1e lijn/ ziekenhuis bij kwetsbare ouderen – zorgprogramma voor preventie en
herstel
+ 30% zorgproblematiek ten gevolge van functiestoornissen Doel gezondheidszorg voor
ouderen: functiebehoud
Definitie kwetsbaarheid:
Opeenstapelingsproces van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in functioneren met als
gevolg vergroting kans op negatieve gezondheid bestaande uit functiebeperkingen, opname,
overlijden.
Voorspellers 1e lijn (reminder) A. Leefstijlpreventie jongeren en volwassenen (metabool
syndroom) B. 65+ ouderen met eerste klachten over:
Loopproblemen
Balansproblemen
Ondergewicht
Vermoeidheid
Opm.: Eenzaamheid booster bij een of meer van bovenstaande klachten
Functieverlies in ziekenhuis
Een groot deel van de functieproblematiek niet tot de primaire reden van opname is
te herleiden
Voorspellers ziekenhuis
ISAR-HP (>2)
o (I)ADL-behoefte/assistentie <2 weken opname ziekenhuis
o 8 jaar of minder formele opleiding
o Niet alleen kunnen reizen <2 weken opname ziekenhuis
o Gebruik loophulpmiddel
Score: 1/2/3 : 1 punt
4 : 2 punten
totaal : 5 punten
Low risk : 0 of 1
Intermediate risk: 2 of 3
High risk : 4 of 5
VMS-systeem
Veiligheid Management Systeem Kw. Ouderen
Een expertteam van het VMS Veiligheidsprogramma stelde de screeningsbundel op: een
landelijke screeningsindicator voor vier veelvoorkomende geriatrische problemen. Het gaat
om:
Acute verwardheid (delier)
Vallen
Ondervoeding en Fysieke beperkingen.
De VMS screeningsbundel kwetsbare ouderen bestaat uit tien vragen en één van de twee
screeningsinstrumenten op ondervoeding: de SNAQ of MUST
Aan de veiligheidsindicator wordt voldaan als een oudere patiënt vóór of binnen 24 uur na
opname gescreend is op deze vier aspecten.
Veiligheid Management Systeem Kw. Ouderen
, Bij een verhoogd risico op één van de vier onderwerpen wordt de patiënt als kwetsbaar
gescoord. Vervolgens wordt voor deze patiënt, naast de geadviseerde VMS interventies, een
combinatie van preventieve medische, verpleegkundige en vrijwilligersinterventies ingezet.
Belang onderkennen
Een eerste voorwaarde voor implementatie van een screening is het onderkennen van het
belang ervan. Zorgprofessionals moeten het uiteindelijke doel duidelijk voor ogen hebben. In
dit geval het voorkómen dat patiënten van 70 jaar en ouder complicaties of incidenten
meemaken en dat zij met nieuwe beperkingen het ziekenhuis verlaten.
Vervolgacties:
Een geriatrisch consultatieteam en een team geschoolde vrijwilligers.
Consultatieteam binnen enkele uren een individueel zorgplan voor de kwetsbaar
gescreende patiënt opstelt en communiceert.
PM: Verpleegkundigen voelen daardoor duidelijk de meerwaarde van de screening en zijn dan
ook erg enthousiast. Toch lijkt dit niet voldoende om de screeningsbundel volledig na te
kunnen leven.
Opmerkelijk % kwetsbaarheid: Meer dan 40 procent van de gescreende patiënten van 70 jaar
en ouder op de afdeling Heelkunde
Meer dan 55 procent op Algemene Interne Geneeskunde
30 procent op CardioThoracale Chirurgie en Longziekten
EN
Bijna 80 procent van de aangemelde patiënten daadwerkelijk kwetsbaar
Zorgprogramma voor Preventie en Herstel (ZPH) in de praktijk
Klinisch redeneren:
Identificatie patiënt mbv risicofactoren patiënten
Comprehensive Geriatric Assessment (CGA)
Integraal interdisciplinair behandelplan
Interdisciplinaire behandelplanbespreking (MDO)
Interdisciplinaire behandelplan-evaluatie/-bijstelling
PM:
ZPH-casemanagement
* Opname in CPH [Revalidatiecentrum voor Ouderen]
* Ontslag naar 1e lijn
Comprehensive Geriatric Assessment (CGA)
Multidimensionale Diagnostiek en Interventie
0 Identificatie van (risico op) kwetsbare ouderen
1 Comprehensive Geriatric Assessment:
Complexiteit en Onvoorspelbaarheid
Multi-morbiditeit (> 2 ziekten: o.a. CVA, Parkinson, Cardiaal, D.M.)
Multi-functieproblematiek:
o Somatisch (o.a. vallen, conditie, pijn, mobiliteit, incontinentie)
o Psychisch
cognitie (o.a. dementie, m.c.i., delier)
beleving (o.a. depressie, angst, apathie, agressie)
trauma’s (o.a. oorlog, mishandeling/misbruik in jeugd)
herstel
+ 30% zorgproblematiek ten gevolge van functiestoornissen Doel gezondheidszorg voor
ouderen: functiebehoud
Definitie kwetsbaarheid:
Opeenstapelingsproces van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in functioneren met als
gevolg vergroting kans op negatieve gezondheid bestaande uit functiebeperkingen, opname,
overlijden.
Voorspellers 1e lijn (reminder) A. Leefstijlpreventie jongeren en volwassenen (metabool
syndroom) B. 65+ ouderen met eerste klachten over:
Loopproblemen
Balansproblemen
Ondergewicht
Vermoeidheid
Opm.: Eenzaamheid booster bij een of meer van bovenstaande klachten
Functieverlies in ziekenhuis
Een groot deel van de functieproblematiek niet tot de primaire reden van opname is
te herleiden
Voorspellers ziekenhuis
ISAR-HP (>2)
o (I)ADL-behoefte/assistentie <2 weken opname ziekenhuis
o 8 jaar of minder formele opleiding
o Niet alleen kunnen reizen <2 weken opname ziekenhuis
o Gebruik loophulpmiddel
Score: 1/2/3 : 1 punt
4 : 2 punten
totaal : 5 punten
Low risk : 0 of 1
Intermediate risk: 2 of 3
High risk : 4 of 5
VMS-systeem
Veiligheid Management Systeem Kw. Ouderen
Een expertteam van het VMS Veiligheidsprogramma stelde de screeningsbundel op: een
landelijke screeningsindicator voor vier veelvoorkomende geriatrische problemen. Het gaat
om:
Acute verwardheid (delier)
Vallen
Ondervoeding en Fysieke beperkingen.
De VMS screeningsbundel kwetsbare ouderen bestaat uit tien vragen en één van de twee
screeningsinstrumenten op ondervoeding: de SNAQ of MUST
Aan de veiligheidsindicator wordt voldaan als een oudere patiënt vóór of binnen 24 uur na
opname gescreend is op deze vier aspecten.
Veiligheid Management Systeem Kw. Ouderen
, Bij een verhoogd risico op één van de vier onderwerpen wordt de patiënt als kwetsbaar
gescoord. Vervolgens wordt voor deze patiënt, naast de geadviseerde VMS interventies, een
combinatie van preventieve medische, verpleegkundige en vrijwilligersinterventies ingezet.
Belang onderkennen
Een eerste voorwaarde voor implementatie van een screening is het onderkennen van het
belang ervan. Zorgprofessionals moeten het uiteindelijke doel duidelijk voor ogen hebben. In
dit geval het voorkómen dat patiënten van 70 jaar en ouder complicaties of incidenten
meemaken en dat zij met nieuwe beperkingen het ziekenhuis verlaten.
Vervolgacties:
Een geriatrisch consultatieteam en een team geschoolde vrijwilligers.
Consultatieteam binnen enkele uren een individueel zorgplan voor de kwetsbaar
gescreende patiënt opstelt en communiceert.
PM: Verpleegkundigen voelen daardoor duidelijk de meerwaarde van de screening en zijn dan
ook erg enthousiast. Toch lijkt dit niet voldoende om de screeningsbundel volledig na te
kunnen leven.
Opmerkelijk % kwetsbaarheid: Meer dan 40 procent van de gescreende patiënten van 70 jaar
en ouder op de afdeling Heelkunde
Meer dan 55 procent op Algemene Interne Geneeskunde
30 procent op CardioThoracale Chirurgie en Longziekten
EN
Bijna 80 procent van de aangemelde patiënten daadwerkelijk kwetsbaar
Zorgprogramma voor Preventie en Herstel (ZPH) in de praktijk
Klinisch redeneren:
Identificatie patiënt mbv risicofactoren patiënten
Comprehensive Geriatric Assessment (CGA)
Integraal interdisciplinair behandelplan
Interdisciplinaire behandelplanbespreking (MDO)
Interdisciplinaire behandelplan-evaluatie/-bijstelling
PM:
ZPH-casemanagement
* Opname in CPH [Revalidatiecentrum voor Ouderen]
* Ontslag naar 1e lijn
Comprehensive Geriatric Assessment (CGA)
Multidimensionale Diagnostiek en Interventie
0 Identificatie van (risico op) kwetsbare ouderen
1 Comprehensive Geriatric Assessment:
Complexiteit en Onvoorspelbaarheid
Multi-morbiditeit (> 2 ziekten: o.a. CVA, Parkinson, Cardiaal, D.M.)
Multi-functieproblematiek:
o Somatisch (o.a. vallen, conditie, pijn, mobiliteit, incontinentie)
o Psychisch
cognitie (o.a. dementie, m.c.i., delier)
beleving (o.a. depressie, angst, apathie, agressie)
trauma’s (o.a. oorlog, mishandeling/misbruik in jeugd)
