HERNIAS Y EVENTRACIONES
IMPORTANCIA DEL TEMA
- La cirugía de hernias es la intervención programada más frecuente dentro de la especialidad
de cirugía general (10 y un 20% del total de procedimientos quirúrgicos).
- Importante carga de incapacidad laboral, especialmente en pacientes con trabajos físicos,
debido a un período de recuperación＞ 1 mes.
- Patología con baja mortalidad que puede incrementarse en situaciones de cirugía de
urgencia.
DEFINICIÓN
Se describe como la protrusión del contenido intraabdominal (que en ocasiones puede ser solo
grasa, incluso preperitoneal) a través de un área congénitamente débil de la pared abdominal. Se
aclara este punto para diferenciarlo de las eventraciones o hernias incisionales, las cuales se
producen por un defecto adquirido de la pared abdominal. Así, cuando se habla de un sector
"anatómicamente débil" se hace referencia a una zona que lo es desde el nacimiento.
En algunos casos, como ocurre con las hernias umbilicales o de la línea blanca, el contenido
herniario puede ser grasa preperitoneal, sin comprometer órganos de la cavidad peritoneal.
PATOGENIA
La etiopatogenia de esta patología se relaciona principalmente con una debilidad del tejido
conjuntivo.
Esta debilidad puede ser:
- Adquirida: siendo el tabaquismo la única causa adquirida demostrada,
debido a que activa metaloproteinasas que dañan el tejido conjuntivo.
- Congénita: pacientes con enfermedades del tejido conectivo.
- Debilidad muscular, especialmente la provocada por denervación en
incisiones quirúrgicas previas. Las incisiones verticales, como las
medianas o paramedianas, son más denervativas y predisponen al
desarrollo de hernias en zonas anatómicamente vulnerables.
Por otro lado, el aumento de la presión intra abdominal (PIA) es un factor que puede favorecer la
aparición o el agravamiento de hernias. Este incremento de la PIA puede deberse a procesos
expansivos dentro del abdomen, como tumores gástricos, colorrectales, prostáticos o ginecológicos.
También puede estar asociado al embarazo (especialmente en relación con la aparición o
exacerbación de hernias umbilicales o de la línea blanca), así como a enfermedades respiratorias
crónicas, como el asma o la EPOC, que generan tos persistente y repetida.
En el caso de las eventraciones, su definición requiere necesariamente la presencia de una incisión
previa. Por ello, los factores que las predisponen se dividen en preoperatorios, intraoperatorios y
postoperatorios. Muchos de estos factores coinciden con los de las hernias debido a que los
mecanismos son similares.
Entre los factores preoperatorios:
- Obesidad: el tejido adiposo subcutáneo dificulta el cierre técnico de las incisiones,
aumentando el riesgo de eventraciones.
- Condiciones que alteran la cicatrización: diabetes (por su inmunodepresión y afectación
vascular), la desnutrición, la hipoalbuminemia, el estado oncológico y el uso crónico de
corticoides.
Dentro de los factores intraoperatorios:
- Cirugía de urgencia
- Procedimientos contaminados
- Que se haya requerido dejar el abdomen abierto con sistemas como el vacuum.
, - Incisiones verticales, sobre todo las medianas (frecuentemente utilizadas en cirugía de
urgencia por su accesibilidad), tienden a fallar en el cierre debido a que las fuerzas de tensión
en la pared abdominal son mayormente transversales, oponiéndose a la orientación de la
incisión.
- Aparición de hematomas por lesiones vasculares durante la cirugía también puede interferir
con la cicatrización, ya que disecan los planos y separan los bordes, dificultando la unión
adecuada de los tejidos.
En el posoperatorio:
- La principal complicación es la infección del sitio quirúrgico. Esta incrementa el riesgo de
eventración hasta en un 50%.
- Aumentos de la PIA por complicaciones como el íleo posoperatorio, los vómitos por esfuerzo,
la constipación o la formación de fecalomas.
- Condiciones respiratorias postoperatorias, como neumonía aspirativa o neumonía asociada a
ventilación mecánica prolongada en CTI, pueden provocar maniobras de Valsalva repetidas
que aumenten la presión intraabdominal y favorezcan la aparición de eventraciones.
Variedades de hernias
Las hernias inguinofemorales o inguinocrurales son las más
frecuentes, representando entre el 80 y 85% de las hernias
parietales. Son más comunes en hombres, alcanzando una
prevalencia de hasta un 90%. Las hernias crurales (femorales)
representan entre un 3 y un 5% del total.
Hernias Inguinales:
Se exteriorizan a nivel de la región inguino-abdominal por encima
de la arcada crural o línea de Malgaigne (proyección anatómica de
la arcada crural, que va desde la espina ilíaca anterosuperior hasta
la espina del pubis). Es la más frecuente en ambos sexos con una
frecuencia mayor en hombres 20:1.
- Oblicua externa o indirecta (HIOE) que representa ⅔ del total
de las inguinales: son causadas debido a la persistencia del
conducto peritoneo-vaginal permeable. Protruye a través del
orificio inguinal profundo por fuera de los vasos epigástricos.
Esta hernia puede llegar al escroto y presenta mayor riesgo
de estrangulación que la HID.
Es Landivar + (se explica la maniobra más adelante).
Contenido: Asas delgadas o epiplón. Si ocurre deslizamiento: sigmoides (a izquierda) o ciego
(a derecha).
- Directa (HID): Se debe a una zona débil de la pared posterior del conducto inguinal (triángulo
de Hesselbach). La hernia transcurre medial a los vasos epigastricos en este caso. Es landívar
-: ya que no sale por ese orificio. Contenido: Epiplón. Puede presentarse la vejiga en hernia
por deslizamiento
- Mixta o en pantalón: Asocia HIOE y HID. Son dos hernias que quedan separadas por los vasos
epigástricos adquiriendo la característica forma en pantalón.
IMPORTANCIA DEL TEMA
- La cirugía de hernias es la intervención programada más frecuente dentro de la especialidad
de cirugía general (10 y un 20% del total de procedimientos quirúrgicos).
- Importante carga de incapacidad laboral, especialmente en pacientes con trabajos físicos,
debido a un período de recuperación＞ 1 mes.
- Patología con baja mortalidad que puede incrementarse en situaciones de cirugía de
urgencia.
DEFINICIÓN
Se describe como la protrusión del contenido intraabdominal (que en ocasiones puede ser solo
grasa, incluso preperitoneal) a través de un área congénitamente débil de la pared abdominal. Se
aclara este punto para diferenciarlo de las eventraciones o hernias incisionales, las cuales se
producen por un defecto adquirido de la pared abdominal. Así, cuando se habla de un sector
"anatómicamente débil" se hace referencia a una zona que lo es desde el nacimiento.
En algunos casos, como ocurre con las hernias umbilicales o de la línea blanca, el contenido
herniario puede ser grasa preperitoneal, sin comprometer órganos de la cavidad peritoneal.
PATOGENIA
La etiopatogenia de esta patología se relaciona principalmente con una debilidad del tejido
conjuntivo.
Esta debilidad puede ser:
- Adquirida: siendo el tabaquismo la única causa adquirida demostrada,
debido a que activa metaloproteinasas que dañan el tejido conjuntivo.
- Congénita: pacientes con enfermedades del tejido conectivo.
- Debilidad muscular, especialmente la provocada por denervación en
incisiones quirúrgicas previas. Las incisiones verticales, como las
medianas o paramedianas, son más denervativas y predisponen al
desarrollo de hernias en zonas anatómicamente vulnerables.
Por otro lado, el aumento de la presión intra abdominal (PIA) es un factor que puede favorecer la
aparición o el agravamiento de hernias. Este incremento de la PIA puede deberse a procesos
expansivos dentro del abdomen, como tumores gástricos, colorrectales, prostáticos o ginecológicos.
También puede estar asociado al embarazo (especialmente en relación con la aparición o
exacerbación de hernias umbilicales o de la línea blanca), así como a enfermedades respiratorias
crónicas, como el asma o la EPOC, que generan tos persistente y repetida.
En el caso de las eventraciones, su definición requiere necesariamente la presencia de una incisión
previa. Por ello, los factores que las predisponen se dividen en preoperatorios, intraoperatorios y
postoperatorios. Muchos de estos factores coinciden con los de las hernias debido a que los
mecanismos son similares.
Entre los factores preoperatorios:
- Obesidad: el tejido adiposo subcutáneo dificulta el cierre técnico de las incisiones,
aumentando el riesgo de eventraciones.
- Condiciones que alteran la cicatrización: diabetes (por su inmunodepresión y afectación
vascular), la desnutrición, la hipoalbuminemia, el estado oncológico y el uso crónico de
corticoides.
Dentro de los factores intraoperatorios:
- Cirugía de urgencia
- Procedimientos contaminados
- Que se haya requerido dejar el abdomen abierto con sistemas como el vacuum.
, - Incisiones verticales, sobre todo las medianas (frecuentemente utilizadas en cirugía de
urgencia por su accesibilidad), tienden a fallar en el cierre debido a que las fuerzas de tensión
en la pared abdominal son mayormente transversales, oponiéndose a la orientación de la
incisión.
- Aparición de hematomas por lesiones vasculares durante la cirugía también puede interferir
con la cicatrización, ya que disecan los planos y separan los bordes, dificultando la unión
adecuada de los tejidos.
En el posoperatorio:
- La principal complicación es la infección del sitio quirúrgico. Esta incrementa el riesgo de
eventración hasta en un 50%.
- Aumentos de la PIA por complicaciones como el íleo posoperatorio, los vómitos por esfuerzo,
la constipación o la formación de fecalomas.
- Condiciones respiratorias postoperatorias, como neumonía aspirativa o neumonía asociada a
ventilación mecánica prolongada en CTI, pueden provocar maniobras de Valsalva repetidas
que aumenten la presión intraabdominal y favorezcan la aparición de eventraciones.
Variedades de hernias
Las hernias inguinofemorales o inguinocrurales son las más
frecuentes, representando entre el 80 y 85% de las hernias
parietales. Son más comunes en hombres, alcanzando una
prevalencia de hasta un 90%. Las hernias crurales (femorales)
representan entre un 3 y un 5% del total.
Hernias Inguinales:
Se exteriorizan a nivel de la región inguino-abdominal por encima
de la arcada crural o línea de Malgaigne (proyección anatómica de
la arcada crural, que va desde la espina ilíaca anterosuperior hasta
la espina del pubis). Es la más frecuente en ambos sexos con una
frecuencia mayor en hombres 20:1.
- Oblicua externa o indirecta (HIOE) que representa ⅔ del total
de las inguinales: son causadas debido a la persistencia del
conducto peritoneo-vaginal permeable. Protruye a través del
orificio inguinal profundo por fuera de los vasos epigástricos.
Esta hernia puede llegar al escroto y presenta mayor riesgo
de estrangulación que la HID.
Es Landivar + (se explica la maniobra más adelante).
Contenido: Asas delgadas o epiplón. Si ocurre deslizamiento: sigmoides (a izquierda) o ciego
(a derecha).
- Directa (HID): Se debe a una zona débil de la pared posterior del conducto inguinal (triángulo
de Hesselbach). La hernia transcurre medial a los vasos epigastricos en este caso. Es landívar
-: ya que no sale por ese orificio. Contenido: Epiplón. Puede presentarse la vejiga en hernia
por deslizamiento
- Mixta o en pantalón: Asocia HIOE y HID. Son dos hernias que quedan separadas por los vasos
epigástricos adquiriendo la característica forma en pantalón.
