Verbeterproject medicatieveiligheid
Met als doel: Een betere medicatieveiligheid in de
praktijk
Sandy Heijkamp Pagina 1
,Inhoudsopgave
Voorblad.........................................................................................................................Pagina 1
Inhoudsopgave...............................................................................................................Pagina 2
Inleiding en verantwoording van het knelpunt...........................................................Pagina
3/4
Verbeterdoel en concretisering van het onderwerp......................................................Pagina 5
Informatie verzamelen en ordenen............................................................................Pagina 6/7
Vakliteratuur.........................................................................................................Pagina 8/9/10
Standaarden en criteria / indicatoren.....................................................................Pagina
11/12
Toetsing en analyse......................................................................................................Pagina 13
Plan van aanpak verbetervoorstel................................................................................Pagina 14
Borging van het verbetervoorstel................................................................................Pagina 15
Evaluatie en nawoord...................................................................................................Pagina 16
Sandy Heijkamp Pagina 2
, Inleiding en verantwoording van het knelpunt
Vanaf 15-04-2020 ben ik werkzaam binnen een somatische afdeling van
de organisatie Careyn, locatie Rosendael te Utrecht.
De afdeling waar ik werkzaam ben heet afdeling Vechtestein, op deze
afdeling verblijven 28 cliënten die met name lichamelijke aandoeningen
hebben.
Met betrekking tot het verbeterproject heb ik ervoor gekozen om voor het
onderwerp medicatieveiligheid te kiezen. Dit met als reden dat er 23
medicatie gerelateerde meldingen van onvoorziene gebeurtenissen in de
zorg (MOZ1) in het derde kwartaal (binnen 3 maanden) bij de
kwaliteitsverpleegkundige zijn gemeld.
Dit betekend gemiddeld gezien ongeveer 1 medicatie gerelateerde
melding in de 3 á 4 dagen.
Het onderwerp medicatieveiligheid is relevant, omdat het belangrijk is om
de gezondheid, veiligheid en kwaliteit te waarborgen. En daarnaast om de
gezondheidsrisico's van de cliënten te voorkomen.
De cliënten horen de medicatie op het juiste tijdstip en via de juiste
toedienwijze te krijgen.
Het is belangrijk om op het juiste tijdstip en via de juiste toedienwijze de
medicatie te verdelen, om zo de kans op eventuele complicaties van
betreffende gezondheidsrisico's te verminderen.
Op het gebied van medicatieveiligheid zijn er al diverse stappen
ondernomen door de organisatie.
Er zijn meerdere malen per jaar medicatie audits, er zijn MOZ meldingen
die worden afgehandeld en waar zo nodig verbeteracties op worden
ingezet, er zijn posters met informatie over medicatieveiligheid, er zijn e-
learnings en er zijn protocollen met betrekking tot medicatieveiligheid.
Ook is er een team verbeterplan, hierin is medicatieveiligheid ook een
item. Dit team verbeterplan wordt elk kwartaal geëvalueerd.
1
Een MOZ melding staat voor melding onvoorziene gebeurtenissen in de zorg. Dit is een systeem waarbij je
medicatiefouten en allerlei andere meldingen kunt maken. Voorbeelden hiervan zijn agressie van een cliënt of
agressie naar een medewerker toe.
Deze meldingen komen automatisch binnen bij de kwaliteitsverpleegkundige, deze behandeld de meldingen en
zet waar nodig acties uit. De kwaliteitsverpleegkundige maakt daarnaast ieder kwartaal een analyse waarin
zaken worden toegelicht en hierop worden ook acties uitgezet.
Sandy Heijkamp Pagina 3
Met als doel: Een betere medicatieveiligheid in de
praktijk
Sandy Heijkamp Pagina 1
,Inhoudsopgave
Voorblad.........................................................................................................................Pagina 1
Inhoudsopgave...............................................................................................................Pagina 2
Inleiding en verantwoording van het knelpunt...........................................................Pagina
3/4
Verbeterdoel en concretisering van het onderwerp......................................................Pagina 5
Informatie verzamelen en ordenen............................................................................Pagina 6/7
Vakliteratuur.........................................................................................................Pagina 8/9/10
Standaarden en criteria / indicatoren.....................................................................Pagina
11/12
Toetsing en analyse......................................................................................................Pagina 13
Plan van aanpak verbetervoorstel................................................................................Pagina 14
Borging van het verbetervoorstel................................................................................Pagina 15
Evaluatie en nawoord...................................................................................................Pagina 16
Sandy Heijkamp Pagina 2
, Inleiding en verantwoording van het knelpunt
Vanaf 15-04-2020 ben ik werkzaam binnen een somatische afdeling van
de organisatie Careyn, locatie Rosendael te Utrecht.
De afdeling waar ik werkzaam ben heet afdeling Vechtestein, op deze
afdeling verblijven 28 cliënten die met name lichamelijke aandoeningen
hebben.
Met betrekking tot het verbeterproject heb ik ervoor gekozen om voor het
onderwerp medicatieveiligheid te kiezen. Dit met als reden dat er 23
medicatie gerelateerde meldingen van onvoorziene gebeurtenissen in de
zorg (MOZ1) in het derde kwartaal (binnen 3 maanden) bij de
kwaliteitsverpleegkundige zijn gemeld.
Dit betekend gemiddeld gezien ongeveer 1 medicatie gerelateerde
melding in de 3 á 4 dagen.
Het onderwerp medicatieveiligheid is relevant, omdat het belangrijk is om
de gezondheid, veiligheid en kwaliteit te waarborgen. En daarnaast om de
gezondheidsrisico's van de cliënten te voorkomen.
De cliënten horen de medicatie op het juiste tijdstip en via de juiste
toedienwijze te krijgen.
Het is belangrijk om op het juiste tijdstip en via de juiste toedienwijze de
medicatie te verdelen, om zo de kans op eventuele complicaties van
betreffende gezondheidsrisico's te verminderen.
Op het gebied van medicatieveiligheid zijn er al diverse stappen
ondernomen door de organisatie.
Er zijn meerdere malen per jaar medicatie audits, er zijn MOZ meldingen
die worden afgehandeld en waar zo nodig verbeteracties op worden
ingezet, er zijn posters met informatie over medicatieveiligheid, er zijn e-
learnings en er zijn protocollen met betrekking tot medicatieveiligheid.
Ook is er een team verbeterplan, hierin is medicatieveiligheid ook een
item. Dit team verbeterplan wordt elk kwartaal geëvalueerd.
1
Een MOZ melding staat voor melding onvoorziene gebeurtenissen in de zorg. Dit is een systeem waarbij je
medicatiefouten en allerlei andere meldingen kunt maken. Voorbeelden hiervan zijn agressie van een cliënt of
agressie naar een medewerker toe.
Deze meldingen komen automatisch binnen bij de kwaliteitsverpleegkundige, deze behandeld de meldingen en
zet waar nodig acties uit. De kwaliteitsverpleegkundige maakt daarnaast ieder kwartaal een analyse waarin
zaken worden toegelicht en hierop worden ook acties uitgezet.
Sandy Heijkamp Pagina 3
