Samenvattingen teksten Tools voor de
veiligheidspraktijk
Inhoud
Samenvattingen teksten Tools voor de veiligheidspraktijk.....................................................................1
1. de substitutietest van Neil Johnston...................................................................................................1
2. Tekst Hudson Samenvatting...............................................................................................................3
3. Complexe en lineaire interacties (Perrow).........................................................................................8
4. Perrow and Reason substitution tests................................................................................................9
5. Tekst Hollnagel.................................................................................................................................17
7. LMRA................................................................................................................................................25
1. de substitutietest van Neil Johnston
Een veel betere richtlijn is de substitutietest van Neil Johnston. Dit sluit aan bij het principe dat de
beste mensen kunnen maken de ergste fouten. Bij een ongeval of ernstig incident in waarbij de
onveilige handelingen van een bepaalde persoon waren betrokken, wij moet de volgende mentale
test uitvoeren. Vervang het individu bezorgd om iemand anders die uit hetzelfde werkterrein komt
en over vergelijkbare kwalificaties en ervaring beschikt. Vervolgens stel de volgende vraag: 'In het
licht van hoe de gebeurtenissen zich ontvouwden en werden waargenomen door de betrokkenen in
realtime, is het waarschijnlijk dat dit zou de nieuwe persoon zich anders hebben gedragen? ' Als het
antwoord is 'waarschijnlijk niet' dan, zoals Johnson het uitdrukte, '... schuldverdeling heeft geen
materiële rol te spelen, behalve om systemische tekortkomingen te verhullen en om een van de
slachtoffers de schuld te geven '. Een nuttige aanvulling op de vervanging test is om aan de
leeftijdsgenoten van het individu te vragen: 'Gezien de omstandigheden dat heerste op dat moment,
zou u er zeker van kunnen zijn dat u dat niet zou hebben gedaan dezelfde of vergelijkbare onveilige
handeling gepleegd? ' Als het antwoord opnieuw is 'waarschijnlijk niet', dan is de schuld ongepast. .
Tot zover de achtergrond. We gaan nu in op de taak van het beoordelen van onveilige handelingen
op basis van hun afkeuren waardigheid. Hierin, zoals in jurisprudentie, een cruciale discriminator is
de aard van de bedoeling. EEN misdaad heeft twee sleutelelementen: de mens rea, of 'schuldige
geest' en de actus reus, of 'schuldige daad'. Beide zijn nodig voor de ingebruikname. Behalve in zeer
specifieke gevallen (zoals bijvoorbeeld in het geval van nalatigheid), is de handeling zonder het
mentale element geen misdaad. Terwijl, het gaat hier voor het grootste deel niet om crimineel
gedrag, we hanteren het 'mentale element'-principe als basisrichtlijn. Maar hierna zullen we de
kwestie meer psychologisch benaderen perspectief dan vanuit een juridisch perspectief.
heeft betrekking op wat de persoon was toen de slip of het verval plaatsvond. Als de persoon willens
en wetens betrokken was bij het schenden van veilige bediening procedures op dat moment, dan is
de resulterende fout meer verwijtbaar: aangezien men zich had moeten realiseren dat het
overtreden toeneemt waarschijnlijkheid van het maken van een fout en de kans op ernstige gevolgen
resulterend (zie hoofdstuk 4). . of De vraag 'niet-geautoriseerde stof' probeert vast te stellen of
of het individu was niet onder invloed van alcohol of drug waarvan bekend is dat het de prestaties
schaadt op het moment dat de onveilige handeling zoals gepleegd. Omdat de inname van niet-
geautoriseerde stoffen meestal een vrijwillige daad, zou hun betrokkenheid duiden op een hoog
,niveau schuld. Maar de zaak is niet helemaal duidelijk. In 1975, tijdens een afdaling richting Nairobi,
de copiloot van een Boeing 747 ffilshear, hij instructie luchtverkeersleiding. In plaats van 'zeven vijf
nul nul, O hoorde 'vijf nul nul nul' en stel de stuurautomaat in op nivellering op 50feet.30 Helaas zou
dat het vliegtuig in een tunnelmodus hebben geplaatst, aangezien het zich ongeveer 90 meter onder
de ongewoon hoogte.
, 2. Tekst Hudson Samenvatting
Industrieën met een hoog risico, zoals de commerciële luchtvaart en de olie- en gasindustrie, hebben
voorbeeldige veiligheidsprestaties behaald. Dit artikel geeft een overzicht van hoe ze dat voor elkaar
hebben gekregen.
De belangrijkste redenen zijn
- de positieve houding ten opzichte van veiligheid
- de werking van effectieve formele veiligheidsbeheersystemen.
De veiligheidscultuur geeft een belangrijke verklaring waarom dergelijke organisaties goed presteren.
Er wordt een evolutionair model van veiligheidscultuur verschaft waarin er een reeks van culturen is,
van pathologisch via reactief tot calculatief. Later kan de proactieve cultuur evolueren naar de
generatieve organisatie, een alternatieve omschrijving van de hoog betrouwbare organisatie. De
huidige status van de gezondheidszorg wordt herzien, met het argument dat het een veel hoger
aantal ongevallen kent en een reactieve cultuur heeft, die achterblijft bij beide hoog risico-
industrieën die zijn bestudeerd in zowel houding als systematisch beheer van patiënten risico’s.
Industrieën met een hoog risico, zoals de commerciële luchtvaart en de olie- en gasindustrie, zijn
altijd al bezig geweest met veiligheid.
De olie- en gasindustrie heeft een heel andere geschiedenis achter de rug, van een machocultuur
waarin ongevallen als te verwachten werden beschouwd, naar een cultuur waarin het aantal doden
en gewonden in wezen verwaarloosbaar is en werknemers veiliger zijn zodra ze op het bedrijfsterrein
zijn aangekomen.
De praktijk van de geneeskunde lijkt daarentegen nog steeds gevaarlijk te zijn voor patiënten, met
de huidige schattingen van het iatrogene sterftecijfer van patiënten in het ziekenhuis dat informeel
wordt geschat op een aantal malen hoger dan het sterftecijfer voor het wegverkeer.
COMMERCIËLE LUCHTVAART
Vanaf de eerste vluchten van de gebroeders Wright in 1903 is de luchtvaart altijd gevaarlijk geweest.
Zelfs vandaag de dag, hoewel het een van de veiligste activiteiten is waaraan mensen deelnemen,
vinden veel mensen het nog steeds buitengewoon gevaarlijk en weigeren ze zelfs om te vliegen.
Hoewel de gevaren reëel blijven, biedt hun effectieve beheer de compensatie die vliegen zo veilig
maakt. Het gevaar wordt niet alleen gedeeld door de passagiers, maar ook door de piloten.
Een vliegtuigcrash is bijna altijd rampzalig, gezien de snelheden, hoogtes en de aanwezigheid van
gevaarlijke en brandbare materialen. Dit leidde al snel tot een politiek, maatschappelijk en
commercieel besef dat de veiligheid van de luchtvaart serieus genomen moest worden. De
"barnstorming" -stijl van de luchtvaart raakte al snel in diskrediet en werd vervangen door een steeds
professionelere houding bij het commerciële vliegen. Het gevolg van dergelijke ontwikkelingen heeft
ertoe geleid dat vliegen een van de veiligste transportmiddelen is. De garantie van
passagiersveiligheid geldt zelfs in afgelegen delen van de wereld. Dus, wat maakt de commerciële
veiligheidspraktijk
Inhoud
Samenvattingen teksten Tools voor de veiligheidspraktijk.....................................................................1
1. de substitutietest van Neil Johnston...................................................................................................1
2. Tekst Hudson Samenvatting...............................................................................................................3
3. Complexe en lineaire interacties (Perrow).........................................................................................8
4. Perrow and Reason substitution tests................................................................................................9
5. Tekst Hollnagel.................................................................................................................................17
7. LMRA................................................................................................................................................25
1. de substitutietest van Neil Johnston
Een veel betere richtlijn is de substitutietest van Neil Johnston. Dit sluit aan bij het principe dat de
beste mensen kunnen maken de ergste fouten. Bij een ongeval of ernstig incident in waarbij de
onveilige handelingen van een bepaalde persoon waren betrokken, wij moet de volgende mentale
test uitvoeren. Vervang het individu bezorgd om iemand anders die uit hetzelfde werkterrein komt
en over vergelijkbare kwalificaties en ervaring beschikt. Vervolgens stel de volgende vraag: 'In het
licht van hoe de gebeurtenissen zich ontvouwden en werden waargenomen door de betrokkenen in
realtime, is het waarschijnlijk dat dit zou de nieuwe persoon zich anders hebben gedragen? ' Als het
antwoord is 'waarschijnlijk niet' dan, zoals Johnson het uitdrukte, '... schuldverdeling heeft geen
materiële rol te spelen, behalve om systemische tekortkomingen te verhullen en om een van de
slachtoffers de schuld te geven '. Een nuttige aanvulling op de vervanging test is om aan de
leeftijdsgenoten van het individu te vragen: 'Gezien de omstandigheden dat heerste op dat moment,
zou u er zeker van kunnen zijn dat u dat niet zou hebben gedaan dezelfde of vergelijkbare onveilige
handeling gepleegd? ' Als het antwoord opnieuw is 'waarschijnlijk niet', dan is de schuld ongepast. .
Tot zover de achtergrond. We gaan nu in op de taak van het beoordelen van onveilige handelingen
op basis van hun afkeuren waardigheid. Hierin, zoals in jurisprudentie, een cruciale discriminator is
de aard van de bedoeling. EEN misdaad heeft twee sleutelelementen: de mens rea, of 'schuldige
geest' en de actus reus, of 'schuldige daad'. Beide zijn nodig voor de ingebruikname. Behalve in zeer
specifieke gevallen (zoals bijvoorbeeld in het geval van nalatigheid), is de handeling zonder het
mentale element geen misdaad. Terwijl, het gaat hier voor het grootste deel niet om crimineel
gedrag, we hanteren het 'mentale element'-principe als basisrichtlijn. Maar hierna zullen we de
kwestie meer psychologisch benaderen perspectief dan vanuit een juridisch perspectief.
heeft betrekking op wat de persoon was toen de slip of het verval plaatsvond. Als de persoon willens
en wetens betrokken was bij het schenden van veilige bediening procedures op dat moment, dan is
de resulterende fout meer verwijtbaar: aangezien men zich had moeten realiseren dat het
overtreden toeneemt waarschijnlijkheid van het maken van een fout en de kans op ernstige gevolgen
resulterend (zie hoofdstuk 4). . of De vraag 'niet-geautoriseerde stof' probeert vast te stellen of
of het individu was niet onder invloed van alcohol of drug waarvan bekend is dat het de prestaties
schaadt op het moment dat de onveilige handeling zoals gepleegd. Omdat de inname van niet-
geautoriseerde stoffen meestal een vrijwillige daad, zou hun betrokkenheid duiden op een hoog
,niveau schuld. Maar de zaak is niet helemaal duidelijk. In 1975, tijdens een afdaling richting Nairobi,
de copiloot van een Boeing 747 ffilshear, hij instructie luchtverkeersleiding. In plaats van 'zeven vijf
nul nul, O hoorde 'vijf nul nul nul' en stel de stuurautomaat in op nivellering op 50feet.30 Helaas zou
dat het vliegtuig in een tunnelmodus hebben geplaatst, aangezien het zich ongeveer 90 meter onder
de ongewoon hoogte.
, 2. Tekst Hudson Samenvatting
Industrieën met een hoog risico, zoals de commerciële luchtvaart en de olie- en gasindustrie, hebben
voorbeeldige veiligheidsprestaties behaald. Dit artikel geeft een overzicht van hoe ze dat voor elkaar
hebben gekregen.
De belangrijkste redenen zijn
- de positieve houding ten opzichte van veiligheid
- de werking van effectieve formele veiligheidsbeheersystemen.
De veiligheidscultuur geeft een belangrijke verklaring waarom dergelijke organisaties goed presteren.
Er wordt een evolutionair model van veiligheidscultuur verschaft waarin er een reeks van culturen is,
van pathologisch via reactief tot calculatief. Later kan de proactieve cultuur evolueren naar de
generatieve organisatie, een alternatieve omschrijving van de hoog betrouwbare organisatie. De
huidige status van de gezondheidszorg wordt herzien, met het argument dat het een veel hoger
aantal ongevallen kent en een reactieve cultuur heeft, die achterblijft bij beide hoog risico-
industrieën die zijn bestudeerd in zowel houding als systematisch beheer van patiënten risico’s.
Industrieën met een hoog risico, zoals de commerciële luchtvaart en de olie- en gasindustrie, zijn
altijd al bezig geweest met veiligheid.
De olie- en gasindustrie heeft een heel andere geschiedenis achter de rug, van een machocultuur
waarin ongevallen als te verwachten werden beschouwd, naar een cultuur waarin het aantal doden
en gewonden in wezen verwaarloosbaar is en werknemers veiliger zijn zodra ze op het bedrijfsterrein
zijn aangekomen.
De praktijk van de geneeskunde lijkt daarentegen nog steeds gevaarlijk te zijn voor patiënten, met
de huidige schattingen van het iatrogene sterftecijfer van patiënten in het ziekenhuis dat informeel
wordt geschat op een aantal malen hoger dan het sterftecijfer voor het wegverkeer.
COMMERCIËLE LUCHTVAART
Vanaf de eerste vluchten van de gebroeders Wright in 1903 is de luchtvaart altijd gevaarlijk geweest.
Zelfs vandaag de dag, hoewel het een van de veiligste activiteiten is waaraan mensen deelnemen,
vinden veel mensen het nog steeds buitengewoon gevaarlijk en weigeren ze zelfs om te vliegen.
Hoewel de gevaren reëel blijven, biedt hun effectieve beheer de compensatie die vliegen zo veilig
maakt. Het gevaar wordt niet alleen gedeeld door de passagiers, maar ook door de piloten.
Een vliegtuigcrash is bijna altijd rampzalig, gezien de snelheden, hoogtes en de aanwezigheid van
gevaarlijke en brandbare materialen. Dit leidde al snel tot een politiek, maatschappelijk en
commercieel besef dat de veiligheid van de luchtvaart serieus genomen moest worden. De
"barnstorming" -stijl van de luchtvaart raakte al snel in diskrediet en werd vervangen door een steeds
professionelere houding bij het commerciële vliegen. Het gevolg van dergelijke ontwikkelingen heeft
ertoe geleid dat vliegen een van de veiligste transportmiddelen is. De garantie van
passagiersveiligheid geldt zelfs in afgelegen delen van de wereld. Dus, wat maakt de commerciële
