10
Literatuuronderzoek......................................................................................................10
Kwantitatief onderzoek.................................................................................................15
Demografische gegevens................................................................................................................................15
Ervaringen en perceptie problemen..............................................................................................................16
Ervaringen en perceptie oorzaken.................................................................................................................16
Ervaringen en perceptie oplossingen.............................................................................................................18
Discussie en conclusie.......................................................................................................21
Betekenis resultaten.......................................................................................................................................21
Kritische beschouwing....................................................................................................................................22
Implicaties verpleegkundig beroep................................................................................................................22
Conclusie.......................................................................................................................22
Advies...............................................................................................................................23
Microniveau..................................................................................................................23
Mesoniveau...................................................................................................................23
Literatuurlijst....................................................................................................................24
Bijlagen............................................................................................................................28
Bijlage 1 – Beoordeling wetenschappelijke waarde literatuur........................................28
Bijlage 2 – Diagram enquêtevragen................................................................................33
Bijlage 3 - Enquêtevragen..............................................................................................34
Bijlage 4 – Beoordeling lijst hunink................................................................................38
Bijlage 5 – Checklist zorgvuldigheid persoonsgebonden data.........................................40
Bijlage 6 – Beoordeling opdrachtgever...........................................................................41
Bijlage 7 – Zoekplan inleiding.........................................................................................42
Bijlage 8 – Reflectie en samenwerking...........................................................................44
Eigen handelen...............................................................................................................................................44
Terugblikken op de ervaring...........................................................................................................................44
3
