Alle lessen veiligheidspraktijk
Les 1 veiligheidspraktijk
Normale ongevallen
“Een gevolg van technische storingen en menselijke fouten”
Wat veroorzaakt rampen ?
- Menselijke fouten
- Mechanisch falen
- Omgevingsfactoren
- Ontwerpfouten
- Gebruikte procedures
Complexe Lineaire systemen
systemen
Plaatsing apparatuur Dicht op elkaar/ Ruim gespreid
nabijheid
Productiestappen Verbonden Gescheiden
Gemeenschappelijke verbindingen Veel Beperkt (energie en
(ondersteunende) componenten omgeving)
Mogelijkheden om falende componenten te Beperkt mogelijk Eenvoudig
isoleren
Gespecialiseerd personeel (weinig bewust van Veel Weinig
afhankelijkheden)
Vervangingsmogelijkheden materiaal Beperkt Ruim
Ongebruikelijke/ onbedoelde feedback lussen Veel Weinig
Controle variabelen met interactie Veel Weinig
Informatiebronnen Indirect, Direct
interfererend
Begrip transformatieprocessen Onvolledig Uitgebreid
,Lineair vs. Complex
- Lineair (overzichtelijk):Interacties in verwachte volgorde;
opeenvolgende activiteiten na elkaar uit te voeren
- Complex (onoverzichtelijk) Interacties in onverwachte volgorde door:
- parallelle paden
- feedback lussen (inclusief tijdsvertraging)
- nabijheidsbeïnvloeding
daarmee onvolledig begrijpbaar
, Losse versus strakke koppeling
Tractable System Intractable System
Aantal details Beschrijving is simpel Beschrijving is uitgebreid
met weinig details met veel details
Begrijpelijkheid Functionerings- Functionerings-principes
principes zijn bekend zijn deels onbekend
Stabiliteit Systeem verandert Systeem verandert
niet terwijl het wordt voordat beschrijving
beschreven ervan afgerond is
Relatie met Onafhankelijkheid Afhankelijkheid
andere systemen
Metafoor Uurwerk Teamwork
- Strakke koppeling: het falen van de een veroorzaakt/ versnelt het falen van de ander
- Losse koppeling: het falen van de een staat los van het falen van de ander
- Nuancering: Strakke koppeling: A leidt tot B. Losse koppeling: A kan tot B of C leiden
(Weick, 1979)
-
Karakteristiek Strakke koppeling Losse koppeling
Mogelijkheid vertragingen Niet Wel
Volgorde activiteiten Onveranderbaar Veranderbaar
Alternatieve methodes Niet beschikbaar Beschikbaar
Mogelijke speling in voorraden, apparatuur Weinig Veel
of personeel
Redundantie (buffers, dubbelingen en Opzettelijk in ontwerp “Toevallig “ beschikbaar
overlap)
Vervangende voorraden, apparatuur of Beperkt, in ontwerp “Toevallig” beschikbaar
personeel meegenomen
, Technological fixes
Technische oplossingen om de betrouwbaarheid van systemen te vergroten
- vergroten de complexiteit,
- stellen het moment uit dat fouten leiden tot ongevallen
- ongevallen moeilijker te voorzien en met
grotere gevolgen
( suïcidale piloot kan zelfmoord plegen door versterkte deur, gemaakt tegen kapingen)
Lineair Complex
Strak centralisatie; snel kunnen reageren decentralisatie; om met onverwachte
koppelingen om te gaan
centralisatie; vanuit centraal
overzicht, effect voor anderen centralisatie; centraal overzicht,
gehoorzaamheid nodig
Los centralisatie en decentralisatie decentralisatie; alternatieven
mogelijk ontwikkelen
decentralisatie
wenselijk
Menselijke fouten
- In vrijwel elk ongeval heeft de “menselijke factor” een rol gespeeld. (80-90%)
- Dit betekent echter niet dat betrokkenen: (dom, nalatig, roekeloos of, onvoldoende
‘veiligheidsbewust’ waren!)
Les 1 veiligheidspraktijk
Normale ongevallen
“Een gevolg van technische storingen en menselijke fouten”
Wat veroorzaakt rampen ?
- Menselijke fouten
- Mechanisch falen
- Omgevingsfactoren
- Ontwerpfouten
- Gebruikte procedures
Complexe Lineaire systemen
systemen
Plaatsing apparatuur Dicht op elkaar/ Ruim gespreid
nabijheid
Productiestappen Verbonden Gescheiden
Gemeenschappelijke verbindingen Veel Beperkt (energie en
(ondersteunende) componenten omgeving)
Mogelijkheden om falende componenten te Beperkt mogelijk Eenvoudig
isoleren
Gespecialiseerd personeel (weinig bewust van Veel Weinig
afhankelijkheden)
Vervangingsmogelijkheden materiaal Beperkt Ruim
Ongebruikelijke/ onbedoelde feedback lussen Veel Weinig
Controle variabelen met interactie Veel Weinig
Informatiebronnen Indirect, Direct
interfererend
Begrip transformatieprocessen Onvolledig Uitgebreid
,Lineair vs. Complex
- Lineair (overzichtelijk):Interacties in verwachte volgorde;
opeenvolgende activiteiten na elkaar uit te voeren
- Complex (onoverzichtelijk) Interacties in onverwachte volgorde door:
- parallelle paden
- feedback lussen (inclusief tijdsvertraging)
- nabijheidsbeïnvloeding
daarmee onvolledig begrijpbaar
, Losse versus strakke koppeling
Tractable System Intractable System
Aantal details Beschrijving is simpel Beschrijving is uitgebreid
met weinig details met veel details
Begrijpelijkheid Functionerings- Functionerings-principes
principes zijn bekend zijn deels onbekend
Stabiliteit Systeem verandert Systeem verandert
niet terwijl het wordt voordat beschrijving
beschreven ervan afgerond is
Relatie met Onafhankelijkheid Afhankelijkheid
andere systemen
Metafoor Uurwerk Teamwork
- Strakke koppeling: het falen van de een veroorzaakt/ versnelt het falen van de ander
- Losse koppeling: het falen van de een staat los van het falen van de ander
- Nuancering: Strakke koppeling: A leidt tot B. Losse koppeling: A kan tot B of C leiden
(Weick, 1979)
-
Karakteristiek Strakke koppeling Losse koppeling
Mogelijkheid vertragingen Niet Wel
Volgorde activiteiten Onveranderbaar Veranderbaar
Alternatieve methodes Niet beschikbaar Beschikbaar
Mogelijke speling in voorraden, apparatuur Weinig Veel
of personeel
Redundantie (buffers, dubbelingen en Opzettelijk in ontwerp “Toevallig “ beschikbaar
overlap)
Vervangende voorraden, apparatuur of Beperkt, in ontwerp “Toevallig” beschikbaar
personeel meegenomen
, Technological fixes
Technische oplossingen om de betrouwbaarheid van systemen te vergroten
- vergroten de complexiteit,
- stellen het moment uit dat fouten leiden tot ongevallen
- ongevallen moeilijker te voorzien en met
grotere gevolgen
( suïcidale piloot kan zelfmoord plegen door versterkte deur, gemaakt tegen kapingen)
Lineair Complex
Strak centralisatie; snel kunnen reageren decentralisatie; om met onverwachte
koppelingen om te gaan
centralisatie; vanuit centraal
overzicht, effect voor anderen centralisatie; centraal overzicht,
gehoorzaamheid nodig
Los centralisatie en decentralisatie decentralisatie; alternatieven
mogelijk ontwikkelen
decentralisatie
wenselijk
Menselijke fouten
- In vrijwel elk ongeval heeft de “menselijke factor” een rol gespeeld. (80-90%)
- Dit betekent echter niet dat betrokkenen: (dom, nalatig, roekeloos of, onvoldoende
‘veiligheidsbewust’ waren!)
