Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Hoofdstuk 4 Angst
4.1 Beschrijving van het probleemgebied en de diagnostische criteria
Angststoornissen zijn internaliserende stoornissen. Angst is een normaal verschijnsel bij kinderen en
vervult op zichzelf een gezonde, stimulerende functie. Deze normale angst is voor het kind te
hanteren en heeft een nuttige alarmfunctie. Angst wordt pas een probleem als die geen reële grond
heeft en verlammend werkt en het normale, dagelijks functioneren verstoort. Angst als reactie op
(dreigend) gevaar kent drie componenten:
- Psychologisch cognitief: in de vorm van een gevoel van angst, vrees of zorg of in de vorm van
een gedachte.
- Motorisch: bijv. trillingen, hyperactiviteit, overreageren of juist wegkruipen
- Fysiologisch: bijv. verhoogde hartslag, versneld ademhalen, transpireren.
Als echter gewone angsten ongewoon lang blijven bestaan, kunnen ze uitgroeien tot
angststoornissen. Dan moet men zich niet zozeer afvragen waar komt deze angst vandaan, maar
veeleer waarom is deze angst niet overgegaan. Angstige jongeren ervaren problemen in hun denken,
doen en voelen:
- Denken: ze hebben een negatief, laag zelfbeeld. Ze zijn weinig flexibel in het bedenken van
oplossingen, omdat ze te veel in beslag worden genomen door hun angst en hebben
ongunstige verwachtingen over hun eigen (sociale) capaciteiten
- Doen: ze kunnen geen initiatief nemen tot sociale interacties. Ze hebben de neiging zich
regelmatig uit het groepsgebeuren terug te trekken of sociale interacties te vermijden.
- Voelen: deze jongeren voelen zich onzeker, hebben weinig zelfvertrouwen, hebben
minderwaardigheidsgevoelens, zijn snel ontmoedigd en onderkennen hun eigen
mogelijkheden niet. Ze zijn bang voor het negatieve oordeel of de waardering van anderen,
ze blokkeren in gezelschap, houden soms te veel rekening met anderen, en zijn te
afhankelijk.
4.1.1 Kenmerken van verschillende typen angststoornissen
Gegeneraliseerde-angststoornis (GAS) of piekerstoornis
Volgens de DSM-5 gaat het bij een GAS om buitensporige angst voor en zorg over allerlei
gebeurtenissen of activiteiten, gedurende het grootste deel van de tijd, ten minste 6 maanden lang.
Betrokkenen vinden het moeilijk de bezorgdheid de baas te blijven en ervaren symptomen als
gespannenheid, snel vermoeid zijn, prikkelbaarheid en/of slaapproblemen. GAS geeft duidelijk
lijdensdruk en beperkingen in het dagelijks leven.
Iemand met GAS is vaak al van jongs af aan voortdurend nerveus, gespannen en angstig. De angst op
zichzelf is niet zozeer pathologisch als wel de intensiteit ervan, de geringe beheersbaarheid of het
contrast met de ogenschijnlijk ongevaarlijke aanleiding. Het systeem van gevaarsignalering is
overactief: ze zien overal gevaar, maken zich zorgen zonder aanleiding, zijn onzeker zonder
(objectieve) reden, terwijl hun biologisch systeem wel degelijk gevaar suggereert.
Separatieangst, scheidingsangst
Volgens de DSM-5 gaat het bij separatieangst/scheidingsangst om buitensporige, niet bij de
ontwikkelingsfase passende angst om gescheiden te zijn of te worden van hechtingsfiguren.
Sommigen raken herhaaldelijk van streek wanneer ze weggaan van huis of bij een (verwachte)
scheiding van degene aan wie ze gehecht zijn. Ook is de angst groot hechtingsfiguren te verliezen,
dat hen iets ergs zal overkomen of dat een bepaalde gebeurtenis zal leiden tot separatie.
De separatieangststoornis begint dikwijls tussen het vierde en achtste jaar. Gewoonlijk verdwijnt
deze angst als de aandacht wordt verlegd of als kinderen hun omgeving gaan verkennen. Zo niet, dan
kan er sprake zijn van separatieangststoornis.
,Sociale-angststoornis, sociale fobie
Volgens de DSM-5 kenmerkt een sociale-angststoornis/sociale fobie zich door een duidelijke en
aanhoudende angst voor sociale situaties met het risico van een kritische beoordeling door anderen.
De persoon is bang zich te gedragen op een manier, die tot negatieve oordelen van anderen kan
leiden. De gevreesde sociale situaties lokken bijna steeds directe, duidelijk overdreven angstreacties
uit, zodat ze worden vermeden of alleen met hevige angst doorstaan. Er is vooral irreële, hevige
angst voor situaties waarin men sociaal moet functioneren, presteren of blootstaat aan het oordeel
van anderen. De angst wordt vaak lichamelijk uitgedrukt.
Speciale, enkelvoudige fobie
Volgens de DSM-5 wordt een specifieke fobie gekenmerkt door een aanhoudende overdreven angst
voor een specifiek object of een specifieke situatie. Contact hiermee lokt vrijwel altijd een directe
angstreactie uit en kan bij kinderen onder andere gepaard gaan met huilen, woede-uitbarstingen of
vastklampen. Bij een specifieke fobie is er sprake van een angstreactie op een bepaalde, objectief
ongevaarlijke prikkel, of alleen al de gedachte daaraan.
Paniekstoornis
Volgens de DSM-5 wordt de paniekstoornis gekenmerkt door herhaalde onverwachte
paniekaanvallen met minstens 1 maand aanhoudende bezorgdheid over (de gevolgen van) nieuwe
aanvallen en duidelijk veranderd gedrag dat hiermee samenhangt. De paniekaanvallen kunnen
gepaard gaan met tal van lichamelijke en psychische symptomen.
Agorafobie (pleinvrees) wordt gekenmerkt door:
- Angst op een plaats of in een situatie te zijn waaruit ontsnappen moeilijk (of gênant) kan zijn
- Vermijding van deze situaties of die doorstaan met duidelijk lijden
Selectief mutisme
Volgens de DSM-5 gaat het bij selectief mutisme om consequent zwijgen in specifieke sociale
situaties, terwijl in andere situaties wel wordt gesproken. Dit gedrag belemmert de omgang met
anderen en optimaal functioneren in opleiding of beroep. Het duurt ten minste 1 maand en wort niet
veroorzaakt door onvoldoende bekendheid met de gesproken taal. Kinderen zijn extreem verlegen,
waardoor dit probleem ook wel opgevat wordt als een vroege voorloper van de sociale angststoornis.
4.2 Prevalentie en comorbiditeit
Ernstige angst komt bij kinderen en jeugdigen vaak voor bij neurobiologische
ontwikkelingsstoornissen. Verder is er comorbiditeit met ADHD en gedragsstoornissen. Ook
slaapproblemen komen veel comorbide voor.
Selectief mutisme komt vaak voor met ontwikkelingsstoornissen, vooral met een taalachterstand,
spraakstoornissen, achterstand in de motorische ontwikkeling, coördinatiestoornissen, enuresis
(bedplassen) en een lichte algemene achterstand.
4.3 Oorzaken
Bij het ontstaan van angststoornissen spelen zowel aanleg als omgevingsfactoren en interactieve
factoren een rol.
4.3.1 Aanleg
Bij het ontstaan van een angststoornis speelt het temperamentstype, de aanleg van het kind een rol.
Temperament heeft een biologische basis die beïnvloed wordt door ervaring, erfelijke kenmerken en
groei. Temperament wordt enerzijds bepaald door de informatie die binnenkomt, anderzijds heeft
temperament een regulerende rol op die informatie. een belangrijke temperamentfactor bij angst is
het flight-fight-freeze-systeem (FFFS), dat zorgt voor vermijding en vluchtgedrag bij ervaren dreiging,
gedragsinhibitie en aandachtscontrole.
, 4.3.2 Leerervaringen
Een cognitief-gedragstherapeutisch kader verklaart angststoornissen uit negatieve leerervaringen op
basis van conditionering, modelleren en informatieoverdracht. Door de conditioneringsprocessen
blijft de fobie in stand en leren kinderen niet met het probleem omgaan. Daarnaast wordt gewezen
op de rol van vertekenende cognities.
4.3.3 Ingrijpende gebeurtenissen
Verder kunnen ingrijpende gebeurtenissen binnen en buiten het gezin de kans vergroten op een
angststoornis.
4.3.4 Gehechtheidservaringen
Daarnaast lopen kinderen met onveilige gehechtheidservaringen een grotere kans op een
angststoornis. Angstige ouders zijn vaker onveilig gehecht, wat de omgang met hun kind negatief
beïnvloedt. door herhaalde frustratie van de behoefte aan veiligheid op jonge leeftijd kunnen
angsten ontstaan.
4.3.5 Andere stoornissen
Ten slotte kan angst door andere stoornissen. Hetzelfde geldt voor lichamelijke of biologische
veranderingen.
4.4 Begeleiding en behandeling
Beter dan behandelen is het om preventief te werken: te zoeken naar beschermende factoren om de
risicofactoren te compenseren. De gewone pedagogische begeleiding van kinderen met angsten
bestaat vooral uit: beschermen, proberen de reden van de angst te achterhalen, maar juist ook uit
voorzichtig prikkelen om uit de schulp te kruipen.
Angststoornissen bij kinderen en jeugdigen kunnen effectief behandeld worden, maar wie zich niet
laat behandelen kan er langduig last van houden, gaat steeds meer situaties vermijden, wat angst
bevordert en het opdoen van positieve, corrigerende ervaringen bemoeilijkt. Een aantal algemene
principes bij de behandeling van angststoornissen bij kinderen en jeugdigen is van belang. De
behandeling moet erop gericht zijn om:
- Symptomen bij het kind te reduceren en vaardigheden te leren
- Risicofactoren in de omgeving te verminderen en beschermende factoren te versterken
- Het sociaal functioneren te verbeteren
Een verantwoorde behandeling kan bestaan uit de volgende onderdelen.
4.4.1 Psycho-educatie
Ouders en kind krijgen voorlichting over angst, waarom angstige mensen situaties vermijden en wat
dat betekent voor het gezin. Het is uiterst belangrijk dat de jongere zelf actief betrokken is bij het
besluit dat hulp nodig is en bij de behandeling zelf.
4.4.2 Psychologische interventies
De behandelstrategie bij CGT is gericht op de 3 componenten van de angstrespons: de
gedragsmatige, cognitieve en fysiologisch-affectieve aspecten.
Behandeling gericht op gedragsmatige aspecten
Het aanleren van gedrag door het gewenste gedrag te koppelen aan een positief gevolg en het
afleren van ongewenst gedrag door het onthouden van dat positieve gevolg of het aanbrengen van
een negatief gevolg operante conditionering, waarbij de angst zal verminderen als
toenaderingsgedrag wordt beloond en angstreacties juist niet.
Bij vrijwel alle fobische stoornissen wordt exposure gebruikt: geleidelijk wordt iemand systematisch
steeds langer blootgesteld aan de angstoproepende situatie, waardoor hij door gewenning steeds
minder angstig op de situatie zal reageren. Het allerbelangrijkste is dat het kind leert dat er eigenlijk
niets ergs gebeurt als het bang is.
Naast exposure is modelling een effectieve techniek. Hierbij leren kinderen om in een angstige
situatie gewenst gedrag na te doen. hierdoor kunnen ze ook voorbereid worden op stressvolle
gebeurtenissen. Ze leren zichzelf te belonen als ze zonder angst reageren.
Hoofdstuk 4 Angst
4.1 Beschrijving van het probleemgebied en de diagnostische criteria
Angststoornissen zijn internaliserende stoornissen. Angst is een normaal verschijnsel bij kinderen en
vervult op zichzelf een gezonde, stimulerende functie. Deze normale angst is voor het kind te
hanteren en heeft een nuttige alarmfunctie. Angst wordt pas een probleem als die geen reële grond
heeft en verlammend werkt en het normale, dagelijks functioneren verstoort. Angst als reactie op
(dreigend) gevaar kent drie componenten:
- Psychologisch cognitief: in de vorm van een gevoel van angst, vrees of zorg of in de vorm van
een gedachte.
- Motorisch: bijv. trillingen, hyperactiviteit, overreageren of juist wegkruipen
- Fysiologisch: bijv. verhoogde hartslag, versneld ademhalen, transpireren.
Als echter gewone angsten ongewoon lang blijven bestaan, kunnen ze uitgroeien tot
angststoornissen. Dan moet men zich niet zozeer afvragen waar komt deze angst vandaan, maar
veeleer waarom is deze angst niet overgegaan. Angstige jongeren ervaren problemen in hun denken,
doen en voelen:
- Denken: ze hebben een negatief, laag zelfbeeld. Ze zijn weinig flexibel in het bedenken van
oplossingen, omdat ze te veel in beslag worden genomen door hun angst en hebben
ongunstige verwachtingen over hun eigen (sociale) capaciteiten
- Doen: ze kunnen geen initiatief nemen tot sociale interacties. Ze hebben de neiging zich
regelmatig uit het groepsgebeuren terug te trekken of sociale interacties te vermijden.
- Voelen: deze jongeren voelen zich onzeker, hebben weinig zelfvertrouwen, hebben
minderwaardigheidsgevoelens, zijn snel ontmoedigd en onderkennen hun eigen
mogelijkheden niet. Ze zijn bang voor het negatieve oordeel of de waardering van anderen,
ze blokkeren in gezelschap, houden soms te veel rekening met anderen, en zijn te
afhankelijk.
4.1.1 Kenmerken van verschillende typen angststoornissen
Gegeneraliseerde-angststoornis (GAS) of piekerstoornis
Volgens de DSM-5 gaat het bij een GAS om buitensporige angst voor en zorg over allerlei
gebeurtenissen of activiteiten, gedurende het grootste deel van de tijd, ten minste 6 maanden lang.
Betrokkenen vinden het moeilijk de bezorgdheid de baas te blijven en ervaren symptomen als
gespannenheid, snel vermoeid zijn, prikkelbaarheid en/of slaapproblemen. GAS geeft duidelijk
lijdensdruk en beperkingen in het dagelijks leven.
Iemand met GAS is vaak al van jongs af aan voortdurend nerveus, gespannen en angstig. De angst op
zichzelf is niet zozeer pathologisch als wel de intensiteit ervan, de geringe beheersbaarheid of het
contrast met de ogenschijnlijk ongevaarlijke aanleiding. Het systeem van gevaarsignalering is
overactief: ze zien overal gevaar, maken zich zorgen zonder aanleiding, zijn onzeker zonder
(objectieve) reden, terwijl hun biologisch systeem wel degelijk gevaar suggereert.
Separatieangst, scheidingsangst
Volgens de DSM-5 gaat het bij separatieangst/scheidingsangst om buitensporige, niet bij de
ontwikkelingsfase passende angst om gescheiden te zijn of te worden van hechtingsfiguren.
Sommigen raken herhaaldelijk van streek wanneer ze weggaan van huis of bij een (verwachte)
scheiding van degene aan wie ze gehecht zijn. Ook is de angst groot hechtingsfiguren te verliezen,
dat hen iets ergs zal overkomen of dat een bepaalde gebeurtenis zal leiden tot separatie.
De separatieangststoornis begint dikwijls tussen het vierde en achtste jaar. Gewoonlijk verdwijnt
deze angst als de aandacht wordt verlegd of als kinderen hun omgeving gaan verkennen. Zo niet, dan
kan er sprake zijn van separatieangststoornis.
,Sociale-angststoornis, sociale fobie
Volgens de DSM-5 kenmerkt een sociale-angststoornis/sociale fobie zich door een duidelijke en
aanhoudende angst voor sociale situaties met het risico van een kritische beoordeling door anderen.
De persoon is bang zich te gedragen op een manier, die tot negatieve oordelen van anderen kan
leiden. De gevreesde sociale situaties lokken bijna steeds directe, duidelijk overdreven angstreacties
uit, zodat ze worden vermeden of alleen met hevige angst doorstaan. Er is vooral irreële, hevige
angst voor situaties waarin men sociaal moet functioneren, presteren of blootstaat aan het oordeel
van anderen. De angst wordt vaak lichamelijk uitgedrukt.
Speciale, enkelvoudige fobie
Volgens de DSM-5 wordt een specifieke fobie gekenmerkt door een aanhoudende overdreven angst
voor een specifiek object of een specifieke situatie. Contact hiermee lokt vrijwel altijd een directe
angstreactie uit en kan bij kinderen onder andere gepaard gaan met huilen, woede-uitbarstingen of
vastklampen. Bij een specifieke fobie is er sprake van een angstreactie op een bepaalde, objectief
ongevaarlijke prikkel, of alleen al de gedachte daaraan.
Paniekstoornis
Volgens de DSM-5 wordt de paniekstoornis gekenmerkt door herhaalde onverwachte
paniekaanvallen met minstens 1 maand aanhoudende bezorgdheid over (de gevolgen van) nieuwe
aanvallen en duidelijk veranderd gedrag dat hiermee samenhangt. De paniekaanvallen kunnen
gepaard gaan met tal van lichamelijke en psychische symptomen.
Agorafobie (pleinvrees) wordt gekenmerkt door:
- Angst op een plaats of in een situatie te zijn waaruit ontsnappen moeilijk (of gênant) kan zijn
- Vermijding van deze situaties of die doorstaan met duidelijk lijden
Selectief mutisme
Volgens de DSM-5 gaat het bij selectief mutisme om consequent zwijgen in specifieke sociale
situaties, terwijl in andere situaties wel wordt gesproken. Dit gedrag belemmert de omgang met
anderen en optimaal functioneren in opleiding of beroep. Het duurt ten minste 1 maand en wort niet
veroorzaakt door onvoldoende bekendheid met de gesproken taal. Kinderen zijn extreem verlegen,
waardoor dit probleem ook wel opgevat wordt als een vroege voorloper van de sociale angststoornis.
4.2 Prevalentie en comorbiditeit
Ernstige angst komt bij kinderen en jeugdigen vaak voor bij neurobiologische
ontwikkelingsstoornissen. Verder is er comorbiditeit met ADHD en gedragsstoornissen. Ook
slaapproblemen komen veel comorbide voor.
Selectief mutisme komt vaak voor met ontwikkelingsstoornissen, vooral met een taalachterstand,
spraakstoornissen, achterstand in de motorische ontwikkeling, coördinatiestoornissen, enuresis
(bedplassen) en een lichte algemene achterstand.
4.3 Oorzaken
Bij het ontstaan van angststoornissen spelen zowel aanleg als omgevingsfactoren en interactieve
factoren een rol.
4.3.1 Aanleg
Bij het ontstaan van een angststoornis speelt het temperamentstype, de aanleg van het kind een rol.
Temperament heeft een biologische basis die beïnvloed wordt door ervaring, erfelijke kenmerken en
groei. Temperament wordt enerzijds bepaald door de informatie die binnenkomt, anderzijds heeft
temperament een regulerende rol op die informatie. een belangrijke temperamentfactor bij angst is
het flight-fight-freeze-systeem (FFFS), dat zorgt voor vermijding en vluchtgedrag bij ervaren dreiging,
gedragsinhibitie en aandachtscontrole.
, 4.3.2 Leerervaringen
Een cognitief-gedragstherapeutisch kader verklaart angststoornissen uit negatieve leerervaringen op
basis van conditionering, modelleren en informatieoverdracht. Door de conditioneringsprocessen
blijft de fobie in stand en leren kinderen niet met het probleem omgaan. Daarnaast wordt gewezen
op de rol van vertekenende cognities.
4.3.3 Ingrijpende gebeurtenissen
Verder kunnen ingrijpende gebeurtenissen binnen en buiten het gezin de kans vergroten op een
angststoornis.
4.3.4 Gehechtheidservaringen
Daarnaast lopen kinderen met onveilige gehechtheidservaringen een grotere kans op een
angststoornis. Angstige ouders zijn vaker onveilig gehecht, wat de omgang met hun kind negatief
beïnvloedt. door herhaalde frustratie van de behoefte aan veiligheid op jonge leeftijd kunnen
angsten ontstaan.
4.3.5 Andere stoornissen
Ten slotte kan angst door andere stoornissen. Hetzelfde geldt voor lichamelijke of biologische
veranderingen.
4.4 Begeleiding en behandeling
Beter dan behandelen is het om preventief te werken: te zoeken naar beschermende factoren om de
risicofactoren te compenseren. De gewone pedagogische begeleiding van kinderen met angsten
bestaat vooral uit: beschermen, proberen de reden van de angst te achterhalen, maar juist ook uit
voorzichtig prikkelen om uit de schulp te kruipen.
Angststoornissen bij kinderen en jeugdigen kunnen effectief behandeld worden, maar wie zich niet
laat behandelen kan er langduig last van houden, gaat steeds meer situaties vermijden, wat angst
bevordert en het opdoen van positieve, corrigerende ervaringen bemoeilijkt. Een aantal algemene
principes bij de behandeling van angststoornissen bij kinderen en jeugdigen is van belang. De
behandeling moet erop gericht zijn om:
- Symptomen bij het kind te reduceren en vaardigheden te leren
- Risicofactoren in de omgeving te verminderen en beschermende factoren te versterken
- Het sociaal functioneren te verbeteren
Een verantwoorde behandeling kan bestaan uit de volgende onderdelen.
4.4.1 Psycho-educatie
Ouders en kind krijgen voorlichting over angst, waarom angstige mensen situaties vermijden en wat
dat betekent voor het gezin. Het is uiterst belangrijk dat de jongere zelf actief betrokken is bij het
besluit dat hulp nodig is en bij de behandeling zelf.
4.4.2 Psychologische interventies
De behandelstrategie bij CGT is gericht op de 3 componenten van de angstrespons: de
gedragsmatige, cognitieve en fysiologisch-affectieve aspecten.
Behandeling gericht op gedragsmatige aspecten
Het aanleren van gedrag door het gewenste gedrag te koppelen aan een positief gevolg en het
afleren van ongewenst gedrag door het onthouden van dat positieve gevolg of het aanbrengen van
een negatief gevolg operante conditionering, waarbij de angst zal verminderen als
toenaderingsgedrag wordt beloond en angstreacties juist niet.
Bij vrijwel alle fobische stoornissen wordt exposure gebruikt: geleidelijk wordt iemand systematisch
steeds langer blootgesteld aan de angstoproepende situatie, waardoor hij door gewenning steeds
minder angstig op de situatie zal reageren. Het allerbelangrijkste is dat het kind leert dat er eigenlijk
niets ergs gebeurt als het bang is.
Naast exposure is modelling een effectieve techniek. Hierbij leren kinderen om in een angstige
situatie gewenst gedrag na te doen. hierdoor kunnen ze ook voorbereid worden op stressvolle
gebeurtenissen. Ze leren zichzelf te belonen als ze zonder angst reageren.
