Complexiteit en chroniciteit
Interview, adviesplan en reflectie
Reumatoïde artritis, fibromyalgie, neuropathie,
bronchiëctasieën en osteoporose
Naam student:
Studentnummer:
Cohort jaar:
Klas:
Datum:
Beroepsproduct:
Examinator:
,Inhoud
Inleiding..................................................................................................................................................3
Video gesprek.........................................................................................................................................4
Achtergrond informatie..........................................................................................................................5
Pathofysiologie...................................................................................................................................5
Epidemiologische gegevens................................................................................................................7
Klinische verschijnselen......................................................................................................................7
Het interview........................................................................................................................................11
Positieve gezondheid........................................................................................................................11
Functies en anatomische eigenschappen.....................................................................................11
Dagelijks functioneren..................................................................................................................13
Meedoen......................................................................................................................................15
Mentaal welbevinden, zingeving en kwaliteit van leven...............................................................16
Externe factoren...........................................................................................................................16
Persoonlijke factoren....................................................................................................................17
Analyse gezondheidstoestand cliënt.....................................................................................................19
Initiële gedachtes..............................................................................................................................19
Lijst van Patient-Identified Problems (PIP’s)......................................................................................20
International classification of Functioning, Disability and Health.....................................................22
Analyseren en examineren van initiële hypothesen en PIP’s............................................................23
Lijst van Non Patient-Identified Problems (NPIP’s)...........................................................................30
Verwachte problemen die zich kunnen voordoen zonder interventie..............................................31
Klinimetrie............................................................................................................................................36
Pijn:...............................................................................................................................................36
Vermoeidheid:..............................................................................................................................37
Beperkingen:.................................................................................................................................40
Slaap:............................................................................................................................................43
Kwaliteit van leven:.......................................................................................................................45
Angst om te vallen: ......................................................................................................................46
Energie management: ..................................................................................................................48
Balans:..........................................................................................................................................49
Kracht:..........................................................................................................................................51
Aangenomen hypothesen.....................................................................................................................55
Fysiotherapeutische diagnose..............................................................................................................57
GIBS-CC.VT-22
1
,Behandeldoelen opstellen per probleem.............................................................................................59
Hoofddoel 1:.....................................................................................................................................59
Subdoel 1:.....................................................................................................................................59
Subdoel 2:.....................................................................................................................................59
Subdoel 3:.....................................................................................................................................59
Hoofddoel 2:.....................................................................................................................................59
Subdoel 1:.....................................................................................................................................60
Subdoel 2:.....................................................................................................................................60
Subdoel 3:.....................................................................................................................................60
Subdoel 4:.....................................................................................................................................60
Hoofddoel 3:.....................................................................................................................................60
Subdoel 1:.....................................................................................................................................60
Hoofddoel 4:.....................................................................................................................................61
Hoofddoel 5:.....................................................................................................................................61
Adviesplan............................................................................................................................................62
Hoofddoel 1:.....................................................................................................................................63
Subdoel 1:.....................................................................................................................................63
Subdoel 2:.....................................................................................................................................64
Subdoel 3:.....................................................................................................................................66
Hoofddoel 2:.....................................................................................................................................67
Hoofddoel 3:.....................................................................................................................................71
Subdoel 1:.....................................................................................................................................72
Hoofddoel 4:.....................................................................................................................................73
Hoofddoel 5:.....................................................................................................................................75
Overig...............................................................................................................................................75
Implementatie adviesplan................................................................................................................77
Feedback adviesplan.........................................................................................................................78
Bibliografie...........................................................................................................................................79
Bijlagen.................................................................................................................................................92
Toestemmingsformulier deelname opname van beeld- en geluidsmateriaal...................................92
GIBS-CC.VT-22
2
,Inleiding
Het afgelopen half jaar heb ik voor het blok chroniciteit & complexiteit een cliënt met meerdere
chronische en complexe aandoeningen gevolgd.
Door middel van een interview heb ik geprobeerd de huidige gezondheidstoestand, zelfredzaamheid
en leefomgeving te analyseren. Dit in relatie tot het beweeggedrag en de problemen rondom de
emotionele, sociale en fysieke uitdagingen. Op basis hiervan heb ik samen met de cliënt een
adviesplan besproken, gericht op het zelfmanagement en het behoud van de gestelde doelen.
Casus
Tijdens mijn gesprek met mevrouw had ik al enige voorkennis: ze heeft reumatoïde artritis, woont
alleen en is vroegtijdig met pensioen gegaan vanwege haar klachten. Wat ik echter niet wist, waren
de andere gezondheidsproblemen waar ze mee kampt.
Tijdens het interview kwam ik erachter dat mevrouw neuropathie in haar voeten heeft door de
medicatie die ze gebruikte, waarvoor ze inmiddels is gestopt in de hoop op verbetering. Daarnaast
heeft ze sinds 2005 fibromyalgie, en bij de diagnose RA zijn ook bronchiëctasieën vastgesteld. Verder
heeft ze osteoporose en onderging ze in 2018 een gewrichtsvervangende operatie aan haar
rechterheup.
GIBS-CC.VT-22
3
,Video gesprek
Om de kern van de gesprekken weer te geven, heb ik twaalf minuten geselecteerd. Deze fragmenten
tonen zowel een deel van het interview met mijn cliënt als de bespreking van het adviesplan. Tijdens
de gesprekken paste ik diverse communicatieve vaardigheden toe, zowel verbaal als non-verbaal.
Mijn cliënt is breedsprakig, daarom heb ik vaak moeten samenvatten en gebruik gemaakt van
uitspraken zoals: '… om terug te komen op mijn vraag' en 'Ik wil graag ingaan op de klachten van
deze week, straks kom ik terug op…'
Link naar de video:
Om privacy redenen heb ik deze link weggehaald.
Het toestemmingsformulier deelname opname van beeld- en geluidsmateriaal is bij de bijlagen te
vinden.
GIBS-CC.VT-22
4
,Achtergrond informatie
De cliënt heeft meerdere aandoeningen namelijk: reumatoïde artritis, fibromyalgie, neuropathie en
bronchiëctasieën. Daarnaast heeft mevrouw een gewrichtsvervangende operatie gehad aan haar
rechterheup en heeft ze osteoporose. Mevrouw heeft zelf aangeven dat de gevolgen van reumatoïde
artritis haar het meeste belemmeren in haar dagelijks leven. Om deze reden richt dit hoofdstuk zich
voornamelijk op reumatoïde artritis.
Pathofysiologie
Reumatoïde artritis (RA) is een chronische ontstekingsziekte met een onbekende oorzaak, die
systemisch van aard is. De aandoening kan op elke leeftijd ontstaan, maar meestal begint het tussen
de 35 en 50 jaar (Walker & Helewa, 2004).
Het lijkt erop dat het immuunsysteem verstoord raakt door een combinatie van genetische factoren
en omgevingsinvloeden, zoals roken of infecties. Beide kunnen leiden tot de afgifte van
ontstekingseiwitten, die verantwoordelijk zijn voor ontstekingen in de gewrichten (“Kelley And
Firestein’s Textbook Of Rheumatology”, 2016).
RA is voornamelijk gelokaliseerd in de perifere gewrichten. Ook de structuren rondom de gewrichten
kunnen aangedaan zijn, zoals slijmbeurzen, peesscheden en aanhechtingsplaatsen van spieren.
Daarnaast kunnen organen zoals de huid, het hart en de longen betrokken zijn bij het ziekteproces. In
zeldzame gevallen kunnen er algemene symptomen optreden zoals malaise, koorts en
gewichtsverlies. De ontstekingen in de longen kunnen bijdragen aan het ontstaan van
bronchiëctasieën (Wiater et al., 2021).
De ontsteking van het synoviale weefsel is kenmerkend voor RA. Dit weefsel vormt de bekleding van
de gewrichtsdelen die niet met kraakbeen bedekt zijn. Het voorziet avasculaire structuren van
voedingsstoffen. Synoviaal weefsel komt ook voor in peesscheden en bursae. Bij RA- patiënten is het
synoviale weefsel sterk verdikt en ontstoken. Dit wordt pannus genoemd. Er ontstaat schade aan
kraakbeen en bot wanneer dit ontstekingsweefsel ingroeit in de overgang tussen synovium en
kraakbeen. Dit leidt tot botdestructie dat kan resulteren in erosies van het bot. Daarnaast vindt er
diffuse afbraak van het kraakbeen plaats, veroorzaakt door enzymen die door het ontstoken
synovium worden geproduceerd. Ook is de aanmaak van kraakbeen verstoord, wat resulteert in een
GIBS-CC.VT-22
5
,dunnere kraakbeenlaag (“Leerboek Reumatologie en Klinische Immunologie”, 2013; “Kelley And
Firestein’s Textbook Of Rheumatology”, 2016).
RA- patiënten hebben een verhoogde kans op osteoporose door de ontstekingsprocessen die
plaatsvinden. Ook heeft het gebruik van corticosteroïden invloed op de botafbraak.
Peri-articulaire verschijnselen zoals bursitis, tendinitis of tendovaginitis kunnen optreden als gevolg
van het verdikte en ontstoken synoviale weefsel (“Leerboek Reumatologie en Klinische Immunologie”,
2013; “Kelley And Firestein’s Textbook Of Rheumatology”, 2016).
Fibromyalgie, gediagnosticeerd bij mevrouw in 2005, valt net als RA onder reuma. Factoren die
bijdragen aan het ontstaan van fibromyalgie zijn: een abnormale werking van de autonome en neuro-
endocriene systemen, omgevingsfactoren zoals blootstelling aan stress en genetische invloeden. Het
hebben van RA is een voorspellende factor voor het ontwikkelen van fibromyalgie (Wolfe et al.,
2010). Echter is bij mevrouw fibromyalgie eerder geconstateerd dan RA.
Gebreken in natuurlijke pijnbeheersing en veranderingen in de manier waarop sensorische prikkels
centraal worden verwerkt, kunnen bijdragen aan de verhoogde pijngevoeligheid en de langdurige
wijdverspreide pijn bij patiënten met fibromyalgie (Europe PMC, z.d.).
Bronchiëctasieën is geconstateerd tijdens het onderzoek naar RA. Bronchiëctasieën worden
gekenmerkt door sterk verwijde bronchiën. Dit kan leiden tot het onvoldoende verwijderen van
mucus in de longen, wat kan leiden tot infecties. De pathofysiologische mechanismen achter
bronchiëctasieën zijn: verstoorde immuunreacties, een verzwakte werking van de trilharen om mucus
te verwijderen, luchtwegobstructie en aanhoudende bacteriële infecties. Bronchiëctasieën kunnen
het gevolg zijn van verschillende onderliggende aandoeningen (Chalmers et al., 2018). Bij mevrouw
werd gedacht dat het ontstaan te maken had met een eerdere longontsteking.
Neuropathie in de voeten is bij mevrouw ontwikkeld doordat ze leflunomide slikte. Tintelingen, pijn
en een doof gevoel zijn beschreven bijwerkingen van leflunomide (Apotheek.nl, z.d.).
GIBS-CC.VT-22
6
,Epidemiologische gegevens
In 2022 waren er in Nederland naar schatting 272.000 mensen met de diagnose RA: 169.200 vrouwen
102.800 mannen. Dit was op basis van huisartsregistraties.
Figuur 1 Jaarprevalentie RA in huisartspraktijk 2022
(Reumatoïde Artritis (RA) | Leeftijd en Geslacht, z.d.)
Bij de huisarts in 2022 kregen naar schatting 11.700 nieuwe patiënten de diagnose RA: 6.800
vrouwen en 4.800 mannen. Dit betekent 0.8 per 1.000 vrouwen en 0,6 nieuwe patiënten per 1.000
mannen. Voor zowel vrouwen als mannen geldt dat het aantal nieuwe patiënten met RA toeneemt
met de leeftijd (Reumatoïde Artritis (RA) | Leeftijd en Geslacht, z.d.).
Figuur 2 Incidentie RA in huisartsenpraktijk 2022
(Reumatoïde Artritis (RA) | Leeftijd en Geslacht, z.d.)
Klinische verschijnselen
Mevrouw merkte voorafgaand aan de diagnose dat ze niet vooruit kwam en dat alles voetje voor
voetje ging. Dit kwam door de pijn en vermoeidheid die ze ervaarde. Momenteel zijn de voornaamste
klachten vermoeidheid, pijn en een verminderde spierkracht. Naast deze klachten zijn er nog meer
klinische verschijnselen die passen bij RA (Hurkmans et al., 2018). Er is voor gekozen om zich tot de
voornaamste klachten van de cliënt te beperken.
GIBS-CC.VT-22
7
,Vermoeidheid komt frequent voor bij patiënten met RA en draagt bij aan inactiviteit, wat bijdraagt
aan een verhoogd cardiovasculair risico (Hurkmans et al., 2018). Vermoeidheid kent in de literatuur
veel verschillende definities. Er is daarom onderscheid gemaakt tussen fatigue (het gevoel van
vermoeidheid) en fatigability (een verminderd prestatievermogen). De subjectieve ervaring van
fatigue kan alleen door de patiënt zelf geobjectiveerd worden en wordt gezien als een
karaktereigenschap of toestandsvariabele (Enoka & Duchateau, 2016), terwijl er bij fatigability vanuit
het fysiologische- en biochemische vlak gekeken moet worden.
Drie verschillende soorten fatigue worden onderscheiden in het artikel van Korte en Straub (2019),
namelijk; motivatie fatigue, lichamelijke fatigue en cognitieve fatigue. Hier liggen verschillende
pathofysiologische mechanismen aan ten grondslag. Zo worden er tijdens het ontstekingsproces
cytokinen afgegeven. Deze pro-inflammatoire cytokinen kunnen de afgifte van neurotransmitters
verstoren, waardoor het doorgeven van signalen in de hersenen verstoord raakt. Ook kunnen ze de
opname en afbraak van monoaminen (serotonine, noradrenaline en dopamine) verstoren. Voor de
rest kan chronische ontsteking de monoaminerge neurotransmissie verminderen via oxidatieve stress
(Korte & Straub, 2019). Dit zorgt ervoor dat er sickness behaviour ontstaat dat geassocieerd wordt
met vermoeidheid, verstoorde slaap, cognitieve tekorten, angst, pijn en symptomen die lijken op
depressie (Lorton et al., 2008).
Fatigue dat veroorzaakt wordt door ontsteking is sterk geassocieerd met een veel slechtere kwaliteit
van leven (Sokoll & Helliwell, 2001).
Figuur 3 Pathofysiologische mechanismen van ontsteking met betrekking op de veranderingen in de hersenen (Korte &
Straub, 2019)
GIBS-CC.VT-22
8
, Er zijn verschillende oorzaken voor het onvermogen om een bepaalde inspanning vol te kunnen
houden (fatigability). Om arbeid te kunnen verrichten worden bepaalde hersengebieden
aangesproken, wat uiteindelijk leidt tot spiercontractie. Overal in deze keten kan vermoeidheid
ontstaan. Centrale vermoeidheid treedt op wanneer het centrale zenuwstelsel de prikkelfrequentie
niet op peil kan houden. Perifere vermoeidheid doet zich voor wanneer de prikkelfrequentie hoog
genoeg is, maar de spieren of perifere zenuwen de beperking veroorzaken. Fatigue kan bijdragen aan
het ervaren van fatigability (Van der Burgt et al., 2017). Het is daarom belangrijk om dit mee te
nemen in de behandeling van fatigability.
In vergelijking met gezonde personen zijn de spierkracht en het spieruithoudingsvermogen over het
algemeen verminderd bij patiënten met RA. Dit kan onder andere het gevolg zijn van verminderde
lichamelijke activiteit door pijn, stijfheid of vermoeidheid, of door pulmonale en/of cardiovasculaire
afwijkingen die gerelateerd zijn aan RA (Ekdahl & Broman, 1992). Het ontstaan van cachexie en
sacropenie als gevolg van RA draagt ook bij aan spieratrofie en verhoogd de vermoeidheid
(fatiguebility) bij deze patiënten (Cooney et al., 2011).
Door lichamelijke inactiviteit worden er in de spiercellen de contractiële myofilamenten in
myofibrillen afgebroken. Ook worden er een aantal sacromeren afgebroken. Dit zorgt voor atrofie in
de spieren. De volumeafname van type I spiervezels zorgt ook voor krachtsvermindering (Van der
Burgt et al., 2017). Ook kan het gebruik van corticosteroïden voor een lange periode spierzwakte en
atrofie veroorzaken (Khurana & Berney, 2005).
De ontstekingen bij RA van het synovium veroorzaken pijn (Walker & Helewa, 2004). Het
ontstekingsproces wordt geactiveerd door ontstekingsmediatoren die vrijkomen uit beschadigde
cellen, zoals prostaglandinen, histamine, bradykinine en interferon. De prikkeldrempel van vrije
nocisensorische zenuwuiteinden wordt verlaagd door prostaglandinen, waardoor pijn eerder wordt
waargenomen (Van der Burgt et al., 2017).
Ook kunnen aanhoudende gewrichtsontstekingen tot pijn leiden, doordat er bot- en
kraakbeenschade (erosies en gewrichtsspleet versmalling) met deformiteiten van gewrichten en/of
instabiliteit ontstaat (Walker & Helewa, 2004). Continue centrale sensitisatie zal ontstaan als er
langdurig langertermijnpotentiatie optreedt bij de WDR-neuronen. Dit kan leiden tot chronische pijn
(Van der Burgt et al., 2017).
GIBS-CC.VT-22
9
Interview, adviesplan en reflectie
Reumatoïde artritis, fibromyalgie, neuropathie,
bronchiëctasieën en osteoporose
Naam student:
Studentnummer:
Cohort jaar:
Klas:
Datum:
Beroepsproduct:
Examinator:
,Inhoud
Inleiding..................................................................................................................................................3
Video gesprek.........................................................................................................................................4
Achtergrond informatie..........................................................................................................................5
Pathofysiologie...................................................................................................................................5
Epidemiologische gegevens................................................................................................................7
Klinische verschijnselen......................................................................................................................7
Het interview........................................................................................................................................11
Positieve gezondheid........................................................................................................................11
Functies en anatomische eigenschappen.....................................................................................11
Dagelijks functioneren..................................................................................................................13
Meedoen......................................................................................................................................15
Mentaal welbevinden, zingeving en kwaliteit van leven...............................................................16
Externe factoren...........................................................................................................................16
Persoonlijke factoren....................................................................................................................17
Analyse gezondheidstoestand cliënt.....................................................................................................19
Initiële gedachtes..............................................................................................................................19
Lijst van Patient-Identified Problems (PIP’s)......................................................................................20
International classification of Functioning, Disability and Health.....................................................22
Analyseren en examineren van initiële hypothesen en PIP’s............................................................23
Lijst van Non Patient-Identified Problems (NPIP’s)...........................................................................30
Verwachte problemen die zich kunnen voordoen zonder interventie..............................................31
Klinimetrie............................................................................................................................................36
Pijn:...............................................................................................................................................36
Vermoeidheid:..............................................................................................................................37
Beperkingen:.................................................................................................................................40
Slaap:............................................................................................................................................43
Kwaliteit van leven:.......................................................................................................................45
Angst om te vallen: ......................................................................................................................46
Energie management: ..................................................................................................................48
Balans:..........................................................................................................................................49
Kracht:..........................................................................................................................................51
Aangenomen hypothesen.....................................................................................................................55
Fysiotherapeutische diagnose..............................................................................................................57
GIBS-CC.VT-22
1
,Behandeldoelen opstellen per probleem.............................................................................................59
Hoofddoel 1:.....................................................................................................................................59
Subdoel 1:.....................................................................................................................................59
Subdoel 2:.....................................................................................................................................59
Subdoel 3:.....................................................................................................................................59
Hoofddoel 2:.....................................................................................................................................59
Subdoel 1:.....................................................................................................................................60
Subdoel 2:.....................................................................................................................................60
Subdoel 3:.....................................................................................................................................60
Subdoel 4:.....................................................................................................................................60
Hoofddoel 3:.....................................................................................................................................60
Subdoel 1:.....................................................................................................................................60
Hoofddoel 4:.....................................................................................................................................61
Hoofddoel 5:.....................................................................................................................................61
Adviesplan............................................................................................................................................62
Hoofddoel 1:.....................................................................................................................................63
Subdoel 1:.....................................................................................................................................63
Subdoel 2:.....................................................................................................................................64
Subdoel 3:.....................................................................................................................................66
Hoofddoel 2:.....................................................................................................................................67
Hoofddoel 3:.....................................................................................................................................71
Subdoel 1:.....................................................................................................................................72
Hoofddoel 4:.....................................................................................................................................73
Hoofddoel 5:.....................................................................................................................................75
Overig...............................................................................................................................................75
Implementatie adviesplan................................................................................................................77
Feedback adviesplan.........................................................................................................................78
Bibliografie...........................................................................................................................................79
Bijlagen.................................................................................................................................................92
Toestemmingsformulier deelname opname van beeld- en geluidsmateriaal...................................92
GIBS-CC.VT-22
2
,Inleiding
Het afgelopen half jaar heb ik voor het blok chroniciteit & complexiteit een cliënt met meerdere
chronische en complexe aandoeningen gevolgd.
Door middel van een interview heb ik geprobeerd de huidige gezondheidstoestand, zelfredzaamheid
en leefomgeving te analyseren. Dit in relatie tot het beweeggedrag en de problemen rondom de
emotionele, sociale en fysieke uitdagingen. Op basis hiervan heb ik samen met de cliënt een
adviesplan besproken, gericht op het zelfmanagement en het behoud van de gestelde doelen.
Casus
Tijdens mijn gesprek met mevrouw had ik al enige voorkennis: ze heeft reumatoïde artritis, woont
alleen en is vroegtijdig met pensioen gegaan vanwege haar klachten. Wat ik echter niet wist, waren
de andere gezondheidsproblemen waar ze mee kampt.
Tijdens het interview kwam ik erachter dat mevrouw neuropathie in haar voeten heeft door de
medicatie die ze gebruikte, waarvoor ze inmiddels is gestopt in de hoop op verbetering. Daarnaast
heeft ze sinds 2005 fibromyalgie, en bij de diagnose RA zijn ook bronchiëctasieën vastgesteld. Verder
heeft ze osteoporose en onderging ze in 2018 een gewrichtsvervangende operatie aan haar
rechterheup.
GIBS-CC.VT-22
3
,Video gesprek
Om de kern van de gesprekken weer te geven, heb ik twaalf minuten geselecteerd. Deze fragmenten
tonen zowel een deel van het interview met mijn cliënt als de bespreking van het adviesplan. Tijdens
de gesprekken paste ik diverse communicatieve vaardigheden toe, zowel verbaal als non-verbaal.
Mijn cliënt is breedsprakig, daarom heb ik vaak moeten samenvatten en gebruik gemaakt van
uitspraken zoals: '… om terug te komen op mijn vraag' en 'Ik wil graag ingaan op de klachten van
deze week, straks kom ik terug op…'
Link naar de video:
Om privacy redenen heb ik deze link weggehaald.
Het toestemmingsformulier deelname opname van beeld- en geluidsmateriaal is bij de bijlagen te
vinden.
GIBS-CC.VT-22
4
,Achtergrond informatie
De cliënt heeft meerdere aandoeningen namelijk: reumatoïde artritis, fibromyalgie, neuropathie en
bronchiëctasieën. Daarnaast heeft mevrouw een gewrichtsvervangende operatie gehad aan haar
rechterheup en heeft ze osteoporose. Mevrouw heeft zelf aangeven dat de gevolgen van reumatoïde
artritis haar het meeste belemmeren in haar dagelijks leven. Om deze reden richt dit hoofdstuk zich
voornamelijk op reumatoïde artritis.
Pathofysiologie
Reumatoïde artritis (RA) is een chronische ontstekingsziekte met een onbekende oorzaak, die
systemisch van aard is. De aandoening kan op elke leeftijd ontstaan, maar meestal begint het tussen
de 35 en 50 jaar (Walker & Helewa, 2004).
Het lijkt erop dat het immuunsysteem verstoord raakt door een combinatie van genetische factoren
en omgevingsinvloeden, zoals roken of infecties. Beide kunnen leiden tot de afgifte van
ontstekingseiwitten, die verantwoordelijk zijn voor ontstekingen in de gewrichten (“Kelley And
Firestein’s Textbook Of Rheumatology”, 2016).
RA is voornamelijk gelokaliseerd in de perifere gewrichten. Ook de structuren rondom de gewrichten
kunnen aangedaan zijn, zoals slijmbeurzen, peesscheden en aanhechtingsplaatsen van spieren.
Daarnaast kunnen organen zoals de huid, het hart en de longen betrokken zijn bij het ziekteproces. In
zeldzame gevallen kunnen er algemene symptomen optreden zoals malaise, koorts en
gewichtsverlies. De ontstekingen in de longen kunnen bijdragen aan het ontstaan van
bronchiëctasieën (Wiater et al., 2021).
De ontsteking van het synoviale weefsel is kenmerkend voor RA. Dit weefsel vormt de bekleding van
de gewrichtsdelen die niet met kraakbeen bedekt zijn. Het voorziet avasculaire structuren van
voedingsstoffen. Synoviaal weefsel komt ook voor in peesscheden en bursae. Bij RA- patiënten is het
synoviale weefsel sterk verdikt en ontstoken. Dit wordt pannus genoemd. Er ontstaat schade aan
kraakbeen en bot wanneer dit ontstekingsweefsel ingroeit in de overgang tussen synovium en
kraakbeen. Dit leidt tot botdestructie dat kan resulteren in erosies van het bot. Daarnaast vindt er
diffuse afbraak van het kraakbeen plaats, veroorzaakt door enzymen die door het ontstoken
synovium worden geproduceerd. Ook is de aanmaak van kraakbeen verstoord, wat resulteert in een
GIBS-CC.VT-22
5
,dunnere kraakbeenlaag (“Leerboek Reumatologie en Klinische Immunologie”, 2013; “Kelley And
Firestein’s Textbook Of Rheumatology”, 2016).
RA- patiënten hebben een verhoogde kans op osteoporose door de ontstekingsprocessen die
plaatsvinden. Ook heeft het gebruik van corticosteroïden invloed op de botafbraak.
Peri-articulaire verschijnselen zoals bursitis, tendinitis of tendovaginitis kunnen optreden als gevolg
van het verdikte en ontstoken synoviale weefsel (“Leerboek Reumatologie en Klinische Immunologie”,
2013; “Kelley And Firestein’s Textbook Of Rheumatology”, 2016).
Fibromyalgie, gediagnosticeerd bij mevrouw in 2005, valt net als RA onder reuma. Factoren die
bijdragen aan het ontstaan van fibromyalgie zijn: een abnormale werking van de autonome en neuro-
endocriene systemen, omgevingsfactoren zoals blootstelling aan stress en genetische invloeden. Het
hebben van RA is een voorspellende factor voor het ontwikkelen van fibromyalgie (Wolfe et al.,
2010). Echter is bij mevrouw fibromyalgie eerder geconstateerd dan RA.
Gebreken in natuurlijke pijnbeheersing en veranderingen in de manier waarop sensorische prikkels
centraal worden verwerkt, kunnen bijdragen aan de verhoogde pijngevoeligheid en de langdurige
wijdverspreide pijn bij patiënten met fibromyalgie (Europe PMC, z.d.).
Bronchiëctasieën is geconstateerd tijdens het onderzoek naar RA. Bronchiëctasieën worden
gekenmerkt door sterk verwijde bronchiën. Dit kan leiden tot het onvoldoende verwijderen van
mucus in de longen, wat kan leiden tot infecties. De pathofysiologische mechanismen achter
bronchiëctasieën zijn: verstoorde immuunreacties, een verzwakte werking van de trilharen om mucus
te verwijderen, luchtwegobstructie en aanhoudende bacteriële infecties. Bronchiëctasieën kunnen
het gevolg zijn van verschillende onderliggende aandoeningen (Chalmers et al., 2018). Bij mevrouw
werd gedacht dat het ontstaan te maken had met een eerdere longontsteking.
Neuropathie in de voeten is bij mevrouw ontwikkeld doordat ze leflunomide slikte. Tintelingen, pijn
en een doof gevoel zijn beschreven bijwerkingen van leflunomide (Apotheek.nl, z.d.).
GIBS-CC.VT-22
6
,Epidemiologische gegevens
In 2022 waren er in Nederland naar schatting 272.000 mensen met de diagnose RA: 169.200 vrouwen
102.800 mannen. Dit was op basis van huisartsregistraties.
Figuur 1 Jaarprevalentie RA in huisartspraktijk 2022
(Reumatoïde Artritis (RA) | Leeftijd en Geslacht, z.d.)
Bij de huisarts in 2022 kregen naar schatting 11.700 nieuwe patiënten de diagnose RA: 6.800
vrouwen en 4.800 mannen. Dit betekent 0.8 per 1.000 vrouwen en 0,6 nieuwe patiënten per 1.000
mannen. Voor zowel vrouwen als mannen geldt dat het aantal nieuwe patiënten met RA toeneemt
met de leeftijd (Reumatoïde Artritis (RA) | Leeftijd en Geslacht, z.d.).
Figuur 2 Incidentie RA in huisartsenpraktijk 2022
(Reumatoïde Artritis (RA) | Leeftijd en Geslacht, z.d.)
Klinische verschijnselen
Mevrouw merkte voorafgaand aan de diagnose dat ze niet vooruit kwam en dat alles voetje voor
voetje ging. Dit kwam door de pijn en vermoeidheid die ze ervaarde. Momenteel zijn de voornaamste
klachten vermoeidheid, pijn en een verminderde spierkracht. Naast deze klachten zijn er nog meer
klinische verschijnselen die passen bij RA (Hurkmans et al., 2018). Er is voor gekozen om zich tot de
voornaamste klachten van de cliënt te beperken.
GIBS-CC.VT-22
7
,Vermoeidheid komt frequent voor bij patiënten met RA en draagt bij aan inactiviteit, wat bijdraagt
aan een verhoogd cardiovasculair risico (Hurkmans et al., 2018). Vermoeidheid kent in de literatuur
veel verschillende definities. Er is daarom onderscheid gemaakt tussen fatigue (het gevoel van
vermoeidheid) en fatigability (een verminderd prestatievermogen). De subjectieve ervaring van
fatigue kan alleen door de patiënt zelf geobjectiveerd worden en wordt gezien als een
karaktereigenschap of toestandsvariabele (Enoka & Duchateau, 2016), terwijl er bij fatigability vanuit
het fysiologische- en biochemische vlak gekeken moet worden.
Drie verschillende soorten fatigue worden onderscheiden in het artikel van Korte en Straub (2019),
namelijk; motivatie fatigue, lichamelijke fatigue en cognitieve fatigue. Hier liggen verschillende
pathofysiologische mechanismen aan ten grondslag. Zo worden er tijdens het ontstekingsproces
cytokinen afgegeven. Deze pro-inflammatoire cytokinen kunnen de afgifte van neurotransmitters
verstoren, waardoor het doorgeven van signalen in de hersenen verstoord raakt. Ook kunnen ze de
opname en afbraak van monoaminen (serotonine, noradrenaline en dopamine) verstoren. Voor de
rest kan chronische ontsteking de monoaminerge neurotransmissie verminderen via oxidatieve stress
(Korte & Straub, 2019). Dit zorgt ervoor dat er sickness behaviour ontstaat dat geassocieerd wordt
met vermoeidheid, verstoorde slaap, cognitieve tekorten, angst, pijn en symptomen die lijken op
depressie (Lorton et al., 2008).
Fatigue dat veroorzaakt wordt door ontsteking is sterk geassocieerd met een veel slechtere kwaliteit
van leven (Sokoll & Helliwell, 2001).
Figuur 3 Pathofysiologische mechanismen van ontsteking met betrekking op de veranderingen in de hersenen (Korte &
Straub, 2019)
GIBS-CC.VT-22
8
, Er zijn verschillende oorzaken voor het onvermogen om een bepaalde inspanning vol te kunnen
houden (fatigability). Om arbeid te kunnen verrichten worden bepaalde hersengebieden
aangesproken, wat uiteindelijk leidt tot spiercontractie. Overal in deze keten kan vermoeidheid
ontstaan. Centrale vermoeidheid treedt op wanneer het centrale zenuwstelsel de prikkelfrequentie
niet op peil kan houden. Perifere vermoeidheid doet zich voor wanneer de prikkelfrequentie hoog
genoeg is, maar de spieren of perifere zenuwen de beperking veroorzaken. Fatigue kan bijdragen aan
het ervaren van fatigability (Van der Burgt et al., 2017). Het is daarom belangrijk om dit mee te
nemen in de behandeling van fatigability.
In vergelijking met gezonde personen zijn de spierkracht en het spieruithoudingsvermogen over het
algemeen verminderd bij patiënten met RA. Dit kan onder andere het gevolg zijn van verminderde
lichamelijke activiteit door pijn, stijfheid of vermoeidheid, of door pulmonale en/of cardiovasculaire
afwijkingen die gerelateerd zijn aan RA (Ekdahl & Broman, 1992). Het ontstaan van cachexie en
sacropenie als gevolg van RA draagt ook bij aan spieratrofie en verhoogd de vermoeidheid
(fatiguebility) bij deze patiënten (Cooney et al., 2011).
Door lichamelijke inactiviteit worden er in de spiercellen de contractiële myofilamenten in
myofibrillen afgebroken. Ook worden er een aantal sacromeren afgebroken. Dit zorgt voor atrofie in
de spieren. De volumeafname van type I spiervezels zorgt ook voor krachtsvermindering (Van der
Burgt et al., 2017). Ook kan het gebruik van corticosteroïden voor een lange periode spierzwakte en
atrofie veroorzaken (Khurana & Berney, 2005).
De ontstekingen bij RA van het synovium veroorzaken pijn (Walker & Helewa, 2004). Het
ontstekingsproces wordt geactiveerd door ontstekingsmediatoren die vrijkomen uit beschadigde
cellen, zoals prostaglandinen, histamine, bradykinine en interferon. De prikkeldrempel van vrije
nocisensorische zenuwuiteinden wordt verlaagd door prostaglandinen, waardoor pijn eerder wordt
waargenomen (Van der Burgt et al., 2017).
Ook kunnen aanhoudende gewrichtsontstekingen tot pijn leiden, doordat er bot- en
kraakbeenschade (erosies en gewrichtsspleet versmalling) met deformiteiten van gewrichten en/of
instabiliteit ontstaat (Walker & Helewa, 2004). Continue centrale sensitisatie zal ontstaan als er
langdurig langertermijnpotentiatie optreedt bij de WDR-neuronen. Dit kan leiden tot chronische pijn
(Van der Burgt et al., 2017).
GIBS-CC.VT-22
9
