Samenvatting Klinisch Redeneren STAT jaar 1 (stationsexamen)

Bereikt in de anamnese zelfstandig voldoende diepgang op onderstaande
domeinen
- Vragen met betrekking tot ALTISO
- Contextgerichte vragen (zoals voorgeschiedenis, familie, allergie,
psychosociaal)
- Hypothesetoetsende vragen
- Tractus vragen

Bedenkt welke objectieve klinische gegevens verzameld moeten worden
voor het zekerder maken, dan wel uitsluiten van relevante diagnoses (op
basis van waarschijnlijkheid en ernst/consequenties).
- Noemt relevant lichamelijk en aanvullend onderzoek (lab.,
beeldvorming, e.a.)
- Kan uitleggen waarom dit onderzoek relevant is voor beslissingen
rondom diagnose/prognose/behandeling

Kan een differentiaaldiagnose opstellen tijdens verschillende momenten in
het diagnostisch proces en kan deze DD onderbouwen, en kan - daar waar
dit in de leerstof is opgenomen -onderbouwd een therapeutisch voorstel
doen. Daarbij betrekt de student, daar waar zinvol, onderstaande
overwegingen:
- Alarmsignalen, ernst van de aandoening
- Prognose/beloop
- Vóórkomen van aandoening (epidemiologie)
- Hypothese ondersteunende gegevens en gegevens die hypothese
juist níet ondersteunen
- Pathofysiologisch kennis c.q. achtergronden (farmacotherapie)
- Benoemt de diagnoses die gezien waarschijnlijkheid en/of
belangrijke consequenties (ernst) in DD zouden moeten staan
- Benoemt bewijskracht van gegevens (sensitiviteit, specificiteit)

,Rugklachten
PIJN IN HET BEEN
Vasculaire aandoeningen
Veneuze insufficiëntie
- Naar aanleiding van:
o Posttrombotisch syndroom
o Veneuze hypertensie
- Hoe te herkennen?
o Zichtbare, uitgezette venen met kronkelig verloop
o Zwaar gevoel in de benen
- Risicofactoren
o Hormonale factoren
o Langdurige hydrostatische overdruk
o Verhoogde lokale temperatuur
o Verminderde controle van het sympathische zenuwstelsel
o Zwangerschap
- Lokalisatie
o Onderste extremiteiten; vena saphena magna en -parva
- Testen
o Duplexonderzoek
 Vaak niet nodig, meestal diagnose op basis van
anamnese

Diepveneuze trombose
- Trombose in een vein
- Hoe te herkennen?
o Zwelling
o Roodheid
o Pijn
o Soms: eenzijdig enkeloedeem
o Stasedermatitis
o Ronde ulcera
o Trofische stoornissen
- Tijdsbeloop
o Al een aantal dagen klachten voor presentatie bij de arts
- Risicofactoren
o Verworven
 Operatie
 Zwangerschap
 Immobilisatie
 Gebruik van oestrogenen en progesteron
o Erfelijk
 Stollingsafwijkingen
- Complicaties
o Longembolie
o Posttrombotisch syndroom (PTS); klachten blijven aanhouden
- Lokalisatie

, o Vaak in de kuit
- Testen
o Teken van Homan; dorsoflexie van de voet  pijn in de kuit
(90, 92)
o Meten van de kuitomvang
 Als verschil >3 cm is + risicofactoren DVT = sterke
aanwijzing
o D-dimeerbepaling
 Als lager  DVT van tafel
 Als hoger  niet sterk bepalend dus echo maken
o Echo

Perifeer arterieel vaatlijden
- Geheel aan klachten veroorzaakt door atherosclerose
- Hoe te herkennen?
o Patiënten ervaren pijn in de kuiten tijdens het lopen, die
verbetert na een rustperiode (claudicatio intermittens)
o Spiervermoeidheid en krampen bij inspanning in de kuiten,
dijen en billen
o Afname van de temperatuur van de voeten en/of benen
o Huid dat niet wit wordt door druk  ernstig PAV
o Souffle bij de a. iliaca, femoralis of poplitea
o Geen pulsaties van de a. femoralis, poplitea, dorsalis pedis of
tibialis posterior (hoewel dit alleen het vermoeden kan
versterken want komt ook voor bij gezonde mensen)
- Risicoforen
o Roken
o Hypertensie
o Diabetes mellitus
o Erfelijke aanleg
o Hoge plasmacysteïne
o Infectieuze processen
o In het verleden doorgemaakt cardiovasculair event
o Het zien van ulcera
- Testen
o Capillary refill (vernauwde arteriën); zeer beperkte waarde
o Enkel-armindex
 PAV zeker – als 1x <0,8 of gemiddeld <0,9
 PAV uitgesloten – als 1x >1,1 of gemiddeld >1,0
 PAV? – als tussen 0,9 en 1,0
- Beeldvorming (test)
o MRA brengt vaatstenosen in beeld (specificiteit >90%)
o CT-angiogram brengt vaatstenosen in beeld (specificiteit
>90%)
o Gouden standaard: angiografie met röntgencontrast

Acute arteriële trombose
- Hoe te herkennen?

, o Acute, scherpe pijn en tintelingen in het betreffende been
o Koud, wit been zonder pulsaties
o Polar, pallor, pain, pulselessness, parasthesia en paralysis
o Pijn kan door vergevorderde ischemie verdwijnen
- Risicofactoren
o Zwangerschap
- Palpatie van de a. radialis in verband met boezemfibrilleren

Neurologische aandoeningen
Lumboradiculair syndroom
- Hoe te herkennen?
o Uitstralende pijn in de bil of been in een dermatoom
 Pijn te herkennen aan schietende, scherpe, ‘elektrische’
aard
 Verergert tijdens druk verhogende momenten; hoesten,
niezen, persen (HNP)
o Tintelingen, verminderd gevoel en eventueel
uitvalsverschijnselen
o Sensibiliteitsveranderingen
 Hypesthesie of paresthesie
o Motorische stoornissen
 Klapvoet
- Oorzaak
o 90% HNP
o Vernauwing van de wervelkanaal of zenuwwortelkanaal
o Goed- of kwaadaardige tumoren
o Ontsteking van de zenuwwortel (door DM of infectie; zoals
ziekte van Lyme)
- Risicofactoren
o Leeftijd >50 jaar (degeneratieve veranderingen)
- Testen
o Kniepeesreflex – L4
o Achillespeesreflex – S1
o Geen verminderd reflex – L5
o Proef van Babinski – centrale laesie van het zenuwstelsel
o Proef van Lasegue
 Lage sensitiviteit en specificiteit (64; 57%)
 Aangedane been optillen  prikkeling van de zenuw
 Voor het uitsluiten van LRS
o Gekruiste proef van Lasègue
 Voor het aantonen van LRS
o Proef van Bragard
 Idem als Lasegue, maar dan met voet is dorsaalflexie 
extra rekking van de zenuw
o Looppatroon bekijken
o Functieonderzoek
 Ante-, retro-, en laterofelxie van de lumbale wervelkolom
 Als normaal  onwaarschijnlijk