Acuut knieletsel
Fysiotherapie
Hogeschool Rotterdam
Leerjaar 1 2021 – 2022
Amy Quist
Acuut knie letsel
Meniscus mediaal / lateraal
,Voorste / achterste kruisband letsel
Laterale en superfisciale mediale collaterale band
Kraakbeenletsel
Varus: O benen
Valgus: X benen
De rode vlaggen: de klachten moeten houdings bewegend afhankelijk zijn,
is er geen trauma, dus geen ontstaansmoment dan is het al een rode vlag
- Bij patienten met verdenking van een fractuur, neurovasculaire
schade / gecombineerde letsels, een ruptuur van het
extensiemechanisme, monoartritis, bloedingsstoornissen of
tumoren -> direct naar de huisarts
Ottowa Knee Rules:
- 55 jaar of ouder
- Lokale drukpijn op het fibulakopje
- Geisoleerde drukpijn op de patella
- Niet in staat om de knie tot 90 graden te buigen
- Niet in staat om direct na het trauma het been te belasten ( 4
stappen )
- Rontgenfoto maken -> scheur of breuk in het bot ( patella, fibula,
femur, tibia )
Neurovasculaire schade / gecombineerde letsels:
- Oberservatie, palpatie
- 2 of meer grote bandletsels
- Huidindeuking, groeve ter grootte van de laterale of mediale
gewrichtslijn
- Bloeduitstorting in de huid ( ecchymosis )
- Duidelijk palpeerbare en zichtbare derformiteit
Ruptuur extensiemechanisme:
- Bewegingsonderzoek
- Onmogelijkheid om het aangedane been gestrekt op te tillen
- Palpabele delle ( indeuking ) in m. quadriceps
- Verschil in hoogte van de patella
- Onmogelijkheid om het been te belasten
- -> gedeeltelijk of volledig gescheurde quadriceps of patella pees
Algemeen welbevinden monoartritis:
- Koorts
- Gevoel van algehele malaise
- Zwelling van het gehele gewricht ( niet verplaatsbaar, huid staat
strak )
- Roodheid van het gewricht
, - Lokale warmte
- Vermindering van de mobiliteit van het gewricht
- -> ontsteking van het kniegewricht
Bloedstoornis:
- Plotselinge haemarthros zonder aanleiding
- -> bloedingstoornis, door afwezigheid van stollingskenmerk of
door medicatiegebruik
Bot of wekendelen tumoren:
- Milde, wisselende pijn gedurende enkele weken
- Zwelling ( palpeerbare massa ) bij het uiteinde van de lange
pijpbeenderen
- Zwelling van de weke delen
- Groei in een langer bestaande laesie/zwelling
- Een zwelling onder het niveau van de spierfascie
- Gezwel op plaats waar niet trauma niet heeft plaatsgevonden / op
een ongebruikelijke plaats
- Algemene klachten, palpabele lymfeklieren
- -> gezwel van bot of weke delen in de knieregio
Anamnese: wat echt vermeld moet worden
- Gekomen via de huisarts of DTF?
- Waar kan ik je mee helpen?
- Hoelang geleden is het gebeurd?
- Het acute ontstaansmoment / trauma / hoe was het
ongevalsmechanisme
- De richting van ( trauma, bv verdraaiing )
- Snelheid waaronder het trauma is ontstaan
- Waar doet het pijn?
Op moment van trauma:
- Deed het direct pijn op dat moment? (cijfer)
- Geluid of gevoel?
- Wat waren de klachten tijdens het trauma?
- Wat zag je eraan? Was het bv blauw, dik?
- Is de zwelling gelijk daarna ontstaan, of pas later? – na hoeveel
uur?
- Kon je er op dat moment steun op geven? Kon je het belasten?
Op dit moment:
- Hoe is het op dit moment? Wat voel je op dit moment? Wat voor
klachten ervaar je zelf op dit moment?
- Hoe is het beloop van de klachten? Factoren die beloop
beïnvloeden
- Qua pijn? Is dit al iets veranderd? – beloop
, - Pijn tijdens belasten? Wanneer? – cijfer
- Pijn in rust? – cijfer? – het moet bewegingsafhankelijk zijn
- Waren / zijn er nachtelijke pijnen en / of startpijn?
- Hoe zit het met de zwelling? Is die al afgenomen? - beloop
- Is het nog blauw, rood?
- Functio laesie? Is er een verstoorde functie?
- Was / is er een giving way gevoel aanwezig? Instabiliteit
- Was / is er pijn bij (on)belast draaien van de knie?
- Waren / zijn er slotklachten?
- Was / is er liespijn of waren / zijn er heupklachten?
- Hoe gaat het nu met belasten? Stappen zetten
- Kan je je knie buigen en strekken? Draaien van de knie
- Wat heb je er de afgelopen dagen aan gedaan? – koelen,
compressie, rust?
Voorgeschiedenis:
- Eerder knieklachten gehad?
- Eerder behandeld aan knie ( operatie )? Zo ja, hoelang geleden
en wat was het herstel hiervan?
Activiteiten:
- Hoe ging / gaat lopen?
- Hoe ging / gaat hurken?
- Hoe gaat traplopen
- Hoe gaat autorijden, fietsen etc
- Zijn er activiteiten waarbij de klachten verergeren of
verminderen?
Participatie:
- Hoe gaat het verder in het dagelijks leven?
- Ervaart u belemmeringen in werk, sport, vrije tijd etc..
- Ervaart u belemmeringen in sociale contacten?
- Wat is de eigen ervaring?
- Lekenoordeel, zelfmanagement
- Wat zijn zelf verder je verwachtingen?
- Hoe ga je met je klachten om?
- Hoe zit het verder qua leefstijl?
- Ben je verder gezond? Slaap je goed? Rook je?
- Voel je je fit?
- Andere gezondheidsproblemen
- Medicijnen?
ICF
, - Hulpvraag
- Samenvatten
- Ga ook de rode vlaggen langs welke in de anamnese gevraagd
kunnen worden
Patroonherkenning acuut knieletsel:
- Acuut ontstaansmoment
- Pop – sign -> VKB ( horen knappen, niet altijd )
- Scheurend gevoel -> ligament
- Pijn ( locatie )
- Zwelling ( hoelang na het trauma is deze er ) Meniscus wordt pas
later dik ( 12 – 24 uur na het trauma ), een kruisband / ligament
gelijk
- ( fear ) of giving way -> ligament
- Beperkte flexie en extensie -> meniscus / zwelling
- Slotklachten -> meniscus
- Knik of knak -> meniscus
Onderzoek:
- In de eerste dagen lastig door pijn, zwelling en afweerspanning
- Eerst kijken hoe de knie eruit ziet, valt er iets op. Palperen waar
de pijn zit ( welke structuur is het, mediale en laterale banden )
- Altijd het looppatroon bekijken dmv de ganganalyse lijst van
Nijmegen
- Zwelling dmv de strijkstest, normaal is geen hydrops, mild letsel
is een lichte verplaatsing van vocht, matig letsel is verplaatsing
van vocht wat gemakkelijk zichtbaar is en ernstig letsel is een
gespannen knie. Ballotement test, wrijving richting de knie
- Wong geeft als tijdsindicatie dat het onderzoek bij acute knieklachten pas tien dagen na
het trauma betrouwbaar is (Wong et al., 1999).
Kenmerken van een afwijkend gangpatroon:
- Langdingsfase / vroege standsfase: Onvoldoende opvang van het
lichaamsgewicht door de quadriceps, waardoor de knie in
extensie blijft -> normaal beweegt de knie naar 20% flexie ->
quadricepsreductie
- Midden – standfase: De quadriceps is onvoldoende in staat het
been volledig te strekken of er is onvoldoende
extensiemogelijkheid van het kniegewricht, waardoor de knie
geflecteerd blijft -> normaal beweegt de knie naar volledige
extensie -> flexiepatroon
- Late standfase: Door onvoldoende strekking van knie is het niet
mogelijk om de quadriceps te ontspannen in de late standfase ->
normaal ontspant de quadriceps -> geen ontspanning van de
quadriceps
,Wong geeft als tijdsindicatie dat het onderzoek bij acute knieklachten pas tien dagen na het trauma
betrouwbaar is (Wong et al., 1999).
Wat leveren de testen op?
- Als je uitgaat van een distorsie, zou je je gaan focussen op pijn of
iemands gevoel erbij. Pijn is dan je uitkomst maat tijdens een test
- Als je uitgaat van een ruptuur, ga je je focussen op de vergrootte
bewegingsmogelijkheid van knie. Vergrootte
bewegingsmogelijkheid is dan je uitkomst maat
Voorste kruisbandletsel: 9 maanden herstel
- Lachman test -> kunnen uitvoeren
- Voorste schuifladetest -> kunnen uitvoeren
- Pivot-shifttest
- Iemand voelde of hoorde iets knappen
- Zorgt voor de bewegingsremming van de tibea ventraal ten
opzichte van de femur
- Hyperextensie trauma
- Conservatief en operatief
- Kan je zonder, de quadriceps kunnen ook deze beweging remmen
- Werkt samen met de laterale band
- Stabilisatie
- Door knie heen gezakt, door knie gezakt tijdens het draaien, ik
sprong, wilde draaien en landde verkeerd )
- Kan met of zonder contact ( voetbal, basketbal, korfbal en skien )
- Er zal instabiliteit van de knie zijn, neiging om door de knie heen
te zakken
- Hyperflexie en hyperextensie
- Is goed doorbloed, dus er zal snel zwelling en blauwkleuring zijn
- Onderbeen ver naar voren gedrukt
- Meestal ontstaat het bij een afremmende beweging, waarbij de
knie naar binnen gaat en het onderbeen naar buiten draait (zie
onderstaande filmpjes), maar ook bij overstrekking van de knie,
bij geforceerde maximale buiging of bij een direct trauma aan de
buitenzijde van de knie kan de VKB scheuren.
- Conservatief behandelen: kracht en stabiliteit
Achterste kruisbandletsel: moeten alle 3 getest worden
- Achterste schuiflade test -> kunnen uitvoeren
- Step – offtest ( zwaartekrachtteken ) -> kunnen uitvoeren
- Actieve quadricepstest -> kunnen uitvoeren
- Iemand voelde iets knappen
, - Geen natuurlijk herstel
- Verbinding met de mediale collaterale band, kruisverband
- Hier kan je niet zonder
- Remt dat de femur niet ventraal kan ten opzichte van de tibea
- Als je heb niet hebt, zal je bij het trap aflopen door de knie zakken
- Stabilisatie van gewricht
Prospectieve MRI-studies tonen aan dat zelfs ernstige letsels (graad D volgens de IKDC-gradering)
van de AKB een herstellend vermogen hebben, mits conservatief behandeld middels
een gips- of brace-immobilisatie in volledige extensie gedurende 2 tot 12 weken
- Boks et al. (2006) geven aan dat 77-97% van de partiële en volledige AKB-rupturen zich
na een dergelijke conservatieve behandeling herstelt
Superfisciale mediale collaterale band:
- Valgus stresstest in 20 graden -> kunnen uitvoeren
- Is onderdeel van het kapsel
- Is verbonden aan de mediale meniscus, goede sturing aan het
gewricht
- Zorgt voor stabiliteit en de remming van de valgus beweging,
abductie, onderbeen naar buiten ten opzichte van het bovenbeen
- Eigen herstel is goed wanneer de afstand niet te groot is, omdat
het in het kapsel ligt
- Is goed geinerveerd en doorbloedt
- Er zijn ook implicaties verbonden met de meniscus
Laterale collaterale band:
- Varus stresstest in 20 graden -> kunnen uitvoeren
- Deze ligt buiten het kapsel, dus een beetje buiten het gewricht
- Remt de varus beweging, de adductie, onderbeen naar binnen
ten opzichte van het femur
- Zorgt voor stabilisatie
- Is goed palpeerbaar, en goed geinerveerd en doorbloedt, schade
is dus gevoelig maar kan goed herstellen
- Totaal ruptuur, weinig tot geen natuurlijk herstel, uiteinden liggen
te ver van elkaar en ligt niet in het kapsel om opgevangen te
worden
Meniscus: 3 maanden herstel
- Pijn en blokkade
- Anamnese: rotatietrauma, iets voelde scheuren in de knie, knie
pas later dik worden ( 12 tot 24 uur na trauma )
- Blokkades en of slotklachten
- Geen tot weinig blauwkleuring
, - Hydrops
- Positieve McMurray test -> kunnen uitvoeren
- Positieve Thessaly test -> kunnen uitvoeren
- Positieve Joint line tenderness ( JTL ) test -> kunnen uitvoeren
- Pijn bij hyperextensie
- Pijn bij geforceerde flexie
- Passieve flexie en extensie
- Zorgt voor de stabiliteit
- Mediaal zorgt voor de compressiekrachten opvangen
- Stabiliserende functie ( compressiekrachten )
- Lateraal is meer van het wegglijden en meedraaien, die houdt
niet van compressie, een glijvlak
- Red red zone is goed doorbloedt, white white niet
- Knie draaien terwijl hij belast wordt en de voet nog op de grond
staat
Kraakbeen:
- Acuut trauma met een haemarthros ( binnen 0-2 uur )
- Onverwacht begin van pijn, dat niet te herleiden is tot een
vaststaand bewegings patroon
- Pijn en zwelling die wisselend van aard zijn
- Slotklachten en een gevoel van blokkeren van de knie in de
anamnese
- Een positieve Joint line tenderness ( JTL ) test -> kunnen
uitvoeren
Voorbeelden onderzoeksdoelstellingen:
- Ik weet de mate van ontstekingsfactoren ( zwelling, warm,
roodheid ) dmv de strijktest, observeren en palperen
- Ik weet of er sprake is van blauwkleuring dmv observeren
- Ik weet de mate van beperkte mobiliteit dmv passief articulair ( ROM
)
- Ik weet of er sprake is van de voorste kruisband dmv de Lachman
test
- Ik weet of er sprake is van de meniscus dmv de McMurray test
- Ik weet of er sprake is van verminderde instabilteit dmv dynamisch
op 1 been staan
- Ik weet of er sprake is van een afwijkend looppatroon dmv
ganganalyselijst Nijmegen
, - Ik weet of er sprake is van de collaterale mediale band dmv de
valgus test / palperen
Therapie:
- Direct na het trauma een fysiotherapeutische behandeling van 6
weken
- Behalve bij knieletsels waarvan de diagnose binnen 1 week na
het trauma wordt bevestigd of mogelijke doorverwijzing
plaatsvind. AKB letsel ( gips ), sMCL en PMC letsel graad B, C en D
( brace ), LCL en PLC graad B, C en D ( gips )
Therapie van 6 weken als volgt opbouwen:
- Verminderde van de hydrops / synovitis met behulp van
belastbaarheidsoefeningen
- Gecontroleerd opbouwen van de mobiliteit van knie
- Aanleren van het dynamische looppatroon
Pijn, warmte, hydrops en stijfheid gelden voor de belastbaarheid van de
knie. Pas als de hydrops duidelijk verminderd is en er geen synovitis meer
is, er een goede range of motion is bereikt en de patient een technisch
goed looppatroon heeft bereikt, kan de behandeling verder uitgebouwd
worden met neuromusculaire training en krachttraining.
Belastbaarheidsoefeningen:
-
Opbouwen van de mobiliteit:
-
Dynamisch looppatroon:
-
Voorste kruisband letsel:
- Conservatief als operatief ( wat heeft de voorkeur? )
- Als er functionele instabiliteit van de knie is, die niet verbetert na
fysiotherapie en niet reageert op aanpassing van de activiteiten -
> reconstructie aanbieden, dit kan meerdere ingrepen ter
behandeling van verdere meniscus en kraakbeenschade
voorkomen.
- Doorverwijzen naar een chirurg om de diagnose te bevestigen,
waarbij tegelijkertijd een fysiotherapeutische behandeling gestart
kan worden
, - Je gaat je daarna richten op de kracht van de stabiliserende
spieren van de benen, het verbeteren van de balans en
coordinatie en sport gericht
- Kracht, mobiliteit en stabiliteit ga je conservatief behandelen
Achterste kruisbandletsel:
- Partiele en volledige rupturen kunnen zich na een dergelijke
conservatieve behandeling herstellen
- Herstellend vermogen mits conservatief behandeld middels een
gips of brace immobilisatie in volledige extensie gedurende 2 tot
12 weken
- Als er een chronische situatie functionele belasting blijft bestaan,
blijkt een reconstructie de beste optie. Door vermindering van
laxiteit, de functionele instabiliteit verdwijnt. Trap aflopen zou
hierbij goed te provoceren zijn.
- Vermoeden, binnen een week doorverwijzen naar huisarts voor
een doorverwijzing naar een specialist.
- Kracht, mobiliteit en stabiliteit ga je conservatief behandelen
sMLC en PML letsel:
- Graad B, C en D kunnen functioneel behandeld worden door de
fysiotherapeut.
- Knie moet wel 6 weken ondersteund worden met een brace die
de valgusbeweging voorkomt, zodat herstel kan optreden. Dag en
nacht gedragen
- Bij graad D letsel, waarschijnlijk ook andere structuren
aangedaan ( vaak vkb )
- Letsel van graad B, C en D , doorverwijzen naar huisarts voor
mogelijke doorverwijzing voor het aanmeten van een brace
LPL en PLC letsel:
- Graag B, C of D kunnen functioneel behandeld worden door de
fysiotherapeut
- Direct na 3 weken van het trauma wordt een strekbrace / gips
aanbevolen, dag en nacht gedragen.
- Graad D letsel PLC, operatief herstel binnen 2 weken na het letsel
de beste resultaten
- Letsel van LCL of PLC graad B, C en D noodzakelijk om de patient
binnen 1 week na acuut letsel te verwijzen naar de huisarts voor
mogelijke doorverwijzing naar een specialist
-
Meniscusletsel:
- Kan herstellen, mits dit letsel aanwezig is in de red-redzone,
buitenzijde is doorbloed.
- Fysiotherapie, gericht op het verminderen van hydrops / synovitis
met behulp van belastbaarheidsoefeningen, gecontroleerd
Fysiotherapie
Hogeschool Rotterdam
Leerjaar 1 2021 – 2022
Amy Quist
Acuut knie letsel
Meniscus mediaal / lateraal
,Voorste / achterste kruisband letsel
Laterale en superfisciale mediale collaterale band
Kraakbeenletsel
Varus: O benen
Valgus: X benen
De rode vlaggen: de klachten moeten houdings bewegend afhankelijk zijn,
is er geen trauma, dus geen ontstaansmoment dan is het al een rode vlag
- Bij patienten met verdenking van een fractuur, neurovasculaire
schade / gecombineerde letsels, een ruptuur van het
extensiemechanisme, monoartritis, bloedingsstoornissen of
tumoren -> direct naar de huisarts
Ottowa Knee Rules:
- 55 jaar of ouder
- Lokale drukpijn op het fibulakopje
- Geisoleerde drukpijn op de patella
- Niet in staat om de knie tot 90 graden te buigen
- Niet in staat om direct na het trauma het been te belasten ( 4
stappen )
- Rontgenfoto maken -> scheur of breuk in het bot ( patella, fibula,
femur, tibia )
Neurovasculaire schade / gecombineerde letsels:
- Oberservatie, palpatie
- 2 of meer grote bandletsels
- Huidindeuking, groeve ter grootte van de laterale of mediale
gewrichtslijn
- Bloeduitstorting in de huid ( ecchymosis )
- Duidelijk palpeerbare en zichtbare derformiteit
Ruptuur extensiemechanisme:
- Bewegingsonderzoek
- Onmogelijkheid om het aangedane been gestrekt op te tillen
- Palpabele delle ( indeuking ) in m. quadriceps
- Verschil in hoogte van de patella
- Onmogelijkheid om het been te belasten
- -> gedeeltelijk of volledig gescheurde quadriceps of patella pees
Algemeen welbevinden monoartritis:
- Koorts
- Gevoel van algehele malaise
- Zwelling van het gehele gewricht ( niet verplaatsbaar, huid staat
strak )
- Roodheid van het gewricht
, - Lokale warmte
- Vermindering van de mobiliteit van het gewricht
- -> ontsteking van het kniegewricht
Bloedstoornis:
- Plotselinge haemarthros zonder aanleiding
- -> bloedingstoornis, door afwezigheid van stollingskenmerk of
door medicatiegebruik
Bot of wekendelen tumoren:
- Milde, wisselende pijn gedurende enkele weken
- Zwelling ( palpeerbare massa ) bij het uiteinde van de lange
pijpbeenderen
- Zwelling van de weke delen
- Groei in een langer bestaande laesie/zwelling
- Een zwelling onder het niveau van de spierfascie
- Gezwel op plaats waar niet trauma niet heeft plaatsgevonden / op
een ongebruikelijke plaats
- Algemene klachten, palpabele lymfeklieren
- -> gezwel van bot of weke delen in de knieregio
Anamnese: wat echt vermeld moet worden
- Gekomen via de huisarts of DTF?
- Waar kan ik je mee helpen?
- Hoelang geleden is het gebeurd?
- Het acute ontstaansmoment / trauma / hoe was het
ongevalsmechanisme
- De richting van ( trauma, bv verdraaiing )
- Snelheid waaronder het trauma is ontstaan
- Waar doet het pijn?
Op moment van trauma:
- Deed het direct pijn op dat moment? (cijfer)
- Geluid of gevoel?
- Wat waren de klachten tijdens het trauma?
- Wat zag je eraan? Was het bv blauw, dik?
- Is de zwelling gelijk daarna ontstaan, of pas later? – na hoeveel
uur?
- Kon je er op dat moment steun op geven? Kon je het belasten?
Op dit moment:
- Hoe is het op dit moment? Wat voel je op dit moment? Wat voor
klachten ervaar je zelf op dit moment?
- Hoe is het beloop van de klachten? Factoren die beloop
beïnvloeden
- Qua pijn? Is dit al iets veranderd? – beloop
, - Pijn tijdens belasten? Wanneer? – cijfer
- Pijn in rust? – cijfer? – het moet bewegingsafhankelijk zijn
- Waren / zijn er nachtelijke pijnen en / of startpijn?
- Hoe zit het met de zwelling? Is die al afgenomen? - beloop
- Is het nog blauw, rood?
- Functio laesie? Is er een verstoorde functie?
- Was / is er een giving way gevoel aanwezig? Instabiliteit
- Was / is er pijn bij (on)belast draaien van de knie?
- Waren / zijn er slotklachten?
- Was / is er liespijn of waren / zijn er heupklachten?
- Hoe gaat het nu met belasten? Stappen zetten
- Kan je je knie buigen en strekken? Draaien van de knie
- Wat heb je er de afgelopen dagen aan gedaan? – koelen,
compressie, rust?
Voorgeschiedenis:
- Eerder knieklachten gehad?
- Eerder behandeld aan knie ( operatie )? Zo ja, hoelang geleden
en wat was het herstel hiervan?
Activiteiten:
- Hoe ging / gaat lopen?
- Hoe ging / gaat hurken?
- Hoe gaat traplopen
- Hoe gaat autorijden, fietsen etc
- Zijn er activiteiten waarbij de klachten verergeren of
verminderen?
Participatie:
- Hoe gaat het verder in het dagelijks leven?
- Ervaart u belemmeringen in werk, sport, vrije tijd etc..
- Ervaart u belemmeringen in sociale contacten?
- Wat is de eigen ervaring?
- Lekenoordeel, zelfmanagement
- Wat zijn zelf verder je verwachtingen?
- Hoe ga je met je klachten om?
- Hoe zit het verder qua leefstijl?
- Ben je verder gezond? Slaap je goed? Rook je?
- Voel je je fit?
- Andere gezondheidsproblemen
- Medicijnen?
ICF
, - Hulpvraag
- Samenvatten
- Ga ook de rode vlaggen langs welke in de anamnese gevraagd
kunnen worden
Patroonherkenning acuut knieletsel:
- Acuut ontstaansmoment
- Pop – sign -> VKB ( horen knappen, niet altijd )
- Scheurend gevoel -> ligament
- Pijn ( locatie )
- Zwelling ( hoelang na het trauma is deze er ) Meniscus wordt pas
later dik ( 12 – 24 uur na het trauma ), een kruisband / ligament
gelijk
- ( fear ) of giving way -> ligament
- Beperkte flexie en extensie -> meniscus / zwelling
- Slotklachten -> meniscus
- Knik of knak -> meniscus
Onderzoek:
- In de eerste dagen lastig door pijn, zwelling en afweerspanning
- Eerst kijken hoe de knie eruit ziet, valt er iets op. Palperen waar
de pijn zit ( welke structuur is het, mediale en laterale banden )
- Altijd het looppatroon bekijken dmv de ganganalyse lijst van
Nijmegen
- Zwelling dmv de strijkstest, normaal is geen hydrops, mild letsel
is een lichte verplaatsing van vocht, matig letsel is verplaatsing
van vocht wat gemakkelijk zichtbaar is en ernstig letsel is een
gespannen knie. Ballotement test, wrijving richting de knie
- Wong geeft als tijdsindicatie dat het onderzoek bij acute knieklachten pas tien dagen na
het trauma betrouwbaar is (Wong et al., 1999).
Kenmerken van een afwijkend gangpatroon:
- Langdingsfase / vroege standsfase: Onvoldoende opvang van het
lichaamsgewicht door de quadriceps, waardoor de knie in
extensie blijft -> normaal beweegt de knie naar 20% flexie ->
quadricepsreductie
- Midden – standfase: De quadriceps is onvoldoende in staat het
been volledig te strekken of er is onvoldoende
extensiemogelijkheid van het kniegewricht, waardoor de knie
geflecteerd blijft -> normaal beweegt de knie naar volledige
extensie -> flexiepatroon
- Late standfase: Door onvoldoende strekking van knie is het niet
mogelijk om de quadriceps te ontspannen in de late standfase ->
normaal ontspant de quadriceps -> geen ontspanning van de
quadriceps
,Wong geeft als tijdsindicatie dat het onderzoek bij acute knieklachten pas tien dagen na het trauma
betrouwbaar is (Wong et al., 1999).
Wat leveren de testen op?
- Als je uitgaat van een distorsie, zou je je gaan focussen op pijn of
iemands gevoel erbij. Pijn is dan je uitkomst maat tijdens een test
- Als je uitgaat van een ruptuur, ga je je focussen op de vergrootte
bewegingsmogelijkheid van knie. Vergrootte
bewegingsmogelijkheid is dan je uitkomst maat
Voorste kruisbandletsel: 9 maanden herstel
- Lachman test -> kunnen uitvoeren
- Voorste schuifladetest -> kunnen uitvoeren
- Pivot-shifttest
- Iemand voelde of hoorde iets knappen
- Zorgt voor de bewegingsremming van de tibea ventraal ten
opzichte van de femur
- Hyperextensie trauma
- Conservatief en operatief
- Kan je zonder, de quadriceps kunnen ook deze beweging remmen
- Werkt samen met de laterale band
- Stabilisatie
- Door knie heen gezakt, door knie gezakt tijdens het draaien, ik
sprong, wilde draaien en landde verkeerd )
- Kan met of zonder contact ( voetbal, basketbal, korfbal en skien )
- Er zal instabiliteit van de knie zijn, neiging om door de knie heen
te zakken
- Hyperflexie en hyperextensie
- Is goed doorbloed, dus er zal snel zwelling en blauwkleuring zijn
- Onderbeen ver naar voren gedrukt
- Meestal ontstaat het bij een afremmende beweging, waarbij de
knie naar binnen gaat en het onderbeen naar buiten draait (zie
onderstaande filmpjes), maar ook bij overstrekking van de knie,
bij geforceerde maximale buiging of bij een direct trauma aan de
buitenzijde van de knie kan de VKB scheuren.
- Conservatief behandelen: kracht en stabiliteit
Achterste kruisbandletsel: moeten alle 3 getest worden
- Achterste schuiflade test -> kunnen uitvoeren
- Step – offtest ( zwaartekrachtteken ) -> kunnen uitvoeren
- Actieve quadricepstest -> kunnen uitvoeren
- Iemand voelde iets knappen
, - Geen natuurlijk herstel
- Verbinding met de mediale collaterale band, kruisverband
- Hier kan je niet zonder
- Remt dat de femur niet ventraal kan ten opzichte van de tibea
- Als je heb niet hebt, zal je bij het trap aflopen door de knie zakken
- Stabilisatie van gewricht
Prospectieve MRI-studies tonen aan dat zelfs ernstige letsels (graad D volgens de IKDC-gradering)
van de AKB een herstellend vermogen hebben, mits conservatief behandeld middels
een gips- of brace-immobilisatie in volledige extensie gedurende 2 tot 12 weken
- Boks et al. (2006) geven aan dat 77-97% van de partiële en volledige AKB-rupturen zich
na een dergelijke conservatieve behandeling herstelt
Superfisciale mediale collaterale band:
- Valgus stresstest in 20 graden -> kunnen uitvoeren
- Is onderdeel van het kapsel
- Is verbonden aan de mediale meniscus, goede sturing aan het
gewricht
- Zorgt voor stabiliteit en de remming van de valgus beweging,
abductie, onderbeen naar buiten ten opzichte van het bovenbeen
- Eigen herstel is goed wanneer de afstand niet te groot is, omdat
het in het kapsel ligt
- Is goed geinerveerd en doorbloedt
- Er zijn ook implicaties verbonden met de meniscus
Laterale collaterale band:
- Varus stresstest in 20 graden -> kunnen uitvoeren
- Deze ligt buiten het kapsel, dus een beetje buiten het gewricht
- Remt de varus beweging, de adductie, onderbeen naar binnen
ten opzichte van het femur
- Zorgt voor stabilisatie
- Is goed palpeerbaar, en goed geinerveerd en doorbloedt, schade
is dus gevoelig maar kan goed herstellen
- Totaal ruptuur, weinig tot geen natuurlijk herstel, uiteinden liggen
te ver van elkaar en ligt niet in het kapsel om opgevangen te
worden
Meniscus: 3 maanden herstel
- Pijn en blokkade
- Anamnese: rotatietrauma, iets voelde scheuren in de knie, knie
pas later dik worden ( 12 tot 24 uur na trauma )
- Blokkades en of slotklachten
- Geen tot weinig blauwkleuring
, - Hydrops
- Positieve McMurray test -> kunnen uitvoeren
- Positieve Thessaly test -> kunnen uitvoeren
- Positieve Joint line tenderness ( JTL ) test -> kunnen uitvoeren
- Pijn bij hyperextensie
- Pijn bij geforceerde flexie
- Passieve flexie en extensie
- Zorgt voor de stabiliteit
- Mediaal zorgt voor de compressiekrachten opvangen
- Stabiliserende functie ( compressiekrachten )
- Lateraal is meer van het wegglijden en meedraaien, die houdt
niet van compressie, een glijvlak
- Red red zone is goed doorbloedt, white white niet
- Knie draaien terwijl hij belast wordt en de voet nog op de grond
staat
Kraakbeen:
- Acuut trauma met een haemarthros ( binnen 0-2 uur )
- Onverwacht begin van pijn, dat niet te herleiden is tot een
vaststaand bewegings patroon
- Pijn en zwelling die wisselend van aard zijn
- Slotklachten en een gevoel van blokkeren van de knie in de
anamnese
- Een positieve Joint line tenderness ( JTL ) test -> kunnen
uitvoeren
Voorbeelden onderzoeksdoelstellingen:
- Ik weet de mate van ontstekingsfactoren ( zwelling, warm,
roodheid ) dmv de strijktest, observeren en palperen
- Ik weet of er sprake is van blauwkleuring dmv observeren
- Ik weet de mate van beperkte mobiliteit dmv passief articulair ( ROM
)
- Ik weet of er sprake is van de voorste kruisband dmv de Lachman
test
- Ik weet of er sprake is van de meniscus dmv de McMurray test
- Ik weet of er sprake is van verminderde instabilteit dmv dynamisch
op 1 been staan
- Ik weet of er sprake is van een afwijkend looppatroon dmv
ganganalyselijst Nijmegen
, - Ik weet of er sprake is van de collaterale mediale band dmv de
valgus test / palperen
Therapie:
- Direct na het trauma een fysiotherapeutische behandeling van 6
weken
- Behalve bij knieletsels waarvan de diagnose binnen 1 week na
het trauma wordt bevestigd of mogelijke doorverwijzing
plaatsvind. AKB letsel ( gips ), sMCL en PMC letsel graad B, C en D
( brace ), LCL en PLC graad B, C en D ( gips )
Therapie van 6 weken als volgt opbouwen:
- Verminderde van de hydrops / synovitis met behulp van
belastbaarheidsoefeningen
- Gecontroleerd opbouwen van de mobiliteit van knie
- Aanleren van het dynamische looppatroon
Pijn, warmte, hydrops en stijfheid gelden voor de belastbaarheid van de
knie. Pas als de hydrops duidelijk verminderd is en er geen synovitis meer
is, er een goede range of motion is bereikt en de patient een technisch
goed looppatroon heeft bereikt, kan de behandeling verder uitgebouwd
worden met neuromusculaire training en krachttraining.
Belastbaarheidsoefeningen:
-
Opbouwen van de mobiliteit:
-
Dynamisch looppatroon:
-
Voorste kruisband letsel:
- Conservatief als operatief ( wat heeft de voorkeur? )
- Als er functionele instabiliteit van de knie is, die niet verbetert na
fysiotherapie en niet reageert op aanpassing van de activiteiten -
> reconstructie aanbieden, dit kan meerdere ingrepen ter
behandeling van verdere meniscus en kraakbeenschade
voorkomen.
- Doorverwijzen naar een chirurg om de diagnose te bevestigen,
waarbij tegelijkertijd een fysiotherapeutische behandeling gestart
kan worden
, - Je gaat je daarna richten op de kracht van de stabiliserende
spieren van de benen, het verbeteren van de balans en
coordinatie en sport gericht
- Kracht, mobiliteit en stabiliteit ga je conservatief behandelen
Achterste kruisbandletsel:
- Partiele en volledige rupturen kunnen zich na een dergelijke
conservatieve behandeling herstellen
- Herstellend vermogen mits conservatief behandeld middels een
gips of brace immobilisatie in volledige extensie gedurende 2 tot
12 weken
- Als er een chronische situatie functionele belasting blijft bestaan,
blijkt een reconstructie de beste optie. Door vermindering van
laxiteit, de functionele instabiliteit verdwijnt. Trap aflopen zou
hierbij goed te provoceren zijn.
- Vermoeden, binnen een week doorverwijzen naar huisarts voor
een doorverwijzing naar een specialist.
- Kracht, mobiliteit en stabiliteit ga je conservatief behandelen
sMLC en PML letsel:
- Graad B, C en D kunnen functioneel behandeld worden door de
fysiotherapeut.
- Knie moet wel 6 weken ondersteund worden met een brace die
de valgusbeweging voorkomt, zodat herstel kan optreden. Dag en
nacht gedragen
- Bij graad D letsel, waarschijnlijk ook andere structuren
aangedaan ( vaak vkb )
- Letsel van graad B, C en D , doorverwijzen naar huisarts voor
mogelijke doorverwijzing voor het aanmeten van een brace
LPL en PLC letsel:
- Graag B, C of D kunnen functioneel behandeld worden door de
fysiotherapeut
- Direct na 3 weken van het trauma wordt een strekbrace / gips
aanbevolen, dag en nacht gedragen.
- Graad D letsel PLC, operatief herstel binnen 2 weken na het letsel
de beste resultaten
- Letsel van LCL of PLC graad B, C en D noodzakelijk om de patient
binnen 1 week na acuut letsel te verwijzen naar de huisarts voor
mogelijke doorverwijzing naar een specialist
-
Meniscusletsel:
- Kan herstellen, mits dit letsel aanwezig is in de red-redzone,
buitenzijde is doorbloed.
- Fysiotherapie, gericht op het verminderen van hydrops / synovitis
met behulp van belastbaarheidsoefeningen, gecontroleerd
