Inhoudsopgave
Missie en visie.........................................................................................................1
CRM
Inleiding....................................................................................................................................................................1
Casusbeschrijving....................................................................................................................................................3
OWE 12 – Ondernemerschap
Gewenste situatie vanuit het perspectief van CRM.............................................................................................3
Klinisch redeneren..................................................................................................................................................3
Analyse.....................................................................................................................................................................4
Vraagstelling............................................................................................................................................................7
Doelstelling...............................................................................................................................................................7
Literatuuronderzoek...............................................................................................................................................8
Praktijkonderzoek + Resultaten..........................................................................................................................10
Conclusie................................................................................................................................................................11
Verbeterplan + Implementatie.............................................................................................................................12
Evaluatie.................................................................................................................................................................14
Bijlage B - Literatuurlijst.....................................................................................................................................17
Bijlage D – PowerPoint kennisclip.......................................................................................................................24
.................................................................................................................................................................................25
.................................................................................................................................................................................26
,Missie en visie
Rijnstate is een topklinisch ziekenhuis dat zich inzet voor het bieden van hoogwaardige, gastvrije en
toegankelijke zorg aan alle patiënten in de regio, waaronder kinderen en jongeren. Het ziekenhuis
werkt op een efficiënte en toekomstgerichte manier aan gezondheid, met oog voor kwaliteit, opleiding
en innovatie.
De kinderafdeling van Rijnstate staat voor kindgerichte zorg, waarbij het welzijn van het kind én het
gezin centraal staat. Er is aandacht voor medezeggenschap via een Kinderadviesraad en initiatieven
die bijdragen aan een prettig verblijf. De zorg is gebaseerd op samenwerking, deskundigheid en een
warme, veilige omgeving voor kinderen.
Inleiding
Binnen deze onderwijseenheid staat Crew Resource Management (CRM) centraal. CRM komt
oorspronkelijk voort uit de luchtvaart, waar veel ongevallen plaatsvonden als gevolg van menselijk
falen. Het concept CRM ontstond met als doel deze menselijke fouten te voorkomen of de gevolgen
ervan te beperken. In de gezondheidszorg wordt CRM ingezet met als doel een veilige en efficiënte
medische zorg te bereiken door fouten vroegtijdig te herkennen en te voorkomen of de gevolgen ervan
te beperken. Dit wordt gedaan door het gebruik van alle aanwezige bronnen, zoals informatie,
apparatuur en mensen. De focus ligt hierbij op het herkennen van dreigingen, de communicatie tussen
personen, teamwork, leiderschap en besluitvorming (De Bruijne & Bleeker, 2013). Door middel van
de analyse van een (bijna-)incident op drie verschillende niveaus in dit beroepsproduct, wordt de
patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg geoptimaliseerd.
Het Rijnstate ziekenhuis in Arnhem is ingericht voor alle vormen van zorg, van basiszorg tot
hooggespecialiseerde zorg en acute opvang. Vanuit de missie en visie biedt Rijnstate hoogwaardige
diagnostiek, behandeling en zorg aan hun patiënten. Rijnstate verhoogt het niveau van de
gezondheidszorg en het welzijn van de inwoners van de regio en biedt de patiënten en hun netwerk
snel en gemakkelijk toegang tot de expertise (Rijnstate, z.d.-b). Rijnstate besteedt veel aandacht aan
het waarborgen en verbeteren van de kwaliteit van zorg. Hiervoor wordt er gewerkt volgens een
kwaliteitsmanagementsysteem wat gericht is op de kwaliteit van zorg. Binnen dit systeem valt het
veiligheidsmanagementsysteem (VMS), een systeem gericht op de veiligheid van patiënten,
medewerkers en bezoekers. Hieraan wordt binnen Rijnstate gewerkt door middel van toetsing van de
kwaliteit van veiligheid door het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ). Daarnaast
bevat het VMS het risicomanagement, wat gericht is op risico’s voor schade aan de patiënt en/of de
organisatie. Hieraan ligt ten grondslag de veiligheidscultuur waar Rijnstate aan werkt door middel van
veiligheidscultuurmetingen. Aan risicomanagement wordt gewerkt door middel van Veilig Incident
Melden (VIM). Het doel hiervan is inzicht te krijgen in de oorzaken (bijna-)incidenten. Hierdoor
kunnen verbeteracties worden opgezet en herhaling van incidenten worden voorkomen (Rijnstate,
2016).
Via het digitaal meldsysteem VIM kan elke medewerker een melding doen van een incident in een van
de volgende categorieën: zorg, bedrijf of medewerker. De gemelde incidenten in de categorie zorg
worden geanalyseerd door het VIM-team van de betreffende afdeling. Hierbij is de VIM-coördinator
die de melding ontvangt verantwoordelijk voor het onderzoek van de meldingen en de afhandeling
hiervan. Deze coördinator registreert welke verbetermaatregel wordt ingezet, die wordt uitgezet in een
verbetervoorstel (Rijnstate, z.d.-a). In een jaarverslag wordt de informatie over het aantal gemelde
incidenten beschreven, waarbij de verbetermaatregelen worden vastgelegd (Rijnstate, 2016).
1
,Interview collega
1. Hoe worden (bijv.-) incidenten gemeld en wie is betrokken bij de melding?
Incidenten worden gemeld via het VIM-systeem. De patiënt, de verpleegkundige, artsen of andere
disciplines die bij het incident betrokken zijn, worden erbij betrokken. Aandachtsvelders op de
afdeling handelen de meldingen af, waarna ze langs de teamleiders gaan en uiteindelijk wordt de
melding opgepakt door een Vim-commissie.
2. Wat gebeurt er na een melding? Hoe wordt een analyse uitgevoerd?
Na de melding wordt de analyse uitgevoerd door de commissie die de situatie onderzoekt. In sommige
gevallen worden verbeteracties voorgesteld, zoals een nieuwsbrief of aanpassingen in protocollen.
3. Wat voor soort verbeteracties worden er voorgesteld na een incident en hoe wordt er draagvlak voor
gecreëerd?
Verbeteracties variëren per incident, zoals het verspreiden van informatie via een nieuwsbrief,
aanpassingen in protocollen, of algemene terugkoppeling naar het team. Draagvlak wordt gecreëerd
door zoveel mogelijk mensen te betrekken, bijvoorbeeld door informatie breder te delen in plaats van
het alleen naar een paar mensen te sturen.
4. Welke rol speelt patiëntveiligheid in de dagelijkse zorgpraktijk?
Patiëntveiligheid speelt een cruciale rol in de zorgpraktijk en is van groot belang. Fouten worden
gemeld om de zorg zo veilig mogelijk te houden.
5. Welke uitdagingen ervaar je bij het melden van incidenten?
Een uitdaging is het melden van incidenten wanneer je niet direct betrokken was, zoals wanneer je als
avonddienst na een incident komt en je collega's van de ochtenddienst niet meer beschikbaar zijn. Dit
maakt het soms lastig om snel contact op te nemen en de melding te doen.
6. Zijn er situaties waarin incidenten niet worden gemeld? Waarom wel/niet?
Ja, soms worden incidenten niet gemeld, vooral wanneer ze als kleine fouten worden gezien. Het
gebeurt vaak dat men een klein incident zegt "het is goed" zonder een melding te maken, hoewel het
belangrijk is om alles te melden om het volledige plaatje te zien.
7. Hoe wordt er teruggekoppeld naar het team over meldingen en analyses?
Terugkoppeling vindt plaats via een mail met de uitkomsten van de melding, samen met een plan van
aanpak vanuit de commissie. Soms wordt het ook besproken in teamvergaderingen of via een
nieuwsbrief. Indien het incident ernstiger is, wordt het verder besproken in een vergadering.
8. Kun je een voorbeeld geven van een incident dat heeft geleid tot een belangrijke verbetering?
Een voorbeeld betreft het gebruik van EMLA-pleisters bij kinderen. Er was geen protocol voor
hoelang de pleisters op moesten blijven, wat leidde tot huiduitslag bij kinderen. Dit heeft geresulteerd
in onderzoek en de invoering van een protocol waarin staat dat EMLA-pleisters maximaal zes uur
mogen blijven zitten.
9. Welke training of bijscholing krijgen medewerkers over patiëntveiligheid?
Medewerkers krijgen onder andere training in infectiepreventie en andere relevante trainingen om
bekwaam en bevoegd te blijven voor de uitvoering van zorgactiviteiten. Dit wordt jaarlijks of om de
twee jaar herhaald om de medewerkers bij te scholen.
10. Hoe wordt er omgegaan met meldingen waarbij meerdere disciplines betrokken zijn (bijv. artsen)?
Wanneer meerdere disciplines betrokken zijn, kan men in de melding aangeven wie erbij betrokken
waren. Daarna kan er direct contact worden opgenomen met de betrokkenen, afhankelijk van of ze
beschikbaar zijn. Als het nodig is, worden de betrokkenen apart aangesproken, maar bij grotere
problemen kan het samen met de betrokken disciplines worden opgepakt.
2
, Casusbeschrijving
Binnen het kindercentrum van Rijnstate werd bij een kind een infuus aangesloten dat op waakstand
liep. Volgens het protocol dienen infuuszakken op waakstand iedere 24 uur vervangen te worden.
Binnen de afdeling is er daarnaast een werkafspraak dat bij het aanhangen van de infuuszak een sticker
wordt geplakt met de datum en te vervangen tijd, zodat zichtbaar is wanneer de zak vervangen moet
worden.
Tijdens een ochtenddienst zag een collega bij een patiënt een infuuszak hangen. De infuuszak liep op
waakstand en er was geen sticker zichtbaar op de zak. De collega merkte dit op, maar schonk er op dat
moment geen verdere aandacht aan en ging verder met andere zorgtaken. Later die dag werd tijdens de
avonddienst door een andere collega opnieuw naar de infuuszak gekeken. Hierbij viel op dat de zak er
al geruime tijd hing. Omdat er geen sticker aanwezig was, kon niet direct worden nagegaan wanneer
de zak precies was aangesloten. Na navraag en controle in het dossier bleek dat de infuuszak al meer
dan 24 uur hing, terwijl deze volgens protocol binnen 24 uur vervangen had moeten worden.
Er is geen directe schade bij de patiënt opgetreden, maar het betrof wel een risicovolle situatie. Na
ontdekking is een VIM-melding gedaan.
Gewenste situatie vanuit het perspectief van CRM
CRM heeft als doel fouten te voorkomen en de gevolgen ervan te beperken. (De Bruijne &
Bleeker, 2013). De definitie luidt als volgt: “Het gebruiken van alle aanwezige bronnen, zoals
informatie, apparatuur en mensen, voor het bereiken van veilige en efficiënte medische zorg door
fouten tijdig te herkennen en te voorkomen of de gevolgen van fouten te beperken” (De
Bruijne & Bleeker. 2013, p. 156).
De verpleegkundige had in de gewenste situatie bij het zien van de infuuszak zonder sticker moeten
controleren in het EPD of bij collega’s wanneer de zak was aangesloten en deze direct moeten
vervangen als de zak langer dan 24 uur hing. Ze had de collega die de zak had aangehangen kunnen
aanspreken en een VIM-melding maken om de veiligheid te waarborgen.
Klinisch redeneren
Klinisch redeneren is “het continue proces van kritisch denken, gegevensverzameling en analyse,
gericht op de vragen en problemen van een individu en diens naasten, in relatie tot ziekte en
gezondheid, om tot het beste besluit over de zorg voor deze patiënt te komen” (BRON).
Het te lang laten hangen van een infuuszak kan risico’s opleveren voor de gezondheid van een patiënt,
vooral bij kinderen die vanwege hun leeftijd en lichamelijke kwetsbaarheid extra gevoelig zijn voor
complicaties. Wanneer een infuuszak langer dan 24 uur blijft hangen, neemt de kans op microbiële
besmetting toe, wat kan leiden tot ernstige complicaties zoals flebitis, sepsis of andere infuus
gerelateerde infecties (RIVM, z.d.).
Voor kinderen zijn deze complicaties extra risicovol, omdat hun immuunsysteem nog in ontwikkeling
is. Een infectie kan sneller escaleren en tot een ernstiger ziektebeeld leiden dan bij volwassenen.
Sepsis, bijvoorbeeld, kan bij kinderen zeer snel verlopen en levensbedreigend zijn als het niet op tijd
herkend en behandeld wordt. Het incident benadrukt het belang van het strikt opvolgen van
protocollen en werkafspraken en van klinisch redeneren in de dagelijkse praktijk.
3
Missie en visie.........................................................................................................1
CRM
Inleiding....................................................................................................................................................................1
Casusbeschrijving....................................................................................................................................................3
OWE 12 – Ondernemerschap
Gewenste situatie vanuit het perspectief van CRM.............................................................................................3
Klinisch redeneren..................................................................................................................................................3
Analyse.....................................................................................................................................................................4
Vraagstelling............................................................................................................................................................7
Doelstelling...............................................................................................................................................................7
Literatuuronderzoek...............................................................................................................................................8
Praktijkonderzoek + Resultaten..........................................................................................................................10
Conclusie................................................................................................................................................................11
Verbeterplan + Implementatie.............................................................................................................................12
Evaluatie.................................................................................................................................................................14
Bijlage B - Literatuurlijst.....................................................................................................................................17
Bijlage D – PowerPoint kennisclip.......................................................................................................................24
.................................................................................................................................................................................25
.................................................................................................................................................................................26
,Missie en visie
Rijnstate is een topklinisch ziekenhuis dat zich inzet voor het bieden van hoogwaardige, gastvrije en
toegankelijke zorg aan alle patiënten in de regio, waaronder kinderen en jongeren. Het ziekenhuis
werkt op een efficiënte en toekomstgerichte manier aan gezondheid, met oog voor kwaliteit, opleiding
en innovatie.
De kinderafdeling van Rijnstate staat voor kindgerichte zorg, waarbij het welzijn van het kind én het
gezin centraal staat. Er is aandacht voor medezeggenschap via een Kinderadviesraad en initiatieven
die bijdragen aan een prettig verblijf. De zorg is gebaseerd op samenwerking, deskundigheid en een
warme, veilige omgeving voor kinderen.
Inleiding
Binnen deze onderwijseenheid staat Crew Resource Management (CRM) centraal. CRM komt
oorspronkelijk voort uit de luchtvaart, waar veel ongevallen plaatsvonden als gevolg van menselijk
falen. Het concept CRM ontstond met als doel deze menselijke fouten te voorkomen of de gevolgen
ervan te beperken. In de gezondheidszorg wordt CRM ingezet met als doel een veilige en efficiënte
medische zorg te bereiken door fouten vroegtijdig te herkennen en te voorkomen of de gevolgen ervan
te beperken. Dit wordt gedaan door het gebruik van alle aanwezige bronnen, zoals informatie,
apparatuur en mensen. De focus ligt hierbij op het herkennen van dreigingen, de communicatie tussen
personen, teamwork, leiderschap en besluitvorming (De Bruijne & Bleeker, 2013). Door middel van
de analyse van een (bijna-)incident op drie verschillende niveaus in dit beroepsproduct, wordt de
patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg geoptimaliseerd.
Het Rijnstate ziekenhuis in Arnhem is ingericht voor alle vormen van zorg, van basiszorg tot
hooggespecialiseerde zorg en acute opvang. Vanuit de missie en visie biedt Rijnstate hoogwaardige
diagnostiek, behandeling en zorg aan hun patiënten. Rijnstate verhoogt het niveau van de
gezondheidszorg en het welzijn van de inwoners van de regio en biedt de patiënten en hun netwerk
snel en gemakkelijk toegang tot de expertise (Rijnstate, z.d.-b). Rijnstate besteedt veel aandacht aan
het waarborgen en verbeteren van de kwaliteit van zorg. Hiervoor wordt er gewerkt volgens een
kwaliteitsmanagementsysteem wat gericht is op de kwaliteit van zorg. Binnen dit systeem valt het
veiligheidsmanagementsysteem (VMS), een systeem gericht op de veiligheid van patiënten,
medewerkers en bezoekers. Hieraan wordt binnen Rijnstate gewerkt door middel van toetsing van de
kwaliteit van veiligheid door het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ). Daarnaast
bevat het VMS het risicomanagement, wat gericht is op risico’s voor schade aan de patiënt en/of de
organisatie. Hieraan ligt ten grondslag de veiligheidscultuur waar Rijnstate aan werkt door middel van
veiligheidscultuurmetingen. Aan risicomanagement wordt gewerkt door middel van Veilig Incident
Melden (VIM). Het doel hiervan is inzicht te krijgen in de oorzaken (bijna-)incidenten. Hierdoor
kunnen verbeteracties worden opgezet en herhaling van incidenten worden voorkomen (Rijnstate,
2016).
Via het digitaal meldsysteem VIM kan elke medewerker een melding doen van een incident in een van
de volgende categorieën: zorg, bedrijf of medewerker. De gemelde incidenten in de categorie zorg
worden geanalyseerd door het VIM-team van de betreffende afdeling. Hierbij is de VIM-coördinator
die de melding ontvangt verantwoordelijk voor het onderzoek van de meldingen en de afhandeling
hiervan. Deze coördinator registreert welke verbetermaatregel wordt ingezet, die wordt uitgezet in een
verbetervoorstel (Rijnstate, z.d.-a). In een jaarverslag wordt de informatie over het aantal gemelde
incidenten beschreven, waarbij de verbetermaatregelen worden vastgelegd (Rijnstate, 2016).
1
,Interview collega
1. Hoe worden (bijv.-) incidenten gemeld en wie is betrokken bij de melding?
Incidenten worden gemeld via het VIM-systeem. De patiënt, de verpleegkundige, artsen of andere
disciplines die bij het incident betrokken zijn, worden erbij betrokken. Aandachtsvelders op de
afdeling handelen de meldingen af, waarna ze langs de teamleiders gaan en uiteindelijk wordt de
melding opgepakt door een Vim-commissie.
2. Wat gebeurt er na een melding? Hoe wordt een analyse uitgevoerd?
Na de melding wordt de analyse uitgevoerd door de commissie die de situatie onderzoekt. In sommige
gevallen worden verbeteracties voorgesteld, zoals een nieuwsbrief of aanpassingen in protocollen.
3. Wat voor soort verbeteracties worden er voorgesteld na een incident en hoe wordt er draagvlak voor
gecreëerd?
Verbeteracties variëren per incident, zoals het verspreiden van informatie via een nieuwsbrief,
aanpassingen in protocollen, of algemene terugkoppeling naar het team. Draagvlak wordt gecreëerd
door zoveel mogelijk mensen te betrekken, bijvoorbeeld door informatie breder te delen in plaats van
het alleen naar een paar mensen te sturen.
4. Welke rol speelt patiëntveiligheid in de dagelijkse zorgpraktijk?
Patiëntveiligheid speelt een cruciale rol in de zorgpraktijk en is van groot belang. Fouten worden
gemeld om de zorg zo veilig mogelijk te houden.
5. Welke uitdagingen ervaar je bij het melden van incidenten?
Een uitdaging is het melden van incidenten wanneer je niet direct betrokken was, zoals wanneer je als
avonddienst na een incident komt en je collega's van de ochtenddienst niet meer beschikbaar zijn. Dit
maakt het soms lastig om snel contact op te nemen en de melding te doen.
6. Zijn er situaties waarin incidenten niet worden gemeld? Waarom wel/niet?
Ja, soms worden incidenten niet gemeld, vooral wanneer ze als kleine fouten worden gezien. Het
gebeurt vaak dat men een klein incident zegt "het is goed" zonder een melding te maken, hoewel het
belangrijk is om alles te melden om het volledige plaatje te zien.
7. Hoe wordt er teruggekoppeld naar het team over meldingen en analyses?
Terugkoppeling vindt plaats via een mail met de uitkomsten van de melding, samen met een plan van
aanpak vanuit de commissie. Soms wordt het ook besproken in teamvergaderingen of via een
nieuwsbrief. Indien het incident ernstiger is, wordt het verder besproken in een vergadering.
8. Kun je een voorbeeld geven van een incident dat heeft geleid tot een belangrijke verbetering?
Een voorbeeld betreft het gebruik van EMLA-pleisters bij kinderen. Er was geen protocol voor
hoelang de pleisters op moesten blijven, wat leidde tot huiduitslag bij kinderen. Dit heeft geresulteerd
in onderzoek en de invoering van een protocol waarin staat dat EMLA-pleisters maximaal zes uur
mogen blijven zitten.
9. Welke training of bijscholing krijgen medewerkers over patiëntveiligheid?
Medewerkers krijgen onder andere training in infectiepreventie en andere relevante trainingen om
bekwaam en bevoegd te blijven voor de uitvoering van zorgactiviteiten. Dit wordt jaarlijks of om de
twee jaar herhaald om de medewerkers bij te scholen.
10. Hoe wordt er omgegaan met meldingen waarbij meerdere disciplines betrokken zijn (bijv. artsen)?
Wanneer meerdere disciplines betrokken zijn, kan men in de melding aangeven wie erbij betrokken
waren. Daarna kan er direct contact worden opgenomen met de betrokkenen, afhankelijk van of ze
beschikbaar zijn. Als het nodig is, worden de betrokkenen apart aangesproken, maar bij grotere
problemen kan het samen met de betrokken disciplines worden opgepakt.
2
, Casusbeschrijving
Binnen het kindercentrum van Rijnstate werd bij een kind een infuus aangesloten dat op waakstand
liep. Volgens het protocol dienen infuuszakken op waakstand iedere 24 uur vervangen te worden.
Binnen de afdeling is er daarnaast een werkafspraak dat bij het aanhangen van de infuuszak een sticker
wordt geplakt met de datum en te vervangen tijd, zodat zichtbaar is wanneer de zak vervangen moet
worden.
Tijdens een ochtenddienst zag een collega bij een patiënt een infuuszak hangen. De infuuszak liep op
waakstand en er was geen sticker zichtbaar op de zak. De collega merkte dit op, maar schonk er op dat
moment geen verdere aandacht aan en ging verder met andere zorgtaken. Later die dag werd tijdens de
avonddienst door een andere collega opnieuw naar de infuuszak gekeken. Hierbij viel op dat de zak er
al geruime tijd hing. Omdat er geen sticker aanwezig was, kon niet direct worden nagegaan wanneer
de zak precies was aangesloten. Na navraag en controle in het dossier bleek dat de infuuszak al meer
dan 24 uur hing, terwijl deze volgens protocol binnen 24 uur vervangen had moeten worden.
Er is geen directe schade bij de patiënt opgetreden, maar het betrof wel een risicovolle situatie. Na
ontdekking is een VIM-melding gedaan.
Gewenste situatie vanuit het perspectief van CRM
CRM heeft als doel fouten te voorkomen en de gevolgen ervan te beperken. (De Bruijne &
Bleeker, 2013). De definitie luidt als volgt: “Het gebruiken van alle aanwezige bronnen, zoals
informatie, apparatuur en mensen, voor het bereiken van veilige en efficiënte medische zorg door
fouten tijdig te herkennen en te voorkomen of de gevolgen van fouten te beperken” (De
Bruijne & Bleeker. 2013, p. 156).
De verpleegkundige had in de gewenste situatie bij het zien van de infuuszak zonder sticker moeten
controleren in het EPD of bij collega’s wanneer de zak was aangesloten en deze direct moeten
vervangen als de zak langer dan 24 uur hing. Ze had de collega die de zak had aangehangen kunnen
aanspreken en een VIM-melding maken om de veiligheid te waarborgen.
Klinisch redeneren
Klinisch redeneren is “het continue proces van kritisch denken, gegevensverzameling en analyse,
gericht op de vragen en problemen van een individu en diens naasten, in relatie tot ziekte en
gezondheid, om tot het beste besluit over de zorg voor deze patiënt te komen” (BRON).
Het te lang laten hangen van een infuuszak kan risico’s opleveren voor de gezondheid van een patiënt,
vooral bij kinderen die vanwege hun leeftijd en lichamelijke kwetsbaarheid extra gevoelig zijn voor
complicaties. Wanneer een infuuszak langer dan 24 uur blijft hangen, neemt de kans op microbiële
besmetting toe, wat kan leiden tot ernstige complicaties zoals flebitis, sepsis of andere infuus
gerelateerde infecties (RIVM, z.d.).
Voor kinderen zijn deze complicaties extra risicovol, omdat hun immuunsysteem nog in ontwikkeling
is. Een infectie kan sneller escaleren en tot een ernstiger ziektebeeld leiden dan bij volwassenen.
Sepsis, bijvoorbeeld, kan bij kinderen zeer snel verlopen en levensbedreigend zijn als het niet op tijd
herkend en behandeld wordt. Het incident benadrukt het belang van het strikt opvolgen van
protocollen en werkafspraken en van klinisch redeneren in de dagelijkse praktijk.
3
