FMH chronische aspecifieke lage rugpijn
Aanmelding - Directe toegankelijkheid fysiotherapie (DTF)
Screeningsgesprek
1.
A. aanmelding: Uitleg over de procedure van het screeningsproces, wat het inhoudt en wat
de patiënt mag verwachten. Bent u al eens eerder bij de fysiotherapeut geweest? Kwam
u toen met een verwijzing? We gaan zometeen even een kort gesprek voeren, eventueel
aangevuld met een paar testen om te kijken of u hier bij mij in de praktijk op de goede
plek bent.
B. inventarisatie hulpvraag en reden van contact
C. screening pluis/niet pluis
D. informeren & adviseren
1c. Pluis/Niet pluis
- Bekend patroon?
- Belangrijkste gezondheidsprobleem? afwijkende elementen?
- Beloop van het gezondheidsprobleem - risicofactoren/ rode vlaggen
- Conclusies indicatie verder - bespreken met patiënt
Vragen naar rode vlaggen - risicofactoren
Genrieke red flags
- Significant trauma
- Maligne aandoeningen → heeft u in het verleden een bepaalde ziekte of aandoening gehad?
- Recent onverklaard gewichtsverlies
- Koorts
- Deformiteiten/ standsverandering
- Langdurig gebruik corticosteroïden → gebruikt u medicatie?
- Intraveneuze toediening van medicijnen → gebruikt u medicatie?
- Progressieve niet mechanische pijn
- Pijn die ’s nachts blijft of erger wordt
- Aanhoudende ernstige beperking lumbale flexie → hoe gaat het met buigen?
- Patiënt voelt zich ziek en onwel
Ziekte-specifiek:
- Eerste periode lage rugklachten < 20 jaar of > 50
- Incontinentie voor urine of faeces → u gaat het met plassen? En met de ontlasting?
- Rijbroekanaesthesie → heeft u een doof gevoel aan de binnenkant van uw benen?
- Bilaterale uitvalsverschijnselen in benen → ervaart u ‘uitvalsverschijnselen’ in beide
benen?
- Ernstig beperkt gangbeeld → hoe gaat het met lopen?
Wat voor soort pijn? Geef de pijn een cijfer
,Gerichte vraagstelling over pijn
1. Wat provoceert de pijn? Pijn in rust is niet typisch, het moet bewegings- of
houdingsafhankelijk zijn. (Been)pijn bij drukverhogende momenten door hoesten, niezen en
persen is een indicatie om voorzichtig te zijn
2. Wat reduceert de pijn?
3. Kwaliteit van pijn. Schietend of brandend karakter kan radiculaire pijn zijn (compressie van
een zenuw)
4. Uitbreidingsgebied van pijn. Iedere pijn distaal van de knie is verdacht voor radiculaire
oorzaak. De uitbreiding heeft dan een duidelijk segmentaal verloop
5. Verloop van de pijnklacht. Van centraal naar perifeer uitbreidend of andersom.
6. Krachtsverlies. Bij de verschillende wortelstelsels horen specifieke functiestoornissen.
Onzeker op het standbeen? De voet wel eens achter de traptrede haken? Een klapvoet komt
vooral voor bij uitval van de m. tibialis anterior (L4), een trendelenburg dus de m. gluteus
medius en minimus (L5)
7. Veranderd gevoel, paresthesieën. Vragen naar verminderd gevoel: hypaesthesie of
overgevoeligheid: hyperaesthesie. Ook vragen naar rijbroekgebied (binnenkant
bovenbenen)
Door toename van compressie kan een segment van hyperaesthesie veranderen in een van
hypaesthesie. Hebt u het gevoel alsof u voet slaapt? Geeft wrijven over u onderbeen een veranderde
sensatie?
Screeningstesten pluis/ niet plus
Neurogene provocatietesten. Pijnprovocatie door compressie van de zenuwwortel regionaal.
Oriënterende functietesten (unilateraal bij voorkeur) ter onderzoek naar neurologische uitval
(hurken, hakkenstand en tenenstand) → dit kan ook worden uitgevoerd in de inspectie in het
onderzoek (diagnostisch proces)
1d. Informeren en adviseren
Uitleg over je bevindingen en formuleren van adviezen. Inhoudelijk en methodisch-technisch moet
de patiënt geïnformeerd worden over de gevonden pluis/ niet pluis bevinding en eventuele
consequenties. Advies over indicatie huisarts? Advies over verder medisch toegevoegd onderzoek?
Advies over het voortzetten van het diagnostisch proces?
Screeningstesten
De uitkomstmaat bij de meest testen is: Neurogene pijn dorsaal in het aangedane been liefst distaal
van de knie, eventueel vergezeld van tintelingen en/of doofheid in hetzelfde gebied, dat voor de
patiënt herkenbaar is, tenzij anders vermeld!
1. De proef van Lasègue
Verklaringsmechanisme: Er wordt rek aangebracht via de n. ischiadicus op
de spinale zenuwen van met name de neurologische segmenten van S2, S1
en L5, de radices posterior en anterior van deze niveaus, de cauda equina
en het myelum en de omringende hersenvliezen. Bij een discushernia op
L4-L5 en L5-S1 kunnen de wortels L5 en S1 ontstoken raken en bij rek
symptomen geven.
,Afkappunt: Ontstaan van symptomen onder 60 graden anteflexie van de heup met gestrekte knie
- Sensitiviteit 91% een negatieve Lasègue maakt de diagnose LRS minder waarschijnlijk →
meest hoog sensitieve test, goed om iets uit te sluiten
- Specificiteit 26%
2. Test van Bragard
Verklaringsmechanisme: Er wordt (extra) rek aangebracht via de n.
tibialis en de n. peroneus communis, via de n. ischiadicus op de
spinale zenuwen van met name de neurologische segmenten van S2,
S1 en L5, de radices posterior en anterior van deze niveaus, de cauda
equina en het myelum en de omringende hersenvliezen.
Afkappunt: Als de SLR positief is, wordt de heupflexie iets verminderd. Wanneer de voet dan
vervolgens in dorsaalflexie gebracht wordt door de fysiotherapeut moeten dezelfde symptomen
weer optreden.
3. Test van Neri
Verklaringsmechanisme: Er wordt (extra) rek aangebracht vanuit het
ruggenmerg en de omringende hersenvliezen op de cauda equina,
zenuwwortels en de spinale zenuwen van alle lumbale neurologische
segmenten. Bij een discushernia op L4-L5 en L5-S1 kunnen de wortels L5
en S1 ontstoken raken als gevolg van een auto-immuunreactie van het
lichaam en bij rek symptomen geven.
Afkappunt: Als de SLR positief is, wordt de heupflexie iets verminderd. Wanneer het hoofd van de
patiënt vervolgens in flexie gebracht wordt moeten dezelfde symptomen weer optreden.
4. Gekruiste Straight Leg Raise Test / Well Straight Leg Raise Test
Deze proef heeft een hoge specificiteit (90%); een positieve gekruiste proef van Lasègue maakt een
LRS meer waarschijnlijk. Uitvoering: Idem als de SLR maar nu met het niet-aangedane been
Verklaringsmechanisme: Er wordt rek aangebracht via de n. ischiadicus op de spinale zenuwen van
met name de neurologische segmenten van S2, S1 en L5, de radices posterior en anterior van deze
niveaus, de cauda equina en het myelum en de omringende hersenvliezen (vergelijk dit met de SLR).
De spanningstoename zal ook aan de heterolaterale wortels en spinale zenuwen van S2,S1 en L5
optreden.
Afkappunt: je zou een hoger afkappunt verwachten dan bij de SLR
5. Prone Knee Bending Test
Verklaringsmechanisme: Er wordt rek
aangebracht via de n. femoralis op de
spinale zenuwen van met name de
neurologische segmenten van L4, L3 en
L2, de radices posterior en anterior van
deze niveaus, de cauda equina en het myelum en de omringende hersenvliezen.
, Uitkomstmaat: Neurogene pijn ventraal in het aangedane been proximaal en mogelijk ook distaal
van de knie, eventueel vergezeld van tintelingen en/of doofheid in hetzelfde gebied, dat voor de
patiënt herkenbaar is.
Proef van Tomayer in combinatie met Butler test
- Redelijk hoge sensitiviteit
- Leg eerst de kin op de borst en beweeg vanuit hier steeds verder naar beneden (flexie)
- Er moet neurogene pijn optreden die overeenkomt met de pijn die normaal gevoeld wordt,
geen rekpijn in hamstrings
6. Slump Test
Verklaringsmechanisme: Door de patiënt onderuit gezakt te laten zitten en zijn
hoofd te buigen wordt er van bovenaf spanning gebracht op het ruggenmerg en
de omringende hersenvliezen. Deze spanningstoename wordt vergroot door de
knie van de patiënt te extenderen met dorsaalflexie van de voet. Dit laatste
gebeurt weer via de n. peroneus communis en de n. tibialis via de n. ischiadicus.
Bij een discushernia op L4-L5 en L5-S1 kunnen de wortels L5 en S1 ontstoken
raken en bij rek symptomen geven. Hoog sensitieve test!
7. Test van kemp
Verklaringsmechanisme: De combinatie van extensie, homolaterale
lateroflexie en homolaterale rotatie zorgt voor een verkleining van de
foramina intervertebralea aan de homolaterale zijde. Hierdoor kan
compressie ontstaan op de spinale zenuwen aan deze zijde. Dit ontstaat
vooral wanneer er degeneratie is en het centrale wervelkanaal en/of de
foramina intervertebralia kleiner zijn geworden oftewel gestenoseerd zijn. Dit
treedt vooral op in de lumbosacrale regio.
Afkappunt: Sensitiviteit 70%
Blijf bij deze test dicht in de buurt van de patiënt, deze kan altijd vallen door spierkrachtsverlies!
Perifeer neurologisch onderzoek
Voorafgaand aan de uitvoering van het PNO leg je uit wat het doel is van het PNO aan de patiënt.
Laat de patiënt de broek, schoenen en sokken uitdoen en vertel dat je enkele testen gaat uitvoeren.
Kijk tijdens het PNO regelmatig naar het gelaat van de patiënt dat non-verbale tekens kan aangeven.
Concentreer je bij het perifeer neurologisch onderzoek op:
• de sensaties die de patiënt aangeeft
• de interpretatie van de afzonderlijke testen
Bij het PNO wordt de geleidingsfunctie van de radix posterior en radix anterior getest (voor en
achterhoorn). Het gebied dat tot een bepaalde wortel behoort wordt een area radicularis genoemd.
Wanneer de geleidingsfunctie van een lumbale wortel verminderd is, kan in het bijbehorend
huidgebied sensibiliteitsverlies en in de bijbehorende musculatuur spierkrachtverlies optreden. De
tendomyotische reflex die over deze wortel loopt kan ook afgenomen zijn.
Aanmelding - Directe toegankelijkheid fysiotherapie (DTF)
Screeningsgesprek
1.
A. aanmelding: Uitleg over de procedure van het screeningsproces, wat het inhoudt en wat
de patiënt mag verwachten. Bent u al eens eerder bij de fysiotherapeut geweest? Kwam
u toen met een verwijzing? We gaan zometeen even een kort gesprek voeren, eventueel
aangevuld met een paar testen om te kijken of u hier bij mij in de praktijk op de goede
plek bent.
B. inventarisatie hulpvraag en reden van contact
C. screening pluis/niet pluis
D. informeren & adviseren
1c. Pluis/Niet pluis
- Bekend patroon?
- Belangrijkste gezondheidsprobleem? afwijkende elementen?
- Beloop van het gezondheidsprobleem - risicofactoren/ rode vlaggen
- Conclusies indicatie verder - bespreken met patiënt
Vragen naar rode vlaggen - risicofactoren
Genrieke red flags
- Significant trauma
- Maligne aandoeningen → heeft u in het verleden een bepaalde ziekte of aandoening gehad?
- Recent onverklaard gewichtsverlies
- Koorts
- Deformiteiten/ standsverandering
- Langdurig gebruik corticosteroïden → gebruikt u medicatie?
- Intraveneuze toediening van medicijnen → gebruikt u medicatie?
- Progressieve niet mechanische pijn
- Pijn die ’s nachts blijft of erger wordt
- Aanhoudende ernstige beperking lumbale flexie → hoe gaat het met buigen?
- Patiënt voelt zich ziek en onwel
Ziekte-specifiek:
- Eerste periode lage rugklachten < 20 jaar of > 50
- Incontinentie voor urine of faeces → u gaat het met plassen? En met de ontlasting?
- Rijbroekanaesthesie → heeft u een doof gevoel aan de binnenkant van uw benen?
- Bilaterale uitvalsverschijnselen in benen → ervaart u ‘uitvalsverschijnselen’ in beide
benen?
- Ernstig beperkt gangbeeld → hoe gaat het met lopen?
Wat voor soort pijn? Geef de pijn een cijfer
,Gerichte vraagstelling over pijn
1. Wat provoceert de pijn? Pijn in rust is niet typisch, het moet bewegings- of
houdingsafhankelijk zijn. (Been)pijn bij drukverhogende momenten door hoesten, niezen en
persen is een indicatie om voorzichtig te zijn
2. Wat reduceert de pijn?
3. Kwaliteit van pijn. Schietend of brandend karakter kan radiculaire pijn zijn (compressie van
een zenuw)
4. Uitbreidingsgebied van pijn. Iedere pijn distaal van de knie is verdacht voor radiculaire
oorzaak. De uitbreiding heeft dan een duidelijk segmentaal verloop
5. Verloop van de pijnklacht. Van centraal naar perifeer uitbreidend of andersom.
6. Krachtsverlies. Bij de verschillende wortelstelsels horen specifieke functiestoornissen.
Onzeker op het standbeen? De voet wel eens achter de traptrede haken? Een klapvoet komt
vooral voor bij uitval van de m. tibialis anterior (L4), een trendelenburg dus de m. gluteus
medius en minimus (L5)
7. Veranderd gevoel, paresthesieën. Vragen naar verminderd gevoel: hypaesthesie of
overgevoeligheid: hyperaesthesie. Ook vragen naar rijbroekgebied (binnenkant
bovenbenen)
Door toename van compressie kan een segment van hyperaesthesie veranderen in een van
hypaesthesie. Hebt u het gevoel alsof u voet slaapt? Geeft wrijven over u onderbeen een veranderde
sensatie?
Screeningstesten pluis/ niet plus
Neurogene provocatietesten. Pijnprovocatie door compressie van de zenuwwortel regionaal.
Oriënterende functietesten (unilateraal bij voorkeur) ter onderzoek naar neurologische uitval
(hurken, hakkenstand en tenenstand) → dit kan ook worden uitgevoerd in de inspectie in het
onderzoek (diagnostisch proces)
1d. Informeren en adviseren
Uitleg over je bevindingen en formuleren van adviezen. Inhoudelijk en methodisch-technisch moet
de patiënt geïnformeerd worden over de gevonden pluis/ niet pluis bevinding en eventuele
consequenties. Advies over indicatie huisarts? Advies over verder medisch toegevoegd onderzoek?
Advies over het voortzetten van het diagnostisch proces?
Screeningstesten
De uitkomstmaat bij de meest testen is: Neurogene pijn dorsaal in het aangedane been liefst distaal
van de knie, eventueel vergezeld van tintelingen en/of doofheid in hetzelfde gebied, dat voor de
patiënt herkenbaar is, tenzij anders vermeld!
1. De proef van Lasègue
Verklaringsmechanisme: Er wordt rek aangebracht via de n. ischiadicus op
de spinale zenuwen van met name de neurologische segmenten van S2, S1
en L5, de radices posterior en anterior van deze niveaus, de cauda equina
en het myelum en de omringende hersenvliezen. Bij een discushernia op
L4-L5 en L5-S1 kunnen de wortels L5 en S1 ontstoken raken en bij rek
symptomen geven.
,Afkappunt: Ontstaan van symptomen onder 60 graden anteflexie van de heup met gestrekte knie
- Sensitiviteit 91% een negatieve Lasègue maakt de diagnose LRS minder waarschijnlijk →
meest hoog sensitieve test, goed om iets uit te sluiten
- Specificiteit 26%
2. Test van Bragard
Verklaringsmechanisme: Er wordt (extra) rek aangebracht via de n.
tibialis en de n. peroneus communis, via de n. ischiadicus op de
spinale zenuwen van met name de neurologische segmenten van S2,
S1 en L5, de radices posterior en anterior van deze niveaus, de cauda
equina en het myelum en de omringende hersenvliezen.
Afkappunt: Als de SLR positief is, wordt de heupflexie iets verminderd. Wanneer de voet dan
vervolgens in dorsaalflexie gebracht wordt door de fysiotherapeut moeten dezelfde symptomen
weer optreden.
3. Test van Neri
Verklaringsmechanisme: Er wordt (extra) rek aangebracht vanuit het
ruggenmerg en de omringende hersenvliezen op de cauda equina,
zenuwwortels en de spinale zenuwen van alle lumbale neurologische
segmenten. Bij een discushernia op L4-L5 en L5-S1 kunnen de wortels L5
en S1 ontstoken raken als gevolg van een auto-immuunreactie van het
lichaam en bij rek symptomen geven.
Afkappunt: Als de SLR positief is, wordt de heupflexie iets verminderd. Wanneer het hoofd van de
patiënt vervolgens in flexie gebracht wordt moeten dezelfde symptomen weer optreden.
4. Gekruiste Straight Leg Raise Test / Well Straight Leg Raise Test
Deze proef heeft een hoge specificiteit (90%); een positieve gekruiste proef van Lasègue maakt een
LRS meer waarschijnlijk. Uitvoering: Idem als de SLR maar nu met het niet-aangedane been
Verklaringsmechanisme: Er wordt rek aangebracht via de n. ischiadicus op de spinale zenuwen van
met name de neurologische segmenten van S2, S1 en L5, de radices posterior en anterior van deze
niveaus, de cauda equina en het myelum en de omringende hersenvliezen (vergelijk dit met de SLR).
De spanningstoename zal ook aan de heterolaterale wortels en spinale zenuwen van S2,S1 en L5
optreden.
Afkappunt: je zou een hoger afkappunt verwachten dan bij de SLR
5. Prone Knee Bending Test
Verklaringsmechanisme: Er wordt rek
aangebracht via de n. femoralis op de
spinale zenuwen van met name de
neurologische segmenten van L4, L3 en
L2, de radices posterior en anterior van
deze niveaus, de cauda equina en het myelum en de omringende hersenvliezen.
, Uitkomstmaat: Neurogene pijn ventraal in het aangedane been proximaal en mogelijk ook distaal
van de knie, eventueel vergezeld van tintelingen en/of doofheid in hetzelfde gebied, dat voor de
patiënt herkenbaar is.
Proef van Tomayer in combinatie met Butler test
- Redelijk hoge sensitiviteit
- Leg eerst de kin op de borst en beweeg vanuit hier steeds verder naar beneden (flexie)
- Er moet neurogene pijn optreden die overeenkomt met de pijn die normaal gevoeld wordt,
geen rekpijn in hamstrings
6. Slump Test
Verklaringsmechanisme: Door de patiënt onderuit gezakt te laten zitten en zijn
hoofd te buigen wordt er van bovenaf spanning gebracht op het ruggenmerg en
de omringende hersenvliezen. Deze spanningstoename wordt vergroot door de
knie van de patiënt te extenderen met dorsaalflexie van de voet. Dit laatste
gebeurt weer via de n. peroneus communis en de n. tibialis via de n. ischiadicus.
Bij een discushernia op L4-L5 en L5-S1 kunnen de wortels L5 en S1 ontstoken
raken en bij rek symptomen geven. Hoog sensitieve test!
7. Test van kemp
Verklaringsmechanisme: De combinatie van extensie, homolaterale
lateroflexie en homolaterale rotatie zorgt voor een verkleining van de
foramina intervertebralea aan de homolaterale zijde. Hierdoor kan
compressie ontstaan op de spinale zenuwen aan deze zijde. Dit ontstaat
vooral wanneer er degeneratie is en het centrale wervelkanaal en/of de
foramina intervertebralia kleiner zijn geworden oftewel gestenoseerd zijn. Dit
treedt vooral op in de lumbosacrale regio.
Afkappunt: Sensitiviteit 70%
Blijf bij deze test dicht in de buurt van de patiënt, deze kan altijd vallen door spierkrachtsverlies!
Perifeer neurologisch onderzoek
Voorafgaand aan de uitvoering van het PNO leg je uit wat het doel is van het PNO aan de patiënt.
Laat de patiënt de broek, schoenen en sokken uitdoen en vertel dat je enkele testen gaat uitvoeren.
Kijk tijdens het PNO regelmatig naar het gelaat van de patiënt dat non-verbale tekens kan aangeven.
Concentreer je bij het perifeer neurologisch onderzoek op:
• de sensaties die de patiënt aangeeft
• de interpretatie van de afzonderlijke testen
Bij het PNO wordt de geleidingsfunctie van de radix posterior en radix anterior getest (voor en
achterhoorn). Het gebied dat tot een bepaalde wortel behoort wordt een area radicularis genoemd.
Wanneer de geleidingsfunctie van een lumbale wortel verminderd is, kan in het bijbehorend
huidgebied sensibiliteitsverlies en in de bijbehorende musculatuur spierkrachtverlies optreden. De
tendomyotische reflex die over deze wortel loopt kan ook afgenomen zijn.
