Hoofdstuk 1 Psychiatrie en maatschappij
Antipsychiatrie: een beweging die zich afzette tegen de medische psychiatrie.
Normaal of stoornis?
(Ab)normaal – gestoord – psychische stoornis
(Ab)normaal
De beoordeling of bepaald gedrag ‘normaal’ is, hangt echter af van uiteenlopende criteria:
Kenmerken van de beoordeelde persoon, zoals leeftijd, geslacht, beroep, maatschappelijke
positie en sociale rol. Bijv: bepaald gedrag wordt normaal gevonden bij een kind, maar niet
bij een volwassene.
Tijd en plaats van het gedrag (met bikini of pyjama over straat lopen, wordt als ‘gek’
beschouwd, tenzij het carnaval is).
Waarden en normen van de heersende cultuur en tijdsgeest.
Voor de beoordeling van menselijk gedrag bestaan dus geen vaste en neutrale maatstaven maar
gebruikt men normen en waarden die sterk cultuur- en tijdgebonden zijn. Cultuurgebonden: dachten
dat ze van glas waren.
Abnormaliteit: slaat dan op elke afwijking ten opzichte van een norm.
Gestoord
Storen: persoon en omgeving. Persoon en in reactie tot de omgeving.
Om te spreken van een psychische stoornis is een zienswijze op grond van wetenschappelijke kennis
noodzakelijk. Het gestoorde gedrag moet dan een aantal kenmerken vertonen:
1. Het gestoorde gedrag moet ook bij andere personen als ‘storend’ zijn vastgesteld.
2. Vanwege deze gelijkenis (op grond van een overeenkomstig patroon) beschreven en
geordend kunnen worden binnen het begrippenkader van de psychiatrie.
Volgens de laatste voorwaarde kan de conclusie psychische stoornis niet door een beoordelaar
worden getrokken. – wetenschappelijke consensus: andere deskundigen moeten tot dezelfde
conclusie kunnen komen.
Als het gaat om een nieuwe (onbekende of onbeschreven) stoornis, dan moet de vaststelling ook
door een collega-deskundigen mogelijk zijn (repliceerbaarheid).
Er wordt niet gesproken over psychische ziekten want in strikt medische zin verwijst de term ziekte
namelijk naar een lichamelijke afwijking, aandoening of stoornis met een specifieke oorzaak, een
duidelijk verloopt – zo mogelijk – een aangepaste therapie.
- Psychologische inhoud van het begrip ‘ziekte’: beleving van ziek-zijn: de subjectieve ervaring
van onwel zijn, lijden of beperking in het lichamelijk, psychische en/of sociaal functioneren.
- Sociologische inhoud van het begrip ‘ziekte’: rol van het ziek-zijn: enerzijds de behoefte aan
erkenning als zieke of patiënt (het aannemen van een maatschappelijk bepaalde en erkende
patiëntrol) en anderzijds de verwachting te zoeken naar genezing door raadpleging van een
deskundige (de rol van hulpvrager).
,Wetenschap en praktijk
Psychopathologie: de wetenschap of studie van het geestelijk of psychisch lijden. Vorm van
wetenschap.
Psycho: geest
Patho: ziekte
Logie: leer
Psychiatrie: praktische toepassing
In de deskundige omgang met mensen met psychische problemen speelt zowel algemene kennis als
persoonlijk aanvoelen een rol. De werkwijze van de hedendaagse psychiatrie is geïnspireerd door het
medische model. Daarmee wordt niet bedoeld dat psychische stoornissen op louter lichamelijke
gronden zijn te verklaren en behandelen.
Medische model
Een systematische werkwijze om pathologische verschijnselen te bestuderen en, zo mogelijk, te
wijzigen. De volgende stappen te onderscheiden:
a. Diagnose: beschrijving van karakteristieke eigenschappen, ongeacht de mogelijke
verklaringen van de stoornis.
b. Verklaring: factoren die de stoornis hebben veroorzaakt, uitgelokt, bevorderd of in stand
houden.
c. Prognose: een op onderzoek gebaseerde voorspelling van het mogelijke verloop van de
stoornis (natuurlijk verloop en invloed van een behandeling).
d. Therapie: ontwerp en uitvoering van bepaalde interventies met als doel de stoornis te doen
verdwijnen of minstens te verbeteren.
e. Preventie: ontwerp en uitvoering van een actieplan
Primaire preventie: stoornis voorkomen
Secundaire preventie: zo snel en effectief mogelijk te behandelen ter voorkoming van
resttoestanden
Tertiaire preventie of revalidatie: nadelige gevolgen te beperken
Bij de bespreking van de psychische stoornissen wordt grotendeels uitgegaan van dit medische
model.
Werkterreinen
Geheel van hulpverlening waar mensen met psychische of psychosociale problemen terecht kunnen
wordt geestelijke gezondheidszorg (ggz) genoemd.
De ggz-voorzieningen kunnen in de volgende drie groepen worden onderscheiden:
1. Ambulante of extramurale zorg: richt zich op cliënten in hun eigen woonomgeving.
2. Intramurale of klinische zorg: richt zich op opname voor behandeling of verpleging op een
psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis, een ggz-instelling of (privé)kliniek voor
klinische behandeling. Dag en nacht binnen de muren.
3. Tussenvoorzieningen of vormen van semimurale zorg: is voor mensen voor wie ambulante
zorg onvoldoende is en voor wie een volledige opname in een instelling niet noodzakelijk is.
Beschermende woonvormen.
,Principe van ‘stepped care’
eerst moet de lichtste effectieve behandeling worden voorgesteld en als dat onvoldoende helpt een
zwaardere behandeloptie enzovoort. De huisarts heeft in dit stelsel een centrale rol gekregen.
Onderscheiden:
De basis-ggz: hier werkt de huisarts bij lichtere psychische problematiek veelal samen met een
praktijkondersteuner huisarts ggz. De huisarts blijft wel inhoudelijk verantwoordelijk voor de
behandeling.
De generalistische basis-ggz: bij ernstiger problematiek of een stoornis volgens de DSM-5 kan de
huisarts de client hiernaar direct verwijzen.
De specialistische ggz: de huisarts kan ook verwijzen naar deze sector, die is bedoeld voor cliënten
met nog zwaardere, complexe of acute psychische stoornissen.
Hoog-specialistische ggz: zo nodig kan de specialistische ggz een beroep doen op of verwijzen naar de
hoog-specialistische ggz voor zeer gespecialiseerde behandeling van specifieke problematiek.
Doel hiervan is dat de groei van de ggz wordt afgeremd en minder cliënten terechtkomen in de
duurdere (hoog-)specialistische zorg.
De behandelingen worden gecoördineerd door een regiebehandelaar. Voor alle betrokkenen is deze
persoon het centrale aanspreekpunt.
Matched care: de begeleiding wordt onmiddellijk afgestemd op de ernst van de problematiek, de
persoonlijke situatie, wensen, behoeften en mogelijkheden van cliënten. Zorg wordt dan niet pas
uitgebreid als de lichtste behandelingsopties te weinig opleveren.
, Onvrijwillige zorg
Gevaarcriterium: onvrijwillige opname was alleen mogelijk als er sprake was of kon zijn van gevaar
voor de cliënt zelf of zijn/haar omgeving. Bijv: iemand dreigt met suïcide of verwaarloosde zichzelf
extreem.
De wet BOPZ werd vervangen door de Wvggz.
Wvggz (Wet verplichte ggz)
Staat ambulante behandelen centraal en niet meer de gedwongen opname. Volgens deze wet kan
een ‘aanzienlijk risico op ernstig nadeel’ voor zichzelf of anderen door een psychische aandoening
aanleiding zijn tot verplichte zorg. Behandeling kan ook buiten een ggz-instelling.
Twee vormen:
- Zorgmachtiging via de rechter
- Bij acute verplichte zorg voor mensen die zorg weigeren, kan de burgemeester een
crisismaatregel (IBS) opleggen.
Verplichte zorg is in de Wvggz een uiterste middel. Altijd moeten eerst alle mogelijkheden voor
vrijwillige zorg volledig zijn benut.
Wet Zorg en Dwang
de regelingen rond gedwongen zorg bij mensen met een verstandelijke beperking en een
neurocognitieve stoornis zijn opgenomen in de Wet Zorg en Dwang. Deze wet regelt onder andere de
opname wanneer deze mensen daarover niet zelf kunnen beslissen of wanneer zij zich tegen opname
verzetten.
Tbs
Andere groep die onvrijwillig kan worden opgenomen die een ernstig delict hebben begaan, maar
daarvoor vanwege een psychische stoornis niet (volledig) verantwoordelijk zijn. Deze mensen zijn
volgens de wet ontoerekeningsvatbaar. Gedragsonderzoek door een forensische psychiater of
psycholoog.
- Volledig ontoerekeningsvatbaar: tbs met dwangverpleging. Gedwongen opname
- Verminderde ontoerekeningsvatbaar: tbs en gevangenisstraf. Eerst dus twee derde van zijn
gevangenisstraf uitzitten, daarna het tbs-traject ingaan.
Tbs kan alleen worden opgelegd als er een risico bestaat op herhaling en de samenleving daardoor
gevaar loopt. Tbs kan telkens met twee jaar worden verlengd door de rechter.
Delictpreventieplan: hier leren zij in te signaleren wanneer het mis zou kunnen lopen en wat zij dan
het beste kunnen doen. Onderdeel van de behandeling.
Longstayafdeling (langdurige forensische-psychiatrische zorgafdeling): iemand die niet meer veilig
kan terugkeren naar de maatschappij komt uiteindelijk hierin terecht.
Antipsychiatrie: een beweging die zich afzette tegen de medische psychiatrie.
Normaal of stoornis?
(Ab)normaal – gestoord – psychische stoornis
(Ab)normaal
De beoordeling of bepaald gedrag ‘normaal’ is, hangt echter af van uiteenlopende criteria:
Kenmerken van de beoordeelde persoon, zoals leeftijd, geslacht, beroep, maatschappelijke
positie en sociale rol. Bijv: bepaald gedrag wordt normaal gevonden bij een kind, maar niet
bij een volwassene.
Tijd en plaats van het gedrag (met bikini of pyjama over straat lopen, wordt als ‘gek’
beschouwd, tenzij het carnaval is).
Waarden en normen van de heersende cultuur en tijdsgeest.
Voor de beoordeling van menselijk gedrag bestaan dus geen vaste en neutrale maatstaven maar
gebruikt men normen en waarden die sterk cultuur- en tijdgebonden zijn. Cultuurgebonden: dachten
dat ze van glas waren.
Abnormaliteit: slaat dan op elke afwijking ten opzichte van een norm.
Gestoord
Storen: persoon en omgeving. Persoon en in reactie tot de omgeving.
Om te spreken van een psychische stoornis is een zienswijze op grond van wetenschappelijke kennis
noodzakelijk. Het gestoorde gedrag moet dan een aantal kenmerken vertonen:
1. Het gestoorde gedrag moet ook bij andere personen als ‘storend’ zijn vastgesteld.
2. Vanwege deze gelijkenis (op grond van een overeenkomstig patroon) beschreven en
geordend kunnen worden binnen het begrippenkader van de psychiatrie.
Volgens de laatste voorwaarde kan de conclusie psychische stoornis niet door een beoordelaar
worden getrokken. – wetenschappelijke consensus: andere deskundigen moeten tot dezelfde
conclusie kunnen komen.
Als het gaat om een nieuwe (onbekende of onbeschreven) stoornis, dan moet de vaststelling ook
door een collega-deskundigen mogelijk zijn (repliceerbaarheid).
Er wordt niet gesproken over psychische ziekten want in strikt medische zin verwijst de term ziekte
namelijk naar een lichamelijke afwijking, aandoening of stoornis met een specifieke oorzaak, een
duidelijk verloopt – zo mogelijk – een aangepaste therapie.
- Psychologische inhoud van het begrip ‘ziekte’: beleving van ziek-zijn: de subjectieve ervaring
van onwel zijn, lijden of beperking in het lichamelijk, psychische en/of sociaal functioneren.
- Sociologische inhoud van het begrip ‘ziekte’: rol van het ziek-zijn: enerzijds de behoefte aan
erkenning als zieke of patiënt (het aannemen van een maatschappelijk bepaalde en erkende
patiëntrol) en anderzijds de verwachting te zoeken naar genezing door raadpleging van een
deskundige (de rol van hulpvrager).
,Wetenschap en praktijk
Psychopathologie: de wetenschap of studie van het geestelijk of psychisch lijden. Vorm van
wetenschap.
Psycho: geest
Patho: ziekte
Logie: leer
Psychiatrie: praktische toepassing
In de deskundige omgang met mensen met psychische problemen speelt zowel algemene kennis als
persoonlijk aanvoelen een rol. De werkwijze van de hedendaagse psychiatrie is geïnspireerd door het
medische model. Daarmee wordt niet bedoeld dat psychische stoornissen op louter lichamelijke
gronden zijn te verklaren en behandelen.
Medische model
Een systematische werkwijze om pathologische verschijnselen te bestuderen en, zo mogelijk, te
wijzigen. De volgende stappen te onderscheiden:
a. Diagnose: beschrijving van karakteristieke eigenschappen, ongeacht de mogelijke
verklaringen van de stoornis.
b. Verklaring: factoren die de stoornis hebben veroorzaakt, uitgelokt, bevorderd of in stand
houden.
c. Prognose: een op onderzoek gebaseerde voorspelling van het mogelijke verloop van de
stoornis (natuurlijk verloop en invloed van een behandeling).
d. Therapie: ontwerp en uitvoering van bepaalde interventies met als doel de stoornis te doen
verdwijnen of minstens te verbeteren.
e. Preventie: ontwerp en uitvoering van een actieplan
Primaire preventie: stoornis voorkomen
Secundaire preventie: zo snel en effectief mogelijk te behandelen ter voorkoming van
resttoestanden
Tertiaire preventie of revalidatie: nadelige gevolgen te beperken
Bij de bespreking van de psychische stoornissen wordt grotendeels uitgegaan van dit medische
model.
Werkterreinen
Geheel van hulpverlening waar mensen met psychische of psychosociale problemen terecht kunnen
wordt geestelijke gezondheidszorg (ggz) genoemd.
De ggz-voorzieningen kunnen in de volgende drie groepen worden onderscheiden:
1. Ambulante of extramurale zorg: richt zich op cliënten in hun eigen woonomgeving.
2. Intramurale of klinische zorg: richt zich op opname voor behandeling of verpleging op een
psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis, een ggz-instelling of (privé)kliniek voor
klinische behandeling. Dag en nacht binnen de muren.
3. Tussenvoorzieningen of vormen van semimurale zorg: is voor mensen voor wie ambulante
zorg onvoldoende is en voor wie een volledige opname in een instelling niet noodzakelijk is.
Beschermende woonvormen.
,Principe van ‘stepped care’
eerst moet de lichtste effectieve behandeling worden voorgesteld en als dat onvoldoende helpt een
zwaardere behandeloptie enzovoort. De huisarts heeft in dit stelsel een centrale rol gekregen.
Onderscheiden:
De basis-ggz: hier werkt de huisarts bij lichtere psychische problematiek veelal samen met een
praktijkondersteuner huisarts ggz. De huisarts blijft wel inhoudelijk verantwoordelijk voor de
behandeling.
De generalistische basis-ggz: bij ernstiger problematiek of een stoornis volgens de DSM-5 kan de
huisarts de client hiernaar direct verwijzen.
De specialistische ggz: de huisarts kan ook verwijzen naar deze sector, die is bedoeld voor cliënten
met nog zwaardere, complexe of acute psychische stoornissen.
Hoog-specialistische ggz: zo nodig kan de specialistische ggz een beroep doen op of verwijzen naar de
hoog-specialistische ggz voor zeer gespecialiseerde behandeling van specifieke problematiek.
Doel hiervan is dat de groei van de ggz wordt afgeremd en minder cliënten terechtkomen in de
duurdere (hoog-)specialistische zorg.
De behandelingen worden gecoördineerd door een regiebehandelaar. Voor alle betrokkenen is deze
persoon het centrale aanspreekpunt.
Matched care: de begeleiding wordt onmiddellijk afgestemd op de ernst van de problematiek, de
persoonlijke situatie, wensen, behoeften en mogelijkheden van cliënten. Zorg wordt dan niet pas
uitgebreid als de lichtste behandelingsopties te weinig opleveren.
, Onvrijwillige zorg
Gevaarcriterium: onvrijwillige opname was alleen mogelijk als er sprake was of kon zijn van gevaar
voor de cliënt zelf of zijn/haar omgeving. Bijv: iemand dreigt met suïcide of verwaarloosde zichzelf
extreem.
De wet BOPZ werd vervangen door de Wvggz.
Wvggz (Wet verplichte ggz)
Staat ambulante behandelen centraal en niet meer de gedwongen opname. Volgens deze wet kan
een ‘aanzienlijk risico op ernstig nadeel’ voor zichzelf of anderen door een psychische aandoening
aanleiding zijn tot verplichte zorg. Behandeling kan ook buiten een ggz-instelling.
Twee vormen:
- Zorgmachtiging via de rechter
- Bij acute verplichte zorg voor mensen die zorg weigeren, kan de burgemeester een
crisismaatregel (IBS) opleggen.
Verplichte zorg is in de Wvggz een uiterste middel. Altijd moeten eerst alle mogelijkheden voor
vrijwillige zorg volledig zijn benut.
Wet Zorg en Dwang
de regelingen rond gedwongen zorg bij mensen met een verstandelijke beperking en een
neurocognitieve stoornis zijn opgenomen in de Wet Zorg en Dwang. Deze wet regelt onder andere de
opname wanneer deze mensen daarover niet zelf kunnen beslissen of wanneer zij zich tegen opname
verzetten.
Tbs
Andere groep die onvrijwillig kan worden opgenomen die een ernstig delict hebben begaan, maar
daarvoor vanwege een psychische stoornis niet (volledig) verantwoordelijk zijn. Deze mensen zijn
volgens de wet ontoerekeningsvatbaar. Gedragsonderzoek door een forensische psychiater of
psycholoog.
- Volledig ontoerekeningsvatbaar: tbs met dwangverpleging. Gedwongen opname
- Verminderde ontoerekeningsvatbaar: tbs en gevangenisstraf. Eerst dus twee derde van zijn
gevangenisstraf uitzitten, daarna het tbs-traject ingaan.
Tbs kan alleen worden opgelegd als er een risico bestaat op herhaling en de samenleving daardoor
gevaar loopt. Tbs kan telkens met twee jaar worden verlengd door de rechter.
Delictpreventieplan: hier leren zij in te signaleren wanneer het mis zou kunnen lopen en wat zij dan
het beste kunnen doen. Onderdeel van de behandeling.
Longstayafdeling (langdurige forensische-psychiatrische zorgafdeling): iemand die niet meer veilig
kan terugkeren naar de maatschappij komt uiteindelijk hierin terecht.
